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Journal de radiologie
Vol 88, N° 7-8-C1  - juillet-août 2007
pp. 947-956
Doi : JR-07-08-2007-88-7-8-C1-0221-0363-101019-200704202
digestif
IRM du tissu adipeux abdominal et lipodystrophie VIH, étude cas-témoin
 

RY Carlier [1 et 3], P de Truchis [2 et 3], S Ronze [1 et 3], D Mompoint [1 et 3], C Vallée [1 et 3], JC Melchior [2 et 3]
[1] Services d’imagerie médicale, Maladies infectieuses,
[2] Nutrition et Médecine aiguë, AP-HP, GHU Ouest, Hôpital Raymond Poincaré, 104, boulevard Raymond Poincaré, 92380 Garches.
[3] UFR Paris Île-de-France Ouest, Université Versailles Saint-Quentin en Yvelines.

Tirés à part : RY Carlier

[4]  robert.carlier@rpc.aphp.fr

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Objectifs : Caractériser par une méthode d’imagerie reproductible les redistributions adipeuses abdominales chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) cliniquement lipodystrophiques.

Matériels et méthodes : 89 patients VIH cliniquement lipodystrophiques ont été inclus dans l’étude. Une seule coupe axiale abdominale pondérée T1 passant par le milieu du corps de la quatrième vertèbre lombaire (L4) est réalisée en apnée. Deux radiologues mesurent de façon semi-automatique les surfaces de tissu adipeux abdominales dans les régions sous-cutanées (SAT) et viscérales (VAT). Les mesures sont comparées à celles de témoins appariés (ethnie, sexe, âge et indice de masse corporelle).

Résultats : Les mesures de surfaces adipeuses abdominales en IRM sont reproductibles. Chez l’homme lipodystrophique : on décrit trois formes cliniques de lipodystrophie avec augmentation du tissu adipeux viscéral (VAT) et diminution du tissu graisseux sous cutané (SAT) par rapport aux sujets sains. Chez les femmes, on retrouve deux formes cliniques de lipodystrophie avec une augmentation du VAT mais aucune diminution du SAT.

Conclusion : L’IRM avec comparaison malades-témoins appariés est une méthode reproductible pour caractériser les redistributions adipeuses de la lipodystrophie et en évaluer la sévérité.

Un large référentiel IRM de distribution du tissu adipeux abdominal sur témoins serait utile à l’étude des pathologies métaboliques.

Abstract
MRI of intra-abdominal fat and HIV-associated lipodystrophy: a case review

Purpose. To characterize intra-abdominal adipose tissue changes in HIV patients with clinical lipodystrophy using a reproducible imaging technique.

Materials and methods. 89 HIV patients with clinical lipodystrophy were included. A single axial T1W image was acquired at the mid L4 vertebral level. Two radiologists measured subcutaneous (SAT) and visceral (VAT) adipose tissues using a semi-automated method. Measurements were compared to a matched population (race, sex, age and BMI).

Results. Measurements of abdominal adipose tissue on MRI are reproducible. Three clinical types of lipodystrophy are described in males with increased visceral (VAT) and reduced subcutaneous (SAT) adipose tissues compared to control subjects. Two clinical types of lipodystrophy are described in females with increased visceral (VAT) and unchanged subcutaneous (SAT) adipose tissues.

Conclusion. MRI with comparison between HIV patients and normal control subjects is a reproducible method to characterize adipose tissue changes of lipodystrophy and evaluate its severity.

Evaluation of a adipose tissue distribution in a large control population would be helpful to the study of metabolic disorders.


Mots clés : Lipodystrophie , VIH , Tissu adipeux , Abdomen , Imagerie par résonance magnétique

Keywords: Lipodystrophy , HIV , Adipose tissue , Abdomen , MRI


Les traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) ont révolutionné le pronostic de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [1]. Cependant, l’introduction de ces thérapeutiques a coïncidé avec l’émergence de modifications de la répartition du tissu adipeux plus ou moins associées à des anomalies du métabolisme glucido-lipidique. Ces modifications morphologiques ont été regroupées sous le vocable de lipodystrophie par analogie avec les rares formes congénitales de lipodystrophies telles que le diabète lipoatrophique [2]. La lipodystrophie peut correspondre à une atrophie du tissu adipeux sous cutané du visage, des membres et/ou des fesses [3] avec au contraire une accumulation de graisse au niveau de l’abdomen [4], des seins [5] ou de la partie postérieure du cou [6]. Les syndromes lipodystrophiques se traduisent par des tableaux cliniques très divers avec des formes lipoatrophique pure, lipohypertrophique pure ou mixte [7].

