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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 7  - septembre 2000
p. 655
Doi : JFO-09-2000-23-7-0181-5512-101019-ART2
Articles originaux

Analyse de l'efficacité du sondage précoce dans le traitement de l'obstruction congénitale des voies lacrymales symptomatique du nourrisson
À propos de 92 cas
 
E. Baggio [1], J.-M. Ruban [1], K. Sandon [1]
[1] Clinique Ophtalmologique du pavillon C, Service du Professeur C. TREPSAT et Ph. DENIS, Hôpital Edouard Herriot, Place d'Arsonval, 69003 Lyon.

Keywords: Epiphora. , nasolacrimal duct obstruction. , congenital dacryostenosis. , nasolacrimal duct. , mucocele. , dacryocystiti. , probing.


Mots clés : Larmoiement. , obstruction congénitale des voies lacrymales. , dacryosténose congénitale. , canal lacrymo-nasal. , mucocèle. , dacryocystite. , sondage.

INTRODUCTION

L'obstruction congénitale des voies lacrymales (OCVL) est une pathologie fréquente du nourrisson. Elle correspond à un obstacle complet ou partiel des voies lacrymales d'excrétion et représente la cause la plus fréquente de larmoiement congénital chez le nourrisson. Sa fréquence est très variable selon les auteurs, sans doute en raison des difficultés de recueil des données épidémiologiques. Ainsi, les taux de fréquence à la naissance varient de 1,2 % [ [1]] à 20 % [ [2]]. Cependant, le taux le plus souvent retenu est de 5 à 6 % [ [3]], [ [4]].

L'évolution spontanée de cette affection est très variable. Elle se fait parfois vers une résorption spontanée rapide ou plus lente, parfois vers une persistance de la symptomatologie nécessitant un traitement chirurgical vers la première année. Ceci explique les divergences encore présentes concernant la prise en charge de cette pathologie. Ainsi, certains auteurs préconisent une simple surveillance médicale puisque le taux de guérison spontanée semble élevé [ [5]], [ [6]] alors que d'autres réalisent un sondage précoce à partir du 4

e

mois afin d'obtenir une guérison plus rapide et de limiter le nombre d'intubations lacrymo-nasales après un an qui nécessite une anesthésie générale [ [1]], [ [7]]. « L'école européenne » actuelle préconise un traitement instrumental précoce, ce que l'on a réalisé dans cette série.

Le but de cette étude est de comparer nos résultats par rapport à ceux retrouvés dans la littérature et de faire une mise au point sur les attitudes thérapeutiques actuellement utilisées dans la prise en charge précoce de l'OCVL.

MATÉRIEL ET MÉTHODES
Patients

Notre étude porte sur 68 nourrissons ou 92 yeux venus consulter pour larmoiement par OCVL figure 1

. Il s'agit donc d'une étude rétrospective.

L'étude s'est déroulée entre mars 1995 et novembre 1998 soit sur une période de 44 mois (3 ans et demi) à l'hôpital Edouard Herriot (Lyon).

Le suivi moyen a été de 15,5 mois (extrêmes de 3 à 35 mois).

La moyenne d'âge du premier sondage de notre série est de 4,6 mois avec des extrêmes de 0 et 7 mois.

Ils s'agissaient de 36 filles (53 % des cas) et 32 garçons (47 % des cas). On retrouvait 44 formes unilatérales (65 % des cas) et 24 formes bilatérales (35 % des cas). Au total, 44 côtés droits (48 % des cas) et 48 côtés gauches (52 % des cas) ont été sondés.

Chacun des 68 nourrissons a été examiné et traité par le même ophtalmologiste.

L'interrogatoire des parents doit être précis et systématique à la recherche de :

  • notion de prématurité : 7 nourrissons prématurés soit 10 % des cas,
  • type d'accouchement : 60 eutocies (88 %), 5 accouchements par césarienne (7 %) et 3 accouchements par forceps (4 %),
  • notion d'antécédents familiaux notamment dans la fratrie : aucun,
  • antécédents personnels de pathologies ORL : des pathologies ORL significatives et répétées ont été notées dans 18 cas soit 26 %. Un examen ORL a alors été demandé afin d'éliminer une origine ORL à ce larmoiement,
  • antécédents d'allergie : un seul nourrisson présentait un terrain allergique,
  • traitements précédemment effectués (soins locaux, traitement antibiotique local, massage du sac, sondage ou intubation antérieure) : 60 nourrissons (88 % des cas) avaient déjà subi des traitements locaux mais aucun n'avait subi de traitement instrumental (sondage ou intubation) et 8 nourrissons (12 % des cas) n'avaient eu aucun traitement antérieur.

