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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 2  - février 2002
pp. 212-220
Doi : JFO-02-2002-25-2-0181-5512-101019-ART15
Intérêt de l'angiographie numérisée au vert d'indocyanine dans le diagnostic des tumeurs choroïdiennes
 

B. Snyers [1], P. De Potter [2]
[1]  Unité de Rétine Médicale,
[2]  Unité d'Oncologie Oculaire, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique.

Tirés à part : B. Snyers [2]

[3]  Service d'Ophtalmologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, 10, Avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique.

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Intérêt de l'angiographie numérisée au vert d'Indocyanine dans le diagnostic des tumeurs choroïdiennes

L'angiographie au vert d'indocyanine (ICG) constitue un outil souvent utilisé dans la mise au point des tumeurs choroïdiennes. Les auteurs ont revu les images d'ICG rencontrées dans le naevus, le mélanome, la métastase, l'hémangiome et l'ostéome choroïdiens ainsi que dans la varice d'une ampoule vortiqueuse. Son apport diagnostique est intéressant surtout en cas de tumeurs choroïdiennes non pigmentées. Par ailleurs, l'ICG permet une définition très nette des limites des tumeurs pigmentées, apportant un avantage réel dans le suivi de la croissance tumorale et dans la stratégie thérapeutique.

Abstract
Advantages of digital indocyanine green angiography for diagnosing choroidal tumors

Indocyanine green angiography (ICG) is a well-known ancillary test for evaluation of choroidal tumors. The authors review the different images seen in choroidal nevus, melanoma, metastasis, hemangioma, osteoma, and vortex vein varix. ICG appears to be useful for the diagnosis of non pigmented choroidal tumors. In addition, ICG provides good information on the limits of pigmented tumors, particularly for the follow-up of a growing tumor and the choice of treatment.


Mots clés : ICG , naevus choroïdien , melanome choroïdien , métastase choroïdienne , hémangiome choroïdien , ostéome choroïdien , varice veine vortiqueuse

Keywords: ICG , choroidal nevus , choroidal melanoma , choroidal metastasis , choroidal hemangioma , choroidal osteoma , vortex vein varix


Le diagnostic des tumeurs choroïdiennes est le plus souvent posé par l'examen clinique. Certains cas douteux nécessitent cependant l'apport d'examens complémentaires, tels que l'échographie oculaire, l'angiographie à la fluorescéine, le test au phosphore 32, la résonance magnétique nucléaire et la biopsie à l'aiguille. L'angiographie numérisée au vert d'indocyanine (ICG) a la particularité d'apporter des images dynamiques de la circulation choroïdienne. Son intérêt dans la mise au point des tumeurs choroïdiennes semble dès lors évidente. Nous verrons dans ce chapitre que la réponse reste nuancée quant à l'apport direct de cet examen dans le diagnostic des différentes tumeurs choroïdiennes.

NAEVUS CHOROÏDIEN

Les naevi choroïdiens se traduisent à l'ICG par des tableaux variables dépendant de leur degré de pigmentation, de leur épaisseur et de la présence d'une vascularisation intrinsèque.

En général, le naevus pigmenté apparaît hypofluorescent durant toutes les phases de l'ICG (précoces, intermédiaires et tardives) [1], [2], [3]. Ses limites sont mieux dessinées sur les clichés d'ICG que sur les clichés d'angiographie fluorescéinique [1]. Les vaisseaux choroïdiens situés dans le naevus sont parfois visibles. Il n'y a jamais à leur niveau de signes de diffusion ou de coloration aux temps tardifs figure 1. Quand il s'agit d'un naevus achrome, les vaisseaux choroïdiens intrinsèques sont plus apparents et le naevus apparaît hyper- ou isofluorescent dans les phases précoces et intermédiaires, il peut le rester au temps tardif ou devenir hypofluorescent [2], [3]. En cas de naevus de grande taille, un déplacement latéral des veines choroïdiennes peut produire à l'ICG une zone annulaire d'hyperfluorescence autour de la lésion figure 2 [1].

