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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 26, N° 8  - décembre 1997
p. 822
Doi : JG-12-1997-26-8-0368-2315-101019-ART65
Fait clinique Tuberculose mammaire
 

P. Abboud, F. Banchéri, O. Bajolet-Laudinat, I. Béguinot
Fait cliniqueTuberculose mammaire

J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26 : 822-824.GY97022

A propos d'un cas à forme inflammatoire diffuse
P. Abboud *, F. Banchéri *, O. Bajolet-Laudinat **, I. Béguinot***, P. Wahl *, C. Quéreux *

*

Service de Gynécologie-Obstétrique (Pr C. Quéreux),Hôpital Maison-Blanche, CHU, Reims.

**

Laboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène (PrD. Ingrand), Hôpital Robert-Debré, CHU, Reims.

***

Service de Maladies Infectieuses (Pr Deville), Hôpital Robert-Debré,CHU, Reims.

RÉSUMÉ

Les auteurs rapportent le cas d'une patiente de 83 ans, françaised'origine, ayant présenté une mastite diffuse du sein droit.Le premier diagnostic évoqué était celui de cancerinflammatoire. Une adénopathie fluctuante prépectorale a étéponctionnée ramenant un liquide purulent, dans lequel a étéisolé le bacille de Koch. Une quadri-antibiothérapie classiqueantituberculeuse a été instaurée.

Les particularités de cette observation sont : l'origine et l'âgede la patiente, l'absence de syndrome tumoral et le diagnostic bactériologiqueet non pas anatomopathologique comme rapporté dans les précédentesobservations.

Mots-clés :

Tuberculose * Pathologie bénignedu sein * Sein inflammatoire.

SUMMARY : Tuberculosis of the breast : one case with a diffuse inflammatoryform.

We report a case of inflammatory tuberculosis of the breast in a 83-year-oldFrench Caucasian woman. She presented with a diffuse inflammatory breastand an axillary enlarged lymph node but no tumor was palpable in the breast.A carcinoma was firstly suspected. The diagnosis was accessed after repeatpunction of a lymph node, as a

Mycobacterium tuberculosis

was identifiedafter culture. A medical treatment was sufficient in our case.

Key words :

Breast disease. Inflammatory disease. Tuberculosis.

La première description de la tuberculose mammaire reviendraità Cooper en 1829 [1]. Pourtant, le sein a longtemps étéconsidéré comme épargné par la tuberculose.Ainsi Wahlen [2], en 1924, ne retrouve que 11 atteintes mammaires au coursde 10 000 autopsies réalisées dans un sanatorium. Un peu plustard en 1939, Webster note que parmi 34 patientes décédéesdans un contexte de miliaire tuberculeuse, le seul organe jamais atteintétait le sein [2].

Actuellement environ 900 cas de tuberculose mammaire sont rapportésdans la littérature. Ces chiffres sont probablement en deçàde la réalité, tous les cas n'ayant certainement pas étépubliés.

Il nous a semblé intéressant de rapporter ici ce premiercas de tuberculose mammaire observé par notre équipe et ced'autant plus que cette observation présente quelques particularitéspar rapport à celles antérieurement rapportées.

OBSERVATION

Mme D., 83 ans, nous a été adressée en octobre 1995pour un sein droit inflammatoire, évoluant depuis une quinzaine dejours. Cette patiente porteuse de la maladie d'Alzeihmer et hospitaliséedans un service de long séjour, aurait eu dans ses antécédentsune tuberculose pulmonaire et mammaire gauche non documentée.

L'examen clinique objectivait un sein droit augmenté de volumede façon diffuse, oedémateux, érythémateux,luisant, sensible, sans masse palpable avec une augmentation modéréede la chaleur locale et une adénopathie axillaire satellite de 4cm de diamètre, sensible, qui a été ponctionnéepour examen cytologique. Le bilan biologique montrait une hyperleucocytoseà 13 000/mm

3

et une vitesse de sédimentationà 110. L'état général de la patiente étaitconservé avec une hyperthermie à 38 °C.

