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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 31, N° 11  - novembre 2007
pp. 985-992
Doi : GCB-11-2007-31-11-0399-8320-101019-200520027
La fissure anale
Anal fissure
 

Vincent De Parades, Fady Daniel, Patrick Atienza

Tirés à part : V. De Parades, à l'adresse (1) ci-dessus. proctologie@hopital-dcss.org

« Il n'est pas possible de savoir la médecine sans savoir ce qu'est l'homme et celui qui veut pratiquer avec habilité l'art de guérir doit posséder cette connaissance. » (Hippocrate) [2].

Introduction

Connue depuis l'Antiquité, la fissure anale est une entité pathologique précise qui survient chez des sujets de tout âge avec une incidence équivalente dans les deux sexes. Sa prévalence exacte n'est pas connue mais c'est un des motifs les plus fréquents de consultation en proctologie et c'est probablement le diagnostic le plus souvent posé en cas de douleurs anales [3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9].

La fissure anale est une entité pathologique précise qui survient chez des sujets de tout âge avec une incidence équivalente dans les deux sexes.

Diagnostic

Le diagnostic d'une fissure anale repose sur trois critères

  • une ulcération épithéliale de la partie basse du canal anal en forme de raquette, arrondie au niveau de la marge et s'amincissant vers la ligne pectinée, à localisation exclusivement commissurale (ligne médiane) et postérieure dans plus de 75 % des cas (figure 1) ;
  • une hypertonie anale de repos liée à une contracture du sphincter interne ;
  • un syndrome douloureux anal évoluant typiquement en trois temps : déclenchement par le passage des selles, rémission transitoire de quelques secondes à quelques minutes, puis reprise secondaire de la douleur de façon plus ou moins prolongée.

Par ailleurs, des saignements sur le papier hygiénique sont fréquents, en général modérés, et s'expliquent par l'ouverture de la fissure lors de la défécation.

Le diagnostic de fissure anale est en général aisé mais certaines affections spécifiques peuvent donner des ulcérations trompeuses. Leur diagnostic doit notamment être évoqué en cas de site latéral de l'ulcération et/ou en l'absence d'hypertonie anale de repos (tableau I) [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 et 10].

Le diagnostic de fissure anale est en général aisé.

Histoire naturelle

En l'absence d'étude prospective avec suivi prolongé, l'histoire naturelle de la fissure anale est mal connue. On peut toutefois distinguer plusieurs stades évolutifs qui se distinguent non pas tant par la douleur qui est le plus souvent la même, mais par l'aspect macroscopique de la fissure. Ainsi, la fissure aiguë est en général superficielle, aux berges fines et au fond rosé, sans marisque, ni papille (figure 2). Elle peut spontanément cicatriser, mais avec un risque important de récidive. Elle peut aussi évoluer vers la chronicité. La fissure chronique est le plus souvent creusante, mettant à nu les fibres du sphincter interne, et se caractérise par des éléments de fibrose périfissuraire : berges scléreuses et surélevées, marisque sur le versant cutané et/ou papille hypertrophique implantée au niveau de la ligne pectinée (figure 3). Si on en juge par les résultats des groupes placebo des études contrôlées, son taux de cicatrisation spontanée se situe aux alentours de 35 % au bout de deux mois de suivi et est probablement inférieur à celui de la fissure aiguë.

La fissure infectée peut également survenir quel que soit le stade. Elle se manifeste sous la forme d'une collection purulente sous-fissuraire, le plus souvent intersphinctérienne [3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9].

L'histoire naturelle de la fissure anale est mal connue.

Physiopathologie

La physiopathologie de la fissure anale est complexe et fait intervenir plusieurs facteurs (figure 4). Ainsi, la fissure, initialement induite par un facteur traumatique (le plus souvent une selle volumineuse et dure), siège préférentiellement au niveau de la commissure postérieure en raison de son hypovascularisation relative et de sa possible moindre résistance anatomique. Cette fissure aiguë cicatrise spontanément en cas de tonus anal de repos normal ou bas mais peut récidiver, notamment chez le malade constipé. En revanche, elle ne cicatrise pas en cas de contracture du sphincter interne qui est favorisée par le stress et dont le caractère primitif (le plus probable) ou secondaire à la douleur reste discuté. Quoi qu'il en soit, cette fissure aiguë devient alors une ulcération ischémique et fibreuse, d'autant plus que la hantise de la selle douloureuse induit une constipation qui entretient le cercle vicieux. La cicatrisation de cette fissure devenue chronique nécessite alors le plus souvent la levée pharmacologique ou chirurgicale de la contracture sphinctérienne et/ou la résection chirurgicale des éléments de fibrose [11].

