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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Vol 130, N° SUP 10  - octobre 2003
pp. 189-193
Doi : AD-10-2003-130-S10-0151-9638-101019-ART36
Alopécie
Item n o 288 : Troubles des phanères
 


— Diagnostiquer une alopécie.

— Recueillir les données sémiologiques d'une alopécie.

— Orienter le diagnostic étiologique.

— Information au patient.

L'alopécie est une raréfaction ou une disparition des cheveux.

Elle peut résulter de plusieurs processus

  • destruction définitive du follicule, habituellement irréversible : aplasies, hypoplasies ou dysplasies des follicules pileux soit d'origine génétique, soit acquises. La destruction pourra être alors de cause exogène (traumatismes, brûlures, radiodermites) ou endogène (dermatoses accompagnées de destruction des follicules et à l'origine des alopécies dites cicatricielles ou « pseudo-peladiques » : lupus érythémateux chronique, sclérodermie, lichen, certaines folliculites chroniques, tumeurs...) ;
  • inhibition transitoire et réversible (au moins au début)
    • les troubles hormonaux (dysthyroidies), les carences (hyposidérémie, cachexie) perturbent le cycle pilaire ;
    • la synchronisation brutale en phase terminale d'un grand nombre de follicules induit un effluvium dit télogène qui est observé après un stress (fièvre, stress psychologique, intervention chirurgicale...) ;
    • divers toxiques (thallium) ou les chimiothérapies sont responsables d'effluvium massifs de follicules en stade anagène par processus cytotoxique ;
    • les infections (folliculites mycosiques appelées aussi teignes ou folliculites bactériennes) ;
    • arrachage répétitif des cheveux par trichotillomanie (trouble compulsif) ou par les habitudes de coiffage (traction par un chignon, brushing exagérés...) ;
    • réaction auto-immune précipitant les follicules en phase catagène expliquant l'inhibition transitoire des follicules dans le cadre de la pelade ;
    • des séquelles définitives sont possibles pour ces dernières affections (infections, traumatismes, réactions auto-immunes).
  • régression du follicule sous influence hormonale : la régression et la miniaturisation des follicules pileux qui aboutit à des follicules à duvet est sous contrôle hormonal (androgènes) dans l'alopécie andro(géno)génétique. Dans certaines zones du cuir chevelu, les follicules pileux ont une plus forte activité de conversion de la testostérone en déhydro testostérone par la 5 alpha-réductase de type 2 qui augmente le renouvellement du cheveu et l'évolution vers un follicule à duvet.

Rappel physiopathologique : le follicule pileux et le cycle pilaire

Le follicule pileux est une annexe de l'épithélium du crâne. Un million à un million et demi de follicules se répartissent sur l'ensemble du cuir chevelu. Cette structure produit soit du duvet (phases pré- et post-natales) soit des cheveux qui vont progressivement se miniaturiser à la fin de la vie.

Le développement du follicule pileux est de croissance cyclique. Trois phases se succèdent : le follicule a une longue phase de croissance (anagène) au cours de laquelle il génère un cheveux qui pousse régulièrement (de 0,3 mm par jour pendant 3 à 6 ans, ce qui détermine la longueur du cheveu), puis il entre en phase d'involution (catagène) qui dure environ 3 semaines, avant la phase de repos (télogène) qui dure 2 à 6 mois qui prépare un nouveau cheveu dans un nouveau cycle. La forte activité germinatrice de la première phase nécessite des facteurs de croissance, des apports nutritionnels (fer, protéines, zinc, vitamines). Les hormones comme les oestrogènes et les hormones thyroïdiennes favorisent la croissance du follicule pileux, alors que les hormones mâles (en particulier la déhydro testostérone, issue de la conversion périphérique folliculaire de la testostérone, et qui paradoxalement stimule la croissance des follicules pileux dans d'autres topographies) favorisent la miniaturisation du cheveu. Par ailleurs, le nombre de follicules actifs diminue avec l'âge.

Il n'y a pas de synchronisation des phases entre les follicules, qui sont aussi indépendantes. La chute physiologique permanente concerne 30 à 150 cheveux par jour, mais elle est très variable d'un sujet à l'autre.

Recueillir les données séméiologiques d'une alopécie
Interrogatoire

Il cherche à différentier d'emblée

  • chute des cheveux récente et rapide : ce tableau oriente vers un effluvium télogène ;
  • alopécie constituée, au cours de laquelle on perçoit une diminution de la densité voire une disparition des cheveux sur tout ou partie du cuir chevelu. Dans ce contexte, il n'y a pas obligatoirement de chute perceptible des cheveux.

Il recherche plusieurs types d'informations

  • âge et les circonstances de survenue : acquise ou congénitale ;
  • mode d'apparition : aigu ou chronique ;
  • antécédents personnels en particulier endocrinologiques (thyroïde, cycle menstruel) et d'éventuelles carences (régime alimentaire, pathologie associée, saignements) ;
  • antécédents familiaux d'alopécie androgénogénétique (qui peut s'ajouter à une autre cause d'alopécie) ;
  • prises médicamenteuses ;
  • traitements reçus pour l'alopécie ;
  • habitudes cosmétiques (défrisage, traction, coloration).

