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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 24, N° 2  - mars 2001
p. 129
Doi : JFO-02-2001-24-2-0181-5512-101019-ART2
Articles originaux

Corrélation entre la réfraction et la topographie cornéenne dans les astigmatismes idiopathiques et post-chirurgicaux
 

O. Touzeau [1], V. Borderie [1], K. Loison [1], C. Allouch [1], S. Scheer [1], P. Chastang [1], L. Laroche [1]
[1] Pôle Saint Antoine, CHNO des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75571 Paris Cedex 12.

Abstract
Correlation between corneal topography and subjective refraction in idiopathic and surgery-induced astigmatism

Purpose: To study the correlation between subjective refraction and corneal topography. To compare the topographic analysis of surgically induced astigmatism (cataract and penetrating keratoplasty) with that of idiopathic astigmatism.

Methods: Subjective astigmatism, subjective spherical equivalent, best spectacle-corrected visual acuity (LogMAR units), and videokeratoscopy using the EyeSys 2000 ® device (axial, tangential, and refractive power) were recorded in 100 eyes with idiopathic astigmatism, 100 eyes after cataract surgery, and 100 eyes after penetrating keratoplasty. Topographies were classified according to pattern (Bogan classification) and asphericity (shape factor: prolate or oblate).

Results: The asphericity shape distribution was significantly different between the 3 groups (p<0.001). The shape of idiopathic astigmatism was almost always prolate (90%) whereas the oblate shape was more frequent in the penetrating keratoplasty group (75%). There was no significant difference in topographic pattern distribution between the 3 groups (p=0.11). The asymmetric bow tie pattern was the most common topographic pattern. Topography pattern classification was significantly correlated with the subjective astigmatic cylinder. (r s =0.60, p<0.001). Unlike the round and oval patterns, the bow tie pattern was associated with the high subjective cylinder. Correlation between the subjective cylinder, the refractive power cylinder, and the axial power cylinder was strong (r s =0.92 p<0.001), but it was weak for the tangential power cylinder (r s =0.72 p<0.001).

The correlation between the subjective spherical equivalent and central cornea power was poor (r s <0.37, p<0.001). Subjective astigmatic cylinder showed the strongest correlation with best spectacle-corrected visual acuity (r s =0.70, p<0.001), whereas the predicted corneal acuity, corneal uniformity index, asphericity, and refractive power symmetry index were poorly correlated with it (r s <0.54, p<0.001).

Conclusion: Despite the difference in the asphericity shape, the topographic pattern was similar in the 3 groups. The pattern type was significantly correlated with the subjective astigmatic cylinder. Topographic indices failed to predict visual acuity, while the subjective cylinder showed a strong correlation with visual acuity.

Abstract
Corrélation entre la réfraction et la topographie cornéenne dans les astigmatismes idiopathiques et post-chirurgicaux

Objectif : Étudier la corrélation entre la réfraction et la topographie cornéenne. Comparer la topographie de l'astigmatisme idiopathique et post-chirurgical (cataracte et kératoplastie transfixiante).

Matériel et méthodes : la réfraction subjective (cylindre, axe, équivalent sphérique et acuité visuelle corrigée exprimée en Log MAR) et la topographie cornéenne utilisant l'EyeSys 2000 ® ont été étudiés sur 100 yeux présentant un astigmatisme idiopathique, 100 yeux opérés de cataracte et 100 yeux opérés de kératoplastie transfixiante. Les topographies ont été classées selon la forme en utilisant la classification de Bogan et selon le profil d'asphéricité (prolate ou oblate).

