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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 27, N° 7  - septembre 2004
pp. 845-850
Doi : JFO-09-2004-27-7-0181-5512-101019-ART19
Techniques de décompression graisseuse
 

P.-Y. Robert, P. Camezind, J.-P. Adenis
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin Luther King, 87042 Limoges cedex.

Tirés à part : P.-Y. Robert,

[2]  à l’adresse ci-dessus. E-mail : pierre-yves.robert@unilim.fr

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Techniques de décompression graisseuse

La décompression orbitaire par ablation de graisse (FROD) a été décrite pour la première fois par Olivari en 1988. Elle consiste en l’ablation prudente de pelotons graisseux situés dans les cinq poches palpébrales, ainsi que de graisse intra-cônique, par une voie d’abord de blépharoplastie. Ses principales complications sont l’hémorragie et la diplopie post-opératoire. Elle s’adresse principalement aux patients ayant de grandes orbites, sans neuropathie optique compressive. C’est un geste incontournable, dans une approche « équilibrée » de la décompression orbitaire chirurgicale.

Abstract
Orbital fat decompression techniques

Fat removal orbital decompression (FROD) was first described by Olivari in 1988. Through a blepharoplasty approach, fat pads from the five palpebral pockets, as well as intraconal fat, are carefully removed. The main complications are retrobulbar hemorrhage and postoperative diplopia. The best indications are patients with wide orbits without compressive optic neuropathy. FROD is an inescapable procedure in a balanced approach to surgical orbital decompression.


Mots clés : Orbite , orbitopathie dysthyroïdienne , FROD , lipectomie , exophtalmie

Keywords: Orbit , dysthyroid ophthalmopathy , FROD , lipectomy , proptosis


RAPPEL HISTORIQUE

L’idée d’intervenir sur le contenu de l’orbite (la graisse) et non plus sur le contenant (les os) pour décomprimer les orbitopathies dysthyroïdienne est venue pour la première vois à Neven Olivari, ORL à Cologne, qui a publié sa première série en 1988 [1]. L’idée a été ensuite reprise par Trokel aux États-Unis [2], et par Adenis en France [3] en modifiant la technique et en la codifiant, avec en particulier l’apport d’écarteurs spécialement conçus, et du microscope opératoire.

RAPPEL ANATOMIQUE : POCHES PALPÉBRALES

La graisse orbitaire est constituée de plusieurs compartiments distincts.

La graisse extra-conique, ou graisse blanche, entoure les différentes structures : muscles oculo-moteurs, nerfs sensitifs, veines, artères, globe oculaire. L’anatomie de cette graisse est en fait caractérisée par une compartimentation en « fat pads » ou « lobules graisseux » distincts et séparés les uns des autres. Parmi ces séparations, Koornneef et al. ont décrit des septa fibreux individualisés et organisés en réseau, qui contiennent des myofibroblastes et participent activement à l’équilibre oculo-moteur [4] . La présence de ces septa au sein de la graisse orbitaire explique les difficultés de drainage des collections liquidiennes intra-orbitaires (hématiques ou purulentes par exemple), ou les répercussions palpébrales de certains troubles oculo-moteurs. Lorsque l’on approche les paupières par voie antérieure, des septa plus importants que les autres séparent la graisse en 5 poches palpébrales

  • deux en paupière supérieure : poches médiale et médiane, la loge latérale étant occupée par la glande lacrymale ;
  • trois en paupière inférieure : poche inféro-médiale, inféro-médiane et inféro-latérale. La poche la plus volumineuse est la poche inféro-latérale.

La graisse intra-conique est appelée graisse « jaune ». Elle peut également faire l’objet de résection dans les hypertrophies importantes, avec la nécessité de bien repérer le nerf optique.

PRÉPARATION DU PATIENT

Les patients sont opérés à condition d’être en euthyroïdie depuis plus de 6 mois, après échec du traitement médical. Les patients présentant une neuropathie optique ne sont pas des bonnes indications, car la partie du nerf optique la plus souvent comprimée dans l’ophtalmopathie dysthyroïdienne est la partie très postérieure au sommet du cône musculaire. À ce niveau, la décompression osseuse est plus efficace que la décompression graisseuse.

Le bilan pré-opératoire comprend une mesure de l’exophtalmie à l’exophtalmomètre de Hertel, une mesure de la rétraction palpébrale, une coordimétrie (Hess-Lees) et un champ visuel.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

L’intervention se pratique sous anesthésie générale, avec microscope opératoire, et nécessite deux assistants. Le matériel nécessaire est celui de la chirurgie orbitaire, avec en particulier les écarteurs souples, la pince longue, les ciseaux de Vannas longs et la coagulation bipolaire.

On intervient d’abord sur la paupière supérieure. La voie d’abord est une voie de blépharoplastie (fig. 1) , avec incision dans le pli palpébral supérieur (fig. 2) . Durant la chirurgie de la paupière supérieure, il peut être utile de fixer celle-ci en position fermée à l’aide d’un fil de soie 2/0 passé dans le tarse et fixé par un Stéri-strip® à la joue.

