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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 25, N° 9  - novembre 2002
pp. 979-982
Doi : JFO-11-2002-25-9-0181-5512-101019-ART20
Inflammation d'une pinguécula ectopique
 

F. D'Hermies, A. Meyer, H. Sam, X. Morel, M. Halhal, C. Elmaleh, B. Fayet, F. Behar-Cohen, P. Bitan, G. Renard
[1]  Service d'Ophtalmologie, Hôtel Dieu, 1, place du parvis Notre Dame, 75181 Paris cedex 04.

Tirés à part : F. D'hermies , à l'adresse ci-dessus.

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Inflammation d'une pinguécula ectopique

La pinguécula est une lésion en relief très courante touchant la surface oculaire. Il n'est pas exceptionnel qu'elle puisse devenir irritée et s'accompagner de signes inflammatoires. Son diagnostic est facile quand l'accumulation blanchâtre ou jaunâtre de matériel élastosique est située sur les méridiens horizontaux de la conjonctive voisine du limbe. Un patient de 80 ans avait observé 3 mois plus tôt une zone surélevée de sa conjonctive en inférotemporal de l'oeil droit accompagné d'un bouquet vasculaire particulièrement visible. Malgré un traitement local, l'aspect de la lésion se modifia fort peu. L'incertitude diagnostic persistante conduisit à en faire l'exérèse chirurgicale sous anesthésie locale. L'histopathologie permit de faire le diagnostic de dégénérescence élastosique sous-épithéliale et donc de pinguécula atypique de par son aspect clinique et de sa situation inhabituelle.

Abstract
Inflammation of an ectopic pinguecula

An 80-year-old male patient experienced recently diagnosed swelling of the limbal conjunctiva. In his clinical history were found cataract surgery on the right eye 3 months before, chronic open angle glaucoma effectively treated by local eye drops, treated systemic hypertension and hypercholesterolemia. On ophthalmic examination, a conjunctival mass was present in the inferior lateral conjunctival quadrant next to the limbus, with numerous vessels visible at its top. Treatment with topical corticosteroids failed to obtain regression, but decreased the local inflammatory signs. The persistence of the mass led to its surgical excision under local anesthesia. Histopathology found a subepithelial accumulation of modified collagen bundles typical of elastotic degeneration. Capillary vessels were seen in the superficial subepithelial area, attesting to the high degree of vascularization observed clinically. The final diagnosis was a pinguecula, which was not exactly located on the horizontal meridian area as it is usual.


Mots clés : Pinguécula , conjonctive , tumeurs de la conjonctive , élastose

Keywords: Pingecula , conjunctiva , conjunctival neoplasms , inflammation


INTRODUCTION

Beaucoup de tumeurs de la conjonctive naissent à proximité du limbe, ceci est le cas en particulier des lésions épithéliales et notamment des lésions précancéreuses. La région du limbe est aussi le site privilégié de certains processus dégénératifs qui sont classées comme formations pseudotumorales, parfois source de difficultés diagnostiques. La pinguécula, d'une grande banalité, peut prendre une apparence bien difficile à identifier dans ses formes atypiques. Comme la plupart des lésions pseudo-tumorales, elle trouve sa place dans la classification internationale des tumeurs en ophtalmologie [1]. Le caractère atypique de la pinguécula peut dériver du site anormal (= ectopique) et/ou de l'apparence anormale de cette anomalie. L'observation qui suit devrait permettre de bien se représenter concrètement les difficultés rencontrées, puisque seule l'analyse histopathologique a permis de conclure de façon définitive.

HISTOIRE CLINIQUE

En octobre 2000, M P. D., 80 ans, consultait pour la première fois à la suite de la découverte 3 mois auparavant d'une lésion en relief sur la conjonctive limbique de l'oeil droit en inféro-temporal, source d'une gène. Elle serait apparue suite à une piqûre d'insecte. Mais celle-ci ne fut pas suivie d'une inflammation oculaire immédiate. Dans les antécédents, on put retrouver une hypertension artérielle bien contrôlée par le traitement et une hypercholestérolémie. Sur le plan ophtalmologique, le patient avait été opéré de cataracte de l'oeil droit en mars 2000, un glaucome chronique à angle ouvert était équilibré par un bêtabloquant et de l'Alphagan ® administrés localement. À l'examen, la lésion était saillante, rosée, apparemment sous-épithéliale, légèrement en arrière de la ligne du limbe dans le quadrant temporal inférieur. Une vascularisation assez dense en enveloppait le sommet Figure 1Figure 2. L'examen de la vision montra une acuité visuelle corrigée à 08/10 e Parinaud 3 à droite et à 04/10 e Parinaud 3 à gauche. À la lampe à fente, l'analyse de la lésion put être faite dans le détail et une petite ponctuation par la fluorescéine fut découverte sur la cornée en regard. Le reste de l'examen ophtalmologique était normal hormis la pseudophakie.

