Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Vol 130, N° SUP 10  - octobre 2003
pp. 68-71
Doi : AD-10-2003-130-S10-0151-9638-101019-ART13
Item n o 94 : Maladies éruptives de l'enfant
 


— Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rubéole, un herpès, un mégalérythème, une varicelle, un exanthème subit, une mononucléose infectieuse, une scarlatine, un syndrome de Kawasaki.

— Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Dans la majorité des cas les fièvres éruptives infantiles correspondent à des viroses bénignes, parfois à des infections bactériennes. Elles sont rarement les premières manifestations d'une affection potentiellement sévère, en particulier d'un syndrome de Kawasaki.

Principales « maladies éruptives »

Les caractéristiques sémiologiques des principales maladies éruptives virales sont résumées dans le tableau I.

Rougeole

L'OMS a pour objectif l'éradication de la rougeole d'Europe occidentale en 2007. Cependant la couverture vaccinale par le ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole) est encore insuffisante et la maladie est encore rencontrée. La rougeole, due à un virus du groupe des paramyxovirus, survient plutôt chez des enfants entre 3 et 7 ans après contage 10 à 15 jours auparavant. Il existe une phase de catarrhe oculo-nasal pré-éruptive s'accompagnant d'une hyperthermie à 39-40°C, d'une toux, d'un signe de Köplick (petits points blancs entourés d'un halo inflammatoire rouge en regard des premières molaires supérieures), puis survient l'éruption qui s'étend en quelques jours avec une seule poussée d'évolution descendante, commençant derrière les oreilles puis s'étendant au visage et au tronc et qui guérit en quelques jours. Les complications viscérales sont rares (méningo-encéphalite, pneumopathies, myocardite, kératite).

Rubéole

La rubéole ou 3 e maladie est une affection virale de l'enfant due à un togavirus, devenue rare avec la vaccination. Elle passe totalement inaperçue dans un cas sur deux. Après une incubation de 2 à 3 semaines, survient un exanthème fruste, pâle et fugace (2 à 3 jours) avec peu de signes généraux (adénopathies cervicales postérieures, parfois arthralgies ou conjonctivite). Le problème principal est représenté par la gravité des rubéoles congénitales en cas de contamination d'une femme enceinte d'où la nécessité de vacciner les enfants entre l'âge de 12 et 18 mois par le ROR (vaccin à virus vivants atténués rougeole, oreillons, rubéole) avec un rappel entre 11 et 13 ans. La recherche d'anticorps anti-rubéoleux est obligatoire dans la surveillance des grossesses. Il est aussi obligatoire lors de l'examen prénuptial, les femmes séronégatives devant être vaccinées en évitant toute grossesse dans les 3 mois après le vaccin.

Exanthème subit

La sémiologie est caractérisée par la survenue, chez un nourrisson entre 6 mois et 2 ans, d'une fièvre élevée (39, 40°C) bien supportée, suivie d'une défervescence brutale au 3 e , 5 e jour, avec apparition d'une éruption discrète et fugace. Cet exanthème est constitué de macules, voire de maculo-papules de petite taille, prédominant au tronc. Les principales complications de cette affection sont un bombement de la fontanelle, et la survenue de convulsions dont on ne sait si elles sont à rapporter à l'hyperthermie, ou à une encéphalite. Une hépatite est également possible. Le principal virus responsable est l'HHV-6 (Human Herpes Virus 6), mais autre virus du groupe herpès, l'HHV-7 peut induire un exanthème subit, plutôt après un an. A côté des formes typiques, la primo-infection HHV-6 ou HHV-7 peut se manifester par une fièvre isolée ou une éruption sans fièvre.

Mégalérythème épidémique

Il est lié à une infection par le parvovirus B19. Les caractéristiques sémiologiques de cet exanthème viral sont résumées dans le tableau I. A noter qu'après la disparition de l'éruption il existe une possibilité de résurgence de l'éruption, même pendant plusieurs semaines, voire mois, au soleil, à la chaleur, à l'effort.

