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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 23, N° 8  - octobre 2000
p. 773
Doi : JFO-10-2000-23-8-0181-5512-101019-ART6
ARTICLES ORIGINAUX

La cyclophotocoagulation transsclérale au laser diode dans le traitement des glaucomes réfractaires du sujet jeune
 

P. Hamard [1], F. May [2], S. Quesnot [3], H. Hamard [2]
[1] Centre du Glaucome, CHNO des Quinze-Vingts, 75012 Paris.
[2] Service d'Ophtalmologie du Professeur H. Hamard, CHNO des Quinze-Vingts, 75012 Paris.
[3] Département d'information médicale, C.H.N.O des Quinze-Vingts, 75012 Paris.

Abstract
Contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for the treatment of refractory pediatric glaucoma

Purpose: To evaluate the success rate of contact diode transscleral cyclophotocoagulation (TSCPC) in pediatric refractory glaucoma.

Patients and method: Twenty-eight eyes of 28 patients (age range 5 months to 26 years) with medical and surgical refractory pediatric glaucoma due to primary congenital glaucoma (group 1, 20 eyes) or aphakic congenital glaucoma (group 2: 8 eyes), were included in this retrospective study. All eyes underwent one or more TSCPC with the diode laser (Oculight SLX, Iris Medical) with a minimal follow-up of 2 months. Success was defined as intraocular pressure (IOP) between 6 and 20 mmHg after one or more procedures, with no increase in medical hypotensive therapy, and no progression to another hypotensive procedure.

Results: Mean baseline IOP was 29.4 ± 7.8 mmHg (range 25 to 60 mmHg) and mean follow-up was 10.3 ± 6.9 months (range 2 to 26 months). Success rates evaluated at 6 and 12 months (Kaplan Meier survival curves) were 54.4% and 27.7% respectively, with one-third of the eyes retreated once or more. These success rates were similar in both groups with a mean baseline IOP decrease of 38.9 ± 15.9%. Postoperative uncontrolled hypertony occurred in the first 3 months in 6 (21.4%) eyes, leading to surgical IOP management. Other complications were decrease in visual acuity (14.3%), inflammation (25.5%) and phthisis (3.5%).

Conclusion: TSCPC with the diode laser is a disappointing procedure for the management of refractory pediatric glaucoma, with poor mid-term IOP control and high incidence of complications including severe uncontrolled IOP increase. For these reasons, this cyclodestructive procedure should be considered as a last resort therapy for patients with refractory pediatric glaucoma.

Abstract
La cyclophotocoagulation transsclérale au laser diode dans le traitement des glaucomes réfractaires du sujet jeune

Introduction : Évaluer l'efficacité et les complications de la cyclophotocoagulation transsclérale (CPTS) au laser diode dans les glaucomes réfractaires du sujet jeune.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective porte sur 28 yeux de 28 patients âgés de 5 mois à 26 ans, qui présentaient une hypertonie oculaire réfractaire au traitement médical et chirurgical (groupe 1 : 20 glaucomes congénitaux primitifs, groupe 2 : 8 glaucomes secondaires) et qui ont été traités par CPTS au laser diode (Oculight, SLX, Iris médical). Le succès tensionnel de la CPTS a été défini comme une pression intra-oculaire finale (PIO) comprise entre 6 et 20 mmHg, sans majoration du traitement médical initial, après une ou plusieurs séances de CPTS.

Résultats : La PIO initiale moyenne était de 29,4±7,8 mmHg (de 25 à 60 mmHg) tandis que la PIO moyenne finale était de 25,8±10,0 mmHg, pour un suivi moyen de 10,3±6,9 mois (de 2 à 26 mois). Le succès tensionnel, évalué selon la méthode de Kaplan Meier, est passé de 55,4 % à 6 mois à 27,7 % à 12 mois, un tiers des patients ayant été retraités. Les taux de succès se sont avérés être équivalents dans les groupes 1 et 2, et correspondaient à une baisse tensionnelle moyenne de 38,9±15,9 %. Les complications marquantes de la CPTS au laser diode ont été des hypertonies oculaires secondaires réfractaires au traitement médical dans 21,4 % des cas, des réactions inflammatoires sévères dans 25 % des cas, des baisses visuelles dans 14,3 % des cas tandis qu'un oeil a évolué vers la phtyse après deux retraitements.