Résultats : La distribution du profil d'asphéricité est significativement différente selon l'étiologie de l'astigmatisme (p < 0,001). Le profil d'asphéricité de l'astigmatisme idiopathique ou post-phacoexérèse est majoritairement prolate (90 % et 70 %), tandis que le profil oblate est plus fréquent dans l'astigmatisme post-kératoplastie (75 %). La distribution des formes n'est pas statistiquement différente dans les 3 groupes étiologiques. Le sablier asymétrique représente la forme topographique la plus fréquente. La forme topographique influence significativement la valeur du cylindre subjectif (r s = 0,60 p < 0,001). Contrairement aux formes rondes et ovales, les formes en sabliers sont associées à un cylindre élevé. La corrélation avec le cylindre subjectif est forte pour les cylindres calculés en puissance axiale et réfractive (r s = 0,92 p < 0,001) et faible pour le cylindre en puissance tangentielle (r s = 0,72 p < 0,001). La corrélation entre l'équivalent sphérique subjectif et la puissance cornéenne centrale est faible (r s < 0,37, p < 0,001). Le cylindre subjectif présente la plus forte corrélation avec l'acuité visuelle corrigée (r s = 0,73 p < 0,001), alors que l'acuité visuelle potentielle, le coefficient d'uniformité, l'asphéricité, l'indice RPSI sont faiblement corrélés avec cette dernière (r s < 0,54 p < 0,001).

Conclusion : Contrairement au profil d'asphéricité, la forme topographique n'est pas statistiquement différente dans les 3 groupes étiologiques. La forme topographique influence significativement la valeur du cylindre subjectif. Les indices topographiques sont décevants pour prédire l'acuité visuelle corrigée, alors que le cylindre subjectif présente la plus forte corrélation avec celle-ci.


Mots clés : Cornée. , topographie. , vidéokératoscopie. , astigmatisme.

Keywords: Cornea. , topography. , videokeratoscopy. , astigmatism.


INTRODUCTION

La topographie cornéenne est une technique de mesure qui apporte une grande quantité d'informations sur la surface cornéenne (classifications diverses, indices de régularité, asphéricité...). Nous avons évalué la pertinence de ces informations en les corrélant aux paramètres de la réfraction subjective et en particulier à l'acuité visuelle corrigée.

MATÉRIEL ET MÉTHODES
Description de l'étude

La réfraction et la topographie cornéenne de 3 groupes de 100 patients, présentant des situations cliniques très différentes, ont été étudiées de façon prospective, entre novembre 1996 et juin 1999.

Patients

Le groupe « astigmatisme idiopathique » était constitué de 100 yeux de 50 patients présentant une cornée « normale » c'est-à-dire sans antécédent ophtalmologique (médical ou chirurgical). Le groupe « cataracte » était composé de 100 yeux de 100 patients opérés de cataracte (61 phacoémulsifications, 39 extractions extracapsulaires manuelles) en moyenne depuis 2,0 mois ± 2,1. Le groupe « kératoplastie transfixiante » comportait 100 yeux de 100 patients opérés de kératoplastie transfixiante. Tous les greffons étaient clairs sans oedème. Tous les patients avaient un greffon surdimensionné de 0,25 mm. Le délai post-opératoire moyen était de 28 mois ± 5,8. Dans tous les cas les sutures avaient été enlevées, en moyenne depuis 14,9 mois ± 3,9. Tous les patients inclus dans l'étude avaient une acuité visuelle corrigée comprise entre 0,35 et 1,2 (échelle décimale). Aucun patient ne présentait une pathologie ophtalmologique extra-cornéenne susceptible de retentir sur l'acuité visuelle. Aucun patient n'était porteur de lentille de contact.

Examen

L'examen, réalisé par le même examinateur, comportait une étude de la réfraction subjective (acuité visuelle corrigée, équivalent sphérique, cylindre, axe), une topographie cornéenne, un examen biomicroscopique, un examen du fond d'oeil, une mesure du tonus oculaire et pour les kératoplasties transfixiantes une mesure de l'épaisseur cornéenne centrale par pachymétrie ultrasonique (DPGH 1 000

®

). Pour chaque patient, une topographie cornéenne a été réalisée à l'aide de l'appareil EyeSys 2000

®

(Houston, Texas, USA). La topographie a été réalisée avant toute instillation de collyre et avant la mesure du tonus ou de la pachymétrie. Aucune topographie ne comportait de défect dans la zone des 4 mm centraux. Les 3 algorithmes de l'appareil EyeSys 2000

®

, c'est à dire la puissance axiale, la puissance tangentielle et la puissance réfractive (diagramme d'Holladay

®

) ont été étudiés [ [1]], [ [2]].

