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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 1  - janvier 2008
pp. 42-50
Doi : JFO-01-2008-31-1-0181-5512-101019-200800782
Received : 20 avril 2007 ;  accepted : 14 novembre 2007
Injection de toxine botulique dans les strabismes précoces. Efficacité et incidence sur les indications chirurgicales ultérieures
À propos de 74 cas traités avant l’âge de 36 mois
 

D. Thouvenin [1 et 2], C. Lesage-Beaudon [1], J.L. Arné [2]
[1] Unité Ophtalmopédiatrie-Oculomotricité, Clinique Saint Nicolas, Toulouse.
[2] Service d’Ophtalmologie, CHR Purpan, Toulouse.

Tirés à part : D. Thouvenin,

[3] Unité Ophtalmopédiatrie – Oculomotricité, Clinique Saint Nicolas, 55, allée Charles de Fitte, 31300 Toulouse.

Texte présenté en communication orale lors de la session sur la toxine botulique de la réunion annuelle de la SFO, en mai 2006.

Les auteurs certifient qu’ils n’ont aucun intérêt financier en rapport avec le contenu de la communication ci-jointe.


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Injection de toxine botulique dans les strabismes précoces. Efficacité et incidence sur les indications chirurgicales ultérieures. À propos de 74 cas traités avant l’âge de 36 mois

But : Évaluer les résultats à long terme du traitement précoce des strabismes précoces (apparue avant l’âge de 1 an) par la toxine botulique de type A, et l’incidence sur la chirurgie oculomotrice ultérieure.

Patients et méthode : Soixante-quatorze cas successifs d’enfants âgés de 7 à 36 mois (moyenne 18 mois), présentant une ésotropie précoce, ont été inclus dans cette étude. Ils ont reçu au plus 2 injections de 5 UI de toxine botulique A dans les deux muscles droits médiaux. Une chirurgie était proposée ultérieurement lorsqu’une déviation horizontale ou des éléments verticaux importants persistaient.

Résultats : Les enfants ont été examinés en moyenne 3,5 ans après la dernière injection (2 à 7 ans). Quarante cas n’ont nécessité qu’une seule injection. On notait une microtropie de – 4 à +4 DP dans 46 cas, une ésotropie inférieure à 20 DP dans 17 cas, une ésotropie supérieure à 20 DP dans 8 cas et une exotropie dans 3 cas. Une amélioration était notée dans 82,4 % des cas. Le seul facteur prédictif d’un échec était la présence d’une élévation en adduction (p < 0,05). Une chirurgie a été réalisée ultérieurement dans 27 cas, dont 19 en raison d’une verticalité persistante. Il existait une faible proportion d’ésodeviations sous anesthésie générale chez les patients opérés (22 % contre 70 % dans les ésotropies classiques), soulignant le rôle anti-contracture de la toxine botulique A.

Conclusions : Le traitement de l’ésotropie précoce par injection de toxine botulique est efficace (amélioration notée dans 82,4 % des cas) et peu agressif. Il ne dispense pas cependant d’un traitement médical du strabisme. La toxine botulique A semble également réduire le recours à la chirurgie ultérieure, avec seulement 35 % des cas ayant nécessité une intervention dans cette étude contre plus de 70 % en cas d’évolution spontanée. La présence de facteurs verticaux associés au strabisme est un signe d’instabilité du résultat.

Abstract
Botulinum injection in infantile strabismus. Results and incidence on secondary surgery in a long-term survey of 74 cases treated before 36 months of age

Purpose: To evaluate the long-term results of early treatment of infantile strabismus with botulinum toxin A injection and its incidence on secondary oculomotor surgery.

Patients and methods: A cohort of 74 cases of children presenting infantile strabismus, aged 7-36 months (mean, 18 months), received no more than two injections of 5 IU of botulinum in both medial recti. Secondary surgery was performed when horizontal and/or vertical deviation persisted.