La fissure du post-partum, volontiers commissurale antérieure et sans hypertonie anale de repos, relève en fait d'un mécanisme différent où la constipation et le traumatisme obstétrical jouent un rôle prédominant [12]. D'autres fissures avec un tonus anal de repos normal chez certains malades (enfants, malades âgés, etc.) ont des spécificités qui ne sont pas bien connues [13].

La physiopathologie de la fissure anale est complexe.

Traitements de référence

Les traitements de référence sont utilisés de longue date. Ils visent d'abord à soulager la douleur par la cicatrisation de la fissure mais aussi à éviter la récidive.

Le traitement médical

Il consiste à régulariser le transit par l'administration de laxatifs et à soulager la douleur par l'administration de suppositoires et/ou de pommades (lidocaïne, etc.), d'antalgiques par voie orale, voire d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de myorelaxants par voie orale. Ce traitement n'a pour ainsi dire fait l'objet d'aucune étude spécifique mais, en raison de sa simplicité de mise en œuvre et de son excellente tolérance, il est souvent envisagé en première intention.

Sous l'effet de ce traitement non spécifique, les taux de cicatrisation sont variables, entre 20 et 85 % des fissures, et le risque de récidive n'est pas négligeable, aux alentours de 20 à 60 % [3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9].

Le traitement instrumental

Il consistait en des injections réalisées sous la fissure et à visée sclérosante. Toutefois, les rares études publiées n'ont pas permis d'évaluer de façon fiable ses résultats. En outre, il a été accusé de favoriser la surinfection de la fissure [14].

Le traitement chirurgical

Il occupe une place importante dans la prise en charge thérapeutique de la fissure anale (tableau II), notamment en raison des échecs et/ou des récidives fréquents après traitement médical. Il s'avérerait ainsi nécessaire chez environ la moitié des malades adultes [15]. Les cibles des diverses interventions sont l'hypertonie anale de repos et/ou les éléments de fibrose de la fissure chronique.

Dilatation anale

Faite de longue date, elle avait pour but de diminuer le tonus anal de repos. Elle se faisait de façon digitale ou instrumentale. Toutefois, malgré sa simplicité et ses bons résultats en terme de cicatrisation, elle a été critiquée en raison de son caractère aveugle, imprécis et non standardisable. En outre, elle occasionnait un taux excessif de troubles de la continence [16] lié à des dilacérations du sphincter interne qui ont été bien mises en évidence par l'échographie endoanale. Cette technique est donc désormais déconseillée par la plupart des équipes [3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9].

Léïomyotomie latérale seule

Popularisée par Mitchell Notaras à la fin des années 1960 [17], elle a pour but de diminuer le tonus anal de repos, mais de façon plus précise et standardisable que par la dilatation. Elle est désormais la technique de référence des Anglo-Saxons et a fait l'objet d'un grand nombre de publications [16].

Elle consiste à sectionner le sphincter interne, dans sa partie distale, en principe jusqu'à la ligne pectinée, en général au niveau du pôle latéro-gauche du canal anal (figure 5). La fissure est, par définition, laissée en place. Cette technique est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale. La section sphinctérienne peut se faire à ciel ouvert, après incision préalable de la marge et dissection du sphincter interne (technique ouverte), ou à l'aveugle par voie sous-muqueuse (technique fermée). Certains associent au geste la résection de la marisque et/ou de la papille hypertrophique éventuellement associée(s).

Cette technique simple et rapide a pour avantages d'être réalisable en ambulatoire et de laisser une plaie minime, quasi indolore, qui se ferme en quelques jours, avec des complications immédiates exceptionnelles. En outre, que la technique soit ouverte ou fermée, les résultats, largement évalués, sont excellents avec plus de 90 % de cicatrisation et moins de 10 % de récidives [3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9].