La primo-infection chez l'adulte est beaucoup moins fréquente. La symptomatologie générale est alors plus marquée, avec fièvre, polyadénopathies, et polyarthralgies. L'éruption est par contre généralement plus discrète, l'aspect souffleté du visage étant très rare ; il s'agit d'une éruption maculo-papuleuse, parfois confluente en plaques géographiques ou limitée aux extrémités en « gants et chaussettes ». La responsabilité du parvovirus est parfois difficile à établir, les IgM spécifiques pouvant persister pendant six mois.

Varicelle et herpès

Se reporter aux chapitres correspondants.

Mononucléose infectieuse

C'est la forme symptomatique de la primo-infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV), laquelle est le plus souvent silencieuse. Elle touche adolescents et adultes jeunes. Un oedème des paupières est fréquent, mais une véritable éruption, très inconstante (5-10 p. 100 des cas). Elle survient après une semaine d'un tableau général qui associe la triade caractéristique fièvre, angine, adénopathies. S'y ajoutent souvent asthénie et splénomégalie. L'éruption est plus souvent morbilliforme et régresse en quelques jours. Les complications viscérales sont rares (hépatites, méningo-encéphalite). En cas de prise d'une aminopénicilline (et moins fréquemment d'autres antibiotiques) une éruption maculo-papuleuse confluente est quasi-constante, sans signer pour autant une « allergie ». Si l'infection à EBV n'est pas déjà authentifiée il est important de le faire pour éviter de contre-indiquer définitivement cet antibiotique. La numération montre une lymphocytose parfois très élevée avec des lymphocytes hyperbasophiles (syndrome mononucléosique). Le diagnostic sera confirmé par le MNI-test (ou le Monospot) et éventuellement par une sérologie EBV caractéristique d'infection récente (IgM anti VCA et absence d'anti EBNA).

Scarlatine

Le tableau clinique classique de la scarlatine streptococcique est devenu rare.

Il associe

  • début brutal par une fièvre à 39-40°C, douleurs pharyngées, céphalées ;
  • angine rouge avec adénopathies sous maxillaires ;
  • au bout de 12 à 24 heures : exanthème et énanthème très évocateurs.

L'éruption débute au tronc, puis atteint les racines des membres, la base du cou, les plis de flexion et s'étend en un à deux jours, mais respecte les extrémités (paumes, plantes) et la région péri-buccale.

L'érythème en plages confluentes, grenu, s'effaçant à la pression prédomine au tronc, à l'abdomen, aux fesses.

L'atteinte linguale est très évocatrice avec une langue blanche, puis desquamative en partant de la pointe vers la base avec des papilles à nue. La langue est framboisée du quatrième au sixième jour, totalement lisse vers le neuvième jour, et à nouveau normale vers le douzième jour. L'exanthème disparaît en huit, dix jours.

Entre le dixième et le trentième jour une desquamation débute au tronc puis atteint les extrémités « en doigts de gants ».

Devant un tel tableau évoquant le diagnostic de scarlatine, il faut

  • faire des prélèvements bactériologiques de la gorge ;
  • prescrire un antibiotique antistreptococcique (pénicilline, macrolide).

D'autres germes que le streptocoque peuvent donner un tableau de scarlatine, en particulier le staphylocoque. Le tableau clinique est similaire à celui de la scarlatine classique, mais avec quelques nuances

  • absence d'angine et d'énanthème ;
  • fièvre plus modérée, et mieux supportée ;
  • érythème renforcé non seulement aux plis, mais également en péribuccal ;
  • desquamation plus précoce : 1 à 2 jours après l'apparition de l'érythème ;
  • résolution complète de l'éruption en quelques jours.

La porte d'entrée staphylococcique est à rechercher : rhinopharyngite, ou conjonctivite.

Le syndrome (adénocutanéo-muqueux) de Kawasaki

C'est un syndrome inflammatoire (probablement en réaction à un agent infectieux ou toxique jouant le rôle d'un super-antigène) qui s'accompagne d'une vasculite des artères de moyen calibre avec un risque de décès par anévrysme coronarien.

