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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 31, N° 12  - décembre 2007
pp. 1069-1070
Doi : GCB-12-2007-31-12-0399-8320-101019-200520002
Perforation stercorale du côlon Physiopathologie et stratégie thérapeutique
Stercoral perforation of the colon. Physiopathology and treatment strategy
 

Olivier FACY [1], François Radais [1], Claire Chalumeau [1], Ludovic Billard [1], Audrey Facy [1], Daniella Murger [1], Pablo Ortega-Deballon [1], Alain Brachet [1]
[1] Fédération de chirurgie viscérale, Centre hospitalier William-Morey, 7 quai de l'Hôpital, 71321 Chalon-sur-Saône.

Nous rapportons le cas d'une malade de 46 ans, consultant aux urgences gynécologiques pour des douleurs abdominales et pelviennes depuis 3 jours, accompagnées de leucorrhées purulentes.

À l'interrogatoire, ses antécédents sont une kystectomie ovarienne sous cœlioscopie, une césarienne et une constipation importante. La température s'élève à 38,5 °C, il n'y a pas de nausée, pas de vomissement et pas d'arrêt des matières et des gaz. La palpation abdominale montre une défense de la fosse iliaque droite et pelvienne, des orifices herniaires libres. Les touchers pelviens provoquent des douleurs dans le cul-de-sac de Douglas sans masse palpable. Biologiquement, il existe un syndrome inflammatoire avec 18 000 leucocytes/mL et une protéine C-réactive (CRP) à 38 mg/L. L'abdomen sans préparation (ASP) ne montre ni niveau hydroaérique, ni pneumopéritoine. L'échographie endovaginale met en évidence une trompe droite hétérogène avec un épanchement liquidien du cul-de-sac de Douglas, sans image d'abcès ou de pyosalpynx.

Après prélèvements bactériologiques, la malade est traitée médicalement par double antibiothérapie probabiliste intraveineuse avec le diagnostic de salpingite aiguë droite. Au troisième jour, la persistance des douleurs et l'augmentation du syndrome inflammatoire biologique (25 000 leucocytes/mL, CRP : 156 mg/L) font réaliser un scanner abdominopelvien, qui visualise un épanchement péritonéal modéré, sans pneumopéritoine ni abcès profond. La mise en culture des prélèvements vaginaux trouve des germes digestifs sensibles.

Une cœlioscopie exploratrice est décidée le quatrième jour, la malade étant informée du risque de conversion et de geste digestif. L'exploration de la cavité péritonéale met en évidence une pelvipéritonite avec présence de fausses membranes et d'un liquide purulent, prélevé pour examen bactériologique. La poursuite de l'exploration étant trop difficile, on la convertit par une laparotomie médiane sous-ombilicale. Après libération d'anses grêles accolées dans le pelvis, on diagnostique une perforation de la face antérieure de la charnière rectosigmoïdienne, sur le bord antimésentérique, avec un fécalome extrêmement dur impacté dans celle-ci. Le sigmoïde perforé est réséqué et la pièce envoyée en anatomopathologie. Du fait du contexte de pelvipéritonite, on n'effectue pas d'anastomose et il est réalisé une intervention de Hartmann. Les suites postopératoires sont satisfaisantes avec retour du transit au troisième jour, réalimentation progressive et sortie au douzième jour. L'examen anatomopathologique de la pièce ne montre pas de tumeur, de diverticulose, de lésion ischémique, ni de signe de pathologie inflammatoire colique.

La constipation est une affection très fréquente, bénigne et relevant le plus souvent d'un traitement médical. La perforation stercorale, ou sur fécalome, en est une complication très rare, puisque moins de 90 cas ont été relevés depuis sa première description par Berry en 1894 [1]. Elle touche surtout le sujet âgé alité, mais peut exceptionnellement se rencontrer chez le malade jeune, avec seulement 3 cas de moins de 60 ans [2, 3]. Pour l'ensemble des cas décrits, le point commun est une constipation chronique, très ancienne, répondant mal aux traitements médicaux [4]. Sur le plan physiopathologique, une ulcération muqueuse est créée par des phénomènes mécaniques au contact de fécalomes pétrifiés. Il existe ensuite une souffrance pariétale colique par ischémie, résultant de la compression entre le fécalome et le pelvis lors de longs efforts de défécation [4]. Une faiblesse de la musculeuse peut y être associée et peut faciliter la rupture de continuité de la paroi colique. Ceci explique que les perforations se situent toujours sur le bord antimésentérique de l'intestin, moins bien vascularisé que le bord mésentérique et plus sensible aux contraintes mécaniques. Dans plus de 90 % des cas, les perforations sont situées sur le sigmoïde ou le haut rectum, car les fécalomes siègent plus fréquemment sur le côlon distal. De plus, la pression intraluminale y est plus importante, augmentant la pression sur les capillaires sous-muqueux et ainsi les phénomènes ischémiques pariétaux.