La responsabilité de chaque molécule antirétrovirale dans l’apparition de ce syndrome lipodystrophique a été progressivement précisée [4], [8], [9], [10], [11], [12]. De nouvelles molécules ne comportant pas ces effets secondaires ont été progressivement mises sur le marché et de nouvelles combinaisons antirétrovirales ont été proposées [13], [14], [15], [16], [17].

Malheureusement pour les patients initialement traités par les molécules responsables de lipodystrophies et en particulier certains analogues nucléosidiques (AZT, D4T, DDI, DDC), les anomalies de répartition du tissu adipeux semblent peu réversibles et persistent avec son retentissement esthétique, psychologique et métabolique [18], [19], [20].

Nombre de patients sont encore actuellement traités avec ces molécules, par une combinaison antirétrovirale efficace ou pour des impératifs économiques dans certains pays.

De nouvelles approches thérapeutiques des lipodystrophies sont en cours de développement et nécessiteront pour leur évaluation des mesures précises et reproductibles de la répartition du tissu adipeux [21], [22].

Le diagnostic de lipodystrophie est clinique, fondé sur un accord de jugement subjectif entre le patient et le praticien, mais il est difficile d’apprécier la sévérité de la redistribution adipeuse abdominale car il n’existe pas de définition consensuelle [23], et les méthodes d’évaluation anthropométriques restent approximatives. Pourtant, apprécier le degré de redistribution entre le territoire sous cutané (SAT) et viscéral abdominal (VAT) est primordial, tant il est démontré que le rapport entre tissu adipeux viscéral et sous-cutané est corrélé au risque cardio-vasculaire dans la population non VIH. Suivre l’évolution de ces anomalies de répartition est indispensable pour juger l’efficacité des traitements spécifiques proposés.

L’objectif de la présente étude a été d’évaluer la reproductibilité d’une méthode d’exploration non irradiante qui puisse être proposée à des patients et à des témoins quel que soit leur âge.

L’objectif était également de déterminer si cette technique pouvait affirmer les anomalies de la redistribution adipeuse abdominale chez les patients suspects de lipodystrophie et d’en caractériser les différentes formes cliniques chez les hommes et chez les femmes. L’étude réalisée est une étude prospective, cas-témoins qui a quantifié et comparé en IRM les surfaces de tissu adipeux abdominales chez les hommes et les femmes entre patients et témoins.

Matériels et méthodes
Population étudiée

Il s’agit d’une étude prospective dans laquelle 89 patients consécutifs âgés de 32 à 62 ans ont été inclus (21 femmes et 68 hommes). Un accord du comité d’éthique local a été obtenu pour inclure patients et témoins de l’étude. Tous les patients étaient infectés par le VIH, traités par deux inhibiteurs nucléosidiques associés à une antiprotéase. Ils étaient cliniquement lipodystrophiques c’est-à-dire présentaient des signes de lipoatrophie périphérique et/ou d’accumulation graisseuse centrale.

Les critères diagnostiques de la lipodystrophie ont été définis par l’équipe médicale du service de maladies infectieuses de notre institution et reposaient sur un consensus clinique entre le patient et deux médecins de l’équipe.

La lipoatrophie a été caractérisée par un visage aminci avec perte des boules graisseuses de Bichat ou rétro auriculaires, une atrophie sous cutanée des membres, une perte du relief fessier, une trop belle visualisation du réseau veineux superficiel non « masqué » par le tissu graisseux [24]. La lipohypertrophie ou accumulation graisseuse abdomino-tronculaire était définie par la présence d’une bosse de bison, d’une hypertrophie mammaire ou d’une obésité abdominale ou abdomino-tronculaire. L’hypertrophie abdominale était déterminée par un rapport taille sur hanche supérieur à 0,9 chez les hommes et à 0,85 chez les femmes. Chaque patient a été apparié avec un sujet témoin en fonction de son ethnie, âge, sexe et indice de masse corporelle. En pratique, patients et témoins étaient de même ethnie (Caucasiens), même sexe, même âge ± 5 ans, même poids ± 2 kilos, même taille ± 3 centimètres. Les témoins ont été choisis parmi 200 volontaires sains, indemnes de toute infection par le VIH ou de troubles métaboliques. Il s’agissait de membres du personnel médical ou paramédical de notre centre hospitalier, ne présentant pas de contre-indication à la réalisation d’une IRM, ou de patients qui avaient bénéficié d’une IRM du rachis lombaire pour lombo-sciatique. Après explication du but de cette coupe abdominale, nous avons obtenu le consentement éclairé de chacun d’entre eux (patients et sujets témoins).