Un traitement d'épreuve anti-inflammatoire fut prescrit, réduisant en partie l'hyperhémie et la gène subjective sans pour autant faire disparaître la lésion en relief, alors que la masse s'accompagnait toujours d'une prise de fluorescéine sur la surface cornéenne en regard d'elle. L'ablation chirurgicale fut faite finalement en avril 2001 avec de bonnes suites immédiates, au cours desquelles l'inflammation post-opératoire put être observée.

La pièce fut mise à fixer puis analysée en anatomie pathologique.

ÉTUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE

La lésion était faite d'un bon fragment de tissu conjonctival, revêtu sur plus de la moitié de son contour par un épithélium conjonctival normal bien que pauvre en cellules à mucus. Un ruban sous-épithélial mince ne contenant que qu'un tissu conjonctif sans particularité, alors que plus en profondeur s'accumulaient des dépôts caractéristiques d'une élastose Figure 3Figure 4au milieu desquels d'assez nombreux capillaires sanguins venaient prendre place. Leur aspect particulier d'amas de fibres tortillées était bien visible à fort grandissement Figure 5. Encore plus en profondeur, une plaque fibreuse faite d'un tissu fibreux avec quelques cellules inflammatoires complétait cette lésion purement sous-épithéliale.

Le diagnostic final retenu devant ces anomalies fut celui d'une pinguécula.

DISCUSSION

Zone de jonction entre l'épithélium cornéen dépourvu normalement de cellules à mucus et l'épithélium conjonctival dont le soubassement est vascularisé, la région du limbe n'est certes pas « une entité anatomique séparée » [2], ce qui signifie que le limbe est une zone ou se rejoignent différentes structures ayant un grand rôle physiologique. Elle représente également un site propice à de nombreux processus pathologiques. Ce territoire a été également l'objet des préoccupations des ophtalmologistes du fait qu'il héberge le compartiment des cellules souches dont les déficits peuvent s'avérer très néfastes dans le fonctionnement normal de la cornée [3]. Les équilibres respectifs des épithéliums cornéens et conjonctivaux dans la région considérée sont donc sous la dépendance de cette zone de renouvellement continu, dont une des formes de dysfonctionnement peut aussi s'exprimer par des lésions précancéreuses et des tumeurs. Le site limbique électif des carcinomes in situ [4], [5], classés dans les néoplasies conjonctivales intraépithéliales (NIC, acronyme construit par analogie avec les lésions du col utérin) va bien dans ce sens. Mais d'autres proces sus anormaux peuvent survenir dans ce site. Il est en effet la partie conjonctivale la plus exposée de la fente palpébrale, véritable cible privilégiée à l'exposition solaire et donc aux UV. La conséquence en est la grande fréquence de l'apparition d'une dégénérescence élastosique de la composante fibreuse du chorion conjonctival. L'expression clinique la plus connue de cette dégénérescence est la pinguécula ou accumulation focale d'élastose sous-épithéliale, qui sont donc bien différents dans leur nature des dépôts graisseux avec lesquels ils sont souvent confondus et que recouvre cette appellation. Cette anomalie d'une grande fréquence se produit surtout aux méridiens horizontaux en arrière de l'insertion de la conjonctive au limbe. Cette localisation n'est pas la seule possible comme l'atteste l'observation rapportée. Il peut exister des altérations associées à ces dépôts d'élastose, concernant l'épithélium qui les recouvre, atteint de métaplasie ou pouvant parfois s'ulcérer. Par ailleurs, l'élastose est une des composantes qui définissent la kératose actinique, lésion précancéreuse de la conjonctive comme de l'épiderme. Mais une localisation inhabituelle peut induire en erreur tant est fidèle la topographie 9 h-3 h des dépôts qui définissent la pinguécula. Une situation distincte de cette règle n'exclut pas la survenue de modifications inflammatoires surajoutées pouvant égarer d'autant le diagnostic. Tout cela peut conduire à l'incertitude que seule l'exérèse suivie d'une analyse histopathologique peut espérer lever. La pratique d'un tel geste étant parfaitement anodin, il est légitime de le proposer dans de telles circonstances. Les autres diagnostics pouvant être évoqués cliniquement devant une telle lésion se situaient plus dans le domaine des rares tumeurs des tissus mous [1], que des lésions épithéliales comme le carcinome in situ, empiétant en général sur la cornée [5]ou qu'une lésion pseudotumorale comme le granulome pyogénique [6].