L'évaluation clinique du larmoiement doit tenir compte de :

  • circonstances du larmoiement : on s'est attaché à savoir si le larmoiement était permanent ou intermittent, s'il survenait dans les conditions basales de la sécrétion lacrymale permettant d'éliminer le larmoiement survenant essentiellement dans les conditions réflexes de la sécrétion lacrymale (c'est-à-dire au moment des épisodes de surinfection ORL, de l'exposition au vent ou au froid ou à forte luminosité),
  • l'examen clinique, si possible à la lampe à fente, doit éliminer un larmoiement d'origine oculaire (lésion cornéenne, uvéite, glaucome congénital...), permet d'examiner les points lacrymaux, l'état cutané et la statique palpébrale à la recherche d'autres causes de larmoiement figure 2,
  • la recherche d'une pathologie associée. Nous avons relevé dans notre série un cas de cranio-sténose,
  • la recherche de mucocèle congénitale ou acquise figure 3 : notre série compte 31 mucocèles congénitales ou acquises soit 34 % des cas. Il est important de noter à ce niveau que cette série est marquée par un fort taux de mucocèle qu'il faudra prendre en compte dans l'analyse des résultats.

Méthodes

Tous les nourrissons de notre série ont été sondés au moins une fois.

Tous les nourrissons ont été traités selon le même protocole.

  • Un traitement médical initial n'a été prescrit que lorsque le nourrisson consultait avant l'âge de 3 mois avec une surinfection locale (conjonctivite...) et en l'absence de mucocèle.
  • Tous les nourrissons présentant une mucocèle lors de la première consultation ont été sondés quel que soit leur âge.
  • Dans les autres cas, le sondage a été réalisé lors de la première consultation et selon la même technique.

Le sondage a été pratiqué par le même opérateur, au calme dans une salle de pansement, sans la présence des parents et dans de bonnes conditions d'éclairage.

Il a été effectué sous anesthésie locale de contact avec l'aide d'une infirmière assurant une bonne contention de l'enfant par momification dans un drap pour limiter au maximum les mouvements de l'enfant figure 4

Le sondage a commencé par le canalicule inférieur.

Après éversion de la paupière inférieure, on a repéré le point lacrymal afin de le dilater avec le stylet dilatateur.

Une sonde de Bowman stérile de calibre 0 a ensuite été introduite par le point lacrymal inférieur, verticalement puis horizontalement jusqu'à obtention du contact osseux puis la sonde a été orientée vers le bas et vers l'arrière suivant le trajet du canal lacrymo-nasal jusque dans les fosses nasales figure 5

, figure 6

Le même geste a été ensuite réalisé au niveau du canalicule supérieur et arrêté après obtention du contact osseux.

Ce sondage a permis ainsi de confirmer le diagnostic d'OCVL et d'obtenir des renseignements quant aux nombres et à la topographie du ou des obstacle(s).

Pour chacun des nourrissons, nous avons réalisé un schéma sur lequel nous avons consigné le nombre et la topographie des obstacles. Nous n'avons pas fait la distinction anatomo-clinique des obstacles.

Nous avons par contre fait la distinction entre les obstructions par :

  • 1 ou plusieurs obstacles sur la portion horizontale des voies lacrymales (canalicule supérieur, canalicule inférieur et canalicule d'union),
  • 1 ou plusieurs obstacles sur la portion verticale des voies lacrymales.

Aucun lavage des voies lacrymales n'a été fait car il n'apporte aucun renseignement topographique et peut être dangereux (risque d'ensemencement tissulaire s'il est pratiqué après une fausse route lors d'un sondage antérieur, et surtout risque de spasme laryngé réflexe potentiellement grave).

Un traitement local par collyre antibiotique a été prescrit systématiquement pendant les huit jours suivant le sondage et chaque enfant a été vu en consultation de contrôle un mois après le sondage.