Classifications topographiques

Les topographies ont été classées à partir de la carte colorimétrique en puissance axiale (« color map ») en échelle absolue, selon la forme (« pattern ») et le profil d'asphéricité (« shape »). Les critères de Bogan ont été utilisés pour le classement de la forme topographique [ [3]] figure 1

. Les 5 formes topographiques (ronde, ovale, sablier symétrique, sablier asymétrique, irrégulière) ont été cotées de la moins à la plus astigmatogène, conformément aux études antérieures [ [3]], [ [4]], [ [5]], [ [6]], [ [7]]. L'analyse de la distribution de puissance au centre et en périphérie a permis de séparer les cornées en profil d'asphéricité « prolate » et « oblate », conformément à la description de Waring [ [8]]. Le profil d'asphéricité prolate se traduit par un bombement central relatif (couleurs chaudes au centre et couleurs froides en périphérie). Au contraire, le profil d'asphéricité oblate se traduit par un aplatissement central relatif (couleurs froides au centre et couleurs chaudes en périphérie). Les formes irrégulières et les cornées qui ne pouvaient pas être classées en prolate ou oblate ont été regroupées dans la configuration « mixte » figure 2

.

Les indices topographiques

Les indices du diagramme d'Holladay

®

c'est à dire le coefficient d'uniformité « CU index », le coefficient d'asphéricité « Asph, Q » et l'acuité visuelle potentielle « PCA » ont été étudiés [ [2]]. Les données du diagramme d'Holladay

®

ont permis de quantifier l'irrégularité de l'astigmatisme. Le rapport de la différence entre le cylindre de l'astigmatisme total (« tot astigm ») et le cylindre de l'astigmatisme régulier (« reg astigm ») sur le cylindre de l'astigmatisme total a permis d'évaluer la proportion d'irrégularité du cylindre total. L'irrégularité de l'astigmatisme a également été évaluée au niveau de l'axe en comparant la différence (en valeur absolue) que forme l'axe du méridien bombé (« steep RP ») et l'axe du méridien plat (« flat RP ») à l'angle droit. Nous avons aussi utilisé notre indice d'irrégularité : « le Refractive Power Symmetric Index » (« RPSI ») calculé à partir des puissances des 4 hémiméridiens des 3 mm centraux de la puissance axiale comme précédemment décrit [ [9]].

Analyse statistique

Les patients ont été classés en 3 sous-groupes selon l'étiologie, en 5 sous-groupes selon la forme topographique et en 3 sous-groupes selon le profil d'asphéricité.

L'analyse de la distribution des variables qualitatives (formes et profils) a été faite à l'aide du test du χ

2

. L'acuité visuelle et l'acuité visuelle potentielle (« PCA ») ont été converties en échelle décimale puis transformées en Log MAR avant le calcul des moyennes et l'analyse statistique. Les comparaisons des différents sous-groupes ont été faites à l'aide du test de Kruskal-Wallis. Les corrélations entre les différentes variables ont été faites à l'aide du coefficient de Spearman (r

s

). La comparaison des 2 moyennes du groupe idiopathique a été faite à l'aide du test de Wilcoxon. La limite de significativité statistique retenue a été de 0,05 (formulation bilatérale). L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel Statbox Pro (Grimmer

®

logiciel, Paris) et du logiciel SPSS

®

(Boulogne, France).

RÉSULTATS
Réfraction selon l'étiologie

Les 3 groupes étiologiques diffèrent significativement pour les paramètres de la réfraction (acuité visuelle exprimée en Log MAR, cylindre subjectif et équivalent sphérique subjectif) tableau I

.

Distribution des formes et des profils topographiques

La distribution des formes n'est pas statistiquement différente dans les 3 groupes étiologiques (p = 0,11) figure 3

. La distribution des profils topographiques varie significativement selon le groupe étiologique (p < 0,001), figure 4

.

Corrélation entre les 2 yeux du groupe idiopathique pour le cylindre et la forme topographique

60 % des yeux des patients du groupe idiopathique présentent la même forme topographique avec, en moyenne, une différence de cylindre subjectif de 0,24 D ± 0,29 D entre les 2 yeux. Les patients qui présentent une forme topographique différente aux 2 yeux ont, en moyenne, une différence de cylindre subjectif significativement (p = 0,045) plus élevée : 0,42 D ± 0,31 D.