Conclusion : La CPTS au laser diode s'avère décevante à moyen terme dans le contrôle tensionnel des glaucomes réfractaires du sujet jeune, tandis qu'elle expose à des complications de traitement difficile. Pour ces raisons, la CPTS au laser diode doit vraiment rester l'arme de dernier recours chez ces jeunes patients.


Mots clés : Glaucome réfractaire de l'enfant. , glaucome congénital. , glaucome de l'aphaque congénital. , cyclophotocoagulation transsclérale au laser diode.

Keywords: Pediatric glaucoma. , congenital glaucoma. , aphakic congenital glaucoma. , contact diode transscleral cyclophotocoagulation.


INTRODUCTION

Lorsqu'ils échappent à plusieurs tentatives chirurgicales classiques de contrôle pressionnel (goniotomies, trabéculotomies, trabéculectomies), et qu'ils résistent au traitement médical maximal, les glaucomes congénitaux primitifs et les glaucomes de l'aphaque congénital posent d'importants problèmes thérapeutiques. Les possibilités d'abaissement pressionnel à ce stade relèvent soit de la mise en place d'implant de dérivation de l'humeur aqueuse, soit de la destruction ciliaire. La mise en place d'implants de drainage est une technique chirurgicale invasive et fréquemment compliquée sur ce terrain [ [1]], quant à la cyclodestruction, elle expose au risque de perte fonctionnelle du globe oculaire par atrophie du globe [ [2]], [ [3]] surtout avec l'utilisation de la cyclocryothérapie qui est restée longtemps la méthode de référence [ [4]]. Celle-ci est actuellement supplantée par les techniques de cyclophotocoagulation transsclérale (CPTS) à l'aide de lasers émettant dans le proche infra-rouge - laser diode ou Nd YAG [ [5]] [ [6]] [ [7]] [ [8]] [ [9]] - qui permettent d'obtenir des abaissements tensionnels équivalents à ceux de la cyclocryoapplication [ [10]] avec un taux moindre de complications compte-tenu du fait que le traitement est mieux contrôlé et plus spécifique de la structure à détruire [ [11]]. Les résultats des CPTS au laser diode chez l'adulte atteint de glaucome chronique primitif ou secondaire, sont encourageants car ils permettent, à moyen terme (18 mois), un abaissement tensionnel oculaire satisfaisant chez les deux tiers des patients traités, avec un minimum de complications [ [12]] [ [13]] [ [14]] [ [15]]. Pour ces patients, la CPTS au laser diode devient une alternative thérapeutique valable aux implants de drainage. Cependant, certaines publications [ [16]], [ [17]] rapportent que le jeune âge des patients (moins de 40 ans) pourrait être un facteur de mauvais pronostic de la cyclodestruction [ [18]], [ [19]].

Nous rapportons les résultats de notre expérience de la CPTS au laser diode dans les glaucomes réfractaires des sujets jeunes, atteints de glaucome congénital primitif ou de glaucome de l'aphaque congénital.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Notre étude est rétrospective et porte sur l'analyse de 28 yeux de 28 sujets d'âge compris entre de 5 mois à 26 ans (moyenne : 10,7±7,1 ans) et atteints soit de glaucome congénital primitif ou par anomalie de développement du segment antérieur, soit de glaucome secondaire de l'aphaque congénital. Ces glaucomes évolués (C/D moyen : 0,7±0,2) présentant une hypertonie oculaire devenue réfractaire aux traitements chirurgicaux et médicaux classiques, voire à une cyclocryoapplication, une CPTS au laser diode (Oculight SLX, Iris Medical) a été réalisée au CHNO des XV-XX, entre novembre 1995 et mai 1999. Tous les patients ont été suivis au minimum deux mois après la réalisation du laser.

Avant d'effectuer la CPTS, un examen ophthalmologique complet a été pratiqué, comprenant l'évaluation de l'acuité visuelle, une mesure de la pression intra-oculaire (PIO) au tonomètre à aplanation de Goldmann à la lampe à fente ou au tonomètre de Perkins pour les patients les plus jeunes examinés sous anesthésie générale, ainsi qu'une évaluation de l'excavation papillaire quand la clarté des milieux permettait l'accès au fond de l'oeil.