Results: The patients were examined 2-7 years after the last injection (mean, 3.5 years). Forty cases needed only one injection. We found 46 (62%) cases of microtropia (from –4 to +4 PD), 17 cases of esotropia less than 20 PD, eight cases of esotropia greater than 20 PD, and three cases of exotropia. Horizontal deviation was improved in 82.4% of the cases. The only predictive factor of failure was the presence of high adduction (p<0.05). DVD was found at the same frequency in all groups (50%). Twenty-seven cases (35%) had secondary surgery, 19 of which were associated with vertical surgery. The relaxant role of botulinum seems to be clearly proven given that we only found 22% of esodeviation persisting under general anesthesia with myoresolution during secondary surgery (approximately 70% in untreated cases).

Conclusions: Early treatment of infantile strabismus with botulinum seems effective and safe, improving 82.4% of our cases. Medical treatment is, however, still mandatory. Only 35% of our cases needed secondary surgery versus 70% of patients in spontaneous progression. The amount of horizontal surgery seems reduced after botulinum treatment. Vertical factors, found in 70% of operated cases, seem a major factor of instability of the results.


Mots clés : Strabisme précoce , toxine botulique , chirurgie , traitement précoce , chirurgie précoce , chirurgie , déviation verticale , déviation verticale dissociée , nystagmus manifeste latent

Keywords: Infantile esotropia , botulinum toxin , surgery , early surgery , early treatment , vertical deviation , dissociated vertical deviation , nystagmus in abduction


INTRODUCTION

L’utilisation de la toxine botulique de type A (TBA) dans le traitement des strabismes du nourrisson remonte à plus de 25 ans [1]. Son intérêt a été démontré dans de nombreuses séries internationales (pour revue [2]), évitant une intervention chirurgicale sur les strabismes dans de nombreux cas. Des problèmes de méthodologie font que beaucoup de ces séries ont un recul trop court pour juger de l’efficacité à long terme ou ne sont pas homogènes en termes de critères d’inclusions des cas. Nous avons voulu évaluer l’efficacité à long terme de l’injection de TBA dans les muscles droits médiaux sur une série de cas consécutifs d’ésotropies précoces traités avant l’âge de 36 mois. Les résultats ont été évalués plus de 24 mois après la dernière injection. Par ailleurs, nous avons analysé les cas ayant nécessité une intervention chirurgicale ultérieure, incluant les motivations de l’intervention selon l’état oculomoteur post-injection et les protocoles utilisés.

PATIENTS ET MÉTHODES

Nous avons inclus 74 cas consécutifs d’enfants, âgés de moins de 36 mois au moment de la première injection de toxine botulique. Ils présentaient tous un syndrome d’ésotropie précoce [3] : ésotropie permanente constatée avant l’âge de 1 an, ne disparaissant pas avec une correction optique maximale évaluée sous cycloplégie répétée. L’ésodéviation mesurée avec correction optique était stabilisée à plus de 20 D avant la première injection dans 63 cas, dont tous les enfants âgés de moins de 18 mois. Onze enfants âgés de plus de 19 mois ont reçu le traitement pour une ésotropie entre 15 et 20 D persistant malgré la correction optique. Les autres éléments spécifiques du syndrome étaient présents de manière inconstante, ou apparaissaient parfois en cours d’évolution : fixation en adduction, nystagmus manifeste latent (NML), déviation verticale dissociée (DVD). D’autres éléments moins spécifiques du syndrome étaient également retrouvés fréquemment, tels l’élévation en adduction (EEA) et les syndromes alphabétiques.

Tous les enfants ont été pris en charge avant l’âge de 1 an. Un premier examen sous cycloplégie permettait de mettre en place une correction de l’amétropie. La skiascopie était répétée au minimum tous les 6 mois durant les 3 premières années de vie. Une occlusion alternée sur peau de plus de 3 heures d’éveil par jour était systématique avant l’injection de toxine, et adaptée, quand à sa durée et à son alternance, au type de dominance oculaire évaluée cliniquement. Ce traitement préparatoire était prolongé au moins 1 mois avant l’injection, et aucune amblyopie n’a été notée lors de la première injection de toxine. Pour les enfants traités par toxine après l’âge de 18 mois, un relais de l’occlusion par des pénalisations optiques alternées était mis en place avant l’injection.

