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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 10  - décembre 2004
pp. 1099-1108
Doi : JFO-12-2004-27-10-0181-5512-101019-ART03
Étude de la dilatation pupillaire par l’insert ophtalmique Mydriasert®
 

L. Levet [1], O. Touzeau [1], S. Scheer [1], V. Borderie [1], L. Laroche [2]
[1] Service d’ophtalmologie, Hôpital des XV-XX.
[2] Service d’ophtalmologie, Hôpital Saint-Antoine, Assistance publique – Hôpitaux de Paris.

Tirés à part : O. Touzeau,

[3] Hôpital Saint Antoine/Assistance publique – Hôpitaux de Paris, 184, rue du faubourg St Antoine, 75012 Paris. touzeau@quinze-vingts.fr

Les auteurs n’ont pas d’intérêt financier dans la commercialisation du Mydriasert® et n’ont aucun lien avec le laboratoire Ioltech.


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Étude de la dilatation pupillaire par l’insert ophtalmique Mydriasert®

Objectif : Évaluer la tolérance et l’efficacité de l’insert ophtalmique Mydriasert® pour la dilatation pupillaire.

Matériel et méthodes : Deux formes galéniques d’une association contenant de la tropicamide et de la phényléphrine ont été comparées sur 160 yeux de 80 patients. Pour chaque patient, un insert Mydriasert® (Ioltech) a été placé dans le cul-de-sac conjonctival de l’œil. La dilatation de l’œil controlatéral a été obtenue à l’aide des collyres Tropicamide Faure® 0,50 % et Néosynéphrine Faure® 10 % (Novartis ophthalmics) instillés selon 3 fréquences (5, 10 et 15 minutes). Le diamètre pupillaire a été mesuré régulièrement jusqu’à l’obtention de la mydriase maximale.

Résultats : La tolérance subjective et objective de l’insert est excellente. La taille de la mydriase maximale obtenue par l’insert est significativement supérieure à celle obtenue par collyre quelle que soit la fréquence d’instillation (p ≪ 0,04). Le gain est compris entre + 0,16 mm et + 0,38 mm de diamètre pupillaire. La cinétique de la mydriase est plus lente avec l’insert. Le délai pour obtenir la mydriase maximale est de 47,3 min pour l’insert alors qu’il est compris entre 31,4 min et 38,5 min pour les collyres (p ≪ 0,001). Pour le diamètre pupillaire, la supériorité de l’insert sur les collyres ne se manifeste que 3/4 d’heure environ après la pose. L’efficacité relative de l’insert par rapport aux collyres n’est pas corrélée aux paramètres du patient (p ≥ 0,06).

Conclusion : Malgré la faible quantité de produit libéré, Mydriasert® permet d’obtenir une mydriase supérieure à celle obtenue par les collyres habituels au prix toutefois d’un délai d’attente plus important.

Abstract
A study of pupil dilation using the Mydriasert® ophthalmic insert

Purpose: To evaluate the tolerance and efficiency of the Mydriasert® ophthalmic insert on pupil dilation.

Method: Two pharmaceutical forms of a combination of tropicamide and phenylephrine (HCl) were compared on both eyes of 80 patients. For each patient, one Mydriasert® insert (Ioltech) was placed in the lower conjunctival sac of the eye. Dilation of the control eye was obtained using 0.5% tropicamide eye drops and 10% phenylephrine eye drops (Novartis Ophthalmics), which were instilled with three frequency regimens (5, 10 or 15 min). The pupil diameter was regularly measured until the maximal mydriasis had occurred.

Results: Both subjective and objective tolerance of the insert was excellent. The size of the maximal mydriasis obtained when using the insert was significantly greater than that obtained when using the eye drops, regardless of the frequency of the instillation (p ≪ 0.04). The difference in maximal pupil diameter ranged from +0.16 mm to +0.38 mm. Mydriasis kinetics was slower with the insert. The time necessary to obtain a maximal mydriasis was 47.3 min when the insert was used, whereas it was in the range of 31.4 to 38.5 minutes with the eye drops (p ≪ 0.001). As far as pupil diameter is concerned, the superiority of the insert compared to the eye drops became observable only about 45 min after the insert had been placed in the eye. The relative efficacy of the insert compared to the eye drops did not correlate with patient features (p≥0.06).

Conclusion: Despite the small quantity of drug delivered by the insert, Mydriasert allows a much greater mydriasis compared to that usually obtained when the eye drops were used. However, a longer time lapse is necessary for this to occur.