Le type de glaucome et l'importance du traitement médical hypotonisant pré-opératoire ont été relevés. Les patients ont été répartis en deux groupes selon le type de glaucome.

Le groupe 1 comprenait 20 yeux dont 15 porteurs d'un glaucome congénital primitif et 5 atteints d'une dysgénésie du segment antérieur (4 yeux anirides, 1 syndrome irido-cornéoendothélial). Tous ces yeux étaient phaques.

Le groupe 2 comprenait 8 yeux porteurs d'un glaucome de l'aphaque congénital. Vingt yeux (71,4 % dont 80 % dans le groupe 1 et 50 % dans le groupe 2) avaient subi au préalable une chirurgie filtrante (de 1 à 4 trabéculectomies, en moyenne : 2±0,9.

Trois yeux (10,7 %) du groupe 1 avaient déjà subi une ou deux cyclocryoapplications.

La moyenne tensionnelle pré-opératoire des yeux traités était de 29,4±7,8 mmHg (de 25 à 60 mmHg) et celle du traitement médical hypotonisant oculaire pré-opératoire de 2,1±1,1 (en comptant 1 par collyre instillé). En plus du traitement hypotonisant local, 57 % des patients prenaient du diamox

®

.

Dix-neuf patients (67,8 %) avaient une acuité visuelle (AV) pré-opératoire inférieure à 1/20, dont 11 (39,3 %) réduite à une perception lumineuse. Six patients (21,4 %) avaient une AV de 1/10 et seulement 3 (10,7 %) une AV chiffrable de plus de 1/10 (de 2 à 6/10).

Les caractéristiques des patients classés par type de glaucome sont représentées dans le tableau I

.

La CPTS a été réalisée à l'aide du laser diode transscléral (Oculight, SLX, Iris Médical) qui entraîne une destruction ciliaire par nécrose de coagulation de l'épithélium et du stroma des procès ciliaires [ [20]]. Le traitement a été effectué sous anesthésie générale dans 93 % des cas (26 yeux) et sous anesthésie locale (10 cc de xylocaïne en injection péribulbaire) dans 7 % des cas (2 yeux), les patients étant allongés, les paupières maintenues ouvertes par un blépharostat. Le corps ciliaire a été repéré par transillumination sclérale de sorte à placer le bord antérieur du patin de la pièce à main au bord antérieur de la pars plicata. Le choix des paramètres du laser s'est fait en se référant à la technique décrite par Gaasterland [ [21]]. La puissance initiale du laser a été choisie de 1750 mW et a été réduite de 250 mW en 250 mW en cas d'audition de deux claquages tissulaires successifs (« pops ») témoins d'un surdosage. La durée de chaque impact laser a été de 2 secondes. Des impacts confluents ont été répartis sur 270° du corps ciliaire, en prenant soin d'épargner les méridiens de 3H et 9H afin de ne pas léser les artères ciliaires, et en évitant les zones de pigmentation conjonctivale ou sclérale ainsi que les sites opératoires préalables au niveau desquels la transmission sclérale du laser aurait pu être modifiée. Une moyenne de 16±2 impacts laser (de 14 à 20) a été réalisée par séance.

Après la CPTS, des anti-inflammatoires stéroïdiens et non-stéroïdiens ont été instillés dans l'oeil traité trois fois par jour, pour une durée de trois semaines. Parallèlement, le traitement hypotonisant oculaire a été poursuivi dans son intégralité jusqu'à la visite de contrôle du huitième jour. Il a, par la suite, été adapté en fonction des valeurs pressionnelles relevées au cours du suivi, en supprimant si possible le diamox

®

en premier.

Une mesure de l'acuité visuelle, un examen biomicroscopique, une mesure de la pression intra-oculaire et un examen du fond d'oeil ont été réalisés le lendemain du traitement puis à J8, J 30 et tous les trois mois jusqu'à la fin du suivi. Pour les plus jeunes patients, examinables seulement sous anesthésie générale, le premier contrôle pressionnel a eu lieu un mois après réalisation du laser et par la suite tous les trois mois. À chaque consultation ont également été relevés les traitements hypotonisants en cours et l'incidence d'éventuelles complications.