L’injection de TBA chez ces enfants de moins de 12 ans a été réalisée hors AMM (autorisation de mise sur le marché), mais cette indication spécifique s’appuie sur une vaste expérience internationale. Les parents ont reçu une information orale complète et une fiche d’information spécifique concernant le strabisme précoce, les principes et le but du traitement par toxine botulique et ses alternatives. Durant ces consultations préopératoires, la compliance au traitement et la facilité de suivi ultérieur ont été évaluées. La surveillance et l’organisation du suivi post-injection étaient organisées avec l’ophtalmologiste et l’orthoptiste traitants, qui ont été prévenus et informés du traitement et des implications en terme de surveillance postopératoire.

L’injection a été réalisée sous anesthésie générale en hospitalisation ambulatoire. Une boutonnière conjonctivale était réalisée en regard du muscle droit médial qui était mis en charge sur crochet afin de bien l’isoler et le faire bomber sous la conjonctive. Cinq UI de Botox® (Allergan) ont été injectées dans le muscle droit médial par une aiguille de 20 G. La dilution était de 4 ml de sérum physiologique pour 100 UI, comme préconisé à l’époque (1999-2004). L’ouverture conjonctivale était ensuite refermée au Vicryl® 8/0. L’injection était réalisée systématiquement de manière bilatérale. Un traitement postopératoire associant un antibiotique et un corticoïde était prescrit sous forme de collyres pour un mois.

La surveillance était hebdomadaire pendant les premières semaines. L’efficacité de la toxine a été évaluée par l’importance de la divergence provoquée et la parésie des muscles droits médiaux et du torticolis de fixation en abduction. Une adaptation du rythme de l’occlusion ou du port des pénalisations était souvent nécessaire, en fonction de la qualité de l’alternance de fixation. La skiascopie était répétée 3 à 6 mois après les injections afin d’évaluer une éventuelle évolution réfractive. L’utilisation des pénalisations alternées était systématiquement reprise dès que l’angle de divergence revenait en dessous de – 20 D.

Un examen oculomoteur et sensoriel complet a été réalisé à 1 mois (pleine efficacité), à 4 mois (fin d’effet), à 1 an puis tous les ans. Lors de ces examens, l’angle horizontal a été mesuré, et la présence d’une parésie des droits médiaux, les signes de diffusion de la toxine à d’autres muscles (ptôsis, déviation verticale parétique), la présence d’une amblyopie qui pouvait toucher l’œil initialement dominé ou non, la présence d’autres signes oculomoteurs (torticolis, NML, DVD, EEA…) ont été notées. Un examen du fond d’œil en ophtalmoscopie indirecte était réalisé systématiquement 1 mois après l’injection et lors de chaque skiascopie.

L’exodéviation durait 3 à 6 mois le plus souvent, puis régressait progressivement. Dans les cas où une convergence réapparaissait en fin d’effet de la toxine, une nouvelle skiascopie sous cycloplégique était réalisée, avec adaptation si nécessaire de la correction optique. Si cela était insuffisant, une deuxième injection était réalisée sous anesthésie générale. En cas de réapparition de la convergence malgré la deuxième injection, une intervention chirurgicale était proposée après une stabilisation du strabisme de plus de 6 mois. Bien que certaines équipes suggèrent de poursuivre le traitement par toxine (pour revue [2]), nous avons arbitrairement limité le nombre d’injections à 2. En cas de récidive du strabisme après cette deuxième injection, l’âge atteint par les enfants, alors susceptibles d’être scolarisés, nous orientait plutôt vers la réalisation d’une chirurgie, moins gênante que des injections de BTA.