Après dissection des plans sous-cutanés au bistouri électrique, le septum orbitaire est incisé (fig. 3) , exposant la graisse orbitaire faisant saillie sous le septum. Cette saille de graisse porte le nom d’« organe en rouleau » (fig. 4) .

L’ablation de graisse commence à ce niveau (fig. 5) . La graisse est tirée doucement en avant à la pince, coagulée à la pince bipolaire, puis sectionnée. La dissection se poursuit ensuite plus profondément, pour intéresser de proche en proche, la graisse extra- puis intra-conique. Durant l’ensemble de la dissection, les « fat pads » sont excisés de proche en proche après reconnaissance et écartement de toutes les structures orbitaires. En paupière supérieure, les principaux dangers anatomiques sont représentés par la glande lacrymale, le grand oblique avec ses deux tendons et la poulie, et les nerfs supra-orbitaire et supra-trochléaire. À l’intérieur du cône musculaire, il faut reconnaître avant toute excision de graisse, les muscles droits, le ganglion ciliaire et le nerf optique.

La même opération est ensuite menée en paupière inférieure. L’incision est sous-ciliaire. Les tissus sous-cutanés sont disséqués et le septum est abordé près du rebord orbitaire. L’excision de graisse est menée comme en paupière supérieure, avec une précaution particulière pour le petit oblique qui est le principal danger anatomique. Les principaux dangers anatomiques sont mis en évidence dans les (fig. 6 à 9) . La graisse orbitaire est la plus importante en extra-conique dans la poche palpébrale externe.

Durant toute la dissection, les pelotons de graisse sont disséqués à la pince bipolaire et au ciseau de Vannas long (fig. 10) . La graisse excisée est disposée au fur et à mesure dans une éprouvette graduée pour en mesurer le volume (fig. 11) .

La suture cutanée est réalisée sur les deux paupières en fin d’intervention, car il peut être utile d’effectuer un complément d’excision en paupière supérieure après avoir traité la paupière inférieure. Il n’est pas nécessaire de suturer le septum orbitaire. En revanche, la suture de la paupière supérieure doit s’attacher à recréer le pli palpébral supérieur, en prenant dans le même point la peau, l’orbiculaire, et l’aponévrose du releveur.

En post-opératoire, on peut proposer une corticothérapie courte par bolus de Solumédrol 240 mg/j sur 3 jours en cas de résection d’un volume important.

On n’opère qu’une orbite dans le même temps, l’autre orbite peut être opérée une fois que l’on s’est assuré de l’intégrité du champ visuel post-opératoire sur le premier œil, soit en pratique 4 à 8 jours après le premier œil.

GESTES ASSOCIÉS POSSIBLES

La stratégie thérapeutique chirurgicale doit toujours respecter la même chronologie : d’abord la décompression, ensuite la chirurgie oculo-motrice, puis la chirurgie palpébrale. On peut associer les trois.

Compte tenu de la voie d’abord, il est facile d’associer la décompression graisseuse à un certain nombre de gestes chirurgicaux complémentaires dans le même temps opératoire :

Chirurgie oculomotrice

Le recul du droit inférieur est souvent nécessaire en raison de l’hypertropie liée à la restriction du droit inférieur. C’est le geste complémentaire le plus souvent pratiqué, mais il est possible d’intervenir également sur les autres muscles. Le recul est toujours préférable à la résection dans cette indication.

Chirurgie d’allongement palpébral

La réparation de la rétraction palpébrale peut être associée dans le même temps opératoire. En paupière supérieure, on peut effectuer un recul du releveur avec espaceur, ou une Müllerectomie ; le muscle de Müller est souvent rétracté en raison d’une hyperstimulation adrénergique dans l’ophtalmopathie dysthyroïdienne. En paupière inférieure, on peut pratiquer un recul des rétracteurs, ou une greffe de cartilage palatin ou rétro-auriculaire interposé entre le tarse et les rétracteurs.

RÉSULTATS

La décompression graisseuse permet une diminution importante de l’exophtalmie. Cependant, il n’y a pas de corrélation entre le volume de graisse excisé et le recul de l’exophtalmie.

Néanmoins, aucune corrélation n’a pu être établie entre le volume chirurgical, la baisse de pression intra-oculaire et la réduction de l’exophtalmie. La relation pression/volume de l’orbite n’est pas linéaire. Nous pensons que les choses se passent selon deux schémas différents. Dans les petites orbites, ou lorsque ce sont principalement les muscles qui sont hypertrophiés, l’exophtalmie peut être limitée mais l’hyperpression oculaire élevée, et un petit volume de graisse excisée auront de grandes répercussions sur la pression intraoculaire. Au contraire, dans les grandes orbites ou lorsque l’hypertrophie est principalement graisseuse, l’exophtalmie est volontiers plus importante, l’élévation de la PIO peu importante, et la résection d’un grand volume de graisse aura peu d’influence sur la PIO. La réponse à ces hypothèses sera donnée lorsque l’on disposera en routine de mesures précises du volume orbitaire pré- et post-opératoires.