Mots clés : Pupille , dilatation , mydriase , insert , iris

Keywords: Pupil , dilation , mydriasis , insert , iris


INTRODUCTION

Une dilatation de la pupille est fréquemment nécessaire lors de la pratique ophtalmologique médicale ou chirurgicale. La mydriase est généralement obtenue par l’instillation de collyres. Depuis peu de temps, la mydriase peut être obtenue à l’aide d’un insert ophtalmique insoluble contenant de la tropicamide et de la phényléphrine. Nous évaluons l’intérêt clinique de l’insert (Mydriasert®) par rapport aux collyres mydriatiques habituellement utilisés.

MATÉRIEL ET MÉTHODE
Description générale de l’étude

Cette étude prospective a été réalisée dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital St Antoine entre février 2002 et août 2002. L’efficacité et la tolérance clinique de 2 formes galéniques d’une association contenant du tropicamide et de la phényléphrine ont été comparées sur le même patient. Le premier œil a été dilaté par l’instillation de 2 collyres présentés en récipients unidoses contenant du tropicamide (Tropicamide Faure® collyre à 0,50 %, Novartis Ophthalmics) et de la phényléphrine (Néosynéphrine Faure® collyre à 10 % Novartis Ophthalmics) tandis que l’œil controlatéral a été dilaté à l’aide de l’insert ophtalmique Mydriasert® (Laboratoires Ioltech). Les collyres ont été administrés selon 3 fréquences différentes (5 min, 10 min, 15 min).

Patients

Ont été inclus de façon consécutive 85 patients acceptant de participer à l’étude et dont l’état nécessitait une dilatation pupillaire pour une raison ophtalmologique (myopie, examen préopératoire de cataracte, laser rétinien…) ou générale (bilan de diabète, d’hypertension artérielle, recherche d’uvéite, de rétinite à CMV…). Les critères d’exclusion étaient les antécédents de chirurgie oculaire, les traumatismes oculaires, les inflammations et infections oculaires aiguës ou chroniques, les synéchies irido-cornéennes, la rubéose irienne, les pathologies conjonctivales et cornéennes. Aucun patient ne présentait de contre-indication à l’utilisation du tropicamide ou de la phényléphrine (allergie, hypertension artérielle mal équilibrée…). Cinq patients ont été exclus de l’étude en raison d’un échec à la pose de l’insert ou d’une expulsion secondaire de l’insert. Finalement, l’analyse a porté sur 80 patients, soit 160 yeux. L’âge moyen des patients était de 56,4 ans ± 19,1 et les extrêmes étaient de 18 à 90 ans. La population était composée de 48 hommes (60 %) et de 32 femmes (40 %). Les patients ont été classés selon la couleur de l’iris (bleu/vert, marron, noir) et selon la mélanodermie (« peau claire », « intermédiaire » ou « foncée »). Dans la population totale, 49 patients étaient diabétiques (61,3 %). La durée moyenne d’évolution du diabète était de 10,9 ans.

Protocoles de dilatation

Tous les patients ont été examinés par le même examinateur. Pour chaque patient, un insert a été mis en place dans le cul-de-sac conjonctival inférieur du premier œil tandis que l’autre œil recevait une goutte de tropicamide puis une goutte de phényléphrine (temps T0) (fig. 1). L’intervalle moyen entre les 2 gouttes était d’environ vingt secondes. Le choix du côté était initialement aléatoire et ignoré de l’examinateur. Cependant, la différence importante de la cinétique entre les 2 modalités rendant le caractère aveugle de l’étude illusoire. Par la suite l’insert a été systématiquement placé à droite, la dilatation de l’œil gauche étant effectuée à l’aide des collyres. Pour les 40 premiers patients, la fréquence d’instillation des collyres était de 10 min (« groupe 10 min »). Par la suite, 2 autres groupes de 20 patients ont été successivement constitués recevant des collyres toutes les 5 min (« groupe 5 min ») ou toutes les 15 min (« groupe 15 min »). Pour chaque œil dilaté par collyre, le nombre de gouttes instillées à été quantifié. Les quantités moyennes de mydriatiques utilisées, dans chaque œil et dans chaque groupe au cours de la mydriase sont indiquées dans le tableau I.

Paramètres analysés
Tolérance de l’insert

Un examen au biomicroscope après instillation d’une goutte de fluorescéine a été réalisé avant et après la dilatation. L’état de l’épithélium cornéen et de la conjonctive a été relevé. À la fin de la dilatation, le mode de dilatation préféré par le patient a été noté, ainsi que les éventuels symptômes.

