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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 30, N° 5  - mai 2007
pp. 552-558
Doi : JFO-05-2007-30-5-0181-5512-101019-200702390
Chirurgie de la presbytie : principes et orientation des indications
 

J.-J. Saragoussi
[1] Clinique de la Vision, Paris et Service d’ophtalmologie, Hôtel-Dieu, Paris.

Tirés à part : J.-J. Saragoussi

[2] , Cabinet d’Ophtalmologie, 9, rue de Monttessuy, 75007 Paris. jjsara@club-internet.fr

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Chirurgie de la presbytie : principes et orientation des indications

La chirurgie de la presbytie n’est pas encore une chirurgie correctrice permettant de restaurer une accommodation efficace. Elle est une chirurgie de compensation qui vise à créer de la profondeur de champ. La monovision est compatible avec une bonne qualité de vision de près, ce qui la destine essentiellement aux myopes. La multifocalité est bien tolérée chez le patient hypermétrope à condition de préserver une bonne vision de loin. Ces deux grands principes de compensation peuvent s’appliquer avec les techniques de chirurgie cornéenne et les techniques d’implantation intraoculaire. Le presby LASIK et l’échange de cristallin clair avec un implant multifocal représentent les moyens chirurgicaux les plus efficaces, mais encore controversés, pour répondre à la demande des patients les plus motivés entre l’âge de 50 et 60 ans. Les indications dépendent principalement de l’amétropie sphérocylindrique et de l’âge dont dépend la réserve accommodative.

Abstract
Presbyopia surgery: principles and current indications

Presbyopia surgery is not yet a corrective option that can restore effective accommodation, but a compensation option which aims at creating depth of field. Monovision preserves a good close-vision quality for myopes. Multifocality is well tolerated by hyperopes if it is compatible with good far-vision quality. Monovision and multifocality can be applied to surgery by using corneal or intraocular implantation techniques. Presby LASIK and Presbyopic Lens Exchange (PRELEX) are the most effective techniques but they are still controversial. Indications depend on preoperative ametropia and patient age.


Mots clés : Presbytie , monovision , presby LASIK , implants multifocaux , multifocalité

Keywords: Presbyopia , monovision , presby LASIK , multifocal intraocular lenses , multifocality


INTRODUCTION

L’approche de la correction de la presbytie par la chirurgie, dépend de l’amétropie associée et de la réserve accommodative, donc de l’âge des patients (fig. 1). La chirurgie de la presbytie intègre systématiquement le contrôle chirurgical de la correction sphérocylindrique pour la vision de loin.

LA CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE, UNE CHIRURGIE DE COMPENSATION

La chirurgie dite de « correction » de la presbytie a pour objectif la restauration d’une accommodation physiologique ou d’une néoaccommodation [1]. Deux groupes de techniques sont à l’étude : la chirurgie d’expansion sclérale et les implants accommodatifs. Cette approche n’est actuellement pas suffisamment efficace et prévisible pour être utile en pratique clinique. Nous ne la développerons pas ici.

La chirurgie dite de « compensation » a pour objectif de créer de la profondeur de champ pour atténuer ou contourner les effets de la presbytie. C’est cette approche qui est utilisée en clinique. Nous en exposerons les principes optiques à l’aide des techniques de chirurgie réfractive existantes : photoablations cornéennes au laser à excimères, et implants intra-oculaires aphakes (dans l’échange de cristallin clair ou opacifié).

La physiologie de la profondeur de champ oculaire fait intervenir de multiples facteurs impliquant le système nerveux central et l’œil. Les principaux paramètres déterminants sont l’acuité visuelle, la réfraction, la syncinésie accommodation convergence myosis pupillaire, la vision binoculaire, et les fonctions cognitives centrales d’adaptation (fig. 2).