Corrélation avec le cylindre subjectif

L'étude de corrélation avec le cylindre subjectif est reportée dans le tableau II

. Seules les variables ayant une corrélation statistiquement significative sont mentionnées. La forme topographique est significativement corrélée avec le cylindre subjectif (r

s

= 0,60 ; p < 0,001). La moyenne du cylindre subjectif pour chaque forme topographique est reproduite pour chacun des 3 groupes étiologiques figure 5

.

Études des puissances topographiques et du coefficient d'asphéricité selon l'étiologie

La moyenne des puissances topographiques donnée par les différents algorithmes et la moyenne du coefficient d'asphéricité du diagramme d'Holladay

®

sont reproduites pour chaque étiologie dans le tableau III

.

Corrélation avec l'équivalent sphérique subjectif

L'étude de corrélation avec l'équivalent sphérique subjectif est reportée dans le tableau IV

. Seules les variables ayant une corrélation statistiquement significative sont mentionnées.

Étude de l'irrégularité de la surface cornéenne

Les différents indices topographiques d'analyse de la régularité de la surface sont comparés pour les 3 groupes étiologiques dans le tableau V

.

Corrélation avec l'acuité visuelle corrigée

L'étude de corrélation avec l'acuité visuelle corrigée est reproduite dans le tableau VI

. Seules les variables ayant une corrélation statistiquement significative sont mentionnées.

DISCUSSION

La distribution des formes topographiques dans les 3 groupes étiologiques n'est pas significativement différente (p = 0,09). Les sabliers représentent la forme topographique la plus fréquente, en particulier la variété asymétrique. Les formes ovales et surtout rondes sont beaucoup plus rares quelle que soit l'étiologie. Nous retrouvons, à nouveau, une corrélation significative entre la forme topographique et la valeur du cylindre subjectif [ [6]], [ [7]]. Ce résultat est comparable à ceux retrouvés par Bogan dans l'astigmatisme idiopathique et par Waring dans l'astigmatisme post-kératoplastie [ [3]], [ [8]]. Les formes rondes et ovales sont associées à un cylindre faible. Les formes en sabliers, en particulier la variété symétrique, sont associées à un astigmatisme élevé. Les formes irrégulières ont une valeur de cylindre intermédiaire. 60 % des patients du groupe idiopathique présentent la même forme topographique aux 2 yeux avec une différence de cylindre subjectif entre les 2 yeux, en moyenne, de 0,24 D ± 0,31 D. Les patients qui n'ont pas la même forme topographique aux 2 yeux présentent une anisométrie cylindrique statistiquement supérieure (0,42 D ± 0,31 D, p = 0,045). Il y a donc une association entre la variation de forme et la variation du cylindre subjectif. Cette relation entre la forme topographique et la valeur du cylindre subjectif est retrouvée pour les 3 groupes étiologiques. Ainsi, les histogrammes donnant le cylindre en fonction de la forme topographique sont, pour les 3 étiologies, superposables. Bien sur, l'étiologie a une influence déterminante sur la valeur du cylindre subjectif. Ainsi, l'amplitude de variation du cylindre moyen est fonction de l'étiologie (de 0,2 à 1,1 D pour le groupe idiopathique et de 1,5 à 6,5 D pour le groupe des kératoplasties). Alors que le cylindre subjectif moyen varie de façon importante selon l'étiologie, la stabilité de la distribution des formes et la stabilité de la relation entre la forme et le cylindre moyen dans les 3 groupes étiologiques sont remarquables. Le cylindre subjectif semble influencé à la fois par l'étiologie et la forme topographique mais ces 2 facteurs apparaissent indépendants l'un de l'autre. En effet, aucune relation n'a été retrouvée entre l'étiologie et la forme topographique. Le fait qu'il y ait une liaison statistique entre la forme et le cylindre subjectif n'implique pas une relation de causalité. Les formes topographiques ne reproduisent sûrement pas fidèlement les contraintes biomécaniques de la cornée. On n'est d'ailleurs pas certain que la forme topographique ait une réalité anatomique ou même physiologique. La topographie n'est pas une photographie mais une image reconstruite à partir d'algorithme reposant sur certaines hypothèses. Pour certains même, les formes topographiques seraient de nature artéfactuelle [ [10]]. Ainsi, la forme en sablier serait liée à l'asphéricité de la cornée. Nous n'avons pas trouvé de relation entre la forme topographique et le coefficient d'asphéricité.