Les résultats du traitement étaient évalués avant toute intervention chirurgicale et à plus de 24 mois de la dernière injection. L’amélioration du strabisme a été estimée en comparant l’angle mesuré avant injection, à l’angle final. De manière à évaluer plus objectivement les résultats du traitement, la déviation initiale a été considérée comme étant équivalente à une déviation mesurée en vision de près, car le jeune âge de l’enfant rendait impossible la mesure en vision de loin. Pour évaluer les résultats pratiques du traitement et poser l’éventuelle indication opératoire chirurgicale finale, les déviations verticales ont été mesurées, et l’angle minimal évalué au cover test unilatéral en vision de loin, comme dans tout bilan préopératoire de strabisme. Les indications d’intervention chirurgicale secondaire étaient posées devant la persistance d’une déviation stabilisée depuis plus de 6 mois, dépassant 15 D et/ou associée à des facteurs verticaux importants (EEA, DVD), un torticolis de fixation, un NML important.

Nous avons utilisé des méthodes classiques pour l’analyse statistique, adaptées à la taille de l’échantillon étudié : corrélation au t test, analyse de moyennes, étude des écarts types. Une valeur de p < 0,05 était retenue comme statistiquement significative.

RÉSULTATS

Soixante-quatorze enfants dont 35 filles et 39 garçons ont été inclus dans cette étude (tableau I). La réfraction sphérique moyenne préopératoire était de + 2,39 D, avec des extrêmes allant de-0,50 D à + 9 D ; 3 enfants présentaient une anisométropie supérieure à 1 D. La première injection était réalisée entre 7 et 36 mois d’âge, en moyenne à l’âge de 18 mois. Aucune complication sérieuse n’a été notée. On retrouvait 55 cas de ptôsis (74 %) dont 18 bilatéraux. Ce ptôsis persistait entre 8 jours et 2 mois, et pouvait être obturant, nécessitant alors une suspension de la paupière au moyen de ruban adhésif pendant quelques jours (au plus 6 jours). Il a toujours été régressif en totalité. Une amblyopie était notée après injection dans 35 cas (47 %), dont 16 cas (22 %) sur l’œil initialement dominant. Ces amblyopies ont toutes été traitées classiquement. Il n’existait aucune amblyopie profonde au moment des injections.

Les résultats ont été analysés avec plus de 24 mois de recul après la dernière injection, avec un recul moyen de 3,5 ans et des extrêmes allant de 24 mois à 7 ans. Nous n’avons observé aucun échappement thérapeutique ou perte de suivi. La comparaison de l’angle préopératoire (mesuré en vision de près) à l’angle postopératoire (mesuré en vision de près) montre une amélioration après traitement dans 61 cas par le traitement (82,4 %), 9 cas d’inefficacité et 4 cas où la déviation s’est même accentuée (tableau I). La déviation finale était comprise entre – 4 et + 4 DP (microtropie) dans 46 cas (62,2 %) dont 29 cas (39,2 %) après une seule injection (fig. 1). Il persistait une ésodéviation modérée, entre + 6 et + 20 DP, dans 17 cas (23 %) et une ésodeviation importante, au-delà de 20 DP, dans 8 cas (10,8 %). Dans 3 cas (4 %), une exodéviation persistait au-delà de – 6 DP.

Aucun facteur prédictif du résultat final n’a été retrouvé (p > 0,05) concernant l’âge d’injection, l’angle mesuré avant injection, l’amétropie associée, la position des yeux sous anesthésie, le test d’élongation musculaire et la rapidité de récidive après la première injection. En revanche, il y avait significativement plus d’enfant présentant une élévation en adduction dans les ésotropies résiduelles (56 % des cas) que dans les microtropies ou les exotropies (30,6 %) (p < 0,05). Les DVD étaient présents en proportion similaire dans les différents groupes : 51 % dans les microtropies et dans les exotropies, contre 48 % dans les ésotropies résiduelles.

Pour 40 enfants (55 %), une seule injection a été réalisée. Le résultat de l’injection était satisfaisant sur le strabisme dans 27 cas ; il existait un facteur vertical majeur indiquant en lui-même une intervention chirurgicale dans 8 cas. Dans 4 cas, le résultat était insuffisant, mais l’âge plus élevé de l’enfant nous a poussés à proposer plutôt une intervention chirurgicale pour ésotropie résiduelle. Enfin, une exotropie importante et persistante a été opérée dans 1 cas.

Une intervention chirurgicale a été nécessaire dans 27 cas (35,5 %) : 7 microtropies, 2 exotropies, 11 ésotropies de moins de 20 D, et 7 ésotropies de plus de 20 D. Les 7 enfants avec microtropies (15,2 % du groupe des microtropies) présentaient tous des déviations verticales persistantes, et les 2 enfants atteints d’exotropies (sur 3 cas), un syndrome en V majeur avec EEA. Onze cas sur 17 d’ésotropies persistantes de moins de 20 D ont été opérés (64,7 %), dont 7 (41 %) essentiellement pour un geste sur la verticalité. Huit de ces cas étaient en rectitude sous anesthésie générale avec curarisation et n’ont eu pour traitement de la part horizontale de la déviation qu’un ancrage postérieur des muscles droits médiaux. Les trois autres cas présentaient une ésotropie sous anesthésie générale et ont nécessité en complément un recul, toujours inférieur à 3 mm, des muscles droits médiaux. Sept des 8 ésotropies persistantes au-delà de 20 D ont été opérées (87,5 %), dont 4 avec geste sur les muscles obliques. Seuls 3 de ces cas présentaient une ésotropie persistant sous anesthésie générale et ont nécessité un recul des droits médiaux associé à l’ancrage postérieur.

Au total, sur l’ensemble des enfants opérés (27 cas), seuls 6 cas (22,2 %) présentaient une ésotropie sous anesthésie générale et 19 cas (70 %) ont nécessité un geste sur la verticalité.

DISCUSSION

De nombreuses séries de résultats ont été publiées concernant l’efficacité de l’injection précoce de toxine botulique dans les ésotropies précoces (pour revue, [2]). Ce traitement est proposé comme alternative à la chirurgie précoce.

L’obtention d’une microtropie la plus précoce possible est une préoccupation constante et discutée des strabologues. Elle permet, pour ses défenseurs, de remettre le système visuel dans des conditions subnormales, à un âge de plus grande plasticité cérébrale, espérant ainsi obtenir une normalisation de la vision binoculaire. Celle-ci n’a jusqu’à présent jamais pu être obtenue, aussi précoces que soient les traitements. Chino et al. [4] ont montré pourtant à l’occasion d’études menées sur des animaux une récupération quasi-complète de la vision binoculaire quand le strabisme est traité précocement. Chez l’homme, la période sensible de récupération de la vision binoculaire n’est pas clairement établie ; mais, elle se situe durant les premiers mois [5]. Elle a été déduite d’études réalisées sur les animaux qui montrent clairement l’importance de l’age d’apparition de la déviation strabique, mais qui mettent aussi en évidence que la durée de cette déviation est aussi importante. Zhang et al. [6] ont ainsi démontré que des périodes de 3 jours de strabisme aux stades précoces d’acquisition de la vision binoculaire sont suffisantes pour avoir des conséquences définitives sur la maturation de la binocularité chez le primate. Rapporté à l’homme, cela équivaut à une durée de déviation de 2 semaines.