La fin du suivi correspond à la dernière consultation ayant eu lieu avant tout autre éventuel geste chirurgical à visée hypotonisante oculaire.

En cas d'abaissement tensionnel jugé insuffisant au bout d'un mois, le traitement par CPTS au laser diode a été renouvelé (avec un maximum de trois séances), en prenant soin de toujours laisser intacte la même portion de corps ciliaire dans le but de diminuer les risques de survenue à terme d'une hypotonie oculaire. Au cours du retraitement, la puissance des impacts laser et le nombre d'impacts ont été les mêmes qu'au cours de la première séance.

Pour les patients dont la PIO restait incontrôlée malgré une ou plusieurs séances de laser, une chirurgie filtrante avec application per-opératoire de Mitomycine C ou la mise en place d'un implant de drainage de Molteno ont été proposées. Ces patients ont été considérés comme des échecs absolus dans l'analyse statistique.

Les critères de succès ont été définis de la façon suivante :

  • succès absolu (succès A) : une PIO à la dernière consultation comprise entre 6 et 20 mmHg, sans augmentation du traitement médical pré-opératoire, après une seule séance de laser diode et en dehors de tout autre geste chirurgical à visée hypotonisante oculaire,
  • succès partiel (succès B) : une PIO à la dernière consultation comprise entre 6 et 20 mmHg sans majoration du traitement médical pré-opératoire, après une ou plusieurs séances de laser diode et en dehors de tout autre geste chirurgical à visée hypotonisante oculaire.

Les patients dont la PIO était supérieure à 20 mmHg, ont été considérés comme des échecs dans l'analyse statistique, de même que ceux dont le traitement médical post-opératoire avait dû être majoré et ce, quelle que soit la valeur de la PIO.

Compte-tenu de la difficulté de chiffrer avec précision l'acuité visuelle des jeunes patients mal voyants, le maintien de l'acuité visuelle pré-opératoire dans les suites du laser n'est pas entré en compte dans les critères de succès de la procédure. Il en est de même pour le champ visuel qui n'a pas été pris en compte dans cette étude du fait de la difficulté, voire de l'impossibilité de le réaliser chez la plupart de ces jeunes patients mal voyants.

Le test t de Student, le test de Wilcoxon's signed Rank, le test de Fischer exact pour les échantillons de moins de 30 et l'analyse de variance ont été employés comme méthodes de comparaison statistiques avec une significativité si p < 0,05.

L'âge des patients, l'importance du traitement médical hypotonisant et les valeurs des pressions intra-oculaires pré-opératoires sont similaires dans les groupes 1 et 2 tableau I

, tableau II

.

Le suivi moyen a été de 9,6±6,1 mois dans le groupe 1 et de 12,1±8,9 mois dans le groupe 2 (différence non significative).

Baisse tensionnelle

Pour l'ensemble des patients traités, la PIO moyenne initiale est passée de 29,4±7,8 mmHg à 25,8±10,0 mmHg à la fin du suivi. Les PIO moyennes initiales et finales sont similaires dans les groupes 1 et 2 tableau II

.

Les probabilités de succès absolu (succès A) dans le temps ont été évaluées selon la méthode de Kaplan Meier. Elles sont représentées dans la figure 1

. On objective une perte d'efficacité dans le temps de la CPTS, puisque le taux de succès absolu évalué à 41 % à 3 mois n'est plus que de 20 % à un an. Les taux de succès sont identiques dans les deux groupes. L'échec tensionnel survient majoritairement dans les trois premiers mois (70 % des cas), avec des extrêmes allant de 1 à 24 mois.

Parmi les 23 yeux (82 %) pour lesquels une première séance de CPTS a abouti à un échec tensionnel, 10 yeux (43 %) ont été retraités (dont un trois fois). Les retraitements ont eu lieu en moyenne 4,2±2,9 mois après la première séance de laser (de 4 à 12 mois). Ces retraitements n'ont été couronnés de succès que dans 20 % des cas (2 yeux).