Toutefois, elle ne permet pas l'analyse histologique de la fissure. En outre et surtout, cette technique a été accusée d'entraîner des troubles de la continence anale, surtout aux gaz, qui concernaient plus de 10 % des malades opérés dans certaines séries [18, 19, 20 et 21]. Ces troubles seraient dus à des sections sphinctériennes trop étendues, sous-évaluées en peropératoire et qui ont été révélées par l'échographie endoanale [22] (figure 6).

Fissurectomie avec léïomyotomie postérieure

Elle vise également à diminuer le tonus anal de repos mais aussi à réséquer les éléments de fibrose périfissuraire (berges scléreuses, marisque et/ou papille hypertrophique). Elle est largement pratiquée en France où elle a été introduite par Ernest Parnaud et al. [23].

Elle consiste à réséquer la fissure ainsi que sa marisque et/ou sa papille associée(s) (figure 7). En cas de fissure postérieure, la léïomyotomie est effectuée dans la plaie sur la ligne médiane (figure 8). En cas de fissure antérieure, la léïomyotomie est plutôt effectuée en latéral, car elle est déconseillée en avant du fait de la minceur de l'appareil sphinctérien à ce niveau. Après la résection, certains ont proposé d'avancer un lambeau (anoplasties) muqueux (figure 9) [23] ou cutané [24] sur la plaie afin d'en raccourcir la durée de cicatrisation. Toutefois, aucune étude n'a démontré la supériorité de la fissurectomie avec anoplastie sur la fissurectomie simple. En outre, l'anoplastie est déconseillée en cas de fissure infectée.

Cette technique a été évaluée de façon moins rigoureuse que ne l'a été la léïomyotomie latérale seule. Elle semble cependant donner des résultats satisfaisants, avec plus de 85 % de cicatrisation des fissures et moins de 10 % de récidives, et une méta-analyse a conclu à une efficacité probablement équivalente à celle de la léïomyotomie latérale seule [16].

La fissurectomie avec léïomyotomie a pour avantage de permettre la résection des éléments de fibrose périfissuraire (berges scléreuses, marisque et/ou papille hypertrophique) qui gênent la cicatrisation de la fissure dans bon nombre de cas. Elle permet également une analyse histologique de la fissure. En revanche, elle laisse une plaie qui nécessite des soins locaux quotidiens, assez contraignants, jusqu'à cicatrisation complète (trois à six semaines), et qui impose le plus souvent un arrêt de travail [23]. En outre, elle peut également se solder par des troubles de la continence, à la fois du fait de la section sphinctérienne mais aussi du fait d'une déformation postérieure du canal anal, en « trou de serrure », parfois responsable de suintements gênants [24].

Nouveaux traitements

Comme on vient de le voir, les échecs et/ou les récidives sont fréquents après traitement médical classique, et les léïomyotomies (avec ou sans fissurectomie) sont très efficaces pour traiter la fissure anale mais elles peuvent se compliquer de troubles définitifs de la continence anale. Et ces troubles séquellaires font l'objet d'une polémique grandissante depuis une quinzaine d'années, notamment en Europe. En effet, leur prévalence varie certes beaucoup selon les études, probablement en fonction de l'expérience des opérateurs, du sexe et de l'âge des malades, de leurs antécédents proctologiques et obstétricaux, de leur tonus anal de repos préopératoire, de la longueur de leur canal anal, de la durée du suivi postopératoire, des critères d'évaluation de l'incontinence, etc. Toutefois, ils posent un problème embarrassant car les réparations chirurgicales du sphincter interne donnent de mauvais résultats fonctionnels [3, 4, 5, 6, 7, 8 et 9]. C'est la raison pour laquelle des alternatives moins « risquées » ont vu le jour ces dernières années.

Les échecs et/ou les récidives sont fréquents après traitement médical classique. Les léïomyotomies (avec ou sans fissurectomie) sont très efficaces pour traiter la fissure anale mais elles peuvent se compliquer de troubles définitifs de la continence anale.

Les alternatives médicales

Certaines molécules ont un effet relaxant sur le sphincter interne de l'anus et ont fait naître le concept de « léïomyotomie pharmacologique » qui est séduisant par sa simplicité et son innocuité. L'idée est en effet d'obtenir une diminution transitoire du tonus anal de repos afin de briser le cercle vicieux de la fissure anale chronique et, ainsi, de permettre sa cicatrisation mais sans exposer le malade à une incontinence anale séquellaire. Ces molécules ont fait l'objet d'une littérature particulièrement abondante ces dernières années avec notamment une multitude d'études contrôlées.