La mammographie et l'échographie mammaire n'avaient pas montréde syndrome tumoral. La ponction ganglionnaire, a été acellulaire.Les deux diagnostics évoqués à ce stade étaientcelui de mastite carcinomateuse en premier lieu et celui de mastite tuberculeusecompte tenu des antécédents allégués. L'abordchirurgical du creux axillaire a alors été envisagémais la famille s'était opposée à toute investigationinvasive, un simple traitement anti-inflammatoire local par des pansementsd'antiphlogistine a été préconisé.

A la fin du mois de novembre Mme D. nous a été transféréeà nouveau en raison de l'aggravation de la situation locale avechyperthermie à 39 °C. Le sein était effectivement augmentéde volume par rapport à l'examen précédent avec unemasse de 2 cm, prépectorale, superficielle, fluctuante, sensible,pouvant correspondre à un ganglion. Une ponction a étéréalisée ramenant 2,5 ml de pus adressés pour examencytologique et bactériologique avec recherche de mycobactéries.Quelques jours plus tard nous avons assisté à la fistulisationdes ganglions axillaire et prépectoral

(fig. 1)

. L'étudecytologique a conclu à la présence de matériel inflammatoiresans cellules néoplasiques. L'examen direct bactériologiquea montré la présence de nombreux leucocytes altéréset l'absence de bacilles acido-alcoolo-résistants. Par contre, laculture a été positive à

Mycobacterium tuberculosis

.L'antibiogramme réalisé montrait une sensibilité dela souche aux antituberculeux classiques. Le diagnostic de mastite tuberculeusedroite a ainsi pu être posé. La recherche d'un autre foyertuberculeux a été négative. Un traitement antituberculeuxa été débuté le 8 décembre associantinitialement Rimifon® 250 mg/jour, Rifadine® 500 mg/j, Myambutol®1000 mg/j, Pirilène® 1500 mg/j. En avril conformémentau protocole thérapeutique, le Myambutol® et le Pirilène®ont été suspendus. La durée totale du traitement initialementprévue pour un an a été écourtée de troismois (arrêt le 9 septembre 1996) en raison de l'aggravation des troublespsychiques de la patiente, alors que la mastite inflammatoire avait étécomplètement résolutive. Avec un recul de 4 mois nous n'avonspas observé de rechute de la maladie.

DISCUSSION

Cette observation présente quelques particularités parrapport à celles précédemment rapportées.

Le terrain

Mme D... est une française de souche, n'ayant jamais vécuà l'étranger. La très large majorité des casretrouvés dans la littérature provient des pays d'endémietuberculeuse, Afrique noire et du Nord [3-6] ainsi qu'Asie du Sud-Est [7].Son âge fait supposer qu'elle n'a pas bénéficiéde la vaccination BCG. Il s'agit d'une patiente ménopauséedepuis plus de 30 ans, alors que la tuberculose mammaire est décritecomme atteignant la femme en période d'activité génitale,les formes postménopausiques étant jugées marginales[4, 8].

La forme clinique

Trois tableaux cliniques principaux sont décrits dans la littérature[1-5, 9] :

-- la tuberculose glandulaire profonde, circonscrite ou diffuse : ellese présente comme une tumeur du sein volumineuse, indolore, soupleavec des adénopathies satellites, évoluant vers l'extensionà l'ensemble de la glande;

-- la galactophorite péri-mammelonnaire, superficielle, qui fistuliserapidement à la peau avec un écoulement rythmé parle cycle menstuel;

-- les formes évoluées : squirrhe quand la scléroseprédomine, mimant un cancer avancé, et abcès froidavec nécrose caséeuse extensive, pouvant se fistuliser, réalisantle fongus tuberculeux quand l'ensemble de la glande est détruit.