Mesures anthropométriques

Tous les sujets de cette étude ont eu un examen clinique avec prise du poids (précision à 100 grammes), mesure de la taille, du tour de hanche (précision de 0,5 mm) et calcul du rapport taille sur hanche. L’indice de masse corporelle (IMC) a été calculé par le rapport du poids sur la taille au carré.

Évaluation en IRM de la distribution du tissu adipeux et musculaire (fig. 1)

Les examens d’imagerie par résonance magnétique ont été réalisés avec une IRM 0,5 Tesla (MRMax, General Electric, Milwaukee, WI). Chaque sujet de l’étude a bénéficié d’une coupe axiale de l’abdomen de 7 mm d’épaisseur, spin-écho pondérée T1 (TR 150 ms, TE 20 ms, FOV 35 ou 42 centimètres, matrice 128 × 256), passant par le milieu du corps de la quatrième vertèbre lombaire (L4), en apnée. Ce niveau de coupe avait été choisi car étant celui le plus souvent rapporté dans la littérature, sa reproductibilité, et le fait qu’il passe en dessous du niveau du foie, permettant d’obtenir une appréciation du tissu abdominal péri-viscéral. Les mesures des surfaces de tissu adipeux ont été réalisées sur une console de traitement secondaire par deux radiologues expérimentés. Après avoir tracé manuellement les différentes régions d’intérêts (ROI) sur chaque coupe, la mesure de surfaces a été effectuée automatiquement. Nous avons quantifié les surfaces du tissu adipeux sous cutané (SAT) et viscéral (VAT), et total (TAT) soit VAT + SAT (fig. 1) .

La reproductibilité interobservateurs des mesures a été étudiée chez 105 patients (sujets lipodystrophiques et témoins explorés consécutivement). La reproductibilité intra-observateur a été évaluée chez 50 patients (sujets lipodystrophiques explorés consécutivement).

Analyse statistique

Nos résultats ont été exprimés en moyenne ± écart type. L’analyse statistique a été effectuée pour les petits échantillons avec le test t de Student et pour les grands échantillons avec la loi normale centrée réduite. Une valeur de p ≪ 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats
Population étudiée

La moyenne d’âge était de 44,3 ans ± 7,6 ans chez les hommes et de 43,2 ans ± 8,1 ans chez les femmes. La moyenne des indices de masse corporelle était de 23,21 ± 3,23 chez les hommes et de 22,56 ± 2,93 chez les femmes.

Reproductibilité des mesures

La reproductibilité interobservateurs des mesures a été étudiée chez 105 patients. Les variations de mesures interobservateurs étaient au maximum de 2,19 % pour le tissu adipeux (2,19 % et 1,21 % respectivement pour SAT et VAT) (tableau I) .

La reproductibilité intra-observateur a été évaluée chez 50 patients. La variabilité des mesures était inférieure à 1 % pour le tissu adipeux (0,96 % et 0,84 % pour le SAT et VAT respectivement) (tableau II) .

Par ailleurs, le même examen a été répété 5 fois de suite chez 11 patients afin de savoir si les mesures faites étaient également reproductibles d’une acquisition à une autre. Les écarts moyens de surfaces ont été de moins de 1,5 cm2 d’une acquisition à l’autre pour le même patient (1,18 cm2 et 1,35 cm2 pour le SAT et VAT respectivement).