La cornée est asphérique c'est à dire que le rayon de courbure et donc la puissance, varient du centre vers la périphérie [ [8]]. Les cornées qui ont un bombement central relatif ont une asphéricité de type prolate. La figure centrale, qui peut être ronde, ovale, en sablier ou irrégulière, est donc de couleur chaude alors que la périphérie a une couleur froide. Au contraire les cornées qui présentent un aplatissement central relatif ont une asphéricité de type oblate, avec une figure centrale avec une couleur froide et une périphérie avec une couleur chaude.

La distribution des profils d'asphéricité est profondément différente dans les 3 groupes étiologiques. Le profil prolate est prépondérant (90 %) dans le groupe idiopathique.

L'asphéricité peut être quantifiée par le coefficient d'asphéricité du diagramme d'Holladay

®

.

Ce coefficient varie de - 2,00 à + 1,99 selon l'asphéricité [ [2]]. Il est égal à 0 dans le cas d'une surface sphérique, positif en cas de surface « oblate » et négatif en cas de surface « prolate ».

Le coefficient d'asphéricité du groupe idiopathique est égal à - 0,16. Valeur, proche de - 0,26 : moyenne normale donnée par Holladay [ [2]]. Le profil physiologique des cornées « normales » décrit une faible asphéricité de type « prolate ». Le groupe des kératoplasties transfixiantes présente au contraire une majorité de profil « oblate » (75 %), avec un coefficient d'asphéricité positif élevé (+ 1,04). Le profil oblate semble être l'asphéricité physiologique des kératoplasties transfixiantes sans sutures, comme nous l'avions précédemment trouvée dans une autre série de patients [ [11]]. Nous avons inclus uniquement des kératoplasties transfixiantes sans suture car la présence des sutures modifie de façon significative, la réfraction, l'asphéricité et la distribution des profils et des formes topographiques [ [11]]. Le fait que le profil des kératoplasties transfixiantes soit oblate ne signifie pas que la puissance centrale de ces dernières soit faible. Le caractère oblate n'indique pas un aplatissement central en valeur absolue mais simplement un aplatissement central relatif par rapport à la périphérie. Les kératoplasties transfixiantes représentent le groupe qui présente la puissance moyenne la plus élevée quel que soit le mode de calcul. La puissance axiale des 3 mm centraux est élevée dans le groupe des kératoplasties puisqu'elle est de 45,5 D c'est à dire supérieure de 1,5 et 2,0 D par rapport aux 2 autres étiologies. La comparaison de la puissance axiale calculée sur l'anneau des 5 mm centraux avec la puissance axial des 3 mm centraux confirme la différence d'asphéricité selon les étiologies. Le groupe idiopathique présente une légère diminution de puissance (- 0,56 D) entre le centre et la moyenne périphérie, alors que le groupe des kératoplasties présente une franche augmentation (+ 1,69D).

Il existe une corrélation négative entre l'équivalent sphérique subjectif et les différentes puissances topographiques moyennes. L'équivalent sphérique subjectif diminue (myopisation) quand la puissance augmente. La corrélation, bien que significative, est faible (coefficient de corrélation entre 0,2 et 0,3) car il y a d'autres paramètres que la puissance qui jouent un rôle dans la réfraction « sphérique » : la longueur axiale de l'oeil, la puissance du cristallin (ou de l'implant). Si on pouvait contrôler ces 2 derniers paramètres, la corrélation entre l'équivalent sphérique subjectif et la puissance serait sans doute plus forte. Ainsi, l'ablation des sutures des kératoplasties transfixiantes entraîne une diminution de la puissance et une diminution, en valeur absolue, de l'équivalent sphérique subjectif (hypermétropisation). Le coefficient de corrélation entre ces 2 variations est plus élevé car on a neutralisé le facteur cristallinien [ [11]].