MÉLANOME CHOROÏDIEN

Les mélanomes choroïdiens présentent en ICG des images variées dépendant de leur taille, forme, degré de pigmentation et degré de vascularisation. Dans les tumeurs à haut degré de pigmentation, les vaisseaux sont difficilement visualisés. À l'opposé, les mélanomes achromes s'accompagnent d'une meilleure visualisation des vaisseaux choroïdiens et d'une fluorescence plus prononcée. D'autre part, plus l'épaisseur de la tumeur est grande, plus elle a des chances d'être associée à des vaisseaux intrinsèques dilatés et anarchiques se manifestant par une plus grande fluorescence.

Un mélanome non pigmenté peut-être hypo-, iso-, ou hyperfluorescent. Les vaisseaux choroïdiens intrinsèques sont rapidement identifiés (après 20 secondes). Les vaisseaux ont un calibre variable, avec ramifications irrégulières. Leurs parois se colorent dès les premières minutes et présentent d'éventuelles diffusions du colorant après 20 à 30 minutes. L'hyperfluorescence tumorale peut persister plus d'une heure après l'injection de colorant. Le réseau vasculaire choroïdien entourant la tumeur peut apparaître modifié ou refoulé en raison de l'épaisseur tumorale. Si la tumeur est élevée, les vaisseaux peuvent présenter des dilatations irrégulières avec un aspect en tire-bouchon, en épingle à cheveux et s'entrecroiser dans la tumeur. Dans un mélanome peu pigmenté en bouton de col, les vaisseaux tumoraux dilatés et congestifs sont bien identifiés au niveau de l'apex figure 3. Il y a diffusion progressive à partir de ces vaisseaux et hyperfluorescence tardive [1], [2], [3], [4].

Un mélanome pigmenté, surtout quand son épaisseur n'est pas trop importante, apparaît généralement hypofluorescent pendant la durée de l'ICG figure 4. Cette hypofluorescence est secondaire au masquage lié au pigment tumoral mais peut aussi résulter de la prolifération de l'épithélium pigmentaire, des hémorragies, de la nécrose ou d'une vascularité réduite qui accompagnent ces tumeurs. Certains de ces « petits » mélanomes apparaissent cependant discrètement hyperfluorescents à 30 minutes, parfois avec une image en triple anneau : zone centrale hypo-, zone paracentrale hyper- et zone périphérique hypofluorescente. Un mélanome pigmenté, qui se développe en épaisseur acquiert une vascularisation intrinsèque plus importante. L'effet de cette vascularisation anarchique va prédominer sur l'effet du pigment pour accroitre l'hyperfluorescence figure 5. La différence avec un mélanome amélanotique disparaît.

Comme dans le cas des naevi de grande taille, les grosses veines choroïdiennes situées en bordure des mélanomes peuvent être repoussées latéralement par la croissance de la tumeur et donner un anneau d'hyperfluorescence soulignant les limites de la tumeur [1], [2], [3], [4].

L'ICG permet de mieux définir les limites du mélanome et représente dès lors un avantage sur la biomicroscopie et la fluoroangiographie, surtout quand la tumeur est associée à un décollement de rétine exsudatif.

MÉTASTASE CHOROÏDIENNE

Cliniquement, la plupart des métastases ont une apparence jaunâtre à l'ophtalmoscopie indirecte sans évidence de vascularisation intrinsèque. Dans les phases précoces de l'examen, la métastase apparaît sous forme d'une plage d'hypofluorescence plus ou moins homogène comparée à l'aspect de la choroïde environnante. Tout se passe comme si la métastase exerçait un rôle de filtre, brouillant la fluorescence de la choroïde sous-jacente. À 30 minutes, les vaisseaux choroïdiens qui au niveau de la tumeur, tout en ayant une architecture normale, sont parfois dilatés et tortueux, peuvent montrer des signes discrets de coloration ou de diffusion figure 6. L'aspect à l'ICG (hypofluorescence initiale, légère diffusion tardive à partir des vaisseaux anormaux) peut présenter des variations dépendant du cancer initial, de la localisation de la tumeur dans l'épaisseur choroïdienne et du décollement séreux rétinien associé.

Comme pour le mélanome, les limites de la métastase sont mieux définies par l'ICG que par la fluoroangiographie [1], [2], [3], [4], [5].