En corrigeant la réfraction, la chirurgie permet en premier lieu d’optimiser l’utilisation de la réserve accommodative. La suppression de l’abus d’accommodation de l’hypermétrope par une correction saturée de l’hypermétropie en est l’exemple le plus démonstratif. La chirurgie réfractive permet à l’opposé, d’exploiter la « paresse accommodative » du myope en choisissant de viser un objectif laissant une légère myopie bilatérale, ou plus souvent unilatérale dans le cadre de la monovision. Enfin, la chirurgie réfractive peut apporter une multifocalité cornéenne ou intra-oculaire.

Les techniques de chirurgie cornéenne ou d’implants intra-oculaires intègrent et exploitent selon les cas, les propriétés optiques et réfractives des zones optiques dites « monofocales » et des zones optiques dites « multifocales ».

Deux règles doivent pratiquement toujours être respectées :

  • ne pas altérer la qualité de vision de près du myope ;
  • ne pas altérer la qualité de vision de loin de l’hypermétrope.

Les zones optiques mono focales respectent mieux la qualité de vision de près et sont généralement préférées chez le patient myope. Les zones optiques multifocales sont principalement utilisées chez le patient hypermétrope.

TECHNIQUES À ZONE OPTIQUE MONOFOCALE : « LA MONOVISION »

La monovision est le dispositif optique binoculaire dans lequel l’œil dominant ou directeur est le plus souvent corrigé pour la vision de loin, alors que l’œil dominé est laissé légèrement myope pour voir de près sans accommoder. Ce système permet au cerveau de privilégier un œil ou l’autre en fonction de la distance de vision. La différence réfractive entre les deux yeux doit être inférieure à deux dioptries pour être supportable. Le champ visuel n’est pas modifié, mais la vision des contrastes et la vision binoculaire (dont dépend la perception du relief) sont altérées de façon proportionnelle à la différence réfractive. Ce principe peut satisfaire les besoins de vision courants, mais exige une correction par lunettes complémentaires pour conduire ainsi que pour la vision prolongée de près [2], [3]. La monovision est proposée aux patients myopes ayant une réserve accommodative (avant l’âge de 55 ans), après avoir vérifié sa bonne tolérance avec des lentilles de contact (fig. 3). Toutes les techniques de chirurgie cornéenne photoablative (PKR, EpiLASIK, LASIK) ou d’implantations intra-oculaires sont possibles pour atteindre cet objectif. Le choix des techniques dépend de l’importance de la myopie, des mesures biométriques oculaires et de l’âge.

TECHNIQUES APPORTANT UNE ZONE OPTIQUE MULTIFOCALE

La chirurgie comme les lentilles de contact le plus souvent, apporte une multifocalité dite « concentrique » donnant deux images pour une vision simultanée de loin et de près. Le cerveau doit s’adapter en permanence pour choisir l’image préférentielle en fonction des besoins de vision, tout en neutralisant l’autre image. Les photoablations cornéennes au laser à excimères et les implants intra-oculaires peuvent être utilisées. Le choix de la technique pour un patient donné dépend toujours de multiples paramètres cliniques : âge et degré d’évolution de la presbytie (réserve accommodative), nature et puissance de l’amétropie sphérocylindrique préopératoire, mesures biométriques…

Deux types d’optiques multifocales, parfois complémentaires, doivent être distingués : les optiques réfractives et les optiques diffractives. Les optiques dites « réfractives » fonctionnent sur le principe des variations de courbure d’un dioptre (face antérieure de la cornée ou face antérieure des implants intra-oculaires), et sont sensibles au centrage ainsi qu’au jeu pupillaire. Les optiques dites « diffractives », moins sensibles au centrage et au diamètre pupillaire, fonctionnent sur le principe de la division du faisceau lumineux obtenue par des micromarches situées sur la face postérieure des implants intra-oculaires.