La probabilité de succès relatif (succès B) dans le temps est représentée selon la même méthode dans la figure 2

. On constate également une baisse importante des taux de succès relatif dans le temps puisqu'ils passent de 55,4 % à 6 mois à 27,7 % à un an, sans différence selon le type de glaucome traité.

Pour les sept yeux qui ont eu un succès tensionnel relatif, l'abaissement tensionnel a été de 38,9± 15,9 % (PIO initiale : 28,5 ± 6,7 mmHg, PIO finale : 16,3± 1,9 mmHg).

Traitement médical d'appoint

Le traitement médical moyen d'appoint est resté le même en pré- et post-opératoire (respectivement 2,2± 1,1 et 2,3 ± 1,5 ; pns). En cas de succès tensionnel (7 cas), ce traitement a pu être totalement arrété dans 2 cas et a été diminué dans 4 cas. Il est resté le même pour un patient. Le traitement médical initial a dû être augmenté chez huit patients (28,6 %) du fait d'une élévation tensionnelle post-opératoire tableau II

.

Les échecs tensionnels (PIO 21 mmHg)

Les échecs tensionnels sont survenus majoritairement dans les 3 premiers mois suivant le laser (2/3 des cas). Deux yeux ont accusé une remontée tensionnelle après avoir été contrôlés durant 6 mois.

Parmi ces échecs tensionnels, 13 (46,4 %) yeux ont été opérés : trabéculectomie avec application per-opératoire de mitomycine ou mise en place d'un implant de drainage de type Molteno.

COMPLICATIONS tableau III
L'acuité visuelle (AV)

Quatre yeux (14,3 %) atteints de glaucome congénital ont accusé une baisse d'acuité visuelle (BAV) dans les suites du laser. Cette BAV était liée dans 2 cas à une réaction inflammatoire chronique avec hyalite (AV passée de « voit la main bouger » à une perception lumineuse chez un patient aniride et AV passée de 1/10 à 1/20 chez un patient atteint de glaucome congénital primitif). La BAV est restée inexpliquée cliniquement dans 2 cas (BAV de 1/10 à 1/20 chez un patient aniride et BAV de 1/10 à une perception lumineuse chez un patient atteint de glaucome congénital primitif qui avait eu 2 cyclocryoapplications préalables). Un oeil atteint de glaucome congénital primitif et multiopéré (trois trabéculectomies) a perdu toute acuité visuelle en évoluant vers l'atrophie du globe un mois après la troisième séance de laser diode.

L'hypertonie oculaire réactionnelle

Il n'a pas été constaté d'hypertonie réactionnelle dans les 24 heures suivant le laser chez les 17 patients dont la tension a pu être mesurée au tonomètre à aplanation de Goldmann le lendemain du laser. Trois patients avaient une PIO identique à la PIO pré-opératoire et 14 patients avaient une PIO abaissée de 44 % par rapport à la PIO pré-opératoire.

Ultérieurement, des fluctuations tensionnelles imprévisibles et importantes (majoration de la PIO initiale de 6 à 15 mmHg malgré une augmentation du traitement médical) ont été constatées chez 6 (21,4 %) patients. Ces élévations tensionnelles sont survenues dans les quatre mois suivant la cyclodestruction (5 cas dans le groupe 1, 1 cas dans le groupe 2). Quatre yeux ont été retraités sans succès par cyclodiode. À terme les six patients ont été opérés (trabéculectomie avec Mitomycine C ou implant de drainage).

La réaction inflammatoire

Sept yeux (25 %) ont developpé une réaction inflammatoire importante après le laser. Dans 5 cas, il s'agissait d'une iritis précoce, régressive sans séquelle en 8 jours sous traitement anti-inflammatoire local. Deux uvéites passées à la chronicité ont été responsables de baisse visuelle à terme : une uvéite antérieure survenue après une seconde séance de laser chez un patient ayant un glaucome congénital et qui s'est compliquée d'une opacification cristallinienne, et une hyalite chronique chez un patient aniride.

Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre l'incidence de ces réactions inflammatoires et la survenue per-opératoire de « pops », témoins d'une photodisruption ciliaire.