Efficacité de la dilatation pupillaire

L’efficacité a été évaluée par la mesure des diamètres pupillaires à différents moments et par le délai nécessaire à l’obtention de la mydriase maximale.

Les diamètres pupillaires

Les diamètres pupillaires horizontaux et verticaux ont été mesurés avant dilatation puis toutes les 10 minutes jusqu’à l’obtention d’une mydriase maximale. Les diamètres pupillaires ont été mesurés dans les même conditions d’éclairement à l’aide du pupillomètre Colvard (Oasis® Medical, USA) (fig. 2).

L’efficacité de l’insert a été évaluée de façon absolue par le diamètre de la mydriase maximale et la durée de dilatation nécessaire à l’obtention de cette dernière. Nous avons également comparé l’efficacité respective de l’insert et des collyres. L’efficacité relative de l’insert par rapport aux collyres a été évaluée par le pourcentage d’efficacité et la différence d’efficacité.

Le pourcentage d’efficacité

Le pourcentage d’efficacité a été défini à chaque temps T et pour chaque œil, par le rapport entre le diamètre pupillaire au temps T et le diamètre maximal obtenu avec l’insert.

La différence d’efficacité

La différence d’efficacité a été définie à chaque temps et pour chaque patient par la différence entre les diamètres pupillaires de chaque œil.

Les paramètres quantifiant l’efficacité de l’insert (diamètre maximal, délai de dilatation maximale, différence d’efficacité) ont été corrélés aux paramètres du patient (âge, sexe, couleur de l’iris, mélanodermie, existence d’un diabète).

Analyse statistique

Dans un 1er temps, nous avons vérifié d’une part, l’absence de différences entre les 3 sous-groupes de dilatation (5 min, 10 min, 15 min) et d’autre part, l’absence de différence entre les yeux dilatés par collyres et les yeux dilatés par l’insert. Toutes les analyses statistiques ont été effectuée à l’aide de tests non paramétriques. L’analyse de la distribution des variables qualitatives a été effectuée à l’aide du test du χ2. La comparaison de 2 séries appariées a été réalisée à l’aide du test de Wilcoxon. Les comparaisons portant sur plusieurs sous-groupes ont été faites à l’aide du test de Kruskal-Wallis. Les corrélations entre les variables ont été faites à l’aide du test de Spearman (rs). La limite de significativité statistique retenue a été de 0,05 (formulation bilatérale). L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel XLStat 5.0 (Grimmer® logiciel, Paris, France).

RÉSULTATS
Description des 3 sous-groupes

La description des 3 sous-groupes est reproduite dans le tableau II. Les 3 sous-groupes ne présentent pas de différence significative pour l’âge, le sexe, la couleur de l’iris, la mélanodermie ou le diamètre pupillaire avant dilatation (p ≥ 0,06). Aucun des 3 sous-groupes ne présente de différence significative entre les 2 yeux pour le diamètre pupillaire avant dilatation.

Tolérance de l’insert

Un échec à la pose ou une expulsion secondaire de l’insert est survenu chez 5 patients inclus respectivement en 2e, 4e, 8e, 11e et 17e position. Les 10 yeux de ces 5 patients ont été exclus de l’analyse statistique.

Trois patients ont rapporté une gêne de l’œil dilaté par insert (sensation de corps étranger, inconfort, sensation de brûlure…). Ces 3 patients ont finalement préféré la dilatation par les collyres (3,75 %). Aucune hyperhémie conjonctivale, œdème conjonctival et/ou kératite ponctuée superficielle n’ont été notés avec l’insert. Parmi les yeux dilatés par les collyres, 3 cornées présentaient une kératite ponctuée superficielle à l’issue de la dilatation. Deux de ces cornées provenaient du « groupe 5 min », soit une fréquence de 10 % (2/20), une des cornées provenait du « groupe 10 min » soit une fréquence de 2,5 % (1/40). Dans le « groupe 15 min », aucune kératite n’a été observée.