Cette affection survient presque exclusivement chez l'enfant avant 5 ans et surtout chez le nourrisson, avec une légère prédominance masculine. Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments cliniques. Des critères majeurs ont aussi été définis

  • une fièvre élevée, supérieure à 38,5°C, durant plus de 5 jours et ne répondant pas aux antibiotiques ;
  • une conjonctivite avec oedème des paupières, sans kératite ;
  • un énanthème pharyngé, sans aphte, ulcération, ni bulle, associé fréquemment à une langue framboisée et à une chéilite ;
  • un exanthème : survenant vers la fin de la première semaine, variable : morbilliforme, puis scarlatiniforme, non-prurigineux, sans vésicule ni bulle. Il existe parfois une atteinte prédominant sur le siège. Plusieurs poussées peuvent s'observer. Il régresse généralement en 1 semaine ;
  • un érythème palmo-plantaire avec oedème induré des mains et des pieds surtout chez le nourrisson évoluant vers une desquamation scarlatiniforme à la 3 e semaine (ce signe trop tardif ne doit pas être attendu pour mettre en route un traitement) ;
  • des adénopathies cervicales aiguës, non-inflammatoires, supérieures à 1,5 cm.

Certaines manifestations cliniques peuvent manquer. Il n'y a pas de signe biologique spécifique mais un syndrome inflammatoire et une leucocytose à polynucléaires puis une thrombocytose.

Le risque principal est cardiaque avec des anévrysmes coronariens qui apparaissent entre la 2 e et la 4 e semaine, des troubles du rythme cardiaque et la possibilité de décès par myocardite, infarctus, embolie cérébrale.

Une hospitalisation est indispensable pour échographie cardiaque, surveillance évolutive et mise en route d'un traitement associant immunoglobulines intraveineuses (2 g/kg en 1 ou 2 perfusions), et aspirine à doses anti-inflammatoires, pour réduire le risque d'atteinte coronarienne.

Diagnostic différentiel des fièvres éruptives « classiques »
Autres viroses

Les adénovirus qui donnent des syndromes adéno-pharyngo-conjonctivaux chez l'enfant et l'adulte jeune, et des pneumopathies, bronchiolites et diarrhées chez le nourrisson peuvent être à l'origine d'exanthèmes morbilliforme ou rubéoliforme, particuliers par leur localisation au visage et au tronc, et par leur brièveté.

Certaines infections à entérovirus (Coxsackie, virus ECHO 9) s'accompagnent souvent d'une éruption fugace, surtout chez l'enfant de moins de 3 ans. Elle touche principalement le tronc, puis les paumes et les plantes et s'accompagne d'un énanthème. Ces infections surviennent surtout l'été après une incubation de quelques jours avec de la fièvre, des céphalées, une anorexie et une gastro-entérite. Les infections à coxsackie peuvent s'accompagner de vésicules ovalaires des mains et des pieds (syndrome mains-pieds-bouche) avec un énanthème vésiculeux du voile du palais ; souvent, le tableau est incomplet.

Le syndrome du choc toxique

Touchant surtout l'adulte jeune il est rare chez l'enfant et associe

  • une fièvre au moins égale à 38-39°C ;
  • une éruption cutanée scarlatiniforme ;
  • un choc hypovolémique, ou hypotension ou vertiges en orthostatisme ;
  • une atteinte polyviscérale (coeur, poumons, foie, muscles, reins, système nerveux) ;
  • l'hospitalisation s'impose en urgence.

Eruptions médicamenteuses (toxidermies)

Elles peuvent réaliser tous les types d'éruption. Leur diagnostic est parfois difficile quand le médicament est prescrit pour un épisode fébrile, qui pourrait être annonciateur de l'éruption constatée. Les médicaments les plus souvent en cause sont les antibiotiques et en particulier les bétalactamines, les sulfamides, les anticomitiaux et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les arguments en faveur d'une cause médicamenteuse sont

  • le prurit ;
  • le polymorphisme de l'éruption ;
  • l'éosinophilie sanguine ;
  • l'introduction d'un médicament 5 à 14 jours avant l'éruption.