La multifocalité chirurgicale s’ajoute et s’intègre aux mécanismes physiologiques existants pour ajouter de la profondeur de champ : fonction visuelle mono et binoculaire, réserve accommodative, convergence, myosis pupillaire et fonctions cognitives d’adaptation. Néanmoins, la division du faisceau lumineux peut induire des effets indésirables sur la qualité de vision tels une altération de la sensibilité au contraste en faible luminosité, des halos nocturnes, une vision de près ou intermédiaire imparfaite. C’est pour cette dernière raison que la multifocalité est généralement évitée chez le patient myope. Chez le patient hypermétrope, la multifocalité est mieux tolérée à condition de préserver la qualité de vision de loin (la zone optique centrale est généralement dédiée à la vision de loin).

Multifocalité cornéenne

L’accentuation de l’asphéricité prolate de la cornée induit une multifocalité favorisant la vision de près. Cet effet peut être observé dans les maladies cornéennes ectasiques primaires (kératocône) ou secondaires (ectasies cornéennes compliquant les chirurgies photoablatives), et dans la chirurgie cornéenne (kératotomies radiaires, implantation de segments d’anneaux, et LASIK hypermétropique).

Avec le LASIK hypermétropique, on recherche une correction « saturée » avec une zone optique unique dont le diamètre peut être modulé selon la correction souhaitée. Une réduction du diamètre de la zone optique accentue la multifocalité, mais favorise les régressions réfractives cicatricielles. Un agrandissement du diamètre favorise la stabilité réfractive et la qualité de vision. Le protocole chirurgical recherche le meilleur compromis en fonction de chaque cas avec la contrainte pour préserver une bonne qualité de vision, de ne jamais programmer une zone optique inférieure à 5,5 mm. La correction d’une faible hypermétropie induit peu d’effet multifocal, ce qui incitera à choisir une zone optique petite inférieure à 6 mm. La correction d’une hypermétropie moyenne (de 3 à 4 dioptries) permettra de choisir une zone optique large de 6 mm ou plus avec un effet multifocal favorisant la vision de près non corrigée satisfaisant. Le LASIK hypermétropique est surtout utile en cas de bonne réserve accommodative, c’est-à-dire chez les patients âgés entre 40 et 50 ans (fig. 4). Toutefois, son effet se réduit progressivement avec l’évolution naturelle de la presbytie.

Le LASIK hypermétropique avec correction « presby » ou « presby LASIK » accentue l’asphéricité prolate de la cornée qui est dans ce concept majorée par l’utilisation de deux zones optiques. Les zones optiques peuvent être centrées en corrigeant par exemple 80 % de l’hypermétropie sur une zone optique supérieure ou égale à 6 mm, et les 20 % restants sur une zone optique plus petite. À l’opposé, les zones optiques peuvent être non concentriques, avec la correction de 100 % de l’hypermétropie sur une zone optique centrée large (6 mm ou plus) et une correction additionnelle de 1 à 2 dioptries sur une petite zone optique de 3 mm décentrée en nasal inférieur.

L’effet multifocal du « presby LASIK » est renforcé et moins dépendant du degré de correction de l’hypermétropie ou de la réserve accommodative, donc plus durable avec le temps. Il peut s’appliquer avec efficacité après l’âge de 50 ans (fig. 5). De nombreuses combinaisons de protocoles sont possibles ; mais ces derniers restent individuels et encore peu standardisés en raison d’une évaluation clinique encore très limitée [4]. C’est la raison pour laquelle ce concept chirurgical intéressant n’est actuellement appliqué que par un nombre restreint de chirurgiens. Des questions restent toujours posées sur la qualité de vision et sur l’évolution de l’effet multifocal avec la cicatrisation et avec l’âge.

Multifocalité et chirurgie du cristallin

Les implants aphakes multifocaux délivrent une multifocalité concentrique avec vision simultanée des foyers de focalisation pour la vision de loin et pour la vision de près. Ils privilégient la vision de loin centrale et s’adressent principalement au patient hypermétrope [5]. Ils ont des indications sélectives assez bien admises dans la chirurgie de la cataracte. La chirurgie du cristallin clair ou PRELEX (acronyme anglo-saxon issu de la contraction de l’expression Presbyopia Lens Exchange) qui tend à se développer reste encore assez controversée [6].

