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Journal de radiologie
Vol 88, N° 1-C1  - janvier 2007
pp. 39-46
Doi : JR-01-2007-1-88-0221-0363-101019-200609543
cardiovasculaire
Anomalies d’implantation et de trajet des artères coronaires : apport du scanner multicoupe
 

F Clarençon [1], O Vignaux [1], O Varenne [2], S Silvera [1], E Bruguière [1], S Weber [2], P Legmann [1]
[1] Université René Descartes Paris 5, Service de radiologie A, Hôpital Cochin, 75014 Paris.
[2] Service de cardiologie, Hôpital Cochin, 75014 Paris.

Tirés à part : F Clarençon

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Les anomalies d’implantation et de trajet des artères coronaires sont rares et la plupart du temps asymptomatiques. Leur mise en évidence est précieuse car elles peuvent être à l’origine de traumatismes iatrogènes lors d’une chirurgie cardiaque ou pour certaines d’ischémie myocardique pouvant conduire à une mort subite. L’apport du scanner multicoupe est décrit pour le diagnostic positif de ces variations anatomiques, parfois délicat en coronarographie, mais aussi pour la distinction des formes « bénignes » et des formes « malignes », potentiellement responsables d’ischémie myocardique.

Abstract
Coronary artery implantation and course abnormalities: the contribution of multislice CT

Abnormalities in coronary artery origin and course are rare and often asymptomatic. However, visualizing them is of great interest because they can be responsible for iatrogenic trauma during cardiac surgery, and, for some of them, for myocardial infarction, which can lead to sudden death. We show the contribution of multislice CT in the positive diagnosis of these anatomic variations and in the differential diagnosis between benign and malignant forms, potentially responsible for myocardial ischemia.


Mots clés : Artères coronaires , Variations anatomiques , Mort subite

Keywords: Coronary arteries , Anatomic variations , Sudden death


Les anomalies congénitales de la circulation coronaire concernent 0,3 à 1,5 % de la population générale [1], [2], [3]. Il est important de les reconnaître à deux titres. Premièrement parce que certaines d’entre elles peuvent être responsables de mort subite. D’autre part, parce qu’elles peuvent être, lorsqu’elles sont méconnues, source de traumatismes accidentels lors d’une chirurgie cardiaque. Il est reconnu que la TDM multicoupe avec synchronisation est à ce jour le meilleur examen pour apprécier la morphologie du réseau coronaire: trajet des artères coronaires, dominance, variations anatomiques, anomalies de l’émergence et du trajet des coronaires, fistules [4], [6] et qu’il est nécessaire de prêter attention au cœur et aux artères coronaires dans tout scanner thoracique. L’objectif de cet article est de présenter de façon didactique, à travers 6 exemples d’anomalies d’implantation des artères coronaires explorées en coroscanner, les principales variations anatomiques et de dégager celles qui constituent un risque de mort subite en précisant le mécanisme de cette complication.

Technique

Les examens ont été réalisés avec un scanner multicoupe synchronisé à l’ECG (Sensation 16; Siemens, Erlangen, Germany), avec une vitesse de rotation du tube de 370 ms, rétro-reconstruction multiphasique de 40 à 80 % de l’intervalle R-R en coupes de 1 mm chevauchées de 0,5 mm, après bolus pulsé de 90 ml de produit de contraste iodé (Xénétix 350, Guerbet, Aulnay-sous-bois, France) à un débit de 5 ml/s, suivi d’un bolus de 50 ml de sérum physiologique à 5 ml/s (déclenchement automatique de l’acquisition avec un seuil de densité à 110 UH dans l’aorte thoracique ascendante). Les examens ont été ensuite analysés sur une console secondaire avec des reconstructions multiplanaires en rendu volumique et en MIP (Maximum Intensity Projection).

Description des anomalies de naissance des artères coronaires

Les variations anatomiques des artères coronaires surviennent avec une fréquence de 0,3 à 1,5 % dans la population générale selon des données coronarographiques [1], [2], [3] et de 0,3 % selon les séries autopsiques [7]. On distingue les anomalies de naissance et les anomalies de terminaison des artères coronaires. Les anomalies d’origine ou de distribution des artères coronaires représentent 87 % de ces variations, et les anomalies de terminaison, principalement représentées par les fistules, 13 % [8].