Caractérisation de la redistribution adipeuse abdominale chez le patient HIV lipodystrophique par rapport au sujet témoin sain (tableau III)

Globalement, au niveau abdominal, les patients lipodystrophiques ont présenté une augmentation significative du tissu adipeux viscéral (VAT : 133,98 cm2 ± 63,54) par rapport aux témoins (VAT : 105,03 cm2 ± 63,76) ; une diminution significative du tissu adipeux sous cutané par rapport aux témoins appariés (SAT : 107,96 cm2 ± 70,53 versus SAT : 132,52 cm2 ± 66,67). Ainsi le rapport VAT/TAT est plus élevé chez les patients que chez les témoins (VAT/TAT : 0,57 ± 0,18 versus VAT/TAT : 0,44 ± 0,12 ; p ≪ 0,05).

Les hommes cliniquement lipodystrophiques ont présenté une augmentation significative du tissu adipeux viscéral (VAT : 137,97 cm2 ± 57,26) par rapport aux sujets témoins de même ethnie, âge et indice de masse corporelle (VAT : 109,36 cm2 ± 61,71) (p ≪ 0,01) ; une diminution significative du tissu adipeux sous cutané (SAT : 89,85 cm2 ± 66,2) par rapport aux témoins (SAT : 122,7 cm2 ± 73,63) (p ≪ 0,01). (VAT/TAT : 0,62 ± 0,15 versus VAT/TAT : 0,48 ± 0,1 ; p ≪ 0,01).

Les femmes cliniquement lipodystrophiques avaient une augmentation significative de la surface du tissu adipeux viscéral (VAT : 160,61 cm2 ± 52,3) par rapport aux témoins (VAT : 60,8 cm2 ± 47,21) (p ≪ 0,03), sans différence significative de surface de tissu adipeux sous-cutané (SAT : 164,28 cm2 ± 52,08 chez les patientes versus SAT : 149,05 cm2 +/ 69,53 chez les témoins) (p > 0,05). Le SAT apparaissait même légèrement augmenté par rapport au témoin bien que le seuil de significativité ne soit pas atteint

L’importance des écarts types est due à notre population d’étude : âges allant de 32 ans à 62 ans et indices de masse corporelle de 16,5 à 34,4

Caractérisation de la distribution adipeuse abdominale pour chaque forme-clinique (tableau IV)

Dans notre étude, les trois formes cliniques de lipodystrophie ont été retrouvées chez les patients masculins : 21 étaient cliniquement lipoatrophique (31 %), 15 avaient une obésité abdomino-tronculaire (22 %) et 32 un syndrome lipodystrophique mixte (47 %).

Chez l’homme lipoatrophique pur qui présente un visage creusé, des membres atrophiques sans obésité abdominale, l’IRM a confirmé à l’étage abdominal une diminution significative du tissu adipeux sous cutané (SAT : 39,2 cm2 ± 14,2) par rapport au sujet témoin (SAT : 77,73 cm2 ± 33,1) sans modification significative du tissu graisseux viscéral (VAT : 76,93 cm2 ± 29,5 chez le patient versus VAT : 77,13 cm2 ± 27,4 chez le témoin ; p > 0,05) (fig. 2) .

Chez l’homme lipohypertrophique pur, c’est-à-dire qui a une obésité abdominale sans signe d’atrophie périphérique, nous avons retrouvé une augmentation significative du tissu adipeux viscéral (VAT : 180,8 cm2 ± 84,5) par rapport au témoin apparié (VAT : 147,86 cm2 ± 40,5) sans différence significative du tissu graisseux sous cutané (SAT : 180,73 cm2 ± 74,6 chez le patient versus SAT : 196,13 ± 103,7 chez le témoin ; p > 0,05) (fig. 3) .

Chez l’homme présentant une forme mixte, avec une obésité abdominale et des signes d’atrophie périphérique au niveau du visage et des membres, l’IRM a confirmé qu’il existait de façon significative une augmentation du tissu viscéral et une diminution du tissu sous cutané par rapport au témoin (VAT : 158,15 cm2 ± 54,9 versus VAT : 93,89 cm2 ± 34,2 ; p ≪ 0,05 et SAT : 73,97 cm2 ± 33,2 versus SAT : 111,47 cm2 ± 49,6 ; p ≪ 0,05) (fig. 4) .

Aucune femme de notre étude n’avait de lipoatrophie pure. Toutes les patientes présentaient cliniquement une obésité abdominale avec un rapport taille sur hanche supérieur à 0,85. Pour 13 d’entres elles (62 %) il s’agissait d’une obésité abdomino-tronculaire pure et pour 8 d’entres elles (38 %) d’un syndrome mixte.