Histologiquement, la constatation d'une dégénérescence élastosique isolée lève toutes les interrogations. Il est bien connu que le relief même de la lésion peut déclencher une réaction inflammatoire (« pinguéculite ») qui n'a en soi aucun caractère péjoratif. Il faut néanmoins rappeler la possibilité d'une réaction granulomateuse (dite « actinique ») dirigée contre les fibres élastotiques d'une pinguécula [7]. L'absence d'anomalie proliférante ou dysplasique de l'épithélium est également un fait très rassurant.

La similitude histologique entre pinguécula et ptérygion a depuis longtemps fait rapprocher ces 2 lésions. Elles sont toutes deux attribuées à des conditions environnementales favorisantes, parmi lesquels une exposition solaire prolongée. Ce dernier facteur est aussi commun aux carcinomes de la conjonctive ainsi qu'à leur lésion prédisposante. Ceci incite à une analyse attentive de l'épithélium dans les pièces de résection des ptérygions ou des pinguéculas [8].

Il n'en reste pas moins que la pathogénie du ptérygion comme celle de la pinguécula demeure imparfaitement comprise : l'irradiation solaire n'étant pas la seule explication. Elle n'explique sûrement pas la grande variabilité de distribution, d'intensité voire, pour le ptérygion, de gravité évolutive.

CONCLUSION

La pinguécula est une lésion banale connue de tous les ophtalmologistes. Sa signification peut être imparfaitement résumée comme étant la résultante séquellaire limitée d'une irradiation prolongée du tissu sous-épithélial de la conjonctive par les UV. Elle ne comporte par elle-même aucune menace potentielle et ce n'est que dans ses formes atypiques que son exérèse en permet la reconnaissance. Une fois les résultats en main, il est possible alors d'être totalement rassuré et donc totalement rassurant pour le patient.

Références

[1]
LE Zimmerman, LH Sobin. Tumeur de la conjonctive et de la cornée. In LE Zimmerman, LH. Sobin (Eds.). Types histologiques des tumeurs de l'oeil et de ses annexes. Classification histologique internationale des tumeurs, O.M.S., Genève, 1980, 25-36.
[2]
MJ Hogan, JA Alvarado, JE Weddell. The limbus (Chap. 4). In: MJ Hogan, JA Alvarado, JE Weddell, Histology of the human eye, WB Saunders, Philadelphie, 1971, 112p.
[3]
D Gatinel, Hoang-Xuan T. Déficit en cellules souches limbiques. J Fr Ophtalmol 2000;23:718-728.
[4]
DH Char. Conjunctival malignancies : Diagnosis and management. In: DH Char éd. Clinical ocular oncology, Churchill Livingstone, New York, 1989, pp. 65-69.
[5]
F D'Hermies, A Meyer, X Morel e t al. Carcinome in situ de la conjonctive chez un patient porteur d'une maladie de Waldenström. À propos d'une observation anatomo-clinique. J Fr Ophtalmol, 2001;24:328-331.
[6]
N Chérif, F D'Hermies, M Cori-Melki, Y Pouliquen. Localisation caronculaire d'un granulome pyogénique. À propos d'une observation anatomo-clinique. J Fr Ophtalmol, 1994:17;617-619.
[7]
CE Margo, HE Grossniklaus. Melanocytic tumor of the conjunctiva. In: CE Margo, HE Grossniklaus éds. Ocular histopathology. A guide to differential diagnosis. WB Saunders, Philadelphie, 1991, 227-229.
[8]
CE Margo, HE Grossniklaus. Melanocytic tumor of the conjunctiva. In: CE Margo, HE Grossniklaus éds. Ocular histopathology. A guide to differential diagnosis. WB Saunders, Philadelphie, 1991, pp. 133-139.




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