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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 6-C2  - juin 2004
pp. 708-712
Doi : JFO-06-2004-27-6-C2-0181-5512-101019-ART07
Le glaucome chez le mélanoderme
 

P. Denis
[1] Service d’Ophtalmologie Pavillon C, Hôpital Edouard Herriot, Place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.

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Le glaucome chez le mélanoderme

Beaucoup moins marginal en métropole que l’on ne pense, le glaucome du sujet mélanoderme survient précocement au cours de la vie, a une évolution plus agressive et entraîne la cécité deux fois plus fréquemment que celui du sujet caucasien. Généralement à angle ouvert, il est peut-être lié aux caractéristiques anatomiques oculaires de la population noire. Sa prise en charge thérapeutique diffère peu de celle du glaucome du sujet caucasien.

Abstract
Glaucoma in the melanoderm patient

Much less marginal in France than believed, glaucoma in the melanoderm patient comes early in life, with a more aggressive progression leading to blindness twice as often as in the Caucasian patient. Generally open-angle glaucoma, it may be related to anatomical ocular characteristics of the Black population. Its management is not very different from that of glaucoma in the Caucasian patient.


Mots clés : Glaucome , mélanoderme , cornée , excavation papillaire , mélanine

Keywords: Glaucoma , melanoderma , cornea , optic disc excavation , melanin


INTRODUCTION

La France est riche de sa diversité ethnique et cet héritage vient de sa position géographique et de son histoire. Blancs d’origine européenne, Noirs de la côte Ouest africaine, chinois, indiens tamouls et musulmans, comoriens et malgaches se sont métissés à la Réunion pour former une population de près de 700 000 habitants. Aux Antilles-Guyane, si les tendances démographiques se confirment, la population atteindra 1 350 000 habitants en 2030, soit près de 400 000 de plus qu’aujourd’hui.

En moins de 50 ans, le nombre des originaires des DOM résidant en métropole a été multiplié par 15 et aujourd’hui, une personne sur quatre née aux Antilles réside dans l’hexagone.

Le glaucome du patient mélanoderme n’est donc pas marginal et nous pouvons le rencontrer quotidiennement. Généralement à angle ouvert, il est découvert à un stade plus grave, sans que l’on sache véritablement s’il évolue plus vite ou s’il est tout simplement dépisté à un stade tardif.

UNE INCIDENCE PLUS IMPORTANTE

Les études épidémiologiques ont l’obligation de globaliser les données, et peuvent difficilement nuancer la notion de « population noire », souvent définie par la couleur ou la texture de la peau, alors qu’il n’existe pas de définition biologique, génétique ou anthropologique de la race, et que le terme de groupe ethnique serait plus approprié.

Les données épidémiologiques donnent la dimension du problème : plus d’hypertonie oculaire, plus de glaucome et de cécité liée au glaucome dans la population noire. Aux Iles Barbades, la prévalence du glaucome est de l’ordre de 7 % chez les patients de plus de 40 ans [1] alors qu’elle atteint 9 % chez les patients de plus de 30 ans à Sainte Lucie, aux Antilles Anglaises [2]. Aux Barbades, le risque de développer un glaucome est de 2,2 % chez les noirs, de 0,5 % chez les blancs sur une période de 4 ans. Dans la population noire de Baltimore, les chiffres sont comparables, avec une fréquence de l’ordre de 5,6 % [3]. En Afrique du Sud, chez les zoulous, les chiffres de prévalence du glaucome sont comparables [4]. La définition donnée au glaucome influence les données épidémiologiques. Dans l’étude de Sainte Lucie, moins d’un patient sur trois a été soumis à un champ visuel alors que 95 % des patients des Barbades ont passé l’examen lors du dépistage initial.

La pyramide des âges intervient également dans les données épidémiologiques. Des trois études, c’est celle des Barbades qui décrit la population la plus âgée mais qui fait aussi état du taux le plus élevé dans cette population : près de 15 % entre 70 et 80 ans, et plus de 23 % chez les plus de 80 ans (soit une fréquence près de 17 fois supérieure à celle du groupe de 40 à 49 ans). À Sainte-Lucie, une forte proportion de sujets jeunes sont atteints d’un glaucome à un niveau détectable, avec une prévalence de 12 % entre 40 et 50 ans.

Bien qu’aucune étude de prévalence n’ait été menée à la Réunion ou dans les Antilles Françaises, il est vraisemblable que le nombre de glaucomateux y soit élevé avec une estimation statistique de 100 000 patients atteints, la population cumulant deux facteurs de risque : facteur génétique et insularité. L’association à d’autres facteurs de risque (diabète, hypertension artérielle) renforce cette impression.