L'équivalent sphérique subjectif est significativement différent dans les 3 groupes étiologiques. Le groupe des kératoplasties transfixiantes présente une myopie de l'ordre de - 3 D en moyenne. Nous retrouvons constamment une myopie de cet ordre dans toutes nos séries de kératoplasties transfixiantes [ [6]], [ [7]], [ [11]]. L'origine de cette myopie est difficile à expliquer. Dans l'immense majorité des cas, la kératométrie pré-opératoire est inaccessible ou inutilisable en raison de l'oedème ou de la déformation kératocônique. Chez certains patients porteurs d'un kératocône, la myopie n'est pas uniquement cornéenne mais également axile comme le montre l'état rétinien ou la biométrie axiale. Dans cette étude, tous les greffons étaient sur-dimensionné de 0,25 mm par rapport au diamètre de trépanation de la cornée réceptrice. Comme la trépanation du greffon a été faite par voie postérieure (face endothéliale), le greffon et la cornée réceptrice ont à peu près le même diamètre de trépanation [ [12]]. La kératoplastie transfixiante pourrait induire un bombement, responsable d'une puissance élevée et de la myopie ; ce bombement intéresserait davantage la périphérie que le centre d'où l'asphéricité de type « oblate ».

La surface cornéenne est complexe. En effet, le rayon de courbure peut être irrégulier le long d'un même méridien mais également d'un méridien à l'autre. La variation du rayon de courbure le long d'un même méridien, du centre vers la périphérie est l'asphéricité. La variation du rayon de courbure d'un méridien à l'autre est l'astigmatisme.

Parmi les irrégularités de la surface, seul l'astigmatisme régulier est corrigible optiquement. En effet, les contraintes optiques imposent que le rayon de courbure soit constant le long d'un même méridien, que les 2 méridiens principaux soient orthogonaux et que la variation soit régulière d'un méridien à l'autre. Il existe de nombreuses méthodes pour évaluer l'irrégularité de la cornée. Holladay propose d'évaluer l'astigmatisme irrégulier par la différence entre l'astigmatisme total (« tot astigm ») et l'astigmatisme régulier (« reg astigm ») [ [2]]. En divisant cette différence par le cylindre de l'astigmatisme total, on peut calculer la proportion d'irrégularité du cylindre total. La part d'irrégularité dans le cylindre de l'astigmatisme total est de 2 % environ. Ce chiffre est trop bas pour être réaliste et de plus il ne diffère pas significativement selon l'étiologie. L'irrégularité de l'astigmatisme peut également être évaluée au niveau de l'axe. L'angle formé par les 2 axes des méridiens principaux de l'astigmatisme total n'est pas nécessairement de 90°. Il est possible de comparer la différence (en valeur absolue) que forme l'axe du méridien bombé (« steep RP ») et l'axe du méridien plat (« flat RP ») à l'angle droit. Il existe, en moyenne, un écart de l'ordre de 8° par rapport à l'angle droit, entre les 2 axes des méridiens principaux. Curieusement, ce chiffre n'est pas statistiquement différent dans les 3 groupes étiologiques. Il s'agit d'un mauvais marqueur de l'irrégularité cornéenne. Nous avons mis au point un indice : le Refractive Power Symmetric Index (« RPSI ») à partir des puissances des 4 hémiméridiens des 3 mm centraux. Le RPSI est la somme de la différence des 2 hémiméridiens plats (K1 et K2) et de la différence des 2 hémiméridiens bombés (K3 et K4), divisé par 2 [ [9]]. La valeur du RPSI qui est nulle en cas de surface sphérocylindrique parfaite, augmente dans le cas de surfaces irrégulières [ [7]], [ [9]]. Le RPSI diffère statistiquement selon l'étiologie. La valeur du RPSI est de 0,49 D dans le groupe idiopathique, 1,13 D dans le groupe cataracte et enfin de 2,83 D dans le groupe des kératoplasties transfixiantes. Cet indice augmente donc avec la complexité de la surface et est corrélé à l'acuité visuelle corrigée. L'irrégularité de la cornée peut également être envisagée de façon globale. C'est l'objectif du coefficient d'uniformité du diagramme d'Holladay

®

qui évalue la régularité de la surface en lui affectant un pourcentage de 10 à 100 %. Le mode de détermination de ce coefficient n'est pas connu mais ce dernier est corrélé à la fois au cylindre subjectif et à l'acuité visuelle corrigée.

