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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 28, N° 9  - novembre 2005
pp. 976-980
Doi : JFO-11-2005-28-9-0181-5512-101019-200504062
Traitement chirurgical des expositions d’implants d’éviscération en hydroxyapatite par greffe d’aponévrose temporale
À propos de 4 cas
 

A. Denoyer, M. Ranguin, F. Boulet, P.-J. Pisella
[1] Service d’Ophtalmologie, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours Cedex.

Tirés à part : P.-J. Pisella,

[2] à l’adresse ci-dessus. pj.pisella@chu-tours.fr

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Traitement chirurgical des expositions d’implants d’éviscération en hydroxyapatite par greffe d’aponévrose temporale. À propos de 4 cas

L’avènement des implants biocolonisables en hydroxyapatite a permis une amélioration considérable des résultats fonctionnels et esthétiques des éviscérations. Néanmoins, l’exposition chronique de ces implants demeure la principale complication et sa prise en charge fait appel à des techniques chirurgicales variées. Nous rapportons les cas de quatre patients éviscérés porteurs d’un implant d’hydroxyapatite et qui ont eu une greffe autologue d’aponévrose temporale suite à une exposition d’implant survenue 6 mois à 5 ans après la première intervention. Le suivi moyen était de 17 mois. Après description de la technique opératoire et des résultats obtenus, nous discuterons des avantages de celle-ci ainsi que de sa place au sein de la stratégie thérapeutique à mettre en œuvre face à l’exposition chronique des implants d’éviscération biocolonisables.

Abstract
Repair of exposed hydroxyapatite implants using temporalis fascia: four case reports

Using hydroxyapatite porous implants improves the functional and cosmetic results for patients after evisceration. However, exposure is still the most frequent complication and requires various surgical treatments. We present four patients who had an autologous temporalis fascia graft for an exposed hydroxyapatite implant 6 months to 5 years after the first evisceration. Mean follow-up was 17 months. We describe our surgical procedure and its results, and we discuss its advantages and its place in the management of exposed porous implants.


Mots clés : Éviscération , exposition , aponévrose temporale , hydroxyapatite , implant

Keywords: Evisceration , exposure , temporalis fascia , hydroxyapatite , implant


INTRODUCTION

Depuis bientôt 20 ans, l’utilisation d’implants poreux en hydroxyapatite et plus récemment en alumine a contribué à l’amélioration des résultats fonctionnels et esthétiques ainsi qu’à la réduction des effets secondaires des éviscérations [1], [2]. L’utilisation de ces implants lors de techniques d’éviscération variées permet secondairement la mise en place de prothèses mobiles et esthétiques. La biocolonisation de ces implants par des travées fibro-vasculaires visibles en IRM entraînerait une meilleure tolérance à long terme [3]. Le suivi des patients porteurs d’implants biocolonisables sans plot a permis néanmoins de mettre en évidence des complications classiquement reparties selon trois catégories : infection orbitaire rare qui conduit généralement à l’explantation ; trouble de la statique orbito-palpébrale associé au problème prothétique ; inflammation et rupture des tissus mous de recouvrement qui représentent les complications les plus fréquentes et conduisent à l’exposition chronique de l’implant [4], [5]. Les moyens employés pour traiter ces expositions d’implants biocolonisables sont multiples, et ont tous pour objectif initial de combler le déficit par plusieurs couches de tissus synthétiques et ou organiques afin de conserver l’implant et d’en prévenir l’infection, de préserver la mobilité du globe, de conserver un espace conjonctival nécessaire à la pose d’une prothèse, et d’éviter des interventions plus lourdes à type d’explantation ou d’énucléation [6], [7]. Nous rapportons les cas de quatre patients éviscérés porteurs d’implant d’hydroxyapatite simple sans plot qui ont été suivis pour exposition chronique de l’implant et ont bénéficié d’une greffe autologue d’aponévrose temporale ayant permis de recouvrir et de conserver l’implant initial.

PATIENTS ET MÉTHODES
Technique chirurgicale

L’intervention peut être effectuée sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale, ce qui nécessite alors l’injection d’un anesthésiant adrénaliné ou non au niveau du site de prélèvement du greffon ainsi qu’une anesthésie orbitaire loco-régionale pratiquée en début d’intervention. La région temporale choisie est rasée. Le patient est positionné en décubitus dorsal ; l’antisepsie et le champ opératoire larges incluent le site de prélèvement et l’orbite concernée.

