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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 31, N° 8  - décembre 2002
pp. 741-746
Doi : JGYN-12-2002-31-8-0363-2315-101019-ART3
Grossesses ovariennes : réévaluation des critères diagnostiques
 

F. Sergent, F. Mauger-Tinlot, A. Gravier, E. Verspyck, L. Marpeau
[1]  Clinique Gynécologique et Obstétricale, Pavillon Mère-Enfant, Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex.

Tirés à part : F. Sergent

[2]  , à l'adresse ci-dessus. E-mail :

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Objectifs. Préciser la sémiologie de la grossesse ovarienne et montrer l'insuffisance des critères de Spiegelberg afin d'établir son diagnostic.

Matériel et méthode. Expérience unicentrique rétrospective de grossesses ovariennes sur sept années avec comparaison entre de nouveaux critères diagnostiques et ceux de Spiegelberg.

Résultats. Treize grossesses ovariennes identifiées (incidence : 1 pour 1400 naissances). Antécédent de pathologie pelvienne (un cas), contraception par stérilet (cinq cas), douleurs pelviennes (tous les cas), métrorragies (quatre cas), choc hémorragique (deux cas). Diagnostic évoqué une seule fois par échographie. Onze patientes traitées par coelioscopie. Aucune des grossesses ovariennes de la série ne répond à la définition des critères de Spiegelberg.

Conclusion. La grossesse ovarienne est une forme rare de grossesse ectopique, mais son incidence est certainement sous-évaluée. Son repérage échographique, bien que difficile, doit être amélioré. D'autres critères que ceux de Spiegelberg, lorsqu'ils sont tous présents confirment la grossesse ovarienne : ßhCG plasmatiques >=1000 UI/l et vacuité utérine en échographie vaginale ; atteinte ovarienne retrouvée par exploration chirurgicale, avec saignement ou visualisation de trophoblaste, voire présence d'un kyste atypique à son niveau ; trompes saines ; négativation des ßhCG plasmatiques après traitement de l'ovaire. La grossesse ovarienne ne compromet pas la fertilité ultérieure des patientes. Sa récidive est exceptionnelle.

Abstract
Ovarian pregnancies: revaluation of diagnostic criteria.

Objectives. To clarify the clinical features of ovarian pregnancy and to show the incapacity of Spielberg's criteria to etablish the diagnosis.

Material and method. Retrospective experience of ovarian pregnancies in a single maternity unit over seven years with comparison between new diagnostic criteria and those of Spiegelberg.

Results. Thirteen ovarian pregnancies identified (incidence = 1 for 1400 deliveries). History of pelvic disease (one case), use of an IUCD (five cases), pelvic pain (all the cases), metrorrhagia (four cases), hemorrhagic shock (two cases). Diagnosis was evoked only once by ultrasound. Eleven patients were treated by laparoscopy. None of the ovarian pregnancies in the present series met the criteria of Spiegelberg's definition.

Conclusion. Ovarian pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy, but its incidence is certainly underestimated. Search for difficult to detect ultrasonographic features is essential. Criteria, other than those described by Spiegelberg, when present together confirm ovarian pregnancy: serum beta-hCG level 1000 IU / l and uterine vacuity at vaginal ultrasonography; ovarian implication confirmed by surgical exploration, with bleeding, visualisation of chorionic villi or presence of an atypical cyst on the ovary; normal tubes; absence of serum beta-hCG after treatment of the ovary. Ovarian pregnancy does not compromise subsequent fertility of these patients. Recurrence is exceptional.


Mots clés : Grossesse ovarienne , Stérilet , Traitement laparoscopique

Keywords: Intrauterine contraceptive device , Laparoscopic treatment , Ovarian pregnancy


Les grossesses ovariennes (GO) sont une forme particulière de grossesse extra-utérine (GEU). En 1999, d'après le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), 111 GO ont été répertoriées en France. Rapportant ce chiffre aux 4969 GEU répertoriées la même année, l'incidence des GO est ainsi estimée à 2 % des GEU. Tablant sur une fréquence de une à deux GEU pour 100 naissances [1], l'incidence des GO peut aussi être estimée entre 1 pour 2500 et 1 pour 5000 naissances. Ces taux sont ceux généralement annoncés dans la littérature [2], [3]. Bien que cette pathologie soit rare, ces taux nous semblent faibles si nous les confrontons à notre propre expérience. Cette impression est partagée avec certains auteurs [4], [5]. Rappelons que le diagnostic de GO repose sur quatre critères anatomo-pathologiques édictés en 1878 par Spiegelberg, à savoir : la trompe du côté atteint, y compris le pavillon, doit être indemne, le sac ovulaire doit occuper la place anatomique habituelle de l'ovaire, l'ovaire et le sac ovulaire doivent être reliés à l'utérus par le ligament utéro-ovarien, il doit y avoir du tissu ovarien dans la paroi du sac ovulaire. Dès lors sur le plan histologique, des villosités choriales doivent être retrouvées au sein du tissu ovarien [6], [7]. Dans la mesure où ces critères sont anciens, qu'ils n'intègrent pas les méthodes modernes de diagnostic, de traitement et de suivi des GEU et qu'il est bien rare maintenant d'effectuer une ovariectomie pour GO, ils paraissent pour le moins insuffisants, voire inadaptés. Sans doute existe-t-il là un biais à l'évaluation exacte de l'incidence de la GO.