On décrit deux principaux types d’anomalie d’implantation des artères coronaires : les anomalies d’origine à partir de l’aorte et celles provenant du tronc de l’artère pulmonaire (fig. 1) .

Anomalies d’origine à partir de l’aorte

La naissance de l’artère coronaire se fait du coté controlatéral à l’anatomie habituelle. Elle prend naissance soit dans le sinus de Valsalva controlatéral soit directement sur l’artère coronaire controlatérale. L’artère chemine ensuite en avant ou en arrière de l’aorte ou de l’artère pulmonaire. Les plus fréquentes de ces anomalies concernent le tronc commun gauche (48 %) parmi lesquelles on distingue les origines séparées des branches de division du tronc commun (39 %) (fig. 2) , les naissances du tronc commun du sinus de Valsalva droit (9 %) ou directement de l’artère coronaire droite (fig. 3) . Les variations de naissance de l’artère coronaire droite sont plus rares (22 %) (fig. 4 et 5) . Enfin, les anomalies de naissance de l’artère circonflexe sont retrouvées dans 17 % des cas, dont 11 % de naissance à partir du sinus de Valsalva droit (fig. 6) et 6 % de l’artère coronaire droite [3].

Les anomalies d’origine à partir de l’artère pulmonaire (fig. 7)

La naissance de l’artère coronaire gauche est située sur l’artère pulmonaire avec possibilité de développement d’une circulation collatérale de suppléance à partir de l’artère coronaire droite. Ces anomalies ont généralement un retentissement dans les premiers mois de vie et peuvent se manifester par une ischémie myocardique imputable à une hypoperfusion de l’artère coronaire gauche due à la faible pression régnant dans l’artère pulmonaire (inférieure à celle de l’aorte) [9]. Exceptionnellement, l’artère coronaire droite peut naître directement de l’artère pulmonaire droite.

Les anomalies d’implantation des artères coronaires sont par ailleurs plus fréquentes chez les patients porteurs d’une pathologie cardiaque congénitale comme la tétralogie de Fallot [10], [11].

Identification des formes à risque

Quatre vingt un pour cent des anomalies de naissance des coronaires sont dites « bénignes » dans la mesure où elles ne présentent pas de risque de mort subite.

Les malformations dites « à risque » représentent 19 % des anomalies de naissance des coronaires [12]. Ce groupe correspond aux artères ayant un trajet aberrant entre le tronc de l’artère pulmonaire et l’aorte. Elles peuvent se présenter cliniquement sous forme de douleurs thoraciques d’effort atypiques avec échographie normale. Des cas de mort subite peuvent également survenir à l’effort chez les sujets jeunes. Les anomalies de naissance et de trajet des coronaires représentent ainsi 12 à 19 % des causes de mort subite chez les jeunes sportifs [13], [14], [15]. Le mécanisme le plus souvent évoqué est une augmentation de pression et une dilatation au niveau de l’aorte et du tronc de l’artère pulmonaire lors de l’effort, responsable d’une compression de la coronaire ayant un trajet aberrant entre ces deux vaisseaux avec ischémie myocardique (fig. 8) [12].

La seconde hypothèse avancée pour expliquer les ischémies myocardiques est  le trajet contourné, en chicane (kinking) de ces artères coronaires cheminant entre l’aorte et l’artère pulmonaire (fig. 9) [12].

Enfin, certains anatomo-pathologistes suggèrent la présence d’un repli fibreux au niveau de l’ostium des artères coronaires ectopiques dont l’implantation se fait tangentiellement à la paroi aortique [16], [17]. Ce repli fibreux, à différencier des trajets sous-muqueux, est potentiellement responsable d’une sténose de l’ostium de l’artère coronaire lors d’une augmentation de pression au niveau de la racine de l’aorte (à l’effort) (fig. 10) .

Le pronostic de ces anomalies de naissance « malignes » est bon si le traitement chirurgical, qui consiste en un pontage coronarien ou en une réimplantation au dessus du sinus coronaire approprié, est réalisé précocement. Ainsi un diagnostic précis et précoce de ces naissances ectopiques à risque est indispensable afin d’évaluer la nécessité d’un traitement chirurgical qui, bien que lourd et agressif, permet seul de prévenir le risque de mort subite inhérent à ces anomalies de naissances. La TDM multicoupe est donc précieuse pour sélectionner les candidats éventuels à une chirurgie cardiaque chez les patients porteurs de telles malformations. Il n’existe pas néanmoins de consensus sur la stratégie à adopter devant la découverte fortuite de telles anomalies chez des patients asymptomatiques. Une imagerie de stress (comme l’IRM de perfusion avec adénosine), bien que non validée dans cette indication, pourrait permettre de corréler une anomalie fonctionnelle (hypoperfusion dans le territoire de l’artère coronaire ectopique) à une anomalie morphologique (naissance anormale, trajet aberrant) détectée en TDM.