Nous ne parlerons pas de la toxine botulique en injections locales, non pas tant en raison de son coût élevé mais car elle n'a pas l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en France dans cette indication et car elle est en principe soumise à une prescription restreinte, réservée à un usage hospitalier [25]. De même, les inhibiteurs calciques (diltiazem, nifédipine, lacidipine) ont été proposés en applications locales ou par voie orale mais ils n'ont pas non plus d'AMM en France dans la fissure anale [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 26 et 27].

En revanche, la trinitrine en applications locales est probablement la molécule qui a été la mieux évaluée et la toute récente commercialisation en France d'une pommade de trinitrate de glycéryle à 4 % (Rectogésic®) va certainement nous offrir de nouvelles perspectives thérapeutiques. Si on fait une synthèse rapide de la littérature, le trinitrate de glycéryle (toutes concentrations confondues) permet d'obtenir la cicatrisation de 30 et 95 % des fissures ainsi traitées avec un bénéfice significatif par rapport au placebo pour les fissures chroniques. Le taux de récidive fissuraire après l'arrêt du traitement semble élevé, oscillant entre 15 et 50 %. En dépit de l'application locale du produit, la tolérance n'est pas bonne avec des céphalées chez 20 à 80 % des malades. Ces céphalées sont dose-dépendantes et l'application endocanalaire du gel serait mieux tolérée que la simple application au niveau de la marge. Mais elles altèrent évidemment la compliance au traitement qui serait interrompu dans au moins 10 % des cas. Enfin, le trinitrate de glycéryle reste moins performant que la léïomyotomie latérale tant en termes de cicatrisation que de récidives [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 26 et 27].

En bref, ces données mitigées expliquent la place encore incertaine des dérivés nitrés dans le traitement de la fissure anale. Cette incertitude est d'autant plus vraie dans le cas particulier du Rectogésic® puisque, dans les études où il a été administré en endocanalaire matin et soir chez des malades ayant une fissure anale chronique, aucune différence versus le placebo n'a été démontrée en terme de cicatrisation. Seule la douleur était significativement diminuée. C'est la raison pour laquelle ce produit n'a obtenu l'AMM en France que dans le « soulagement des douleurs de la fissure anale chronique ».

Le but de la « léïomyotomie pharmacologique » est une diminution transitoire du tonus anal de repos afin de briser le cercle vicieux de la fissure anale chronique et de permettre sa cicatrisation mais sans incontinence anale séquellaire.

Les alternatives chirurgicales
« Mini-léïomyotomie » latérale seule

L'idée de départ est que la section « classique » du sphincter interne jusqu'à la ligne pectinée pourrait s'avérer démesurée d'une façon générale mais a fortiori chez les malades ayant des facteurs de risque d'incontinence anale (tableau III). Certains ont donc proposé de faire des léïomyotomies latérales limitées en hauteur, n'atteignant pas la ligne pectinée.

Des études ouvertes ont ainsi rapporté des taux de cicatrisation supérieurs à 90 % et des troubles de la continence anale dans moins de 10 % des cas [28, 29, 30, 31 et 32]. De surcroît, une première étude contrôlée randomisée n'a pas mis en évidence de différence en termes de cicatrisation, de récidives ou de troubles de la continence entre cette « mini-léïomyotomie » et la léïomyotomie « classique » [33]. Une autre étude contrôlée randomisée n'a pas non plus mis en évidence de différence entre les deux techniques pour la cicatrisation ou les récidives, mais les troubles de la continence étaient significativement plus fréquents après léïomyotomie « classique » [34].

En bref, la « mini-léïomyotomie » latérale repose sur un concept plein de bon sens et prometteur. Toutefois, il faudra vérifier ses bons résultats par d'autres études contrôlées en sachant que la difficulté peropératoire à évaluer de façon précise la longueur de la section sphinctérienne pourrait rendre difficilement reproductible cet artifice technique. En outre, elle ne semble pas complètement écarter le risque d'incontinence anale séquellaire.

L'idée de la « mini-léïomyotomie » latérale seule est que la section « classique » du sphincter interne jusqu'à la ligne pectinée pourrait s'avérer démesurée.