Notre patiente a présenté une forme particulièrede tuberculose mammaire isolée, inflammatoire diffuse, sans syndrometumoral tant à la palpation qu'à la mammographie et àl'échographie. Nous avions évoqué en premier lieu lediagnostic de cancer inflammatoire mais la normalité des examensradiologiques, les antécédents supposés de tuberculosepulmonaire voire mammaire gauche et surtout la stabilité de l'étatlocal rendait l'hypothèse de la tuberculose mammaire égalementplausible, bien que nous n'ayons pas retrouvé dans la littératurela description d'une telle forme. L'évolution ultérieure versla fistulisation de deux ganglions était hautement évocatriced'une tuberculose mammaire, mais non spécifique, car égalementrapportée dans les mastites granulomateuses [10].

Le diagnostic

Les tuberculoses mammaires récemment rapportées ont étédiagnostiquées par les anatomopathologistes sur des piècesde tumorectomies ou de mastectomies. L'aspect classique de follicules giganto-cellulairescentrés par une nécrose caséeuse a étéretenu pour poser le diagnostic [2-6, 11], ce qui aurait étéle cas si la famille de la patiente avait accepté l'abord chirurgicaldu creux axillaire. Ce n'est qu'au cours de la deuxième pousséeinflammatoire qu'un ganglion prépectoral pré-fistulaire apu être ponctionné permettant d'obtenir un diagnostic bactériologiqueaprès culture.

Le traitement

Il fait appel à une quadri-antibiothérapie classique, dontla durée conseillée par la plupart des auteurs est de un an.Dans notre observation, ce protocole avait été initialementadopté, mais la dégradation psychique de la patiente, pouvantêtre en partie due au traitement, nous a obligés à lesuspendre à la fin du neuvième mois et ce d'autant que laguérison locale avait été obtenue.

CONCLUSION

La tuberculose mammaire est rarissime. Le premier diagnostic àévoquer devant un sein inflammatoire, en dehors de l'allaitement,est celui de cancer du sein. Néanmoins, quand la recherche étiologiquene progresse pas et qu'une ponction ganglionnaire ou mammaire ramèneun liquide purulent, il faut penser à demander aussi une recherchede mycobactéries, même si la patiente est ménopauséeet a toujours vécu en France métropolitaine.

Figure 1

Tuberculose du sein droit à la phase d'étatavec les deux fistules ganglionnaires.

Tuberculosis of the right breast with axillary sinuses.

Références

1. Tabar L, Kett K, Nemeth A. Tuberculosis of the breast. Radiology 1976; 118 :587-9.
2. Ducroz B, Nael C, Gautier G, Monréal JM, Marquet M, Cloup N.Tuberculose mammaire bilatérale : un cas. Revue de la littérature.J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992; 21: 484-8.
3. Gamoudi A, Farhat K, Khattech R et al . La tuberculose mammaire.A propos de 58 cas. Gynécologie 1995; 8 :413-8.
4. Zhiri MA, Hamdouch A, Benyahia SE. Formes anatomocliniques de la tuberculosemammaire. Gynécologie 1987; 38 :356-9.
5. Gottschalk FAB, Decker GAG, Schamaman A. Tuberculosis of the breast.S Afr J Surg 1976; 14 :19-22.
6. Tavassoli AF. Tuberculous mastitis. In : Pathology of the breast.Appleton and Lange 1992:615-9.
7. Alagaratnam TT, Ong GB. Tuberculosis of the breast. Br J Surg 1980; 67 :125-6.
8. Geffray L, Moreau X, Abgrall J, Chagnon A. La mastite tuberculeusepseudo-néoplasique. Concours Med 1985; 107 :4377-80.
9. Bertrand AF. Seins inflammatoires. Feuillets de Radiologie 1995; 35 :187-98.
10. Lafont A, Bailly C, Bremond A. La mastite granulomateuse. Rev FrGynecol Obstet 1995; 90 :530-3.
11. Pricop F, Pricop M, Dumitrache F, Pavaleanu M, Nseir M, Socolov RV.La tuberculose mammaire. A propos de deux cas. Rev Fr Gynecol Obstet 1996; 91 :381-2.




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