DES PARTICULARITÉS CLINIQUES

Le glaucome survient précocement dans la vie et est plus agressif chez les mélanodermes (fig. 1et2). Un travail de Quigley indique que le risque de cécité bilatérale liée au glaucome est deux fois plus important chez les patients noirs, environ 8 %. L’existence d’antécédents familiaux de glaucome est retrouvée avec prédilection dans la population mélanoderme [1]. De même, l’association avec le diabète sucré ou l’hypertension artérielle est notée dans plusieurs études, sans que la relation de cause à effet soit affirmée. Le diagnostic clinique se fait également plus tôt dans la vie, suggérant un début plus précoce de la maladie glaucomateuse. La dégradation du champ visuel est ainsi plus précoce, évoluant vers le stade de la cécité légale à un âge moins avancé.

Deux études récentes, l’AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) et la CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study), démontrent que le risque de progression est 50 % plus élevé dans la population noire [5].

Certaines formes de glaucome, telles que le glaucome pigmentaire ou le glaucome exfoliatif, sont des entités cliniques rarement observées dans la population noire.

Le glaucome primitif par fermeture de l’angle est indiscutablement moins fréquent chez les patients noirs que chez les européens ou les asiatiques. Cela est peut-être dû à une sélection génétique déterminant la profondeur de l’œil ou la position de l’iris par rapport à la cornée [6].

Le glaucome par fermeture de l’angle évolue volontiers selon un mode chronique, peu symptomatique, avec une obstruction permanente de l’angle par des synéchies antérieures dans un contexte d’inflammation modérée. Dans les yeux à iris bruns, un second mécanisme de glaucome chronique à angle fermé est souvent évoqué. Cette entité clinique, fréquemment observée dans la population asiatique ou de race noire, est appelée « iris creeping syndrome » (littéralement « syndrome de l’iris rampant »). La fermeture de l’angle est alors circonférentielle et commence à la portion la moins profonde de l’angle.

POURQUOI LE GLAUCOME À ANGLE OUVERT EST-IL PLUS FRÉQUENT ?

L’influence de l’hypertonie ne peut être niée et la PIO est volontiers plus haute dans la population noire. L’observation de cornées plus minces chez les patients noirs pose le problème de l’interprétation des mesures de la PIO, de l’évaluation de la réponse thérapeutique, et plus généralement, de la définition du glaucome.

Une cornée génétiquement plus mince aboutit à une sous-estimation de la mesure de la PIO. Les différences d’épaisseur observées chez les patients noirs sont, certes, faibles, de l’ordre de 23 à 27 microns, mais suffisantes pour perturber la tonométrie [7], [8]. On admet qu’une déviation de 50 microns aboutit à une variation de mesure de 2 à 3 mm Hg. Cela veut dire que la PIO est sous-estimée de 1 à 2 mm Hg chez les patients noirs. L’artefact de mesure peut expliquer le risque majoré de conversion de l’hypertonie vers le glaucome et l’évolution plus rapide de la maladie.

Une autre prédisposition anatomique explique aussi peut-être la fréquence élevée du glaucome. Les noirs ont souvent de grandes papilles avec des excavations papillaires logiquement plus larges [9], [10]. Cette observation est aussi faite chez des enfants de race noire, confirmant la transmission héréditaire de cette particularité. Mais, l’augmentation du rapport cup/disc n’est pas synonyme d’excavation glaucomateuse et un disque optique de grande taille s’accompagne « physiologiquement » d’une grande excavation papillaire. Par contre, une papille de grande taille exposerait à une plus grande distorsion mécanique sous l’effet de la pression et donc à un cisaillement plus important des fibres optiques.

COMMENT TRAITER UN GLAUCOME CHEZ UN PATIENT DE RACE NOIRE ?
Le traitement médical

Les moyens pour réduire la pression intra-oculaire (PIO) sont évidemment identiques mais donnent des réponses parfois différentes.

En théorie, la fixation des médicaments anti-glaucomateux sur le pigment mélanique aboutit à une diminution de leur effet pressionnel mais le prolonge dans le temps. À titre d’exemple, la baisse de PIO permise par la pilocarpine est de 26 % chez les patients de race blanche aux yeux bleus, mais de 14 % chez les patients de race blanche aux yeux marrons, le même chiffre que chez les patients de race noire [11]. Il est préférable, dans le cas de la pilocarpine, d’utiliser directement le plus fort dosage.