Analyse de la dilatation

Le pourcentage d’efficacité de la dilatation pupillaire est représenté pour chacun des sous-groupes dans les figures 3a, b, c, et dans le tableau III. Pour les temps inférieurs ou égaux à 30 minutes, le diamètre pupillaire obtenu par l’insert est significativement inférieur au diamètre obtenu par collyre, quelle que soit la fréquence d’instillation (p ≪ 0,001). La différence d’efficacité entre la dilatation obtenue par l’insert et celle obtenue par les collyres est maximale à 20 minutes. Le diamètre pupillaire obtenu par l’insert présente un déficit compris entre 1,60 mm et 1,85 mm (fig. 4). À 40 minutes, les diamètres obtenus par l’insert et les collyres ne sont pas significativement différents (p > 0,15) à l’exception du « groupe 5 min » qui atteint la limite de significativité (p = 0,045). La dilatation pupillaire finale obtenue par l’insert est significativement supérieure à la dilatation obtenue par collyre quelle que soit la fréquence d’instillation (p ≪ 0,04). La différence d’efficacité entre la dilatation obtenue par l’insert et la dilatation obtenue par les collyres est comprise entre + 0,16 et + 0,38 mm de diamètre pupillaire.

La durée nécessaire à l’obtention de la dilatation pupillaire maximale est significativement plus importante avec l’insert qu’avec les collyres quelle que soit leur fréquence d’instillation (p ≪ 0,001) (tableau III).

Paramètres influençant l’efficacité de l’insert

Le sexe, la couleur de l’iris, la mélanodermie et l’existence d’un diabète n’ont pas d’influence significative sur le diamètre maximal (rs ≪ 0,19 ; p > 0,05) ou le délai nécessaire à l’obtention de la mydriase maximale (rs ≪ 0,10 ; p > 0,07) par l’insert. L’âge n’a pas d’influence sur le délai (rs = 0,14 ; p = 0,18) mais est significativement corrélé au diamètre maximal (rs = – 0,33 ; p = 0,001). Plus le patient est jeune, plus le diamètre maximal est grand. La différence d’efficacité de l’insert ne présente pas de corrélation significative avec l’âge, la couleur de l’iris, la mélanodermie ou l’existence d’un diabète (p ≥ 0,06). La différence d’efficacité de l’insert est corrélée au sexe dans le « groupe 10 min » (rs = 0,31 ; p = 0,02) mais cette corrélation s’est avérée être non significative dans les groupes « 5 min » et « 15 min » (rs ≤ 0,26 ; p ≥ 0,14).

Autres résultats

La durée nécessaire pour la dilatation pupillaire maximale est significativement corrélée au nombre de gouttes de collyres reçues quel que soit le groupe (rs = 0,57 ; p ≪ 0,001). Le diamètre pupillaire final n’est pas significativement corrélé au nombre de gouttes de collyres reçues (rs = – 0,03 ; p = 0,41).

DISCUSSION

La dilatation pupillaire est généralement obtenue par l’instillation de collyres. La taille de la pupille est liée à un équilibre entre les 2 muscles lisses antagonistes de l’iris : le sphincter innervé par le parasympathique et le dilatateur innervé par le sympathique [1], [2]. La mydriase peut être obtenue de 2 façons différentes : en inhibant le système parasympathique et donc l’action du sphincter de l’iris ou en stimulant le système sympathique, c’est-à-dire le dilatateur de l’iris. Le tropicamide est actuellement le principe actif mydriatique le plus utilisé compte tenu de sa facilité d’utilisation. Ce parasympatholytique est un antagoniste compétitif de l’acétylcholine au niveau des récepteurs parasympathiques muscariniques. Ce principe actif est commercialisé en France en flacon « multi-doses » (Mydriaticum®) ou en unidoses (Tropicamide Faure®). Un collyre sympathomimétique peut également produire une mydriase. La phényléphrine, dérivé de l’adrénaline activant les récepteurs sympathiques α est le collyre sympathomimétique habituellement utilisé. En pratique quotidienne, les 2 collyres tropicamide et phényléphrine sont souvent utilisés conjointement en raison de leur synergie sur la mydriase [3], [4].

La combinaison fixe tropicamide et phényléphrine a déjà été présentée sous forme de collyre [5], de bâtonnet imprégné [6], [7] et plus récemment sous forme d’insert ophtalmique [8]. Plusieurs inserts mydriatiques ont été évalués chez l’animal [9], [10], [11]. L’un d’eux, l’insert ophtalmique Mydriasert® des laboratoires Ioltech a récemment obtenu une autorisation de mise sur le marché pour la mydriase préopératoire. Il s’agit d’un insert insoluble à usage unique destiné à être mis en place dans le cul-de-sac conjonctival inférieur. L’insert contient 0,280 mg de tropicamide et 5,376 mg de chlorhydrate de phényléphrine. Ces 2 principes actifs sont contenus dans un « noyau » composé de copolymère d’ammonium méthacrylate et de polyacrylate à 30 %. Ce « noyau » est recouvert d’une membrane dialysante d’éthylcellulose. Par effet osmotique, les larmes pénètrent dans le noyau entraînant la dissolution des substances actives qui se répandent dans le sac conjonctival. Il existe actuellement dans la littérature peu de données portant sur l’efficacité ou la tolérance de l’insert Mydriasert® [12]. Nous avons comparé l’intérêt d’une dilatation par l’insert Mydriasert® à la dilatation obtenue par les 2 principes actifs séparés, administrés sous forme de collyre.