Le premier temps opératoire consiste en un prélèvement de greffon d’aponévrose temporale (fig. 1). La tête du patient est inclinée du côté opposé au site. L’incision cutanée est pratiquée en regard du muscle temporal, en arrière de la ligne d’implantation capillaire, oblique en haut et en avant, puis on procède à la dissection des tissus sous-cutanés jusqu’à l’aponévrose temporale facilement identifiable par sa couleur blanche et sa texture fibreuse. Un disque d’aponévrose dont la surface doit être plus importante que celle de l’exposition est découpé à la lame froide. L’aponévrose est conservée dans une compresse humide. Le site de prélèvement est suturé après hémostase par quelques points profonds résorbables ainsi que des points cutanés séparés.

Le second temps opératoire permet la préparation du site receveur. Une antisepsie rigoureuse est pratiquée afin de minimiser les risques d’infection de l’implant exposé. Une dissection fine permet de décoller la face antérieure de l’implant des tissus de recouvrement au sein desquels on individualise la sclère, la capsule de Tenon et la conjonctive. Une exérèse large des tissus nécrosés et inflammatoires est effectuée afin de permettre une greffe en tissu sain. On procède alors à un « lissage » de l’implant à l’aide d’une fraise boule jusqu’à l’obtention d’une surface sans spicule ; ce lissage pouvant être plus ou moins profond en fonction de l’état de colonisation de l’implant préalablement visualisé par l’IRM.

Le dernier temps opératoire permet la mise en place du greffon dont la taille est ajustée en fonction du déficit à combler après exérèse des tissus pathologiques. L’aponévrose est suturée sans tension à la sclère saine par des points séparés de fil résorbable (fig. 1). Le greffon est recouvert par un plan ténonien fermé par un surjet de fil résorbable, puis par un plan conjonctival fermé par un surjet résorbable dans une direction différente de celle du précédent.

En cas de déficit conjonctival important qui réduirait la profondeur des fornix et donc compromettrait la mise en place d’une prothèse satisfaisante, une plastie conjonctivale est réalisée par greffe de membrane amniotique par exemple, puis un conformateur percé est mis en place après antibiothérapie et éventuellement corticothérapie locale. Une injection d’anesthésiant local à visée antalgique post-opératoire peut être réalisée. Le geste chirurgical est encadré par une antibiothérapie générale.

OBSERVATIONS

Les caractéristiques des quatre patients ayant eu une greffe d’aponévrose temporale sont détaillées dans le tableau I. La figure 2 présente la stratégie thérapeutique mise en place.

L’âge moyen était de 63,5 ans (53 à 78 ans). Les quatre patients étaient porteurs d’un implant d’hydroxyapatite sans plot inséré et recouvert selon différentes techniques (tableau I). Le délai moyen de survenue de l’exposition après la première intervention était de 25,5 mois (6 à 60 mois). La surface moyenne de la zone exposée était de 52,5 mm2 (20 à 90 mm2), et la durée d’exposition de 32 jours (20 à 48 jours). Le bilan pré-opératoire pratiqué comportait un bilan pré-anesthésique, un prélèvement bactérien local qui s’est révélé négatif dans les quatre cas ainsi qu’une IRM orbitaire qui a révélé une colonisation homogène satisfaisante de chacun des implants avec un défaut de colonisation antérieure n’excédant pas 2 mm de profondeur. Le suivi moyen de 17 mois (10 à 32 mois) n’a révélé aucune complication post-opératoire. Une prothèse définitive a pu être mise en place dès le troisième mois pour chacun des patients. Elle s’est révélée stable, mobile et non agressive envers les tissus de recouvrement.

DISCUSSION

Malgré l’amélioration des techniques chirurgicales d’éviscération ainsi que le développement de nouveaux implants biocolonisables qui assurent de meilleurs résultats, l’exposition chronique des implants poreux demeure la principale complication chez les patients éviscérés. Selon les auteurs et les techniques, elle représenterait de 3,2 % à 21,6 % des patients ayant subi une éviscération ou une énucléation avec mise en place d’un implant d’hydroxyapatite [8], [9], [10], [11]. Quel que soit le délai de prise en charge, précoce avec survenue d’un granulome inflammatoire qui dévoile progressivement l’implant, ou tardif avec la découverte d’une large exposition qui augmente les risques d’infection, le recours à des techniques chirurgicales adaptées et parfois répétées doit s’inscrire dans une stratégie thérapeutique qui vise à préserver au maximum les qualités fonctionnelles et esthétiques de ces implants, sans augmenter les risques infectieux délétères.

Stratégie thérapeutique

Les techniques chirurgicales sont nombreuses et possèdent chacune des avantages à condition de bien définir leurs indications respectives. La stratégie thérapeutique peut s’organiser autour de trois éléments qui conditionneront le choix de la meilleure méthode : l’existence ou non d’une infection de l’implant, la taille de la zone d’exposition et l’évaluation de la biocolonisation de l’implant (fig. 3).