Fissurectomie seule

La seule résection du tissu fibreux périfissuraire qui empêche la cicatrisation de la fissure chronique pourrait suffire à obtenir sa cicatrisation et ce, sans aucun risque pour la continence anale puisque le sphincter interne est laissé intact.

Des études ouvertes, toutes rétrospectives, ont ainsi rapporté des taux de cicatrisation supérieurs à 80 % [29, 35, 36, 37 et 38]. De surcroît, une étude contrôlée randomisée n'a pas mis en évidence de différence en termes de cicatrisation, de récidives ou de troubles de la continence entre cette fissurectomie seule (avec anoplastie cutanée) et la léïomyotomie latérale « classique » [39].

En bref, la fissurectomie seule est attrayante par l'absence de risque pour la continence anale. Elle pourrait donc être une bonne alternative aux léïomyotomies classiques. Toutefois, il faudra réévaluer ses résultats par d'autres études contrôlées car les récidives risquent d'être plus fréquentes après ce geste en raison de la persistance de l'hypertonie anale de repos.

La seule résection du tissu fibreux périfissuraire (fissurectomie seule) qui empêche la cicatrisation de la fissure chronique pourrait suffire à obtenir sa cicatrisation sans aucun risque d'incontinence anale.

Les alternatives médicochirurgicales

Cette voie de recherche combinée a été inspirée par les échecs après « léïomyotomie pharmacologique » dus à la persistance des éléments de fibrose périfissuraires, mais aussi par les récidives après fissurectomie seule dues à la persistance de l'hypertonie anale de repos. Certains auteurs ont donc cherché à agir à la fois sur la composante fibreuse de la fissure (par une fissurectomie) mais aussi sur le tonus anal de repos (par une action pharmacologique postopératoire transitoire) et ce, toujours sans aucun risque pour la continence anale à long terme [40, 41 et 42].

Engel et al. ont ainsi rapporté d'excellents résultats chez 17 malades opérés puis traités par applications locales d'isosorbide dinitrate jusqu'à cicatrisation complète : 100 % de cicatrisation, aucune récidive au bout d'un suivi moyen de 29 mois, aucun trouble séquellaire de la continence, et aucune lésion endosonographique significative du sphincter interne [40]. Selon une approche similaire, Lindsey et al. et Scholz et al. ont opéré respectivement 30 et 40 malades à qui ils ont injecté de la toxine botulique dans le sphincter interne en fin d'intervention avec des résultats analogues : plus de 90 % de cicatrisation et aucun trouble séquellaire de la continence anale en sachant cependant que 11 % des malades de Scholz et al. ont récidivé durant leur suivi moyen de 12 mois [41 et 42].

En bref, la combinaison d'une fissurectomie à la « léïomyotomie pharmacologique » pourrait palier les échecs de la « léïomyotomie pharmacologique » seule et limiter le risque des récidives après fissurectomie seule. Toutefois, d'autres études devront compléter ces trois essais pilotes afin de mieux évaluer cette voie de recherche intéressante.

On agit à la fois sur la composante fibreuse de la fissure (par une fissurectomie) mais aussi sur le tonus anal de repos (par une action pharmacologique postopératoire transitoire) toujours sans aucun risque pour la continence anale à long terme.

Attitude pratique

Il est difficile de proposer une attitude pratique consensuelle car la prise en charge d'une fissure anale peut varier en fonction de la demande du malade et de la philosophie du praticien. Nous avons donc fait une synthèse qui découle des données de la littérature mais qui prend également en compte nos convictions en la matière (figures 10 et 11).

Le traitement médical « classique » de la fissure anale est le plus souvent envisagé en première intention. Sa durée optimale n'a fait l'objet d'aucune étude spécifique mais 4 à 8 semaines semblent être un compromis acceptable. Ce traitement repose surtout sur des topiques, des antalgiques et des laxatifs. En cas d'efficacité partielle, il peut éventuellement être reconduit pour quelques semaines supplémentaires. En cas de cicatrisation, il semble plus prudent de régulariser le transit, quitte à administrer un laxatif au long cours, afin de limiter le risque de récidive [43].