Matériel et méthode

Nous avons colligé les dossiers de GO rencontrées entre janvier 1995 et janvier 2002 dans notre centre, en interrogeant la base de données de notre système informatique (code OMS : 0002 depuis juillet 1996, code OMS : 633.2 avant). À titre indicatif, sur cette période, notre centre a enregistré 18169 naissances. Les critères de Spiegelberg n'ont pas été repris pour porter le diagnostic de GO. Le diagnostic de GO a été retenu sur des critères soit histologiques évoquant la nidation ovarienne, soit opératoires visualisant la présence supposée de tissu trophoblastique au niveau de l'ovaire confortée par l'évolution clinique et biologique (cinétique décroissante des taux de ßhCG plasmatiques jusqu'à négativation) après traitement de l'ovaire.

Résultats

Nous avons dénombré non pas 7 GO, chiffre théoriquement attendu, mais 13 GO. L'incidence des GO dans notre centre peut ainsi être évaluée à 1 pour 1400 naissances. Les patientes étaient âgées de 21 à 38 ans. Huit étaient nullipares, trois primipares, une deuxième pare et une septième pare. Une seule patiente présentait un antécédent de pathologie pelvienne. Il s'agissait d'un geste de reperméabilisation tubaire faisant suite à une stérilisation volontaire. Cinq patientes avaient un stérilet. Toutes les grossesses se situaient au début du premier trimestre de grossesse, entre quatre et neuf semaines d'aménorrhée (SA). Les patientes avaient toutes une symptomatologie dominante à type de douleur pelvienne. Quatre patientes seulement présentaient des métrorragies. Les taux de ßhCG plasmatiques s'échelonnaient entre 170 et 30 000 UI/l. Le diagnostic de GO a été évoqué une seule fois sur les données de l'échographie Figure 1. Deux patientes qui présentaient un choc hémorragique ont eu une laparotomie, les 11 autres bénéficiant d'une coelioscopie Figure 2. Toutes ont eu des suites opératoires simples. Une seule patiente a été transfusée. Les caractéristiques échographiques, les constatations opératoires de la coelioscopie ou de la laparotomie et les résultats anatomo-patologiques sont rapportés dans le Tableau I. Aucun des cas répertoriés ne répond à la définition de la GO au sens stricte des critères de Spiegelberg.

Discussion

La physiopathologie de la GO est mal connue. Il semblerait qu'un reflux transtubaire de l'ovocyte fécondé vers l'ovaire puisse être à l'origine de la GO. La grossesse s'implante préférentiellement sur la cicatrice de l'ostium folliculaire d'origine, riche en fibrine et en néocapillaires [6]. D'un point de vue histologique, cette théorie correspond aux formes intrafolliculaire et juxtafolliculaire. Dans notre série, 8 grossesses sur 13 étaient implantées à côté de leur corps jaune. Plus rarement, cette implantation va se faire à distance du corps jaune ou même sur l'ovaire controlatéral, correspondant alors aux formes juxtacorticale et interstitielle pour lesquelles la physiopathologie demeure obscure. Les cas de GO après fécondation in vitro rapportées par la littérature confortent la théorie du reflux [6]. L'hypothèse de l'existence des GO primaires correspondant à la fécondation intrafolliculaire, donc intra-ovarienne d'un ovocyte est probablement fausse. En effet, pour devenir fécondable, l'ovocyte doit subir une maturation nucléaire et cytoplasmique qui doit avoir lieu hors du follicule. Par ailleurs, la distinction entre implantation au niveau de l'ovaire d'un ovocyte fécondé et greffe ovarienne d'une GEU issue d'un avortement tubo-abdominal, hypothèse purement théorique, est de toute façon sans conséquence sur l'expression clinique et la prise en charge de la GO.