Les signes cliniques, bactériologiques ou radiologiques d’infection, persistant malgré une antibiothérapie locale et générale bien conduite, nécessitent généralement une explantation associée dans un second temps à la mise en place d’un nouvel implant d’éviscération ou d’énucléation qui dégrade le pronostic fonctionnel [12].

La taille de la zone exposée peut aussi conditionner le choix de la technique de recouvrement. Pour une surface inférieure à 50 mm2 (de 8 à 10 mm de diamètre), des procédés thérapeutiques simples peuvent être employés : cicatrisation dirigée, dissection des tissus de recouvrement et sutures simples, ou encore d’autres techniques de plastie de surface comme l’emploi de membranes amniotiques [13]. Pour des expositions supérieures à 50 mm2, des procédés plus invasifs semblent nécessaires : lambeaux tarso-conjonctival ou Müllérien secondairement sevrés [14], [15], greffe de sclère, greffe de patch synthétique, greffe d’aponévrose temporale ou de fascia lata [16], [17]. La greffe d’aponévrose temporale permet donc la reconstruction des larges pertes de substance des plans profonds, mais nécessite un recouvrement par un plan conjonctival sain. Ce n’est pas le cas des lambeaux Müllérien ou tarso-conjonctival qui reconstituent aussi le plan muqueux.

Enfin, l’absence de colonisation antérieure du greffon est parfois responsable de son exposition chronique. Elle se traduit par un hyposignal T1 sans prise de produit de contraste à l’IRM au niveau de la partie antérieure du greffon en regard de la zone exposée. Elle peut nécessiter un évidement de la zone inerte de l’implant qui sera alors comblée par des tissus plus épais comme une greffe dermo-graisseuse [8].

Physiopathologie et prévention

Le tissu de recouvrement constitue une véritable interface protectrice entre l’implant biocolonisable d’une part, et le milieu extérieur et la prothèse d’autre part. De sa qualité et sa viabilité dépend donc le résultat anatomique et fonctionnel de l’éviscération initiale. Son équilibre repose sur l’interaction de facteurs extrinsèques — taille et texture de l’implant, adaptation prothétique, et intrinsèque — épaisseur multiple des constituants du tissu, colonisation de l’implant, inflammation et infection.

Le calcul de la taille de l’implant doit être le plus juste possible afin d’assurer un volume oculaire correct sans soumettre le tissu de recouvrement à trop de contraintes en cas de surévaluation [18]. La texture spiculée des implants d’hydroxyapatite pourrait aussi traumatiser les plans sus-jacents, et le recours à des implants plus lisses comme l’alumine pourrait minimiser ces traumatismes [19], [20]. L’adaptation correcte de la prothèse ainsi que sa surveillance sont bien sûr nécessaires.

La qualité de confection du tissu de recouvrement est un facteur clé du résultat à long terme. Il doit être constitué d’au moins trois plans (sclère, Tenon, conjonctive), sains et vascularisés, suturés sans tension selon des axes idéalement orthogonaux.

La biocolonisation de l’implant assure une protection du tissu de recouvrement. Elle est conditionnée par l’état vasculaire local et général du patient d’une part, et par les contacts étroits entre l’implant et les tissus sains orbitaires d’autre part. La confection d’ouvertures sclérales larges et postérieures ainsi que la vascularisation sclérale pédiculisée par chaque muscle droit permettront un envahissement fibro-vasculaire rapide et homogène de l’implant poreux.

Enfin, l’antisepsie per-opératoire ainsi que le traitement des épisodes inflammatoires ou infectieux post-opératoires conditionnent la viabilité du tissu de recouvrement.

CONCLUSION

Au regard de ces cas cliniques, le traitement des expositions chroniques des implants en hydroxyapatite par greffe autologue d’aponévrose temporale semble permettre une guérison stable dans le temps en préservant les qualités fonctionnelles de l’éviscération initiale. Les critères de choix de cette technique semblent être une surface exposée supérieure à 50 mm2, non infectée, avec existence d’une colonisation antérieure de l’implant satisfaisante.

C’est une technique chirurgicale simple qui permet une intervention en un seul temps, qui concerne un site de prélèvement à proximité de l’œil, et qui utilise un greffon autologue sans risque de rejet, de réaction inflammatoire ni de transmission infectieuse. Ses limites semblent constituées par l’absence de tissu sain péri-lésionnel ou l’existence d’une cavité de fraisage trop importante après ablation de la zone inerte de l’implant qui nécessite alors un recouvrement par des tissus plus épais. Cette technique semble donc trouver naturellement sa place au sein de l’arsenal chirurgical dont on dispose pour traiter ces expositions chroniques d’implants biocolonisables dont l’incidence devrait encore diminuer grâce aux adaptations des techniques d’éviscérations [21] et aux nouveaux implants.

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