Les implants de dernières générations sont dominés par les optiques diffractives. Quatre principaux implants participent au renouveau de la multifocalité intra-oculaire.

  • l’implant Rezoom de la société AMO (fig. 6) est un implant (dérivé de l’implant Aray) de type réfractif, trois pièces, avec une optique de 6 mm en matériau acrylique hydrophobe. L’optique comporte cinq zones dont une centrale de 2,1 mm pour la vision de loin. La répartition de la lumière est la suivante : 50 % pour la vision de loin, 13 % pour la vision intermédiaire et 37 % pour la vision de près. L’addition + 3,50 donne une addition effective de + 2,60 dioptries. Comme pour tous les implants réfractifs le jeu pupillaire conditionne l’efficacité du dispositif optique. La qualité de vision est optimisée par le profil des zones de transition et les bords de l’optique ;
  • l’implant Restor de la société Alcon (fig. 7) est un implant diffractif sur la partie centrale de l’optique et réfractif sur la périphérie. L’implant est en matériau acrylique hydrophobe monobloc. Le diamètre de la zone diffractive centrale est de 3,6 mm. La zone diffractive a pour caractéristique d’être apodisée, la hauteur et l’espacement des micromarches se réduisant du centre vers la périphérie pour atténuer les troubles de la vision nocturne. L’addition est de + 4 dioptries pour une addition effective de + 3,20 dioptries. La répartition de la lumière se fait pour 50 % en vision de loin et 50 % en vision de près ;
  • l’implant Technis de la société AMO (fig. 8) est un implant diffractif 32 zones, 3 pièces, avec une optique en silicone. La répartition de la lumière se fait à 50 % pour la vision de loin et 50 % pour la vision de près. L’addition est de + 4 dioptries pour une addition effective d’environ + 3 dioptries. La face antérieure est asphérique et prolate pour optimiser la qualité de vision ;
  • l’implant ACRI.Lisa 366D de la société Prodis (fig. 9) est un implant diffractif, monobloc en matériau acrylique hydrophile à surface hydrophobe, de forme navette à quatre points d’appuis. Sa forte compressibilité permet de l’injecter par une microincision de 1,5 mm. Le profil des micromarches est optimisé pour une meilleure qualité de vision nocturne. Son action est indépendante du jeu pupillaire.

Les implants multifocaux aphakes représentent le moyen actuel de compensation de la presbytie le plus efficace et durable disponible. La qualité de vision diurne et nocturne de ces implants devient proche de celle des implants monofocaux. Cependant, en raison de l’induction des halos nocturnes et de la réduction de la sensibilité aux contrastes, les indications restent sélectives pour :

  • des patients faiblement amétropes (essentiellement hypermétropes) ;
  • présentant un astigmatisme inférieur à 1 dioptrie et sans pathologie oculaire ;
  • n’ayant pas de besoin particulier d’une très bonne vision nocturne ;
  • demandeurs et motivés ;
  • informés des effets indésirables ;
  • et consentants après un délai de réflexion.

Les contraintes sont représentées par :

  • un coût élevé pour la chirurgie du cristallin clair (non prise en charge par l’Assurance-maladie) ;
  • la nécessité d’un calcul d’implant très précis pour atteindre l’objectif réfractif ;
  • l’obligation de sécurité de résultat face aux risques d’une chirurgie invasive, particulièrement dans la chirurgie du cristallin clair ;
  • une sélection des patients sur des critères réfractifs, cliniques, anatomiques et psychologiques, éliminant les patients trop exigeants et revendicateurs. Elle peut s’appuyer sur des tests psychométriques et des questionnaires sur les besoins visuels particuliers ;

Les implants multifocaux présentent des indications dans la chirurgie de la cataracte chez des patients de tous âges, mais principalement après 60 ans et avant 75 ans. Pour la chirurgie du cristallin clair, le créneau d’indication en fonction de l’âge est compris entre 50 et 65 ans essentiellement (fig. 10).