De nombreux facteurs sont susceptibles d’influencer la dilatation pupillaire pharmacologique. Ainsi, la couleur de l’iris [5], [13], [14], la mélanodermie, l’âge [5], [14], l’existence d’un diabète [14], [15], [16], la luminosité ont une influence sur le diamètre pupillaire final et/ou sur la cinétique de la dilatation. Le facteur génétique joue un rôle important dans la taille de la mydriase maximale comme l’a montré récemment une étude sur les jumeaux monozygotes utilisant tropicamide et phényléphrine [17]. D’autres facteurs, comme l’âge ou l’existence d’un diabète, peuvent diminuer la dilatation pupillaire. La vitesse de la dilatation pupillaire est également influencée par l’âge, l’existence d’un diabète et surtout par la couleur de l’iris [14]. De façon schématique, les jeunes patients non diabétiques aux yeux bleus ont statistiquement une dilatation pupillaire très rapide. À l’opposé, la dilatation pupillaire est très lente chez les yeux noirs des mélanodermes diabétiques et âgés. Les variations de la dilatation sont vraisemblablement davantage liées à des modifications au niveau de l’effecteur irien plutôt qu’à des différences au niveau des récepteurs neuromusculaires ou au niveau de la biodisponibilité des substances mydriatiques [1], [2]. Les propriétés biomécaniques de l’iris jouent un rôle important dans la dilatation. Si les iris bleus ont une dilatation rapide, c’est que leur stroma est fin. De tels iris sont sans doute plus facilement mobilisables que les iris épais des yeux foncés. De même, la fibrose de l’iris liée à l’âge rend la dilatation pupillaire lente et souvent incomplète. Afin de limiter l’influence des multiples facteurs susceptibles d’intervenir dans la mydriase pharmacologique, les 2 méthodes de dilatation (collyres et insert) ont été étudiées sur le même patient. Un œil a reçu l’insert tandis que l’autre était dilaté par collyre. Grâce à cet appariement œil droit-œil gauche, les 2 groupes étaient semblables en dehors de la modalité de dilatation. Le principal inconvénient d’une évaluation simultanée des 2 protocoles de dilatation est de ne pas exclure une éventuelle interaction entre les 2 protocoles. Cependant, l’influence du protocole de dilatation d’un œil sur la dilatation de l’œil controlatéral est vraisemblablement négligeable puisqu’une telle action ne peut se faire par l’intermédiaire de la circulation systémique. Les concentrations sanguines en produit actif sont sans doute minimes par rapport aux concentrations obtenues localement par les collyres ou l’insert. L’évaluation séquentielle des 2 protocoles sur un même groupe de patients était difficilement réalisable en pratique et aurait été influencée par une éventuelle variabilité interindividuelle liée au facteur temps.

Pour 5 yeux (6,25 %), la dilatation pupillaire n’a pas été possible avec l’insert. Il s’agissait d’un échec à la pose de l’insert ou d’une expulsion secondaire de l’insert au cours de la dilatation. Les échecs se sont majoritairement produits au début de l’étude. On peut donc sans doute attribuer certains de ces échecs au manque d’expérience de l’infirmière car par la suite, aucun nouvel échec n’a été enregistré. La pose de l’insert au fond du cul-de-sac conjonctival inférieur peut être facilitée en faisant regarder le patient vers le haut. La phase d’apprentissage de la pose de l’insert est courte et en dehors d’une pathologie palpébrale majeure (ectropion, entropion, blépharospasme…), la pose de l’insert est généralement possible.