Maladies de système

— lupus érythémateux : rare avant 12 ans son début chez l'enfant est souvent bruyant avec signes généraux et une éruption qui peut ne pas être évocatrice

— dermatomyosite juvénile : elle peut débuter par un exanthème du visage et des mains qui peut simuler un mégalérythème et des signes musculaires discrets (fatigabilité).

— maladie de Still (arthrite chronique juvénile) : les manifestations articulaires apparaissent parfois secondairement après une fièvre éruptive isolée. L'éruption est fugace, faite de petites macules rosées, mesurant de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre, siégeant à la racine des membres et au tronc, survenant en fin d'après-midi et rapidement régressives. La fièvre est vespérale avec des clochers à 39, 40°C précédés par des frissons. Il existe une polynucléose et un syndrome inflammatoire majeur. Hémocultures, et recherches de foyers infectieux restent négatives.

Conduite à tenir

Schématiquement on peut distinguer trois situations cliniques

  • très forte probabilité de « maladie éruptive » classique et bénigne de l'enfant (mégalérythème, exanthème subit, rougeole, rubéole, varicelle, scarlatine...). En fonction des caractéristiques de l'éruption, de ses signes d'accompagnement, des données épidémiologiques. En dehors d'un terrain particulier, par exemple, déficit immunitaire connu, l'attitude est simple
    • donner quelques conseils aux parents (surveillance de la fièvre, paracétamol, bonne hydratation) ;
    • en cas de scarlatine, prescrire un antibiotique et après guérison vérifier l'absence de souffle cardiaque et de protéinurie.
  • l'exanthème s'associe à d'autres manifestations viscérales et à une altération de l'état général évoquant un syndrome grave (Kawasaki, syndrome du choc toxique...). L'attitude immédiate est l'hospitalisation pour
    • préciser le diagnostic ;
    • mettre rapidement en route un traitement.
  • l'exanthème fébrile n'est pas spécifique, reste isolé, ou s'associe à quelques autres manifestations, (arthralgies, myalgies, chéilite...) sans caractère de gravité. C'est une situation fréquente, habituellement rapidement régressive et de bon pronostic. Il faut alors
    • prescrire un traitement symptomatique ;
    • s'assurer que l'enfant sera surveillé au domicile ;
    • revoir l'enfant rapidement pour vérifier la régression des signes ;
    • en cas de persistance ou d'aggravation : hospitaliser.

Habituellement aucun bilan n'est indispensable sauf si l'on suspecte

  • une scarlatine (NFS, prélèvement de gorge) ;
  • un syndrome de Kawasaki (NFS plaquettes, échographie cardiaque).

Les examens sérologiques ou la recherche d'une virémie (PCR), seuls capables d'établir avec certitude la cause précise d'une éruption virale ne sont indiqués que dans des cas très particulier (enfant immunodéprimé, contact avec une femme enceinte).

1. Les fièvres éruptives infantiles correspondent surtout à des viroses exanthématiques ne justifiant que des traitements symptomatiques.

2. Il n'existe aucun lien univoque entre un type d'exanthème, ou de maladie éruptive, et un agent infectieux donné.

3. L'hospitalisation n'est nécessaire que si l'exanthème s'associe à un ensemble d'autres manifestations viscérales aggravant l'état général de l'enfant.

4. De même les examens complémentaires ne sont prescrits que si l'enfant est immunodéprimé, présente un contexte de survenue particulier ou a, dans son entourage, une femme enceinte imposant une prise en charge particulière.

5. Les diagnostics à ne pas manquer :

– syndrome de Kawasaki chez le nourrisson (urgence thérapeutique).

– mononucléose infectieuse chez l'adolescent recevant une aminopénicilline (il n'est pas allergique aux pénicillines).





© 2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline