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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 26, N° 4  - avril 2003
pp. 427-430
Doi : JFO-04-2003-26-4-0181-5512-101019-ART18
Conduite à tenir devant une migraine ophtalmique

Managing an ophthalmic migraine
 
© Masson, Paris, 2003
Tirés à part :
C.Papeix[1] , à l'adresse ci-dessus.
DÉFINITION

La migraine est une maladie survenant par accès douloureux ou crises. Ceux-ci sont caractérisés par des céphalées, classiquement unilatérales (le plus souvent temporales, supra-orbitaires, orbitaires ou pariétales), pulsatiles, associées à des nausées et une photo-phonophobie.

On distingue les migraines communes et les migraines accompagnées (avec aura) c'est à dire précédées de symptômes neurologiques focaux et transitoires intéressant la vision, la sensibilité ou le langage. Lorsque l'aura est visuelle, on parle de migraine ophtalmique. Des migraines de forme communes ou accompagnées peuvent survenir chez un même sujet.

Le diagnostic de migraine doit être posé lorsque les céphalées remplissent les critères IHS (International Headache Society) (tableaux IetII).

PHYSIOPATHOLOGIE DE L'AURA

L'aura visuelle est un phénomène neurologique et non pas oculaire.

Deux théories différentes tentent d'expliquer l'aura migraineuse : la théorie dite vasculaire qui attribue l'aura à une hypoperfusion cérébrale débutant à la pointe du lobe occipital (parfois bilatérale) et s'étendant vers l'avant à la vitesse de 2 à 3 mm/minutes jusqu'en frontal. L'ischémie déclenche l'aura. La dilatation secondaire des vaisseaux serait responsable des céphalées. La marche migraineuse correspond à l'extension progressive (en plus de 4 minutes) des symptômes focaux (troubles visuels, suivi de troubles sensitifs puis de trouble du langage). Ces phénomènes précèdent l'apparition des céphalées.

La théorie neuronale repose sur une hypoperfusion témoignant d'une dépolarisation neuronale transitoire ou « cortical spreading effect ». Les phosphènes de l'aura visuelle correspondraient à une excitation corticale, suivie d'une période d'inhibition responsable du scotome.

LES MANIFESTATIONS DE L'AURA VISUELLE

C'est la plus fréquente des auras migraineuses. Plusieurs prodromes visuels existent : scotome scintillant, phosphènes, déficits visuels systématisés, troubles de la perception visuelle et hallucinations visuelles complexes.

Le scotome scintillant (fig. 1) est formé de lignes brisées dont l'arrangement rappelle « les fortifications à la Vaubam ». Il est très brillant, voire éblouissant et animé. Ce scintillement laisse parfois place à un scotome aveugle. Ce phénomène est aussi présent les yeux fermés. Il est très rare que l'atteinte n'affecte qu'un seul oeil.

Les troubles de la perception sont rares. Les objets peuvent être déformés (métamorphopsie), multipliés (polyopsie), ou de taille modifiée (micropsie ou macropsie).

Les hallucinations visuelles élaborées sont exceptionnelles au cours de la migraine.

Il existe des auras atypiques très rares telles que les migraines rétiniennes, ophtalmoplégiques.

En pratique (tableau III)

Lorsque la symptomatologie est typique, il n'y a pas d'examen ophtalmologique particulier à réaliser face à une migraine ophtalmique. Toutefois, il est judicieux de corriger une amétropie, un trouble des phories pouvant être responsables de céphalées. Un fond d'oeil vérifiera l'état vitréo-rétinien.

Devant une douleur péri-orbitaire, il faut mesurer la tension oculaire pour éliminer un glaucome, rechercher des signes de kératite ou toute autre cause de douleur d'origine ophtalmologique.

L'examen neurologique est systématique lors d'un premier épisode de migraine.

Toute migraine débutant chez un sujet de plus de 50 ans nécessite la réalisation d'une IRM cérébrale.

TRAITEMENT

Au moment de la crise de migraine
  • le repos au calme, à l'abri de la lumière et du bruit. De première intention, on prescrira un traitement antalgique non spécifique dont la prise doit être précoce : paracétamol ou aspirine 1 000 mg ;
  • en deuxième intention et en l'absence de contre-indication, on propose des anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
  • en cas d'inefficacité des antalgiques non spécifiques, on prescrit des triptans qui ont un effet agoniste sur les récepteurs 5HT1b/1d. Quatre triptans sont disponibles en France depuis 1998 : le Sumatriptan (Imigrane®), le Zolmitriptan (Zomig®), le Naratriptan (Naramig®) et récemment l'Elétriptan (Relpax®). Leur prise est limitée à deux par jour avec un intervalle de deux à quatre heures minimum.

Au moment des auras, il existe une contre indication à l'usage des triptans et du gynergène cafeïné qui sont vasoconstricteurs. Ils devront donc être pris une fois l'aura terminée, au début de la céphalée.

Les antalgiques spécifiques tels que les dérivés de l'ergot de seigle sont beaucoup moins prescrits depuis l'arrivée des triptans et en raison de leur effets secondaires (ergotisme).

Le traitement de fond sera instauré, pour une durée de 6 mois minimum, au cours d'une consultation neurologique si la fréquence des crises migraineuses dépasse le nombre de 3 par mois.

Il est conseillé d'éviter les facteurs déclenchants lorsqu'ils existent (tableau IV).

Annexe

Fiche pratique de neuro-ophtalmologie
Conduite à tenir devant une migraine ophtalmique

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  • La migraine est une céphalée pulsatile, unilatérale, survenant par crise, associée à des nausées, photo-phonophobie.
  • Elle est dite accompagnée (avec aura) lorsqu'elle est précédée de symptômes neurologiques focaux et transitoires intéressant la vision, la sensibilité ou le langage.
  • Si l'aura est visuelle, on parle de migraine ophtalmique (fig. 1).
  • Migraines communes ou accompagnées peuvent survenir chez un même sujet.

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  • En cas de première crise, chez un sujet de plus de 50 ans ou devant une modification d'une symptomatologie un migraineux connu : faire pratiquer une IRM cérébrale (pour éliminer un accident vasculaire, une compression cérébrale…) et demander un avis neurologique.
  • Vérifier l'examen ophtalmologique pour éliminer une douleur d'origine ophtalmologique, pour corriger un trouble réfractif ou phorique (responsables des céphalées) et pour vérifier le fond d'oeil.

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  • Des crises
      • Antalgiques non spécifiques : Aspirine 1 000 mg ou Paracétamol 500 mg dès le début de la céphalée ou de l'aura. Repos, au calme, dans la pénombre ;
      • Anti-inflammatoires non stéroïdiens dès le début de la céphalée ou de l'aura ;
      • Triptans en cas d'inefficacité des antalgiques non spécifiques. Dès le début de la crise, mais après l'aura (s'il y en a une). Repos, au calme, dans la pénombre.
  • De fond
    • Instauré par le neurologue s'il y a plus de 3 crises par mois ;
    • Éliminer les facteurs déclenchant.

Références

Illustrations






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Figure 1. Scotome brillant [11]


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