Les femmes lipohypertrophiques pures ont présenté au niveau abdominal une augmentation significative du tissu adipeux viscéral (VAT : 124,5 cm2 ± 60,4) par rapport au témoin sain (VAT : 63,91 cm2 ± 23,9) sans différence significative de surface du tissu abdominal sous cutané (SAT : 175 cm2 ± 65 chez les patients versus SAT : 156,58 cm2 ± 72,4 chez les sujets sains ; p > 0,05) (fig. 5) .

Chez les femmes présentant une forme de lipodystrophie mixte nous avons observé une augmentation significative du tissu graisseux viscéral (VAT : 85,25 cm2 ± 27,1) par rapport au sujet sain (VAT : 56,5 cm2 ± 26,8) mais aucune diminution du tissu adipeux sous cutané (SAT : 145,25 cm2 ± 20,3 chez les patientes versus SAT : 125,62 cm2 ± 59,2 chez les témoins). Comme pour la forme lipohypertrophique pure le SAT apparaissait légèrement plus important par rapport au sujet sain mais le seuil de significativité n’a pas été atteint (fig. 6) ).

Différences de répartition adipeuse abdominale entre les hommes et les femmes (fig. 7)

Chez les témoins, les femmes ont davantage de tissu adipeux sous cutané que les hommes (SAT : 149,05 cm2 versus SAT : 122,7 cm2), et significativement moins de tissu adipeux viscéral que les hommes (VAT : 69,8 cm2 versus VAT : 109,36 cm2 ; p ≪ 0,05). Le rapport VAT/TAT est significativement plus élevé chez les hommes que chez les femmes (VAT/TAT : 0,48 ± 0,1 versus VAT/TAT : 0,32 ± 0,09 ; p ≪ 0,05).

Chez les patients les mêmes observations sont retrouvées. (SAT : 164,28 cm2 chez les femmes versus SAT : 89,85 cm2 chez les hommes ; p ≪ 0,05) ; (VAT : 106,61 cm2 chez les femmes versus VAT : 137,97 cm2 chez les hommes ; p ≪ 0,05). Ainsi le rapport VAT/TAT est significativement plus élevé chez les hommes (VAT/TAT : 0,62 cm2 ± 0,15) que chez les femmes (VAT/TAT : 0,38 cm2 ± 0,13).

Discussion

Le travail présenté ici a permis de montrer qu’une coupe d’IRM axiale-transverse au niveau de L4 permet d’apprécier la répartition du tissu adipeux sous-cutané et péri-viscéral, chez des patients infectés par le VIH et de différencier cette répartition en comparaison à des sujets témoins appariés. Cette méthode d’exploration non invasive s’est avérée reproductible permettant des mesures répétées dans le cadre du suivi des lipodystrophies des patients VIH. La méthode a permis de différencier les formes hypertrophiques des formes atrophiques pures d’une part et d’autre part a mis en évidence des différences intersexes notables avec une tendance moindre à l’atrophie sous cutanée chez les femmes que chez les hommes.

Il n’existe pas actuellement de définition consensuelle de la lipodystrophie et le diagnostic reste clinique, basé sur le jugement subjectif du clinicien [23]. Le diagnostic et l’évaluation de celle-ci est rendu difficile car peut exister de façon isolée associée, une perte du tissu graisseux périphérique et/ou une augmentation du tissu graisseux viscéral. La lipoatrophie périphérique se caractérise par une fonte du tissu adipeux sous-cutané donnant un aspect « athlétique » au patient [3]. Le visage est aminci en raison d’une atrophie des boules graisseuses de Bichat et des régions péri-auriculaires, les membres supérieurs et inférieurs apparaissent atrophiques avec une pseudodissection des loges des muscles adducteurs, le réseau veineux superficiel est trop bien visible et le relief fessier s’efface. La lipohypertrophie se caractérise par une accumulation centrale du tissu adipeux au niveau des régions cervico-dorsales (bosse de bison) [6], mammaires ou viscérales abdominales [4]. Schématiquement, trois formes cliniques peuvent être individualisées : les formes lipoatrophiques pures, les formes lipohypertrophiques pures et les formes mixtes qui sont les plus fréquentes.