Le principal intérêt des techniques de mesure est de prévoir la réfraction subjective. Concernant le cylindre subjectif, l'objectif est atteint. En effet, la corrélation entre le cylindre subjectif et les cylindres proposés par les algorithmes en puissance axiale ou réfractive est forte (coefficient de 0,91). Le dioptre cornéen antérieur ou plus précisément l'interface film lacrymal/air joue donc un rôle majeur dans la genèse de l'astigmatisme total subjectif. La corrélation avec le cylindre de l'algorithme en puissance tangentielle est plus faible. La fiabilité et la reproductibilité de l'algorithme en puissance tangentielle sont mauvaises pour la détermination de l'astigmatisme idiopathique ou chirurgical [ [6]], [ [7]], [ [13]].

Le diagramme d'Holladay

®

propose une acuité visuelle potentielle « PCA ». Cette acuité est l'acuité théorique que devrait avoir le patient en supposant que la cornée soit le seul facteur limitant [ [2]]. L'acuité potentielle est exprimée dans l'échelle de Snellen de 20/10 (2,00 en échelle décimale) à 20/200 (0,10). Le mode de détermination de cet indice n'est pas connu.

Nous avons inclus dans l'étude uniquement des patients qui ne présentaient pas de pathologie oculaire extracornéenne connue, susceptible de retentir sur l'acuité visuelle. Ceci permet de supposer que dans cette population, le principal facteur de baisse d'acuité visuelle était l'état cornéen. Dans le groupe idiopathique ou cataracte, la situation est simple puisque le principal paramètre cornéen qui peut être en cause dans la baisse d'acuité visuelle est la géométrie de la cornée. Dans le groupe des kératoplasties, se pose en plus le problème de la transparence du greffon, propriété susceptible de retentir sur l'acuité et qui est difficilement quantifiable. Cependant, tous les greffons étaient clairs au biomicroscope avec une pachymétrie centrale inférieure à 600

m

m. L'acuité visuelle potentielle « PCA » présente une corrélation avec l'acuité visuelle corrigée faible (r

s

= 0,57). L'acuité visuelle potentielle moyenne propose les valeurs peu réalistes de 1,1 c'est-à-dire à 11/10 pour le groupe des kératoplasties et de 1,95 c'est-à-dire 19,5/10 pour le groupe idiopathique. Le coefficient d'uniformité est encore plus faiblement corrélé à l'acuité visuelle corrigée (r

s

= 0,47). Tous les indices topographiques censés mesurer la régularité de la surface sont décevants pour prédire l'acuité visuelle corrigée. De tous ces indices, le Refractive Power Symmetric Index (« RPSI ») est celui qui présente la plus forte corrélation avec l'acuité visuelle corrigée (r

s

= 0,57).

Le poids de l'équivalent sphérique subjectif dans l'acuité visuelle est nettement moindre que celui du cylindre subjectif, comme le suggère leur coefficient de corrélation respectif.

L'amétropie cylindrique aurait plus donc d'influence dans l'acuité visuelle que l'amétropie sphérique. Le cylindre subjectif, c'est-à-dire l'astigmatisme régulier est le principal facteur limitant l'acuité visuelle corrigée. Le fait que les indices mesurant la régularité soient mal corrélés ne signifie pas nécessairement que le rôle de l'irrégularité dans l'acuité soit mineur ; il est possible que les indices topographiques actuellement disponibles, ne soient pas très pertinents pour évaluer l'irrégularité de la surface.