La tolérance subjective de l’insert est satisfaisante. La majorité des patients ont préféré le confort de la dilatation par insert au caractère irritatif de la dilatation par collyre, en particulier quand la fréquence d’instillation des collyres était élevée. La géométrie de l’insert (bâtonnet oblong et arrondi), l’absence de conservateur et de solvant peuvent expliquer la bonne tolérance de l’insert (fig. 1a et b). La mauvaise tolérance de l’insert peut avoir une cause chimique ou mécanique. L’irritation de type chimique peut être liée au caractère irritatif de l’un ou des 2 principes actifs. L’intolérance à l’un des principes n’est pas spécifique à l’insert car elle est également présente en cas d’administration par collyre. Dans le cas de l’insert, la gêne chimique est toujours retardée par rapport à la pose de l’insert compte tenu de la pharmacocinétique de libération des principes actifs. L’irritation de type mécanique se manifeste par une sensation de corps étranger survenant dans les minutes qui suivent la pose de l’insert. Il semble qu’un déficit lacrymal diminue la tolérance de l’insert. En cas de syndrome sec, il peut être utile d’instiller une goutte de sérum physiologique au moment de la pose de l’insert. L’examen au biomicroscope confirme l’excellente tolérance de l’insert. Aucune anomalie cornéenne ou conjonctivale n’a été observée après retrait de l’insert. Toutefois, l’hyperhémie conjonctivale n’est sans doute pas un critère d’évaluation très pertinent compte tenu de l’effet vasoconstricteur de la phényléphrine.

L’efficacité clinique d’une substance mydriatique est liée à sa rapidité d’action et l’importance de la mydriase. Le diamètre pupillaire peut être quantifié par différentes méthodes : comparaison des diamètres pupillaires mesurés avec une règle millimétrée [5], photographie de l’iris [3] ou utilisation d’un pupillomètre [18]. Un pupillomètre a été utilisé en raison de sa facilité d’emploi et de sa précision.

La mydriase maximale obtenue par l’insert est satisfaisante puisque le diamètre pupillaire est en moyenne supérieur à celui obtenu avec les collyres. Le gain moyen est compris entre 0,16 mm et 0,38 mm de diamètre pupillaire selon la fréquence d’instillation ((fig. 4 et tableau III). Dans les groupes « 5 min » et « 10 min », l’utilisation de l’insert a permis une amélioration de la mydriase maximale dans environ la moitié des cas, tandis que dans l’autre moitié des cas, le diamètre pupillaire final était inchangé par rapport à la dilatation par collyres (fig. 5). Dans le « groupe 15 min », la différence entre les 2 modes de dilatation est moins marquée. La mydriase finale n’est pas différente dans 70 % des cas. Pour la mydriase maximale, le comportement de l’insert se rapproche donc le plus de celui des collyres instillés toutes les 15 min.

Si l’insert permet une mydriase maximale satisfaisante, la cinétique de la dilatation pupillaire est différente de celle des collyres. La dilatation pupillaire par l’insert est significativement plus lente que la dilatation par collyres, y compris quand la fréquence d’instillation est de 15 min. Ainsi, un délai supplémentaire d’environ 1/4 d’heure est nécessaire pour l’obtention de la mydriase maximale. Après 30 min et surtout 20 min, la dilatation pupillaire par l’insert est nettement inférieure à celle obtenue par les collyres (fig. 3). Ainsi, les diamètres pupillaires sont respectivement inférieurs en moyenne de 1 mm et de 1,75 mm par rapport à la dilatation par collyre (fig. 4). Pour le diamètre pupillaire, la supériorité de l’insert sur les collyres ne se manifeste qu’environ 3/4 d’heures après la pose. La différence de cinétique de dilatation entre l’insert et les collyres s’explique par le principe de fonctionnement de l’insert. La libération des substances mydriatiques contenues dans l’insert n’est pas immédiate. Une hydratation de l’insert par les larmes est nécessaire d’où l’aspect sigmoïde de la courbe de dilatation [8].

Le profil de la dilatation pupillaire semble peu influencé par la fréquence d’instillation des collyres. Les courbes de la cinétique de dilatation sont superposables en particulier pour les groupes « 5 min » et « 10 min ». Parmi les 3 protocoles de dilatation par collyre, c’est le groupe « 15 min » qui permet la mydriase maximale (fig. 3). Le diamètre pupillaire final n’est pas corrélé au nombre de gouttes de collyres reçues. Ceci montre qu’une mydriase de qualité peut être obtenue malgré une faible quantité de principe actif au prix toutefois d’un délai d’attente supérieur. Une dilatation lente pourrait être de meilleure qualité, d’où la supériorité de la mydriase finale obtenue par l’insert (tableau I et III).