Examen clinique

Il précise

  • la localisation des zones alopéciques : diffuses ou en plaques ;
  • l'aspect du cuir chevelu au niveau des plaques d'alopécie : normal, recouvert de squames, présence de pustules, aspect cicatriciel scléreux ou inflammatoire ;
  • l'aspect des cheveux : chez l'enfant en particulier une anomalie de la structure du cheveu (dysplasie pilaire) pourra être recherchée à l'oeil nu ; de même que la présence de cheveux cassés (trichotillomanie) ou dystrophiques (défrisage) ;
  • leur résistance à la traction ;
  • l'atteinte éventuelle des autres aires pileuses ;
  • l'étude en lumière de Wood pourra compléter l'examen clinique en cas de lésions squameuses à la recherche d'une fluorescence au niveau des plaques (suspicion de teigne).

Il tient compte de l'âge et du sexe

  • chez la femme : seront recherchés en cas d'alopécie diffuse un hirsutisme, une acné pouvant témoigner d'une hyperandrogénie ;
  • chez l'enfant : une alopécie diffuse congénitale devra faire rechercher d'autres anomalies (ongles, dents, examen neurologique) dans le cadre d'un syndrome génétique.

Ces éléments permettent d'orienter le diagnostic étiologique (tableau I).

Examens complémentaires

Ils sont orientés par les données sémiologiques et ne seront utiles que dans certaines circonstances précises.

Les examens proposés par certains laboratoires comme le trichogramme n'ont aucun intérêt en pratique courante.

Principales causes des alopécies acquises
Chute importante de cheveux sans plaque alopécique
L'effluvium télogène

Il est le plus souvent aigu ou subaigu et est la conséquence d'une conversion télogène des follicules pileux suivie d'une chute dans les deux mois suivants. Il est suivi d'une repousse normale. Les causes sont multiples : alopécies du post-partum, après une forte fièvre, diverses infections, des maladies inflammatoires (lupus érythémateux) ou un choc opératoire, médicaments. A un degré moindre, il existe un effluvium télogène physiologique saisonnier en automne et au printemps.

Il ne nécessite aucun traitement. La prise en charge psychologique est essentielle, ces « chutes de cheveux » ayant souvent un retentissement psychologique majeur. Il est important de rassurer les patients sur le caractère généralement transitoire de la symptomatologie. Si la « chute de cheveux » se prolonge, seront réalisés : NFS, ferritinémie, TSH, permettant de rechercher une carence martiale, une dysthyroïdie.

Alopécies vraies avec cuir chevelu normal
Alopécie andro(géno)génétique

Son diagnostic est clinique : chez l'homme l'alopécie est circonscrite et est d'extension progressive, le cuir chevelu est sain. Elle a souvent un caractère héréditaire. Elle affecte successivement les zones fronto-temporales (golfes temporaux), le vertex, puis la tonsure. Chez la femme, l'évolution est beaucoup plus lente et respecte la lisière frontale du cuir chevelu avec une raréfaction ovale du vertex. Chez la femme une alopécie diffuse, sévère et précoce doit faire évoquer une hyperandrogénie en cas d'association à un hirsutisme, une dysménorrhée et une acné. Dans ce cas, un bilan d'hyperandrogénie est indiqué, qui sera réalisé dans les cinq premiers jours du cycle en absence de contraception orale. Il comprendra

  • un dosage de la testostérone libre ;
  • la recherche d'une hyperandrogénie d'origine surrénalienne (dosages du sulfate de déhydroandrostènedione, 17OH progestérone) ou ovarienne (delta-4-androstènedione).

Bien que cette alopécie soit physiologique, son retentissement peut justifier un traitement qui reste purement suspensif (visant à bloquer l'involution naturelle du follicule) non remboursé par les Caisses d'Assurance Maladie et qui repose sur

  • chez l'homme : prise orale de finastéride (Propecia®), inhibiteur de la 5 alpha réductase. ; ce traitement est contre-indiqué chez la femme ;
  • chez la femme : un traitement anti-androgène (acétate de cyprotérone (Androcur®)) associé à une contraception orale ;
  • dans les deux sexes : applications locales de Minoxidil à 2 ou 5 p. 100. Les premiers bénéfices potentiels de cet traitement ne seront visibles qu'après trois mois d'applications bi-quotidiennes et seront optimum au bout de six à huit mois de soins. Une réponse cosmétologiquement acceptable n'est observée que dans un tiers des cas.

Les greffes de follicules pileux ou une chirurgie de réduction de tonsure par lambeaux peuvent aussi être proposées.

La pelade

Cette alopécie en aires (alopecia areata) peut se généraliser (pelade décalvante) et/ou atteindre l'ensemble des zones pileuses (pelade universelle). Elle survient chez un sujet en bon état général, sous forme d'une alopécie, non-squameuse, non-atrophique. Le cuir chevelu est normal. En périphérie des plaques circonscrites, on voit des cheveux en point d'exclamation ou très courts prenant l'aspect de pseudo-comédons.