La consommation d'anti-inflammatoire non stéroïdien au long cours semble favoriser la survenue d'une perforation stercorale [3, 5], un cas a d'ailleurs été rapporté chez un toxicomane à l'héroïne [6].

La présentation clinique des perforations stercorales est très variable, avec des formes classiques de perforation d'organe creux associant une défense abdominale, un syndrome inflammatoire biologique et un pneumopéritoine radiologique [3, 7, 8]. Mais le diagnostic positif est souvent plus difficile du fait de la fréquence de formes initialement peu symptomatiques et lorsque les examens radiologiques (abdomen sans préparation, scanner abdominopelvien) sont pris en défaut et ne montrent pas de signes de pneumopéritoine [1, 4, 9]. Leur longue histoire de constipation chronique peut de plus faire négliger les plaintes de douleur abdominale. Ce retard et l'état général des malades expliquent en partie une mortalité variable selon les séries, allant jusqu'à plus de 50 % [8] pour certains, et des découvertes à l'autopsie [9]. Les diagnostics différentiels sont les autres causes de perforation colique, sur lésions néoplasique, diverticulaire, inflammatoire, infectieuse, ischémique ou traumatique [4, 10].

Le traitement est évidemment une urgence chirurgicale et sa rapidité influence le pronostic. Le geste le plus souvent réalisé est une intervention de Hartmann avec drainage de la cavité abdominale et antibiothérapie [3, 6, 7]. Une extériorisation simple sur baguette du côlon perforé est possible [2, 8], mais une biopsie doit être systématique afin d'écarter les autres diagnostics, principalement celui de lésion néoplasique. En cas de faible contamination péritonéale, une anastomose colorectale peut être effectuée d'emblée [4]. La résection peut être plus étendue selon l'importance des lésions et la distension du côlon d'amont, jusqu'à la colectomie subtotale. Certains auteurs préconisent une coloscopie peropératoire à la recherche d'ulcérations stercorales afin que la résection colique emporte celles-ci [4].

Les suites postopératoires sont souvent difficiles, avec une mortalité et une morbidité importantes. Le pronostic dépend des comorbidités, de la rapidité du diagnostic, de la résection du côlon pathologique (distendu ou présentant des ulcérations stercorales) et du traitement médical du sepsis. À distance, il faut s'efforcer de faciliter le transit et de ramollir les selles. La fermeture de la colostomie doit être prudente et réalisée dans des délais longs, jusqu'à 18 mois pour certains [4].

La perforation stercorale du côlon est une affection rare, touchant les malades ayant une constipation chronique sévère. Le diagnostic est souvent difficile et retardé chez des malades fragiles, mais doit être connu face à une population de plus en plus âgée. Elle peut aussi survenir chez des malades jeunes, comme dans le cas présent. Le traitement est chirurgical en urgence et le pronostic, souvent sombre, dépend du terrain et de la rapidité de prise en charge.

Références

[1]
Berry J. Dilatation and rupture of sigmoid flexure short report. BMJ 1894 ; 1 : 301.
[2]
Dubinsky I. Stercoral perforation of the colon : case report and review of the literature. J Emerg Med 1996 ; 14 : 323-5.
[3]
Patel VG, Kalakuntla V, Fortson JK, Weaver WL, Joel MD, Hammami A. Stercoral perforation of the sigmoid colon : report of a rare case and its possible association with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am Surg 2002 ; 68 : 62-4.
[4]
Huang WS, Wang CS, Hsieh CC, Lin PY, Chin CC, Wang JY. Management of patients with stercoral perforation of the sigmoid colon : report of five cases. World J Gastroenterol 2006 ; 12 : 500-3.
[5]
Hollingworth J, Alexander-Williams J. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and stercoral perforation of the colon. Ann R Coll Surg Engl 1991 ; 73 : 337-9.
[6]
Tessier DJ, Harris E, Collins J, Johnson DJ. Stercoral perforation of the colon in a heroin addict. Int. J. Colorectal Dis 2002 ; 17 : 435-7.
[7]
Gekas P, Schuster MM. Stercoral perforation of the colon : case report and review of the literature. Gastroenterology 1981 ; 80 : 1054-8.
[8]
Maull KI, Kinning WK, Kay S. Stercoral ulceration. Am Surg 1982 ; 48 : 20-4.
[9]
De Jong JL, Cohle SD, Busse F. Fatal stercoral ulcer perforation : case report. Am J Forensic Med Pathol 1996 ; 17 : 58-60.
Avinoah E, Ovnat A, Peiser J, Charuzi I. Sigmoid perforation in patients with chronic constipation. J Clin Gastroenterol 1987 ; 9 : 62-4.




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