Il est cependant probable que, dans le cadre du strabisme précoce, l’anomalie majeure et définitive soit l’absence de fusion bifovéale, qui pourrait même être l’anomalie causale du syndrome. Pour Quéré [7], le meilleur état moteur dans lequel peut se retrouver un strabisme précoce est celui d’une microtropie correspondant à une déviation horizontale entre – 8 et + 8 DP. Nous l’avons, dans cette étude, limitée à un écart de – 4/+ 4 DP, c’est-à-dire une déviation quasiment indétectable à l’examen clinique. Dans cette situation, il semble qu’une vision binoculaire frustre avec pseudo-fusion et stéréoscopie grossière peut apparaître. La qualité de cette pseudo-fusion semble d’autant meilleure que la microtropie ou la remise en microtropie est précoce. Birch et Stager [8] ont obtenu de meilleurs résultats sensoriels quand l’intervention chirurgicale d’une ésotropie précoce a été réalisée avant 6 mois d’âge, en comparaison des interventions chirurgicales réalisées avant 18 mois, sans toutefois noter de guérison vraie. On sait par ailleurs que les microstrabismes congénitaux sont particulièrement stables sur le plan oculomoteur, sauf si un facteur accommodatif non traité les complique. Ils présentent eux aussi, un état de pseudo-vision binoculaire et de pseudo-fusion, qui semble les stabiliser. Il est donc possible que le traitement précoce par chirurgie ou par toxine remette les enfants dans une position de déviation peu importante et qu’une pseudo-fusion consolide ce résultat, cette hypothèse devant être prouvée par des études à plus long terme.

Le principe d’une intervention chirurgicale avant l’âge 18 mois, voire avant 1 an, ne peut être généralisé en raison des difficultés chirurgicales et anesthésiques rencontrées. Par ailleurs, une intervention chirurgicale précoce expose à des risques aux conséquences irréversibles alors qu’une normalisation spontanée peut survenir dans les premières années, au moins sur le plan oculomoteur [9]. Selon l’étude européenne ELLISSS [10], 20 % des ésotropies précoces seraient spontanément résolutives. L’étude nord américaine du PEDIG [11] estime que 27 % des enfants présentant une ésotropie entre 1 et 5 mois se normalisent avant 9 mois, et que les cas ayant le plus de risque de persister ont un profil clinique assez stable : une hypermétropie inférieure à + 3D, une déviation supérieure à 40 DP à plus de 2 visites après 3 mois d’âge. Dans notre série, ni l’amétropie, ni l’importance initiale du strabisme n’ont joué sur le résultat final. Sur le plan sensoriel, si Birch et Stager [8] ont rapporté de meilleurs résultats sensoriels après une intervention chirurgicale ultraprécoce (avant 6 mois) comparés à des interventions chirurgicales précoces (avant 18 mois), l’étude ELLISSS [10] ne trouve pas de différence statistiquement significative entre des interventions chirurgicales précoces (avant 18 mois) et différées après 18 mois. Il est donc possible, mais non prouvé, que de meilleurs résultats sensoriels sont obtenus après remise en microtropie très précoce et que ces bons résultats sensoriels puissent stabiliser le résultat moteur. Aucune étude n’a pu à ce jour montrer une réduction du nombre d’interventions secondaires après chirurgie précoce. En conclusion, il semble intéressant de proposer un traitement précoce de la déviation strabique, mais le rapport bénéfice/risque de la chirurgie précoce n’est pas encore clairement établi, d’où l’intérêt de chercher une méthode de traitement précoce à moindre risque.