Les méthodes d’évaluation de la redistribution adipeuse abdominale ne sont pas très performantes en ce qui concerne la lipodystrophie [23]. Les mesures anthropométriques représentées par l’indice de masse corporelle (ou indice de Quetelet), le rapport taille sur hanche ou la mesure de l’épaisseur des plis cutanés présentent l’avantage d’être simples, rapides et peu coûteuses. Cependant, leur reproductibilité interobservateur est faible et dépend des conditions de mise en œuvre, nécessitant le même observateur et des sites de mesures bien standardisés [25]. De plus, une grande variabilité de mesure est observée lorsque le patient s’écarte de la normalité, qu’il s’agisse d’obésité ou de dénutrition. Quoi qu’il en soit, ces évaluations restent approximatives et ne permettent pas de différencier la répartition du tissu adipeux viscéral ou sous-cutané [25]. L’impédancemétrie bioélectrique bien que peu coûteuse et reproductible n’autorise pas l’appréciation de la distribution graisseuse régionale [2]. L’absorptiométrie biphotonique à rayon X (DEXA) le permet mais en raison de l’image bidimensionnelle, elle ne permet pas de quantifier séparément la graisse viscérale et sous cutanée [26]. L’absorptiométrie est par contre un précieux outil pour quantifier la graisse des membres supérieurs et inférieurs, elle ne permet là encore pas de différencier la graisse sous-cutanée de la graisse intramusculaire. [27]

Ainsi, devant l’absence de définition stricte ou d’utilisation aisée [28], des méthodes d’évaluations peu fiables et de multiples hypothèses intervenant dans la redistribution adipeuse, on comprend qu’il soit très difficile chez les patients VIH d’évaluer la redistribution adipeuse et d’en apprécier le degré de sévérité. Or cette détermination est primordiale afin d’établir chez ces patients un pronostic (en particulier une évaluation du risque cardio-vasculaire) et de suivre au cours du temps et/ou des thérapeutiques cette redistribution.

C’est là que le scanner et l’IRM prennent tout leur intérêt car ils permettent d’évaluer la distribution adipeuse abdominale en distinguant et quantifiant de façon précise la graisse selon sa topographie pariétale ou viscérale [4], [29]

Notre technique a consisté à évaluer en IRM la distribution adipeuse abdominale des patients lipodystrophiques ce que Ross décrit comme la méthode de choix [30], [31].

Nous avons réalisé une seule coupe de l’abdomen passant par le milieu du corps vertébral de L4. Dans une étude, Thomas avait réalisé une acquisition volumique sur le tronc ce qui, outre un temps de traitement de données fastidieux, n’a pas d’intérêt puisque d’après Ross une seule coupe à l’étage L4 est représentative du tissu adipeux abdominal global [32]. Dans notre étude, l’examen était rapide avec une acquisition de l’ordre de 22 secondes et les machines de dernière génération permettent d’acquérir des images encore plus rapidement. Nos mesures étaient précises avec une excellente reproductibilité inter-observateur, intra-observateur ainsi que d’une acquisition à l’autre chez un même sujet. Dans ce sens, les pourcentages de variation de mesures étaient très faibles (moins de 3 % interobservateurs, moins de 1 % intra-observateur et des écarts moyens de mesures d’une acquisition par rapport à l’autre inférieur à 1,5 cm2). Gautier dans une évaluation du tissu adipeux abdominal en IRM a également retrouvé des variations de mesures inter et intra-observateurs de l’ordre de 2 % [33].

La séquence T1 classique nous a permis d’obtenir un contraste optimal pour différencier la graisse des autres tissus. À partir de cette différentiation, nous avons tracé manuellement les différentes régions d’intérêt puis le calcul de surface a été effectué automatiquement. Dans l’optique d’améliorer les mesures du tissu adipeux, Gautier et De Kerviler ont utilisé un tube de référence de gadolinium placé à côté du patient lors de l’acquisition afin d’obtenir un marqueur et déterminer le seuil des pixels correspondant au tissu adipeux. Le calcul de surface a été effectué par sommation de la surface des pixels correspondant aux valeurs comprises dans l’intervalle défini [33]. Quoi qu’il en soit, dans l’une ou l’autre des méthodes, les reproductibilités des mesures sont excellentes.