En cas de persistance du larmoiement un nouveau sondage était proposé après un délai de 4 à 6 semaines.

RÉSULTATS
Généralités

L'âge du premier sondage a été le suivant :

  • nombre de cas sondés avant 3 mois : 11 (patients porteurs de mucocèles) soit 12 % des cas,
  • nombre de cas sondés entre 3 et 6 mois : 66 soit 72 % des cas,
  • nombre de cas sondés après 6 mois : 15 soit 16 % des cas.

Le nombre de sondage réalisé pour chaque patient a été le suivant :

  • nombre de cas sondés une seule fois : 71 soit 77 % des cas,
  • nombre de cas sondés deux fois : 18 soit 19,5 % des cas,
  • nombre de cas sondés trois fois : 3 soit 3,5 % des cas (ils s'agissaient de larmoiements associés à une mucocèle).

Obstacles retrouvés

Lors du premier sondage, 85 cas ont pu être colligés soit 92,4 % des cas.

Ils s'agissaient dans 48 cas d'obstacles uniques (soit 56,5 % des cas) et dans 37 cas d'obstacles multiples (soit 43,5 % des cas).

Au total, le nombre d'obstacles recensés était de 121. Ces obstacles étaient situés dans :

  • 48 cas au niveau de la portion horizontale des voies lacrymales (soit 39,5 % des cas),
  • 73 cas au niveau de la portion verticale des voies lacrymales (soit 60,5 % des cas).

Succès

Les critères de bon résultat ont été : disparition totale et durable du larmoiement en condition basale, disparition des sécrétions et disparition de la mucocèle si celle-ci était présente.

Le taux de succès dans cette série est de

91,3 %

(84 des 92 yeux étudiés).

La disparition totale des signes fonctionnels a été notée dans :

  • 100 % des cas sondés avant 3 mois,
  • 92,42 % des cas sondés entre 3 et 6 mois,
  • 80 % des cas sondés après 6 mois en sachant que le sondage le plus tardif a été fait à 7 mois.

Le nombre de sondage nécessaire à la guérison a été de :

  • 1 sondage dans 81 % des cas,
  • 2 sondages dans 15,5 % des cas,
  • plus de 2 sondages dans 3,5 % des cas (uniquement en cas de mucocèles congénitales) figure 7, figure 8

Enfin, le taux de succès en fonction du nombre de sondage dans notre série est de :

  • 81 % lors d'un premier sondage,
  • 66,6 % lors d'un deuxième sondage.

Échecs

Le pourcentage d'échec de cette étude est de

8,70 %

soit 8 yeux.

Parmi les 8 échecs de cette série nous pouvons noter que 4 étaient des larmoiements compliqués :

  • d'une malformation cranio-faciale à type de cranio-sténose dans un cas,
  • de mucocèles acquises dans 3 cas soit 37,5 % des échecs (la mucocèle n'est pas un facteur d'échec significatif dans cette série).

Nous avons étudié la moyenne d'âge du premier sondage parmi ces 8 échecs.

Elle est de 4,33 mois, ce qui n'est pas significatif par rapport à celle de la série.

Nous avons également relevé que parmi les 8 échecs, tous présentaient des obstacles multiples, étagés sur la portion verticale des voies lacrymales dans les 8 cas et associés en plus à un obstacle sur la portion horizontale des voies lacrymales dans 7 cas.

Enfin, parmi ces 8 échecs, 5 ont été sondés qu'une seule fois (car vu tardivement) et 3 ont été sondés 2 fois sans amélioration.

DISCUSSION

La comparaison de notre série avec celles retrouvées dans la littérature ainsi que la comparaison des différentes études de la littérature entre elles sont extrêmement difficiles. En effet, le recueil des données épidémiologiques, l'âge de la prise en charge thérapeutique et les modalités de traitement sont extrêmement variés au sein des séries publiées et ne permettent pas une analyse comparative claire. Ainsi, aucune étude à notre connaissance ne permet de dégager une attitude unanime devant une OCVL du nourrisson entre l'âge de 3 et 12 mois.

Cependant, nos résultats sont proches de ceux retrouvés dans les grandes séries publiées sur le larmoiement congénital sondé précocement [ [1]], [ [7]], [ [8]] en tenant compte du fait que nous avons exclu de notre étude les guérisons spontanées n'ayant pas nécessité de sondage, ce qui n'est pas le cas de toutes ces séries. Ainsi, notre taux de succès (91,3 %) par sondage précoce est proche de ceux retrouvés dans la littérature (81,2 à 98,3 %) tableau I

.