Le traitement par toxine botulique essaie d’atteindre ce but, au prix d’un geste moins agressif (anesthésie rapidement réversible, hospitalisation ambulatoire, injection intramusculaire sans section musculaire), et sans les conséquences cicatricielles d’une chirurgie musculaire. Les complications liées à l’injection de toxine botulique sont rares et le plus souvent spontanément réversibles. Nous avons observé dans 72 % des cas un ptôsis, toujours réversibles et ne nécessitant aucun traitement dans la majorité des cas. Dans quelques cas, nous avons eu recours à une suspension palpébrale par ruban adhésif car le ptôsis était obturant et unilatéral, avec un risque amblyogène non négligeable, soit bilatéral et total. Dans tous ces cas, le ptôsis n’a pas eu de conséquences visuelles. Nous utilisons maintenant une concentration double du produit de manière à limiter le volume de produit injecté et à diminuer les risques de diffusion du produit, notamment au muscle releveur de la paupière supérieure. L’apparition d’une amblyopie est un risque réel, mais maîtrisé par une surveillance étroite et un traitement adéquat durant les premiers mois après injection. La poursuite du traitement préopératoire par occlusion alternée permet d’en éviter l’apparition. Dès que l’effet de la toxine s’amenuise, l’occlusion est remplacée par le port de pénalisations optiques alternées. Nous n’avons observé aucune complication directement liée à l’injection (perforation, infection…), ni aucune perte de suivi, la proposition de réinjection n’ayant été refusée qu’une seule fois, ce qui sous-entend un bon retour du traitement sur le plan familial.

Les résultats de notre étude sont un peu inférieurs à ce qui est classiquement décrit, avec 62,2 % de microtropies avec 3,5 ans de recul moyen. Mac Neer et al. [12] ont rapporté près de 90 % de réussite, mais avec un nombre d’injections non limité. Nous sommes plus proches des résultats de Scott [13], Gomez de Llano [14] et Campos et al. [15], qui ont obtenu entre 60 et 88 % de microtropies. Il convient également de noter que, même sans atteindre la microtropie, 82,4 % des enfants ont présenté une réduction de l’amplitude de leur strabisme par l’injection. Les auteurs sont en généralement d’accord pour proposer un traitement le plus précoce possible. Campos et al. [15] et Mac Neer et al. [16] obtiennent de meilleurs résultats si l’injection est réalisée avant l’âge d’un an (entre 5 et 7 mois pour Campos et al. [15]), se rapprochant ainsi des conclusions des études concernant la chirurgie précoce. Seuls Ruiz et al. [17] ne soutiennent pas un traitement avant 18 mois, retrouvant de moins bons résultats finaux, et surtout plus de décompensation des facteurs verticaux. Spielmann [18] trouve que les résultats ne sont pas satisfaisants après une injection unique réalisée entre 6 et 13 mois (19 cas). Il confirme ce qui est généralement constaté : plusieurs injections sont souvent nécessaires. Dans notre étude, les résultats ont été obtenus au prix d’une seule injection dans 40 cas ; toutefois, seuls 27 d’entre eux étaient en microtropie stable.

La divergence qui doit apparaître après injection est voulue. Son importance ne préjuge pas de l’efficacité finale. Si cette divergence initiale est normale et prouve l’efficacité de la toxine, la persistance de celle-ci au-delà de 6 mois est rare (2,7 % dans notre étude). Elle a été analysée comme la mise en évidence d’un strabisme divergent anatomique compensé par une convergence tonique excessive durant les premières années de vie [9]. Ces quelques cas seraient équivalents aux ésotropies précoces qui évoluent spontanément vers une inversion de la déviation avec l’âge. Ils amènent à se poser la question du mode d’action de la toxine sur les strabismes précoces. Beaucoup d’auteurs, dont nous faisons partie, pensent que la toxine évite la pérennisation de la déviation en convergence en empêchant l’anatomisation du spasme des muscles droits médiaux et en facilitant la remise en tension des muscles droits latéraux. Tout laisse à penser que la toxine supprime la part tonique du strabisme et qu’un nouvel équilibre optomoteur s’établit, et ce d’autant mieux que l’enfant est jeune au moment de l’injection. La position des yeux sous anesthésie générale est un bon reflet la part « anatomique » de la déviation, liée à la rétraction des muscles droits médiaux. Notre analyse de la position des yeux sous anesthésie générale est discutable lors de l’injection, puisque l’anesthésie n’a pas été associée à une curarisation. Cela n’a pas été le cas lors des interventions chirurgicales réalisées ultérieurement, sous anesthésie générale avec curarisation contrôlée, durant lesquelles nous avons pu constater que seuls 6 cas (22 %) présentaient une déviation persistante sous anesthésie générale. Dans les ésotropies opérées sans avoir été traitées au préalable par toxine botulique, cette proportion s’inverse, autour de 80 % comme nous avons pu le constater [19]. Ces résultats prouvent indiscutablement l’effet anti-contracture de la toxine sur les muscles injectés. On notera que les injections ont été réalisées entre 9 et 36 mois d’âge, soit un éventail assez large, et que l’âge n’influe finalement pas sur le résultat final de notre série.

