L’accident artériel ischémique (AVC) ischémique artériel en apparence primitif peut être lié à un embol ou à une pathologie obstructive de la paroi vasculaire locale. Un embol peut venir d’une lésion pariétale d’un gros tronc à destinée céphalique (dissections d’origine traumatique au cou), d’une cardiopathie emboligène méconnue, d’une thrombose veineuse profonde avec shunt droite-gauche. Parmi les pathologies de la paroi vasculaire, la plus fréquente est l’artériopathie aiguë ou subaiguë, unilatérale, de la carotide interne sus-clinoïdienne ou de la portion M1 de la cérébrale moyenne. Elle succède fréquemment à une infection virale (varicelle) et évolue vers la guérison ou la stabilisation. Les artériopathies obstructives insidieuses des artères du cercle de Willis, avec développement transparenchymateux d’une circulation de suppléance plus ou moins fonctionnelle (Moya-Moya), ajoutent une insuffisance circulatoire cérébrale chronique à des AVC répétitifs. Les artériopathies cérébrales multifocales d’origine inflammatoire touchent surtout les artères de moyen et petit calibre. Elles surviennent habituellement dans le cadre d’une maladie de système, mais peuvent être primitives. Chacune de ces situations types engendre une investigation d’abord anatomique, qui commence par l’IRM cérébrale. L’angiographie cérébrale conventionnelle garde une place : en urgence, pour des situations où la décision d’une héparinothérapie est difficile (thrombose évolutive), pour celles où se discute une intervention endovasculaire (anévrismes) et secondairement, pour toutes les pathologies évolutives nécessitant un suivi anatomique vigilant. Les investigations du système cardiovasculaire, du risque thrombophilique, d’un désordre immunitaire se discutent en fonction du diagnostic clinicomorphologique.

Primary stroke can be due to embolism or an obstructive process of the vascular wall. Embolism may come from a parietal lesion of a large artery in the neck (traumatic dissections), from a cryptic cardiopathy, from a venous thrombosis associated with a right-left shunt. Among pathologies of endocranial arteries, the most frequent is the acute, postviral arteriopathy of the sus-clinoïd carotid, which evolves toward stabilisation or regression. Insidious obstructive arteriopathies of the Willis circle, including development of a transparenchymal suppletive circulation (Moya-Moya disease), cumulate chronic circulatory insufficiency and repetitive strokes. Inflammatory multifocal cerebral arteriopathies mainly involve mean and small arteries. Most of them are secondary to a multisystemic disease, but some are primary. The basic investigation is anatomical and begins with MRI. Emergency conventional cerebral angiography is discussed when heparinotherapy is difficult to decide (evolutive thrombosis), or when an endovascular intervention appears possible (anoeuvrism). Secondarily, conventional angiography is indicated in any chronic situation where a precise anatomical follow-up is necessary. Investigations of the cardiovascular system, of the thrombophilic risk, of a dysimmune process are discussed according to the clinico-anatomical diagnosis.