Le scanner avec la réalisation d’une seule coupe abdominale de niveau L4 est également une méthode d’évaluation fiable et reproductible des surfaces adipeuses ou musculaires à l’étage abdominal [4], [34], [35], [36]. Les surfaces adipeuses sont calculées par sommation de la surface des pixels dont les valeurs varient entre – 150 et – 50 unités Hounsfield [4]. Il existe une excellente corrélation des mesures entre l’IRM et le scanner comme l’a démontré Ohsuzu [37]. Cependant l’IRM a l’avantage d’être non irradiante, ce qui n’est pas négligeable chez des patients infectés par le VIH nécessitant des examens répétés.

Afin de caractériser les redistributions adipeuses abdominales de la lipodystrophie liée au VIH nous avons comparé les patients aux témoins. L’IRM est la seule technique d’évaluation reproductible qui permette cette comparaison puisque le scanner par son côté irradiant ne permet pas déontologiquement l’étude de sujets sains. Les études qui ont été réalisées sur la distribution adipeuse des patients HIV en particulier en scanner diffèrent de notre travail. Elles ont évalué des redistributions adipeuses abdominales chez des patients HIV sans les comparer à des témoins sains. Elles ne se sont pas attachées au phénomène clinique particulier de la lipodystrophie du patient infecté par le VIH mais aux redistributions intervenant en fonction des traitements reçus ou de certains facteurs biologiques [3], [38].

Par ailleurs, les patients et les témoins ne peuvent pas être comparés directement sans un appariement. Nous avons donc apparié chaque patient à un témoin de même ethnie, sexe, âge et indice de masse corporelle afin de s’affranchir des facteurs physiologiques qui influencent la variabilité interindividuelle de la distribution adipeuse et de comparer patients et témoins sur une base de critères indépendants : Miller a en effet montré que la prise de poids s’accompagne d’une accumulation de graisse viscérale et conduit à un état lipohypertrophique [8]. Engelson a évalué en IRM la répartition adipeuse chez le patient VIH et évoque le rôle de l’âge et du gain de poids dans l’accumulation de graisse viscérale [29]. Enfin, pour Oette la distribution physiologique du tissu adipeux diffère dans la population générale en fonction du sexe ce que mous vérifions dans notre série de témoins [39].

La comparaison des patients et des témoins appariés rend compte de la sévérité de la lipodystrophie et plus particulièrement du risque cardio-vasculaire du patient en déterminant l’importance de l’accumulation de graisse viscérale par rapport à la région sous cutanée. Cependant, notre étude n’a pas permis de déterminer des normes de surfaces de SAT et VAT pour chaque catégorie de patient selon leur sexe, âge et indice de masse corporelle permettant de quantifier la sévérité de la redistribution. Actuellement, cette évaluation ne peut donc pas être envisagée en routine car l’appariement avec un sujet témoin reste indispensable. D’autres études pourraient y parvenir avec un nombre de patients et de témoins plus important. On obtiendrait alors des références comparables à celles utilisées en DEXA pour la densité minérale osseuse.

L’infection par le VIH est une pathologie chronique. Cette méthode d’évaluation avec appariement d’un sujet témoin présente l’avantage de suivre l’évolution de la lipodystrophie au cours du temps quelles que soient les modifications phénotypiques du patient liées à l’âge ou à des variations pondérales. Cet aspect est primordial pour estimer l’effet d’un traitement et réaliser une adaptation thérapeutique.

Nous avons défini les redistributions adipeuses abdominales de la lipodystrophie du patient VIH par rapport au sujet sain. La littérature est peu détaillée à ce sujet.

Globalement, hommes et femmes confondus, la lipodystrophie liée au VIH se caractérise par une augmentation significative du VAT et une diminution également significative du SAT par rapport aux sujets témoins. L’étude d’Engelson retrouve les mêmes redistributions [29].

Cependant notre étude indique des différences de redistribution adipeuse abdominale entre les hommes et les femmes. D’un point de vue clinique, aucune femme de notre étude n’avait de forme lipoatrophique pure, alors que toutes avaient une obésité abdominale avec un rapport taille sur hanche supérieur à 0,85. L’IRM a confirmé cette différence puisque chez l’homme on retrouve une augmentation du VAT et une diminution du SAT alors que chez la femme si le VAT est augmenté, aucune diminution du SAT n’est notée. Le SAT des patientes est même plus élevé que celui des témoins mais le seuil de significativité n’est pas atteint.

