L'asthme difficile chez l'enfant est défini par la persistance d'exacerbations ou de symptômes d'asthme au moins trois jours par semaine ou la persistance d'une obstruction bronchique malgré un traitement associant une corticothérapie inhalée ≥ 800 μg/j d'équivalent béclométhasone associé à des bêta-2-mimétiques de longue durée d'action. Sa prise en charge chez l'enfant nécessite dans un premier temps de reconnaître les faux asthmes, les asthmes difficiles par défaut de traitement adapté, d'observance et/ou d'éducation à la maladie, et les asthmes difficiles par la persistance d'un facteur aggravant méconnu et/ou non traité. La physiopathogénie de l'asthme difficile ou réfractaire reste indéfinie. Plusieurs profils sont décrits en fonction du type cellulaire impliqué (éosinophile, neutrophile), de l'importance des remaniements des voies aériennes ou de la localisation distale des lésions. L'asthme difficile nécessite une évaluation en milieu spécialisé pour apprécier l'importance de l'inflammation bronchique. L'application récente à l'enfant des études du liquide de lavage broncho-alvéolaire et des biopsies de muqueuses bronchiques permettra peut-être de mieux comprendre la physiopathogénie et d'adapter la prise en charge thérapeutique.

Difficult asthma in children is defined as the persistence of exacerbations or frequent symptoms requiring rescue bronchodilator, or persistent airway obstruction in spite of treatment with inhaled steroid ≥ 800 μg/d beclomethasone or equivalent and beta-2 long acting agonist. Management of difficult asthma in children first requires to identify conditions that may mimic asthma, asthma with bad compliance to treatment, and difficult asthma in relation with avoidable factors that worsen symptoms. The pathological bases of genuine difficult asthma remain unknown. Different patterns have been described according to the cells that are involved (eosinophil, neutrophil), the degree of airway remodeling, or the distal localization of the lesions. Difficult asthma requires specialized management including airway inflammation evaluation. Studies on bronchoalveolar lavage and bronchial mucosa biopsies will perhaps help to better understand the pathophysiology and to improve the management.