En permettant l'analyse de plusieurs milliers de points, la topographie cornéenne constitue un progrès par rapport aux 4 points pris en compte par la kératométrie. Néanmoins, la topographie analyse uniquement l'interface film lacrymal/air en ignorant le rôle des autres dioptres oculaires (film lacrymal/face antérieure de la cornée, face postérieure de la cornée/humeur aqueuse, cristallin...). Il ne s'agit donc pas d'une mesure globale de la réfraction comme c'est le cas pour la skiascopie ou l'autoréfractométrie mais d'une analyse de la seule face antérieure de la cornée. La topographique est une reconstruction par différents algorithmes qui analysent la réflexion des mires du disque de Placido sur le film lacrymal. La carte topographique n'est pas une image anatomique. Ainsi, pour un point donné, il existe souvent de grandes différences de puissance entre les différents algorithmes de reconstruction (puissance axiale, tangentielle ou réfractive). La carte topographique ne produit pas fidèlement la morphologie de la cornée. Ainsi, un mauvais étalement lacrymal ou contraire l'instillation d'une goutte de larme modifie profondément le résultat de la topographie cornéenne [ [14]].

De nouvelles techniques d'imagerie de la cornée, fondées sur des principes différents du disque de Placido, sont en cours d'évaluation. Le balayage cornéen par une fente lumineuse (Orbscan

®

, Orbtek, Bausch & Lomb) permet une mesure directe par triangulation non seulement de la face antérieure de la cornée mais également de la face postérieure et par soustraction une carte pachymétrique. À la différence de la topographie conventionnelle, l'orbscan

®

donne une image plus proche de la réalité du relief cornéen en attribuant à chaque point une hauteur (exprimée en micron) par rapport à une sphère de référence. Cette topographie d'élévation serait plus anatomique que la topographie conventionnelle.

L'aberrométrie étudie les aberrations optiques de l'ensemble de l'oeil. Une source lumineuse est focalisée au niveau de la macula et celle-ci renvoie un faisceau émergeant qui sort de l'oeil après avoir traversé l'ensemble des milieux oculaires (principe de Hartmann-Shack). La distorsion du rayon émergeant (« wavefront ») permet d'établir les aberrations optiques de l'oeil. Parmi les autres nouvelles techniques d'imagerie de la cornée, on peut citer : la biomicroscopie ultrasonique (ultrasons à très haute fréquence), la topographie par cohérence optique (OCT), la microscopie confocale. Il sera possible étudier non plus uniquement la face antérieure de la cornée mais également la forme de la face postérieure de la cornée (Orbscan

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, biomicroscopie ultrasonique), d'analyser les différentes couches de la cornée (biomicroscopie ultrasonique, microscopie confocale, OCT) d'obtenir une carte pachymétrique (Orbscan

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, biomicroscopie ultrasonique) et d'étudier les aberrations optiques. Les paramètres apportés par ces nouvelles techniques seront peut-être mieux corrélés à l'acuité visuelle que les indices de la topographie issus de la seule face antérieure de la cornée.

Enfin, l'acuité visuelle morphoscopique (reconnaissance d'optotype) est un critère certes pratique mais sûrement réducteur de la fonction visuelle. La vision comporte une étape optique (succession de réfraction), une étape sensorielle (transformation de l'énergie lumineuse en signal électrique) et enfin une étape neurocorticale (conduction et intégration du message). L'acuité visuelle n'est donc pas la simple détermination de la résolution optique, ce qui peut également expliquer la corrélation médiocre avec les indices issus des techniques de mesure purement optique.

Finalement, le meilleur paramètre pour prédire l'acuité corrigée n'est pas topographique mais clinique : il s'agit tout simplement du cylindre subjectif.

CONCLUSION

À la différence de l'asphéricité et de la valeur du cylindre subjectif qui sont très différentes selon l'étiologie, la distribution des formes topographiques est remarquablement stable. La forme topographique influence la valeur du cylindre subjectif. Les formes en sablier sont les plus fréquentes et les plus astigmatogènes. Si les cylindres donnés par les algorithmes en puissances axiale et réfractive sont très corrélées au cylindre subjectif, les indices topographiques mesurant la régularité de la surface sont décevants pour prédire l'acuité visuelle corrigée. L'astigmatisme régulier est le principal facteur limitant l'acuité visuelle et le cylindre subjectif est le meilleur paramètre disponible pour prédire l'acuité visuelle corrigée.

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