Sur le plan clinique la GO ne présente pas de particularité fondamentale par rapport à la GEU tubaire [2], [8]. Cependant, la symptomatologie douloureuse abdominopelvienne domine. Elle correspond à la rupture de la capsule ovarienne par la GO et à la constitution de l'hémopéritoine. Les patientes sont plus souvent vues dans un contexte d'urgence, en état de choc [5], [9]. Six patientes de notre série présentaient un hémopéritoine abondant, dont deux choquées. Les métrorragies signe cardinal de la GEU tubaire sont moins fréquentes. Quand elles sont présentes, elles sont peu abondantes. Dans notre série quatre patientes présentaient des métrorragies. Dans les GO, les trompes n'étant pas concernées par l'implantation ovulaire, il y a peu ou pas d'extériorisation de l'hémorragie. L'échographie abdominopelvienne n'est pas toujours pertinente pour différencier la GO des autres formes de GEU [5], [7], [9], [10]. Le diagnostic échographique d'une GO est difficile. Seul un échographiste performant, sensibilisé à la sémiologie de ce type de grossesse ectopique qui rappelons-le reste un événement rare, est capable de mettre en évidence un sac gestationnel attenant à l'ovaire ou comme certains l'on décrit, un double anneau hyperéchogène au sein d'une masse latéro-utérine hypoéchogène [6], [11], [12]. Dans notre expérience, le diagnostic n'a été évoqué en échographie préopératoire qu'une seule fois.

Contrairement aux GEU de localisation tubaire, la notion de pathologie tubaire ou de chirurgie tubaire ou d'inflammation pelvienne préexistante n'est pas retrouvée pour les GO [9], [13]. Dans notre série, on relève malgré tout une patiente avec un antécédent de plastie tubaire. Plusieurs auteurs constatent que la GO est fréquemment associée à la présence d'un stérilet [3], [4], [8], [9], [10] [13], [14]. Ces auteurs, sur des séries de 7 à 26 GO, retrouvent des proportions de 57 à 90 % de patientes porteuses d'un stérilet [3], [4], [8], [13]. Le rôle du stérilet ne serait pas fortuit dans la genèse de la GO. Un trouble de la motilité tubaire dans ce cas précis, faciliterait l'implantation au niveau de l'ovaire [9], [10]. Par contre, pour Grimes et al. , à propos de 24 cas de GO, l'utilisation du stérilet ne semble pas accroître le risque de survenue d'une GO [2]. Cinq patientes sur 13 de notre série (38 %) avaient une contraception par stérilet. Pour les autres GEU, le stérilet n'est retrouvé que dans 14 à 30 % des cas [1], [9], [15], [16], [17]. Cette différence mérite d'être soulignée.

Si l'on se réfère à la définition actuelle, seul le respect des quatre critères de Spiegelberg apporte le diagnostic de certitude de GO. Aucune des 13 patientes de notre série ne satisfait complètement aux critères de cette définition. Pour autant, les aspects histologiques ou macroscopiques tant en laparotomie qu'en coelioscopie, les actes effectués sur l'ovaire, l'évolution clinique et la cinétique des ßhCG plasmatiques sont en faveur du diagnostic de GO. Cela remet en cause cette définition trop restrictive. L'exérèse de la GEU étant actuellement la plus conservatrice possible par rapport au tissu ovarien, il est fréquent de ne pas retrouver de parenchyme ovarien associé à la GEU retirée. D'autre part, hormis les cas de GO embryonnée, il est difficile pour le pathologiste de mettre en évidence des villosités choriales quand celles-ci sont en nombre restreint souvent coagulées par le chirurgien, au sein de caillots fibrino-cruoriques ou de tissu lutéal [5], [10], [18]. Ceci plaide pour une redéfinition des critères diagnostiques de la GO prenant également en compte, si l'examen anatomo-pathologique n'est pas contributif, le contexte clinique et l'évolution après traitement.

Le diagnostic de certitude d'une GO pourrait ainsi reposer sur les quatre critères suivants associés de façon concomitante

  • existence d'une GEU affirmée par un taux de ßhCG plasmatiques >= 1000 UI/l associé à une vacuité utérine en échographie vaginale, la fausse couche spontanée précoce étant exclue par l'absence ou le faible volume des métrorragies ;
  • atteinte ovarienne confirmée par l'exploration chirurgicale, avec saignement ou visualisation de trophoblaste à son niveau voire présence d'une formation kystique ovarienne atypique ;
  • présence de trompes saines ;
  • décroissance et négativation des taux de ßhCG plasmatiques après traitement de l'ovaire.

En outre, si l'histologie retrouve du matériel ovulaire, même si celui-ci n'est pas entouré de tissu ovarien comme il est spécifié dans les critères de Spiegelberg, le diagnostic de GO pourra être retenu dans la mesure où le prélèvement du chirurgien concerne l'ovaire.