Cependant, une telle disparité des réponses en fonction de l’ethnie n’est pas retrouvée avec les nouvelles familles : les prostaglandines, les agonistes alpha2-adrénergiques ou les inhibiteurs locaux de l’anhydrase carbonique, qui sont aussi efficaces chez les blancs que chez les noirs. Un travail a pu montrer une efficacité supérieure du travoprost chez les noirs, mais l’analyse fine des résultats, en tenant compte de la pachymétrie et des valeurs basales de PIO, montre qu’il n’en est rien [12]. La réponse aux médicaments en fonction de la race a été analysée dans l’OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), qui confirme l’équivalence de comportement vis-à-vis des nouvelles familles [13].

La trabéculoplastie au laser

Que dire de la trabéculoplastie au laser ? Historiquement, on admettait que la trabéculoplastie était un peu moins efficace que chez les caucasiens, avec des taux de succès 2 fois moins élevés à 5 ans, peut-être en raison d’une réaction inflammatoire plus marquée et de phénomènes d’échappement. L’AGIS apporte des résultats différents [5]. Cette étude prospective a suivi des patients dont une majorité de sujets noirs présentant un glaucome avancé, insuffisamment contrôlé par un traitement médical maximal et qui suivaient deux séquences thérapeutiques débutant soit par une trabéculoplastie, soit par une trabéculectomie, en fonction des besoins. Chez les patients de race noire, le risque d’échec d’une trabéculoplastie initiale est moins élevé, et la séquence thérapeutique est alors moins fréquemment poursuivie par une, voire deux trabéculectomies. Cependant, en valeur absolue, la baisse de PIO permise par la trabéculoplastie est similaire dans les deux populations. L’AGIS suggère ainsi que préférer initialement la trabéculoplastie à la trabéculectomie chez le mélanoderme est justifié en cas d’insuffisance du traitement médical.

La chirurgie filtrante

La principale cause d’échec de la trabéculectomie provient de la difficulté à contrôler la cicatrisation fibroblastique au site de filtration et à garder fonctionnelle la voie de drainage réalisée (fig. 3). Le succès global de la chirurgie filtrante chez les patients mélanodermes est appréciée de façon extrêmement variable, avec des taux allant de 30 à 90 %, reflétant une appréciation différente du risque chirurgical selon les groupes ethniques ou les équipes chirurgicales [14].

Selon l’AGIS, le risque relatif d’échec d’une trabéculectomie est près de 2 fois plus important chez les patients de race noire. L’impression qui se dégage de la plupart des études est que les résultats de la trabéculectomie sont globalement moins bons, du fait d’une cicatrisation excessive au site chirurgical, équivalent à une cicatrice chéloïde. Le potentiel de cicatrisation pourrait être s’expliquer par la richesse de la conjonctive en cellules inflammatoires (mastocytes et polynucléaires), ainsi que, peut-être, par le rôle favorisant de la mélanine sur la réaction inflammatoire. Le pronostic chirurgical est logiquement meilleur lorsque le sujet est âgé et ne cumule pas les autres facteurs de risque d’échec chirurgical : étiologie néovasculaire, inflammatoire ou traumatique, pseudophakie, chirurgie filtrante antérieure, traitement médical prolongé. L’efficacité des antimitotiques sur la cicatrisation conjonctivale est bien connu. Le 5-fluorouracile ou la mitomycine améliorent le contrôle pressionnel après chirurgie mais, dans l’étude AGIS, peu de trabéculectomies ont été réalisées avec antimétabolites et il est difficile de conclure.

Cependant, plusieurs études démontrent que les patients noirs ayant bénéficié d’une chirurgie avec antimétabolites, et surtout avec la mitomycine, ont des PIO plus basses, une réduction plus forte du traitement anti-glaucomateux post-opératoire. Le recours aux antimétabolites chez les patients mélanodermes est un choix justifié, surtout si le patient présente d’autres facteurs de risque d’échec chirurgical. Cependant, ces produits ne sont pas dénués de risque d’hypotonie avec maculopathie, d’infections ou d’ulcères cornéens, de risque de bulle de filtrations avasculaires et exubérantes, fragiles ou empiétant sur la cornée, rendant périlleux le port de lentilles de contact, ou exposant à des infections graves.

CONCLUSION

Les ophtalmologistes vont être de plus en plus confrontés aux glaucomes de la population mélanoderme. Un dépistage de cette maladie est essentiel car son évolution est rapide vers un handicap réel. La maladie est plus fréquente, plus grave, de survenue plus précoce, évoluant plus vite. Certains paramètres anatomiques peuvent expliquer cette situation : PIO plus élevée, papille de grande taille, cornée plus mince, conjonctive plus réactive. La réponse au traitement médical n’est finalement pas très différente, surtout avec les nouvelles familles. La trabéculoplastie au laser donne des résultats au moins équivalents mais la réponse à la chirurgie est globalement moins bonne, surtout si les antimétabolites ne sont pas utilisés.

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