L'évolution spontanée la plus fréquente de la plaque peladique est une repousse au bout de plusieurs mois, débutant par des duvets blancs qui se repigmentent progressivement. Mais une extension des plaques reste une éventualité imprévisible et les récidives sont fréquentes et également imprévisibles. L'alopécie peut se compléter d'une atteinte des ongles (micro-abrasions et stries longitudinales de la tablette unguéale) responsable d'un aspect d'ongles « grésés ».

Le diagnostic est clinique et ne nécessite aucune exploration complémentaire (ni biopsie, ni biologie) en l'absence de point d'appel particulier.

L'étiologie reste inconnue. La pelade est considérée comme une maladie auto-immune dirigée contre les follicules pileux en raison des possibilités d'association à d'autres maladies auto-immunes (thyroïdite, vitiligo...).

Les formes limitées pourront être traitées par dermocorticoïdes, minoxidil en solution à 5 p. 100 ou irritants locaux (rubéfiants, dioxyanthranol). Dans la pelade étendue, on peut discuter de l'utilité d'une Puvathérapie, des bolus de corticoïdes (pelade récente), voire d'une immunothérapie topique par diphencyprone. Une prise en charge psychologique est essentielle, visant en premier lieu à rassurer le patient.

La trichotillomanie

Elle est l'expression de tics ou d'une névrose auto-agressive. Elle s'observe surtout chez l'enfant et réalise une alopécie circonscrite non cicatricielle avec cheveux cassés, de taille irrégulière ou retrouvés le matin sur l'oreiller.

Le traitement repose sur la prise de conscience du tic par l'enfant et sa famille. Son pronostic est habituellement bénin, mais le problème doit être pris au sérieux car il survient souvent dans un contexte de perte affective.

Chez l'adulte, la trichotillomanie peut témoigner d'un trouble psychologique plus grave nécessitant une prise en charge spécifique.

Alopécies avec cuir chevelu squameux ou lésé
Les teignes dermatophytiques (voir chapitre : infections cutanées à dermatophytes)

Elles s'observent chez l'enfant et sont très rares chez l'adulte. Au niveau des plaques alopéciques, le cuir chevelu est habituellement squameux, l'alopécie est due à la cassure plus ou moins haute de groupes de cheveux détruits par les dermatophytes kératinophiles.

Il peut s'agir

  • de teignes microsporiques allant jusqu'à de grandes plaques peu nombreuses, le plus souvent dues à Microsporum canis d'origine animale (chien, chat) ;
  • de teigne trichophytique à Trichophyton violaceum ou Trichophyton soudanense d'origine humaine donnant de nombreuses et plus petites plaques.

On prescriT un prélèvement mycologique des squames et des cheveux (orienté par l'examen en lumière de Wood) avec demande d'examen direct et de mise en culture sur milieu de Sabouraud à la recherche d'une dermatophytie (4 semaines de culture).

Un examen de la famille est nécessaire, en particulier en cas de dermatophyte anthropophile, avec un traitement de tous les sujets atteints (griséofuline par voie orale). Un agent zoophile devra faire rechercher et traiter l'animal (chat, chien) à l'origine de la contamination. La législation impose actuellement l'éviction scolaire en cas de teigne jusqu'à guérison de la teigne (prélèvement mycologique négatif).

Pseudo-pelades

Le diagnostic étiologique est souvent difficile. C'est le seul type d'alopécie où la biopsie cutanée avec l'immunofluorescence est justifiée, à condition d'être en présence de lésions évolutives et récentes : en effet au stade cicatriciel, le processus inflammatoire a détruit de façon irréversible le follicule pileux, n'autorisant aucun diagnostic étiologique précis.

Les étiologies sont multiples

  • le lupus érythémateux ;
  • le lichen plan ;
  • la sarcoïdose ;
  • la sclérodermie en plaques (morphée) à un stade précoce ;
  • certaines métastases (sein) ;
  • pseudo pelade idiopathique, volontiers en petites zones, disposées en « pas dans la neige » ; le processus scléro-inflammatoire à l'origine des lésions cicatricielles est inconnu.

Un traitement étiologique est proposé (antipaludéens de synthèse, corticothérapie générale sur six semaines) dans les formes évolutives, en sachant que l'alopécie installée est irréversible.

Points clés">

1. L'interrogatoire et l'examen clinique sont essentiels pour l'orientation diagnostique d'une alopécie permettant de les classer en alopécie acquise/constitutionnelle, diffuse/localisée et cicatricielle/non-cicatricielle.

2. Les examens complémentaires ont des indications limitées.

3. L'effluvium télogène, l'alopécie androgénogénétique et la pelade sont les trois principales causes d'alopécie.

4. Seules les alopécies cicatricielles à type de pseudo-pelade justifient la réalisation d'une biopsie du cuir chevelu.

5. Evoquer une teigne devant tout état squameux, alopécique chez l'enfant.





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