Le taux de succès est d'autant plus important que le sondage est réalisé précocement (100 % de succès chez les cas sondés avant 3 mois à 80 % de succès chez les cas sondés entre 6 et 7 mois). Ceci est déjà largement décrit dans la littérature [ [1]], [ [7]], [ [9]], [ [10]] et se confirme en pratique même si de récentes séries décrivent de bons résultats avec des sondages réalisés tardivement jusqu'à 3 ans [ [6]], [ [11]].

De même, le taux de succès est excellent dès le premier sondage (81 %) et reste bon après une deuxième tentative de sondage (66,6 %). Il ne faut donc pas négliger cette solution thérapeutique et savoir proposer à la famille une deuxième tentative de sondage en cas de premier échec si l'âge le permet.

La disposition des obstacles est pratiquement équilibrée entre le nombre d'obstacle unique (56,5 % des cas) et le nombre d'obstacles multiples (43,5 % des cas). Par contre, on retrouve une plus large proportion d'obstacle située sur la portion verticale de la voie lacrymale d'excrétion (60,5 % des cas) que sur la portion horizontale (39,5 % des cas). En pratique, il est parfois difficile de différencier les types anatomo-cliniques des obstacles (valves, membranes ou canal lacrymo-nasal étroit) mais plus facile de les localiser. Les principales caractéristiques de notre étude par rapport à la littérature [ [12]] sont la présence beaucoup plus fréquente d'obstacles situés sur la portion horizontale de la voie lacrymale d'excrétion ainsi que la présence plus fréquente d'obstacles multiples. Ainsi, l'obstacle unique présent sur la portion terminale de la voie lacrymale d'excrétion (membrane de Hasner) serait moins fréquent que décrit dans la littérature [ [12]]. Nous avons également essayé d'analyser différents facteurs d'échecs lors de cette étude. L'âge du premier sondage tout comme la présence d'une mucocèle ne sont pas dans notre étude des facteurs d'échecs. À noter que le pourcentage élevé de mucocèle présent dans cette étude est sans doute lié au biais de recrutement hospitalier. Par contre, la présence d'obstacles multiples sur la voie lacrymale d'excrétion est ici un facteur d'échec du sondage. En effet, on retrouve des obstacles multiples le long des voies lacrymales d'excrétion dans les 8 cas d'échecs. Le type et l'étendu de l'obstacle situé sur la voie lacrymale d'excrétion avait déjà été évoqué comme facteur d'échecs du sondage en 1982 [ [12]]. En effet, Kushner avait obtenu de meilleurs résultats en cas d'obstacle unique sur les canalicules ou au niveau de la valvule d'Hasner qu'en cas de canal lacrymo-nasal étroit. Notre étude semble donc confirmer le meilleur pronostic pour les OCVL à obstacle unique (qu'il soit situé sur la portion horizontale ou verticale des voies lacrymales d'excrétion) que pour les OCVL à obstacles multiples.

À quel âge faut-il sonder ?

La mucocèle congénitale est à exclure de cette discussion puisqu'elle nécessite un traitement par sondage rapide afin d'éviter une surinfection possible dès les premiers jours de la vie [ [13]].

Actuellement, la question la plus discutée dans la littérature reste sans doute le choix de l'âge du premier sondage. Jusqu'à présent, la majorité des auteurs préconisaient un sondage précoce entre le 4

e

et le 6

e

mois [ [7]], [ [9]], [ [13]], [ [14]]. En effet, ce sondage peut être réalisé facilement, ne nécessite pas d'anesthésie et les taux de succès sont d'autant plus élevés que le sondage est réalisé précocement tableau 2

. C'est sans doute l'absence d'inflammation chronique et de fibrose cicatricielle séquellaire qui explique ces meilleurs résultats chez les enfants traités précocement. De même, le sondage précoce permet de limiter certaines complications (dacryocystite aiguë, eczéma palpébral.) et de soulager un grand nombre de parents qui pratiquent de nombreux soins d'hygiène palpébrale afin d'éliminer les sécrétions abondantes péri oculaires chez leurs enfants , figure 9

. Enfin, Paul [ [15]] a récemment démontré l'intérêt économique du sondage précoce des OCVL, critère de plus en plus souvent pris en compte au niveau de nos tutelles administratives.