HÉMANGIOME CHOROÏDIEN

L'hémangiome choroïdien, richement vascularisé, présente à l'ICG une image caractéristique. Aux temps très précoces de l'examen (10 à 20 secondes), on observe une fluorescence au niveau d'un réseau vasculaire en lacis, masquant le réseau vasculaire choroïdien normal. À 1 minute, l'hémangiome est complètement rempli par le colorant et l'hyperfluorescence est intense. Elle est nettement plus prononcée que dans les autre lésions tumorales choroïdiennes. Au temps tardif, il y a diminution de l'hyperfluorescence et l'on peut reconnaître en ombre chinoise les vaisseaux de l'hémangiome. L'hémangiome qui s'est « vidé » du colorant apparaît hypofluorescent. On y note parfois la présence de points hyperfluorescents, d'un nombre variable, qui pourraient correspondre à des cavités caverneuses figure 7. Le soulèvement rétinien séreux qui entoure la tumeur peut montrer par contre une hyperfluorescence progressive [1], [2], [3], [4] [6], [7], [8]. L'ICG réalisé sous élévation de la pression intraoculaire a montré, que l'apport sanguin dans ces tumeurs provenait des artères ciliaires postérieures courtes ou de ramifications des artères choroïdiennes [6].

Comme pour les tumeurs précédemment décrites, la délimitation de l'hémangiome est meilleure avec l'ICG qu'avec la fluoroangiographie.

OSTÉOME CHOROÏDIEN

L'ostéome choroïdien présente des images d'ICG variables et complexes en fonction de l'image clinique et de l'évolution de l'ostéome. En effet, cette tumeur « osseuse » n'a pas un aspect uniforme et peut induire des modifications progressives au niveau de la vascularisation choroïdienne et de l'épithélium pigmentaire. À l'ophtalmoscopie, on distingue le plus souvent deux zones de couleur différente au niveau de la tumeur, la plus centrale étant blanche-jaunâtre, entourée d'une zone plus orangée. Au temps précoces de l'ICG, l'ostéome apparaît plutôt hypofluorescent sur toute son étendue. Au temps tardifs, l'hypofluorescence, liée essentiellement à l'atrophie de la choriocapillaire, peut paraître mois étendue qu'en début d'examen et peut se mélanger à des zones d'hyperfluorescence liée à la diffusion de vaisseaux choroïdiens anormauxfigure 8. L'ICG peut être intéressante en ce qu'elle révèle aux temps précoces les touffes vasculaires présentes à la surface de la tumeur. De même, en cas de survenue d'une néovascularisation sous-rétinienne, l'ICG peut en révéler l'origine [9], [10], [11].

VARICE D'UNE AMPOULE VORTIQUEUSE

La varice est bien apparente à l'ICG. Elle se remplit après environ 30 secondes avec maximum de la fluorescence après environ 1 minute. Une accentuation de la varice par un stimulus oculaire se traduit par une augmentation de la fluorescence. Celle-ci se réduit dès disparition du stimulus. Il n'y a pas de coloration de la paroi veineuse [2], [3].

CONCLUSION

L'angiographie au vert d'indocyanine représente une aide diagnostique dans l'évaluation de certaines tumeurs. Elle est surtout intéressante en cas de tumeurs non pigmentées : elle procure en effet des images caractéristiques en cas d'hémangiome choroïdien et dans une moindre mesure en cas de métastases choroïdiennes. Dans l'ostéome, l'ICG peut aider au diagnostic de néovascularisation sous-rétinienne. Les images des mélanomes, en revanche, qu'ils soient non pigmentés ou pigmentés, n'ont pas de caractéristiques spécifiques, le degré de fluorescence au cours de l'examen dépendant de la pigmentation, de l'épaisseur et de la vascularisation intrinsèque de la tumeur. Il est parfois impossible de faire la distinction entre un petit mélanome de la choroïde et un naevus sur l'ICG. C'est dire toute l'importance de la combinaison des différents moyens d'investigations que sont l'examen clinique, l'échographie, l'angiographie à la fluorescéine et l'ICG.

Outre son apport diagnostique, l'ICG apporte un avantage majeur par rapport à la photographie en couleur et à l'angiographie à la fluorescéine, en l'occurrence une meilleure délimitation des tumeurs pigmentées, assurant ainsi une meilleure documentation dans le suivi de la croissance tumorale et une meilleure stratégie de traitement.

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