Dans cette étude, le seul facteur influençant la taille de la mydriase maximale obtenue par insert est l’âge du patient. La diminution de la dilatation pupillaire avec l’âge est habituellement retrouvée dans la plupart des études pharmacologiques des collyres mydriatiques [5]. En revanche, contrairement à la dilatation par collyres, la durée pour obtenir la mydriase maximale avec l’insert n’est pas influencée par la couleur de l’iris, la mélanodermie, l’âge et l’existence d’un diabète [14]. L’insert tend donc à homogénéiser la cinétique de la dilatation quels que soient les paramètres de l’œil ou du patient. Les différences biomécaniques de l’iris semblent avoir moins d’influence quand la dilatation de la pupille est plus lente. L’insert gomme les différences de cinétique de dilatation entre les yeux. L’efficacité relative de l’insert par rapport aux collyres n’est pas corrélée aux paramètres du patient. On ne peut donc pas prédire la réponse de l’insert par rapport aux collyres en fonction des paramètres du patient. Autrement dit, il n’existe pas de population spécifique pour lesquelles l’utilisation de l’insert par rapport aux collyres est à conseiller ou au contraire à déconseiller.

Le mydriatique idéal doit produire une mydriase rapide, stable, de courte durée (2-3 heures), intense, sans effets secondaires. L’insert et les collyres mydriatiques présentent des avantages respectifs. En faveur de la dilatation par collyre, on peut retenir l’universalité de ce mode de dilatation, sa rapidité, sa facilité d’utilisation, son faible coût économique et la possibilité de moduler la proportion de chacun des 2 collyres. L’administration des mydriatiques sous forme de collyres présente des inconvénients. Le perpétuel renouvellement du film lacrymal est un obstacle majeur à la pénétration des principes actifs à l’intérieur de l’œil. Dans la minute qui suit l’instillation de collyre, les 4/5e de la solution administrée sont drainées par le flux lacrymal vers le canal lacrymo-nasal et passent dans la circulation sanguine [8], [11]. L’occlusion digitale naso-lacrymale pratiquée immédiatement après l’instillation de collyre permet de diminuer ce phénomène. Du fait de l’élimination lacrymale, les collyres doivent avoir une concentration en principes actifs assez importante et être administrés de façon itérative. Ceci favorise le passage systémique des substances et donc les effets secondaires généraux liés aux sympathomimétiques (hypertension artérielle, tachycardie, arythmie) et aux parasympatholytiques (sécheresse buccale, tremblements, confusion…). Toutefois, en dehors de terrains particuliers (hypertension sévère, nouveau-né…), les effets secondaires généraux des collyres mydriatiques sont exceptionnels. Il est vrai que la pression artérielle et la fréquence cardiaque ne sont généralement pas mesurées au cours d’une dilatation pupillaire (à l’exception du bloc opératoire).

L’insert présente l’avantage d’avoir une meilleure biodisponibilité du fait de l’augmentation du temps de contact entre les principes actifs et les tissus oculaires [19], [20]. Les principes actifs sont délivrés de façon continue en faible quantité (15 fois moins environ que les collyres lorsque l’insert est placé 2 heures dans le sac conjonctival).

Compte tenu de la cinétique de la mydriase, l’insert semble difficilement utilisable dans le cadre d’une consultation ophtalmologique standard. En effet, l’utilisation de l’insert rallonge nettement le délai d’attente lié à la dilatation pupillaire par rapport aux collyres. Une bonne visualisation de la rétine périphérique nécessite une mydriase d’au moins 7 mm de diamètre. Trente minutes après la pose de l’insert, la mydriase obtenue est inférieure à cette valeur chez environ 2/3 des patients (fig. 6). Pour supprimer le délai de la dilatation, on pourrait envisager de poser l’insert un peu avant la consultation. Le patient ou son entourage pourrait apprendre la pose de l’insert du moins dans les pathologies chroniques (diabète, HIV, HTA, rétinopathies diverses…) qui nécessitent une surveillance régulière de la rétine. Cependant, examiner directement un patient en état de mydriase présente des inconvénients majeurs. L’acuité visuelle (non corrigée et corrigée) est influencée par la taille de la pupille. La tache de diffusion rétinienne qui est le support optique de l’acuité visuelle s’agrandit avec la mydriase. L’agrandissement de la tache de diffusion lors de la mydriase s’explique par l’augmentation des conséquences optiques des amétropies sphérocylindriques et par l’augmentation de la plupart des aberrations optiques. L’acuité visuelle diminue généralement après dilatation pupillaire. Comme l’acuité visuelle, la détermination de l’amétropie subjective en état de mydriase est imprécise. La mydriase rend impossible la prescription d’une correction optique. Les capacités accommodatives du patient sont masquées du fait de la cycloplégie. L’acuité visuelle et la réfraction subjective constituent les bases de l’examen ophtalmologique et il est difficile d’envisager de court-circuiter cette étape. En pratique, l’insert semble être particulièrement adapté aux situations nécessitant une mydriase de qualité sans détermination préalable de l’acuité visuelle ou de la réfraction.