Cette attitude est de plus en plus controversée par d'autres auteurs qui préconisent un sondage plus tardif après l'âge de 1 an [ [2]], [ [6]], [ [11]]. Robb [ [6]] estime en effet que le pourcentage de succès par sondage ne diminue pas lorsqu'il est réalisé entre l'âge de 1 an (89 % de succès) et 3 ans ou plus (92 % de succès) et qu'il n'existe pas de différences significatives entre ces groupes d'âge. Cependant, la sélection objective des patients de cette étude qui n'inclut que des OCVL « de bon pronostic » (absence de complications locales, pas de traitement préalable...) est discutable. De même, les critères de bons résultats sont moins stricts. Enfin, il réalise un sondage tardif sous anesthésie générale où il est, à notre avis, préférable de mettre en place une intubation lacrymo-nasale plutôt que de réaliser un sondage simple. Mc Ewen [ [2]] rapporte des taux de guérison spontanée excellents jusqu'à l'âge de 1 an (96 % des cas). Cependant, le taux de guérison spontanée varie en fonction de l'âge de l'enfant et même si ce dernier est largement favorable à l'abstention thérapeutique jusqu'à l'âge de 4 mois, il s'inverse nettement en faveur du sondage à partir de 8 mois tableau I

. Zwaan [ [11]] présente une série de patients avec des taux de guérison spontanée encore excellent entre 1 et 2 ans (60 % des cas) ce qui est en contradiction avec la plupart des études ultérieures. De même, ces différents auteurs préconisent un sondage tardif afin de limiter le nombre de sondage qui pour eux est agressif et pourvoyeur de fausse route à l'origine de fibrose secondaire et d'échecs plus importants.

Ici encore, il est important d'insister sur la grande variabilité des résultats retrouvés dans la littérature concernant les guérisons spontanées en fonction de l'âge. On peut retenir qu'il existe un consensus concernant le taux élevé de guérison spontanée dans la première année de vie (89 à 96 % des cas selon les auteurs) [ [2]], [ [5]], [ [8]], [ [13]], [ [14]]. Cependant, c'est le taux de guérison spontanée à l'âge précis où est vu le nourrisson en consultation qui nous semble bien plus important à déterminer - et non le taux global de guérison dans la première année - afin de proposer la meilleure attitude thérapeutique à ce patient en fonction de son âge. Seuls quelques auteurs le rapportent d'une façon précise [ [2]], [ [14]], [ [16]] tableau IV

et confirment que la très grande majorité des cas de guérison spontanée d'une OCVL a lieu avant l'âge de 4 mois. C'est sans doute ce type d'étude qui, comparée avec des résultats chez des patients traités par sondage au même âge, nous permettrait de proposer la meilleure attitude thérapeutique chez des nourrissons porteurs d'OCVL en fonction de l'âge de l'enfant.

CONCLUSION

Il n'existe sans doute pas d'attitude unanime devant une OCVL entre l'âge de 4 et 12 mois. Pour notre part, nous pensons qu'il est intéressant de réaliser un sondage précoce à un âge où le taux de résorption spontanée diminue et où le taux de succès du sondage reste élevé (5 à 6 mois). Le sondage est alors facilement réalisable sans anesthésie et apporte un intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique considérable. Il peut être répété une seconde fois avec de bons taux de succès. Il permet également dans un grand nombre de cas de répondre à une demande de la part des parents. Cependant, il est certain que cette attitude nécessite d'accepter de sonder des enfants qui auraient pu guérir spontanément. Faut-il pour autant ne pas pratiquer de sondage précoce au risque de devoir imposer un plus grand nombre d'intubations lacrymo-nasales qui nécessite une anesthésie générale vers l'âge de 1 an ?

Une étude est en cours afin de pouvoir comparer les résultats entre le sondage précoce et la surveillance médicale simple de l'OCVL dans le but de limiter au maximum la persistance du larmoiement à l'âge de 12 à 18 mois qui nécessite alors le plus souvent la mise en place d'une sonde d'intubation lacrymo-nasale sous anesthésie générale.

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