Avec de tels critères nos 13 cas rapportés correspondent bien au diagnostic de GO.

La grossesse intra-utérine associée à un kyste ovarien, que celui-ci soit de type fonctionnel (kyste du corps jaune, kyste folliculaire) ou de type organique est un diagnostic différentiel de la GO. L'échographie redresse le diagnostic en affirmant l'implantation intra-utérine de la grossesse.

Une GEU tubaire associée à un kyste du corps jaune constitue également un diagnostic différentiel de GO. On pourrait penser que l'ablation du corps jaune pendant le temps chirurgical peut provoquer l'interruption de la GEU. Aucune étude à ce jour n'est en mesure de démontrer que l'effondrement d'un corps jaune gravide dans l'espèce humaine provoque un avortement, même en tout début de grossesse [19]. A contrario , plusieurs publications font état de chirurgie de kyste ovarien pendant la grossesse ayant abouti à l'exérèse du corps jaune, sans compromettre pour autant l'évolution de la grossesse [20], [21]. Dans notre série, à chaque fois qu'un doute aurait pu exister sur la présence d'une grossesse tubaire associée à un kyste du corps jaune, les taux de ßhCG plasmatiques étaient tels qu'il paraît peu vraisemblable qu'aucune anomalie n'ai pu être détectée sur les trompes au temps chirurgical. De plus, quand les taux de ßhCG plasmatiques étaient inférieurs à 1000 UI/l, l'étude anatomo-pathologique a mis en évidence des villosités placentaires au niveau du prélèvement ovarien.

L'avortement tubo-abdominal d'une GEU est le dernier diagnostic différentiel de la GO. En cas de GO, l'exploration chirurgicale permet de vérifier l'absence de saignement au niveau de la trompe ou tout au moins l'absence d'anomalie à son niveau. Elle met en évidence par contre le saignement sur l'ovaire ou la présence d'une formation kystique atypique, tel un kyste hypervascularisé, voire la présence de villosités placentaires. Le cas de figure d'une patiente présentant à la fois un avortement tubo-abdominal et une rupture hémorragique d'un corps jaune serait exceptionnel pour ne pas dire improbable.

Du fait de l'absence d'atteinte tubaire, avant et après la survenue d'une GO, la GO ne constitue pas un facteur de risque de nouvelle GEU [13]. À notre connaissance, un seul cas de récidive de GO a été rapporté à ce jour dans la littérature. Il s'agissait d'une récidive sur l'ovaire controlatéral, d'une GO opérée quelques mois plus tôt [6]. De fait, on ne retrouve pas non plus de risque accru de stérilité après une GO. Le traitement de ces femmes jeunes devra être au maximum conservateur [7]par opposition à l'ovariectomie d'autrefois [5], [10]. Dans la mesure où l'état hémodynamique de la patiente est stable, la chirurgie coelioscopique est préconisée [5]. Elle permet d'effectuer en fonction des cas, une résection cunéiforme de l'ovaire emportant la GO, une énucléation de la GO, une kystectomie du corps jaune emportant le trophoblaste, ou simplement un curetage du trophoblaste avec coagulation ou surjet hémostatique du lit de la GO [2], [5], [7]. Dans de rares cas, du fait du développement avancé de la grossesse l'ovariectomie, voire l'annexectomie restent nécessaires [7]. Le traitement médical de la GO en première intention n'apparaît pas réaliste car bien souvent il existe un tableau douloureux marqué, une masse latéro-utérine et un hémopéritoine [5]. L'adjonction de méthotrexate peut s'envisager en rattrapage d'un traitement chirurgical insuffisant. Dans ce cas, le diagnostic même de GO, s'il n'existe pas de preuve formelle anatomo-pathologique peut être remis en question. Dans notre série, nous n'avons pas eu recours à l'emploi du méthotrexate.

Conclusion

Le diagnostic de GO avant exploration chirurgicale est à l'heure actuelle rarement évoqué. La sémiologie échographique de ce type de grossesse ectopique n'est pas connue de tous et est parfois difficile à retrouver. Le repérage échographique de la GO doit cependant être amélioré. Si l'on s'en tient uniquement aux critères de Spiegelberg pour poser le diagnostic de GO, l'incidence de ces grossesses est sous-évaluée. L'évolution des techniques permet de définir des critères diagnostiques complémentaires fiables et mieux adaptés aux traitements actuels qui se doivent d'être le plus conservateur possible. Ainsi dans notre expérience de ces sept dernières années 13 GO ont pu être recensées, ce qui représente plus du double du chiffre normalement attendu pour la même période dans notre centre. Le pronostic ultérieur concernant la fertilité de ces patientes semble excellent.

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