Une brûlure conjonctivale a été constatée chez un aphaque congénital ayant un syndrome de Marfan et chez lequel sept claquages tissulaires étaient survenus lors de la CPTS, malgré la baisse progressive de la puissance du laser au cours du traitement (de 1750 mW à 1200mW par paliers de 250 mW).

Il n'a pas été constaté d'hyphéma, d'hémorragie intra-vitréenne, de décollement choroïdien ou rétinien ni d'ophtalmie sympathique.

L'hypotonie oculaire chronique

Une hypotonie oculaire chronique compliquée d'atrophie du globe oculaire est survenue un mois après la troisième séance de laser diode sur un oeil atteint de glaucome congénital primitif et opéré trois fois de trabéculectomie.

DISCUSSION

Les taux de succès de la chirurgie filtrante dans le traitement des glaucomes des sujets jeunes sont variables [ [22]], [ [23]], certains ayant d'emblée un pronostic chirurgical péjoratif comme ceux de l'aphaque congénital, les glaucomes avec aniridie ou encore ceux des syndromes irido-cornéo-endothéliaux [ [24]]. Lorsqu'ils deviennent réfractaires au traitement médical et ou chirurgical classique, les alternatives thérapeutiques sont soit les implants de drainage soit la destruction du corps ciliaire. La littérature rapporte des résultats tensionnels intéressants avec la mise en place d'implants de dérivation : de 59 à 80 % de succès tensionnel selon les séries [ [25]] [ [26]] [ [27]].

Malheureusement, cette chirurgie est fréquemment compliquée sur ces yeux fragiles de 7,4 à 23 % d'opacification cristallinienne, 4 à 9 % d'hypotonie, 6 à 16 % de décollement de rétine, 17 à 32 % de baisse visuelle [ [25]] [ [26]] [ [27]], et jusqu'à 22 % de perte visuelle [ [28]]. Les taux de réinterventions pour complications (déplacement de l'implant, décollement de rétine, hypotonie ou hypertonie) sont également fréquents, atteignant 83 % [ [27]].

La mauvaise réputation de la cyclodestruction tient à l'efficacité médiocre de la cyclocryoapplication dans les glaucomes congénitaux (70 à 92 % d'échecs tensionnels [ [2]], [ [29]]) et au taux élévé de complications sévères : hypotonie, cataracte, uvéite et phtyse du globe [ [3]]. L'avènement des lasers transscléraux émettant dans le proche infra-rouge - laser Nd:YAG et laser diode - a modifié le pronostic de la cyclodestruction en permettant une photocoagulation sélective du corps ciliaire qui entraîne moins de complications inflammatoires que la cyclocryapplication [ [7]], [ [11]], [ [30]]. La CPTS au laser diode a prouvé son efficacité à contrôler la PIO des glaucomes réfractaires de l'adulte, dans les deux tiers des cas à un an, au prix d'un nombre limité de complications [ [12]] [ [13]] [ [14]] [ [15]], [ [21]], [ [30]]. Les résultats de notre étude montrent que les taux de succès sont nettement moins bons pour les glaucomes réfractaires du sujet jeune, majoritairement des enfants, avec des succès tensionnels (PIO < 21 mmHg) à moyen terme (6 mois) qui ne sont que de 55,4 %. Ces résultats confirment ceux rapportés par Block [ [19]] (26 yeux traités, 50 % de succès tensionnel à 6 mois). La procédure est décevante à plus long terme (12 mois) puisque le contrôle de la PIO ne concerne que 27, 7 % des patients traités. Nos résultats sont moins encourageants que ceux publiés par Phelan [ [18]] avec le laser Nd:YAG. En effet, sur une série limitée de cas de glacome réfractaire de l'enfant, il rapporte 50 % de succès tensionnel avec un suivi moyen de 15,5± 5,0 mois. Les taux de retraitement dans sa série sont par contre beaucoup plus élévés que dans la nôtre (70 % contre 35,7 %) ce qui peut expliquer cette différence. La nécessité de retraiter plus fréquemment les enfants que les adultes (respectivement 70 % [ [18]], [ [19]] et 40 % des cas [ [14]], [ [15]]) pourrait s'expliquer par des capacités de régénération ciliaire plus élévées chez le sujet jeune [ [31]]. Nos faibles taux de succès après retraitement (20 %), la survenue d'une atrophie du globe après trois séances de laser diode chez un de nos patients et la constatation de remontées tensionnelles post-opératoires parfois majeures chez 21,4 % de nos patients, nous ont amenés au cours de l'étude à préférer une option chirurgicale plutôt que de multiples retraitements au laser diode en cas d'inefficacité initiale de ce dernier.