QUELLES TECHNIQUES POUR QUELLES INDICATIONS CHEZ LE PRESBYTE ?

Les deux paramètres principaux orientant le choix d’une technique sont la réfraction et l’âge (fig. 11).

La monovision est un principe de compensation très répandu chez les patients myopes. Il peut être appliqué avec toutes les techniques chirurgicales. Chez le patient hypermétrope de moins de 4 dioptries et éventuellement astigmate, les techniques de photoablation cornéenne principalement représentées par le LASIK, permettent d’augmenter l’asphéricité prolate de la cornée, créant une multifocalité bénéfique pour la vision de près, tout en optimisant l’utilisation de la réserve accommodative par une correction saturée.

L’induction d’une multifocalité oculaire a des indications plus discutées en raison des effets indésirables pour la qualité de vision. Cependant, ce principe de compensation très efficace connaît actuellement un regain d’intérêt avec les nouvelles générations d’implants intra-oculaires qui intègrent des sophistications techniques permettant d’optimiser la qualité de vision. Une meilleure connaissance de la physiologie de la multifocalité cornéenne (asphéricité prolate, toricité et aberrations optiques) laisse entrevoir pour un proche avenir un contrôle plus satisfaisant et en conséquence, de larges possibilités de correction pour les techniques de chirurgie cornéennes photo ablatives.

Précisons enfin que toutes les techniques de chirurgie réfractive non thérapeutiques (la cataracte est une chirurgie réfractive thérapeutique) sont coûteuses et non prises en charge par l’Assurance-maladie.

MOTIVATION DES PATIENTS ET INDICATIONS

On peut distinguer deux grands groupes d’indications selon la motivation principale des patients de plus de 40 ans :

  • correction d’une amétropie sphérocylindrique (myopie et astigmatismes myopiques, hypermétropie et astigmatismes hypermétropiques, astigmatismes mixtes) pour la restauration d’une bonne vision de loin. Les indications sont larges et prennent en compte la presbytie en optimisant la profondeur de champ physiologique. Ceci est possible grâce à un dosage précis de la correction réfractive pour optimiser l’utilisation de la réserve accommodative, grâce au principe de la monovision chez le myope et à l’accentuation de la multifocalité cornéenne physiologique du LASIK chez le patient hypermétrope ;
  • correction de la presbytie et restauration d’une bonne vision de près. Les indications sont plus sélectives et prudentes car elles font appel au principe de la multifocalité avec le risque d’induire des effets visuels indésirables. Ces indications devraient s’élargir grâce aux derniers progrès techniques des nouvelles optiques multifocales réduisant les effets secondaires, et grâce à une meilleure connaissance des critères de satisfaction pour une meilleure sélection des candidats à la chirurgie.

CONCLUSION

La compensation chirurgicale de la presbytie devient de plus en plus efficace dans des indications mieux définies. L’information des patients est essentielle pour faire comprendre les raisons médicales qui font choisir dans chaque cas particulier la technique la mieux adaptée, et pour en faire accepter les limites.

Références

[1]
Glasser A. Restoration of accommodation. Curr Opin Ophthalmol, 2006;17: 12-8.
[2]
Miranda D, Krueger RR. Monovision laser in situ keratomileusis for pre-presbyopic and presbyopic patients. J Refract Surg, 2004;20:325-8.
[3]
Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery. Ophthalmology, 2001; 108:1430-3.
[4]
Alio JL, Chaubard JJ, Caliz A, Sala E, Patel S. Correction of presbyopia by technovision central multifocal LASIK (presbyLASIK). J Refract Surg, 2006;22: 453-60.
[5]
Bellucci R. Multifocal intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol, 2005;16:33-7.
[6]
Hoffman RS, Fine IH, Packer M. Refractive lens exchange as a refractive surgery modality. Curr Opin Ophthalmol, 2004; 15:22-8.




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