La place du trinitrate de glycéryle en applications locales n'est pas claire dans la stratégie thérapeutique. En effet, il n'y a pas de recommandation officielle en France. Toutefois, l'American Society of Colon and Rectal Surgeons suggérait en 2004 d'intercaler les dérivés nitrés (ou les inhibiteurs calciques ou la toxine botulique) entre le traitement médical « classique » de première intention et la léïomyotomie chirurgicale [6]. En 2006, un « consensus européen » est allé plus loin en conseillant d'associer d'emblée le traitement médical « classique » aux dérivés nitrés [43]. Notre propre pratique devrait nous éclairer sur ce point mais cette association d'emblée paraît au moins logique chez les malades hyperalgiques qu'il est urgent de soulager.

La chirurgie reste souvent nécessaire. Elle est notamment indiquée d'emblée en cas de fissure infectée ou suspecte, voire en cas de fissure hyperalgique. Elle est également indiquée en cas de fissure chronique ayant résisté ou récidivé malgré le traitement médical bien conduit (tableau II). Le choix de la technique dépend alors de plusieurs facteurs

  • la léïomyotomie latérale seule est la technique de choix en cas de fissure sans élément de fibrose périfissuraire important (marisque et/ou papille) et sans nécessité d'analyse histologique. C'est en effet une technique simple et peu contraignante pour le malade en sachant cependant que, dans cette situation, nous préférons désormais faire une « mini-léïomyotomie » dans l'espoir de limiter le risque de trouble séquellaire de la continence anale ;
  • la fissurectomie avec léïomyotomie (ou avec « mini-léïomyotomie » ?) implique quant à elle un arrêt de travail non négligeable mais reste préférable en cas d'éléments de fibrose périfissuraire importants, en cas de volumineux paquet hémorroïdaire adjacent dont la procidence peut entretenir la plaie fissuraire à chaque effort de poussée et/ou en cas de nécessité histologique. Elle est également le geste à effectuer en cas de fissure infectée avec suppuration intersphinctérienne car la léïomyotomie permet alors la mise à plat de la collection (le drainage par un séton étant préférable en cas de trajet transsphinctérien) ;
  • la fissurectomie seule doit être envisagée chez les malades ayant des facteurs de risque d'incontinence anale après léïomyotomie (tableau III). Cependant, les indications de cette technique conservatrice vont probablement s'élargir dans les années à venir au motif que, chez le malade préalablement averti du risque, il est assurément préférable d'être confronté à un retard de cicatrisation et/ou à une récidive de fissure plutôt qu'à des troubles irréversibles de la continence anale. Il est également possible que la stratégie combinant fissurectomie et « léïomyotomie pharmacologique » postopératoire, en l'occurrence les applications locales de trinitrate de glycéryle, occupe une place grandissante en France [6, 7, 8, 10 et 43].

Les échecs de la chirurgie (non cicatrisation ou récidive) posent des problèmes embarrassants, d'autant plus que la littérature sur ce sujet est quasiment inexistante. Tout d'abord, il convient de rechercher la cause de l'échec, notamment une hypertonie persistante, une constipation, une infection de la fissure, une fibrose périfissuraire importante, un volumineux paquet hémorroïdaire adjacent, des soins locaux postopératoires négligés et/ou un diagnostic différentiel (tableau I). Puis, un traitement médical « classique », éventuellement associé à des applications locales de trinitrate de glycéryle, peut être tenté. En cas d'échec de ce traitement, une reprise chirurgicale est alors nécessaire mais le choix du geste dépend de celui qui a déjà été effectué ainsi que des caractéristiques et des antécédents du malade, voire du résultat de la manométrie anorectale et/ou de l'échographie endoanale. Si le problème est celui d'une hypertonie anale de repos persistante après une fissurectomie seule, on peut envisager une léïomyotomie, une mini-léïomyotomie ou une fissurectomie combinée à des applications locales de trinitrate de glycéryle en postopératoire. Après échec d'une léïomyotomie ou d'une mini-léïomyotomie (avec ou sans fissurectomie), certains préconisent une nouvelle léïomyotomie controlatérale mais ce geste est potentiellement dangereux en raison de ses conséquences incertaines ; une fissurectomie combinée à des applications locales de trinitrate de glycéryle en postopératoire paraît alors être une alternative moins risquée. Dans les autres situations, la discussion se fait au cas par cas [8, 10 et 43].

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Les références principales sont en gras.
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REMERCIEMENTS

 - Le premier auteur remercie vivement Marie Pierre Lang pour ses conseils avisés et Clara pour sa patience.





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