Il nous a été impossible de retrouver des facteurs prédictifs du résultat final en dehors de la présence de facteurs verticaux de type EEA associés au strabisme. Ce facteur peut être difficile à évaluer avant injection quand la déviation horizontale est majeure ; en revanche, on l’analyse très bien par la suite. La raison n’en est pas claire, si ce n’est peut-être l’association à un facteur anatomique orbitaire prédisposant. La présence d’une DVD est équivalente quel que soit le résultat de l’injection, autour de 50 % des cas, ce qui rejoint les observations de Ruiz et al. [17]. La présence d’une EEA semble donc être un facteur d’instabilité du résultat et doit conduire à la prudence pour le pronostic ultérieur. La présence d’une DVD ne joue pas sur le résultat, et sa fréquence nous semble similaire à ce qui est observé dans les cas non traités par toxine.

À notre connaissance, aucune étude du traitement par toxine botulique et des interventions réalisées dans les suites n’a été menée sur une série équivalente. Au total, 35,5 % des enfants ont eu besoin d’une intervention secondaire (27 cas), que ce soit pour traiter un strabisme résiduel ou pour traiter un facteur cyclovertical associé ou les deux à la fois. Il est difficile de dire avec exactitude quelle proportion d’ésotropies précoces constatées avant l’âge de 36 mois aura besoin d’une intervention chirurgicale. D’après l’étude ELISSS [10], 20 % des strabismes notés avant 1 an disparaissent spontanément, hors part accommodative, sous-entendant qu’au maximum 80 % des strabismes traités classiquement nécessiteront sans doute une intervention chirurgicale. L’injection de toxine réduit significativement le recours à la chirurgie, puisque nous n’avons opéré que 35 % des cas dans notre série. Dans la majorité de nos cas opérés (75 %), l’intervention est motivée avant tout par une verticalité persistante, que ce soit dans les microtropies ou dans les ésotropies de moins de 20 D. Enfin, nous rappelons que seuls 22,2 % des cas présentaient une déviation résiduelle sous anesthésie générale avec curarisation contrôlée. Le geste réalisé pour traiter la convergence est donc moins important pour les strabismes préalablement traités par toxine que pour les autres, ce que confirment Ruiz et al. [20].

CONCLUSION

Dans cette étude, le traitement par toxine botulique a permis une amélioration dans 82,4 % des cas, facilitant sans doute le traitement médical. Par ailleurs, 64,5 % des cas n’ont pas eu besoin du recours ultérieur à la chirurgie, ce qui est largement supérieur à ce qui est observé dans les strabismes traités médicalement. Soixante-quinze pour-cent des cas qui ont nécessité une chirurgie ultérieure présentaient une déviation verticale ; elle était isolée dans 20 % des cas. La constatation d’une élévation en adduction est un facteur d’instabilité du résultat et doit rendre prudent sur l’évaluation pronostique. La chirurgie horizontale était beaucoup moins importante que dans les strabismes habituels, et le taux de complications objectives et persistantes quasi-nul. En revanche, une vigilance accrue lors de la prise en charge est nécessaire, en raison de l’éventualité de l’apparition ou de la modification d’une amblyopie suite aux injections de toxine botulique. La comparaison des résultats avec ceux de la chirurgie précoce est plus compliquée et nécessiterait une étude prospective comparant les résultats des deux types de traitement. Mais le rapport bénéfice/risque des deux méthodes semble en faveur de la toxine botulique.

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