Dans une étude récente, nous avons montré que la décompression graisseuse était également efficace dans la baisse de la pression intra-oculaire. Cette baisse est effective lorsque la tension oculaire pré-opératoire est élevée, mais également lorsque celle-ci est normale. Le principal mécanisme de baisse de la pression intra-oculaire après décompression graisseuse est sans doute l’augmentation du retour veineux dans les veines épisclérales. La décompression orbitaire par ablation de graisse représente donc une approche particulièrement adaptée aux ophtalmopathies dysthyroïdiennes s’accompagnant d’une élévation de la tension oculaire ou d’un glaucome secondaire.

COMPLICATIONS

La complication la plus grave est rare : l’hémorragie rétro-bulbaire per- ou post-opératoire immédiate. Elle est prévenue par une bonne exposition opératoire, et une bonne hémostase. De ce point de vue, la coagulation bipolaire représente sans aucun doute un outil précieux. En cas d’hématome rétro-bulbaire aigu dans la période post-opératoire précoce, le traitement en urgence consiste en une canthotomie latérale (section sous anesthésie locale du tendon canthal externe) qui permet de décomprimer l’orbite et d’éviter une souffrance du nerf optique. C’est ce risque qui implique d’attendre quelques jours entre les deux yeux, en cas d’intervention programmée bilatérale.

Les complications les plus fréquentes sont oculo-motrices. L’ablation de graisse déstabilise le mobile oculo-moteur, essentiellement par l’ablation ou la lésion des septa fibreux de l’orbite, qui représentent selon L. Koornneef un « système locomoteur additionnel de l’œil ». Les patients doivent donc être prévenus de la possibilité d’un changement dans leur équilibre oculo-moteur en post-opératoire. Cependant, les patients d’indication chirurgicale présentent très fréquemment des troubles oculo-moteurs en pré-opératoire, et la combinaison d’un geste opératoire sur un ou plusieurs muscles en per-opératoire permet d’améliorer une rétraction musculaire éventuelle. Dans une série de 35 patients opérés dans le service, 7 présentaient une diplopie en pré-opératoire. Tous ont conservé une diplopie post-opératoire, et ont été traités avec succès médicalement (prismes ou secteurs). Parmi les autres, 9 ont présenté une diplopie « iatrogène » après l’intervention. Tous ont été traités avec succès, médicalement ou chirurgicalement (4 patients).

PERSPECTIVES

La décompression orbitaire par ablation de graisse a été décrite il y a 15 ans par un ORL allemand. À partir de cette époque, se sont opposés les tenants de la décompression par ablation d’os (BROD : « Bone Removal Orbital Decompression ») et ceux de la décompression par ablation de graisse (FROD : « Fat Removal Orbital Decompression »). Depuis, les techniques se sont affinées et les indications se sont précisées.

La décompression par ablation de graisse est une opération élégante, peu mutilante, qui présente néanmoins des risques hémorragiques importants, et pour laquelle une bonne connaissance de l’anatomie chirurgicale de l’orbite est nécessaire. Elle s’adresse plutôt à des patients qui présentent une hyperpression orbitaire par inflation de la graisse, avec élévation de la pression intra-oculaire, avec de grandes orbites, et qui n’ont pas de neuropathie optique compressive. Au contraire, les patients présentant de petites orbites, avec des signes de souffrance du nerf optique et une hypertrophie prédominante sur les muscles oculo-moteurs seraient de meilleurs candidats à une chirurgie osseuse.

La tendance actuelle est d’effectuer une intervention « équilibrée » [5], [6], [7] associant les deux types d’approche, osseuse (BROD) et graisseuse (FROD), en fonction des signes cliniques orbitaires, de la rapidité d’évolution, de la menace sur le nerf optique et de l’aspect radiologique.

Références

[1]
Olivari N. Transpalpebral decompression operation in endocrine orbitopathy (exophthalmos). Wien Med Wochenschr, 1988;138:452-5.
[2]
Trokel S, Kazim M, Moore S. Orbital fat removal. Decompression for Graves orbitopathy. Ophthalmology, 1993;100:674-82.
[3]
Adenis JP, Robert PY. Orbital decompression by the Olivari technique. J Fr Ophtalmol, 1994;17:686-91.
[4]
Koornneef L. Orbital septa: anatomy and function. Ophthalmology, 1979;86:876.
[5]
Unal M, Leri F, Konuk O, Hasanreisoglu B. Balanced orbital decompression combined with fat removal in Graves ophthalmopathy: do we really need to remove the third wall? Ophthal Plast Reconstr Surg, 2003;19:112-8.
[6]
Kacker A, Kazim M, Murphy M, Trokel S, Close LG. “Balanced” orbital decompression for severe Graves’ orbitopathy: technique with treatment algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003; 128:228-35.
[7]
Siracuse-Lee DE, Kazim M. Orbital decompression: current concepts. Curr Opin Ophthalmol, 2002;13:310-6.




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