Le rapport VAT/TAT n’est pas significativement différent entre les patients et leurs témoins (VAT/TAT : 0,38 ± 0,13 versus VAT/TAT : 0,32 ± 0,09) (p > 0,05).

La caractérisation des différentes formes cliniques de lipodystrophie a montré que chez les hommes les redistributions adipeuses abdominales suivaient les observations cliniques : lorsque des signes de lipoatrophie périphérique existaient, le tissu adipeux sous cutané abdominal était également diminué. En revanche chez les femmes, quand une lipoatrophie périphérique était observée cliniquement avec un amincissement du visage, des membres et des fesses, le tissu sous cutané abdominal n’était jamais concerné. Cette différence de redistribution adipeuse abdominale entre hommes et femmes chez les patients HIV lipodystrophies semble liée au sexe. Effectivement chez les témoins comme chez les patients de notre étude, les femmes ont d’avantage de SAT que les hommes. Plusieurs auteurs ont également retrouvé que la distribution physiologique du tissu adipeux diffère dans la population générale et chez les patients lipodystrophique en fonction du sexe : les femmes présentaient moins de tissu viscéral abdominal que les hommes et plus de tissu sous cutané [35], [39], [40].

Les redistributions adipeuses abdominales de la lipodystrophie liée au VIH présentent des similitudes avec celles observées dans la lipodystrophie des patients diabétiques. Dans ce sens, les évaluations réalisées en scanner et IRM chez des patients lipodystrophiques d’origine diabétique ont retrouvé une augmentation du tissu adipeux viscéral significative par rapport aux sujets non diabétiques de même indice de masse corporelle [33], [41], [42]. Gray a également rapporté chez des femmes diabétiques lipodystrophiques une augmentation du VAT, sans aucune diminution du SAT [41]. Ces résultats indiquent que le scanner ou l’IRM abdominaux sont de mauvais indicateurs de la lipoatrophie chez la femme alors qu’il y a une bonne corrélation chez l’homme entre le SAT abdominal et le degré de lipoatrophie. Cela invite chez la femme à coupler les mesures abdominales à des mesures de la graisse sous cutanée des membres. Se pose ici le problème de la meilleure technique pour évaluer la graisse des membres.

Les mesures anthropométriques tel le pli cutané, l’absorptiométrie biphotonique, le scanner, l’IRM devraient faire l’objet d’évaluations comparatives dans ce but ce qui n’a pas encore été le cas.

Un appariement à des sujets témoins apparaît là encore indispensable.

Conclusion

L’IRM est une méthode reproductible pour mesurer les surfaces adipeuses. Notre méthode a permis d’apprécier la répartition adipeuse abdominale chez le patient lipodystrophique et de mettre en évidence les différences hommes/femmes.

Chez la femme la mesure de la répartition des graisses abdominales n’est pas un parfait indicateur de l’importance de la lipoatrophie périphérique contrairement à l’homme et les études de suivi des thérapeutiques directement ciblées sur la lipodystrophie devraient comporter une évaluation de la graisse des membres vraisemblablement contre témoins appariés.

L’appariement avec un sujet témoin sain puis leur comparaison est indispensable pour caractériser les redistributions adipeuses abdominales et apprécier leur sévérité. D’autres études avec un plus grand nombre de patients devraient déterminer un référentiel de surfaces voire du volume de distribution du tissu adipeux abdominal pariétal et viscéral en fonction des sujets (ethnie, âge, sexe, indice de masse corporelle) afin que l’IRM devienne un examen de routine dans l’étude des lipodystrophies liées au VIH mais aussi à d’autres causes métaboliques dont les mécanismes physiopathologiques commencent à être un peu mieux appréhendés [43], [44].

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Définitions

Abréviations
HAART : Traitements antirétroviraux hautement actifs.
IMC : Indice de masse corporelle.
IRM : Imagerie par résonance magnétique.
SAT : Tissu adipeux sous cutané abdominal.
TAT : Tissu adipeux abdominal total.
TE : temps d’écho.
TMT : Tissu musculaire abdominal total.
TDM : Tomodensitométrie.
TR : Temps de répétition.
VAT : Tissu adipeux viscéral abdominal.
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.




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