La moindre efficacité de la CPTS au laser diode dans les glaucomes congénitaux comparée à celle des glaucomes réfractaires de l'adulte soulève un certain nombre d'hypothèses. Une explication possible aux échecs tensionnels fréquents est peut-être l'utilisation de niveaux d'énergie laser inadaptés chez le sujet jeune dont les capacités de transmission sclérales pourraient être différentes de celles de l'adulte. Un mauvais positionnement de la sonde lors du traitement du fait de la difficulté de repérer par transillumination le corps ciliaire sur un oeil au limbe distendu par une buphtalmie ou remanié par de multiples interventions préalables est une autre hypothèse. Cette dernière est renforçée par des contatations per-opératoires [ [31]]. En réalisant une endocyclophotocoagulation au laser diode chez des patients ayant été traités au préalable et sans succès par cyclophotocoagulation transsclérale au laser diode, Uram [ [31]] a constaté l'intégrité d'une partie des procès ciliaires parce que les impacts laser étaient trop postérieurs, en arrière de la pars plicata. Si la transillumination sclérale est indispensable à la réalisation de la CPTS, elle peut être insuffisante pour repérer de façon précise la topographie du corps ciliaire. L'endocyclophotocoagulation qui permet un traitement mieux localisé et mieux dosé sur le corps ciliaire aboutit à des contrôles pressionnels encourageants dans les glaucomes réfractaires de l'enfant (48,9 % de baisse tensionnelle à 17 mois de suivi [ [31]]). Par contre, les suites de l'endocyclophotocoagulation dans ce type de glaucome sont elles aussi troublées par des fluctuations tensionnelles imprévisibles et encore inexpliquées. Ces hypertonies réactionnelles restent la complication majeure de la destruction ciliaire car elles sont importantes, répondent mal au traitement médical voire à une nouvelle séance de CPTS puisque, d'après notre étude, nos 4 patients retraités sont restés hypertones et ont dû être opérés.

Les autres complications rencontrées après CPTS au laser diode sont par contre moindres par rapport aux autres méthodes de destruction ciliaire. Le faible pourcentage de baisse visuelle rapporté dans notre série (14,2 %) est comparable à celui constaté par Block (18,1 %) [ [19]] et parait moindre qu'après CPTS au laser Nd:YAG (40 % de baisse visuelle dans la série de Phélan [ [18]]). Il faut cependant noter que l'évaluation des baisses visuelles doit rester prudente car la détermination précise de l'acuité visuelle est souvent difficile chez de jeunes patients malvoyants. Quant à la complication la plus redoutée après destruction ciliaire - l'atrophie du globe - elle est survenue chez un de nos patient multi-opéré, un mois après la troisième séance de CPTS. Si l'incidence de cette complication reste faible d'après notre série (3,6 %) et moindre comparée à celle rapportée par Phélan avec le laser Nd:YAG (10 % [ [18]]), elle nous incite toutefois à rester très prudent sur les indications d'un retraitement par laser diode sur ces yeux fragilisés.

CONCLUSION

Au total, notre expérience de la CPTS au laser diode dans le traitement des glaucomes congénitaux ou de l'aphaque congénital est assez décevante à moyen terme puisque le contrôle tensionnel n'est obtenu que dans moins d'un tiers des cas à 12 mois, tandis que les suites sont souvent compliquées de réactions inflammatoires et de remontées tensionnelles sévères. Pour ces raisons, cette thérapeutique ne doit s'adresser qu'aux yeux mal voyants présentant un glaucome réfractaire à tout autre type de traitement.

- « voit la main bouger » à 50 cm - « compte-les doigts » à 50 cm - 1/10 (de 1/10 à 6/10)

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