Apport diagnostique de l’imagerie

La radiographie thoracique standard est normale, en dehors d’une insuffisance cardiaque secondaire à ces malformations.

L’échographie trans-thoracique ou trans-oesophagienne permet de mettre en évidence certaines de ces naissances anormales, mais avec peu de sensibilité. De plus, le trajet aberrant des coronaires ectopiques est mal apprécié par l’échographie [18]. Enfin, les trajets aberrants de l’artère coronaire droite ou du tronc commun en avant de l’aorte peuvent être pris à tort, par l’échographie, pour une dissection aortique au niveau de son segment initial. Cependant, l’échographie conserve un apport majeur dans la population pédiatrique, où la TDM et l’IRM sont de réalisation délicate, et où elle permet d’évaluer l’insuffisance cardiaque qui peut y être associée (cas de naissance du tronc commun depuis l’artère pulmonaire).

La coronarographie est l’examen de référence pour l’exploration des pathologies coronariennes. Elle visualise la plupart du temps les naissances anormales des coronaires, mais il arrive que les vaisseaux anormaux ne soient pas vus en raison de la conformation de leur implantation sur l’aorte ou qu’ils soient considérés à tort comme occlus [19], [20]. Il convient en effet d’insister sur les difficultés de cathétérisme coronarographie qu’entraînent ces

anomalies. La méconnaissance de certaines de ces naissances ectopiques par la coronarographie explique ainsi une probable sous-estimation de la prévalence de ces variations anatomiques dans la population générale, car celle-ci est établie sur des séries coronarographiques. De plus le rapport de la coronaire avec l’aorte et le tronc de l’artère pulmonaire ne sont pas précisés par la coronarographie. Or, nous avons vu que c’était justement ce trajet aberrant qui permettait d’évaluer les risques d’éventuelles complications ischémiques. Enfin, la coronarographie est un examen invasif qui ne permet une visualisation qu’en 2 dimensions des artères coronaires opacifiées.

La TDM multicoupe avec synchronisation ECG présente de nombreux avantages dans le dépistage et l’exploration des anomalies de naissance des artères coronaires [4], [5], [6]. À notre connaissance, une seule étude a évalué de façon prospective l’apport de la TDM multicoupe dans ces anomalies de naissance et de trajet des artères coronaires [21]. La possibilité d’explorer le vaisseau en 3D contribue à apprécier au mieux le trajet aberrant de l’artère coronaire et les rapports qu’elle entretient avec l’aorte et l’artère pulmonaire. D’autre part, elle présente l’avantage, par rapport à la coronarographie, d’être un examen moins invasif et nécessitant une injection moindre de produit de contraste iodé.

L’IRM semble un examen prometteur pour l’exploration de ces anomalies car c’est un examen non irradiant, ne nécessitant pas d’injection de produit de contraste iodé. Certains auteurs proposent la réalisation d’une angio-IRM en 3D avec synchronisation respiratoire pour le bilan de ces artères ectopiques [22], [23], [24]. Mais l’IRM, dans cette indication, reste, en dépit de ces avantages, une technique d’imagerie plus longue et moins reproductible que le scanner multicoupe.

Conclusion

Les anomalies de naissance et de trajet des artères coronaires sont rares. Parmi ces variations anatomiques, celles qui présentent le plus de risques de complication sont celles dont le trajet aberrant chemine entre le tronc de l’artère pulmonaire et l’aorte. Elles peuvent être responsables d’ischémie myocardique à l’effort et de mort subite chez le sujet jeune. La TDM multicoupe avec synchronisation cardiaque semble être un examen de choix pour l’exploration de ces variations car elle apprécie de façon précise le trajet aberrant des artères coronaires et permet de mieux identifier les formes à risque susceptibles de se compliquer de mort subite, candidates à un traitement chirurgical préventif.

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