Un autre obstacle à la diffusion de l’insert est le prix actuellement élevé. Cependant, le coût et la lenteur de la dilatation sont des critères moins déterminants quand il s’agit d’une intervention ou d’un examen complémentaire qui nécessite une mydriase de qualité. Ainsi, l’insert est particulièrement adapté pour les interventions chirurgicales, les séances de laser (photocoagulation rétinienne, capsulotomie) et les angiographies rétiniennes. En supprimant les instillations itératives de collyres, l’insert diminue la charge de travail du personnel paramédical, ce qui est appréciable quand le nombre d’œil à dilater est important (consultation spécialisée, bloc opératoire…). L’autonomie importante de l’insert (environ 5 heures) limite les problèmes posés par le retard des cliniciens (consultation débordée, retard au bloc opératoire, modification de l’ordre de passage…) et en particulier la nécessité de poursuivre l’instillation de gouttes mydriatiques par les infirmières. L’insert permet donc de se libérer des contraintes du facteur temps lié à la dilatation. Avec l’insert, la dilatation pupillaire est satisfaisante pendant plusieurs heures à condition toutefois d’avoir mis l’insert au moins 1 heure avant l’horaire prévu pour l’examen ou l’intervention chirurgicale. Du fait de la durée prolongée de la mydriase, l’utilisation de l’insert est intéressante pour la chirurgie du segment postérieur.

L’originalité de Mydriasert® est liée au caractère insoluble de l’insert à la différence des inserts hydrosolubles. En France, le seul insert hydrosoluble commercialisé est le Lacrisert® (MSD-Chibret) [21]. Ce produit contenant de l’hydroxypropylcellulose est utilisé dans le traitement de la sécheresse oculaire. L’avantage essentiel d’un insert hydrosoluble est qu’il n’a pas besoin d’être enlevé [8]. Cependant, la libération du produit est irrégulière car la surface varie avec le temps. De plus, la dissolution d’un insert hydrosoluble peut être partielle ou incomplète d’où l’existence de dépôts. Les inserts représentent une forme galénique intéressante susceptible d’avoir d’autres applications. L’insert ophtalmique pourrait à l’avenir se décliner avec d’autres principes actifs. Ainsi, en substituant les substances mydriatiques par un anesthésique de contact, l’insert pourrait être utilisé dans les anesthésies topiques lors de certaines interventions chirurgicales. L’insert pourrait également être utilisé en thérapeutique pour des traitements au long cours qui nécessitent des instillations pluri-quotidiennes (glaucome chronique, antibiothérapie, corticothérapie, syndrome sec…). La pose d’un insert est plus facile que la pose d’une lentille de contact. En effet, l’innervation de la conjonctive est faible par rapport à celle de la cornée (pas de réflexe de clignement palpébral). De plus, contrairement à une lentille souple, il n’y a pas d’orientation à respecter. La pose par le patient lui-même ou son environnement familial semble réaliste en dehors de quelques cas particuliers (acuité visuelle très réduite, polyarthrite, tremblement…). L’ablation de l’insert est également facile.

En définitive, l’insert est une forme galénique intéressante en ophtalmologie du fait de l’amélioration de la biodisponibilité des principes actifs et de la réduction des doses administrées. Par son excellente tolérance et son efficacité, Mydriasert® est un outil intéressant pour la dilatation pupillaire.

CONCLUSION

Mydriasert® est une nouvelle forme galénique associant 2 mydriatiques fréquemment utilisés : le tropicamide et la phényléphrine. Mydriasert® est un insert insoluble destiné à être placé dans le cul-de-sac conjonctival inférieur. Du fait de l’absence de solvant et de conservateur, la tolérance de l’insert est excellente. L’insert améliore la biodisponibilité des substances mydriatiques et évite les instillations itératives de collyres. Malgré la faible quantité de produit libéré, l’insert permet d’obtenir une mydriase supérieure à celle obtenue par les collyres habituels, au prix toutefois d’un délai d’attente plus important. L’insert Mydriasert® qui est la seule innovation dans le domaine des mydriatiques survenue ces 10 dernières années en dehors de la forme « unidose » semble promis à un bel avenir.

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