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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 28, N° HS 2  - avril 2004
pp. 186-189
Doi : GCB-04-2004-28-HS2-0399-8320-101019-ART21
Comment traiter une hémorragie digestive aiguë par rupture de varices oesophagiennes
Traitement vasoactif des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes
 

Jaime Bosch [1], Alessandra Dell'era [1]
[1]  Liver Unit, IMD, Hospital Clinic et IDIBAPS, Université de Barcelone, Casanova, 143, 08036 Barcelone.

Le traitement a pour but d'arrêter le saignement et de prévenir la récidive hémorragique précoce dans les 5 premiers jours.

Rationnel

L'hémorragie est due à la rupture des varices, provoquée par une tension excessive sur ses parois. La tension (T) est définie par l'équation :

T = (P i -P e ) X R/G

où P i est la pression intravariqueuse, P e la pression de la lumière de l'oesophage, R le rayon de la varice et G l'épaisseur de sa paroi.

Une fois la varice rompue, l'importance de l'hémorragie peut se définir comme :

Importance de l'hémorragie = (Pi-Pe) X A/m X H

où Pi est la pression intravariqueuse, Pe la pression de la lumière de l'oesophage, A l'aire du point de rupture, m la viscosité du sang et H l'efficacité des mécanismes hémostatiques.

Le traitement pharmacologique doit être capable d'influencer favorablement ces paramètres. Quand on considère les drogues vasoactives, l'effet principal va s'exercer sur la pression intravariqueuse, qui est sans doute le plus important déterminant de la rupture et de la sévérité de l'hémorragie. Néanmoins, ces médicaments peuvent aussi agir sur d'autres paramètres (hémostase, aire de rupture, viscosité sanguine) qu'on ne doit pas négliger.

La diminution de la pression intravariqueuse peut être obtenue par la diminution soit du débit sanguin dans les varices oesophagiennes, soit de la résistance au débit sanguin, soit encore par les deux mécanismes. Il faut signaler que la pression des varices n'est pas équivalente à la pression portale ni au gradient de pression porto-cave, qui sont légèrement supérieurs du fait de la résistance exercée par les collatérales qui alimentent les varices. Néanmoins, la pression dans les varices varie toujours dans le même sens que la pression portale, si bien que la mesure des effets des médicaments vasoactifs sur la pression portale est un témoin fiable des effets sur les varices. Une nuance importante est que pour une même diminution de la pression portale, l'effet dans les varices est plus important si l'on utilise un médicament vasoconstricteur, qui réduit la pression en diminuant le débit sanguin, que si on utilise un médicament vasodilatateur, qui abaisse la pression en diminuant la résistance vasculaire. Dans le premier cas, la diminution de débit fait que le volume de la varice diminue, ce qui se traduit par une chute plus importante de la tension de sa paroi.

Corrélations cliniques et hémodynamiques dans l'hémorragie par rupture de varice

Il est bien établi que pour que les varices saignent, le gradient de pression portale doit augmenter au-delà de 12 mm Hg [1] [2]. Il est également bien établi que si l'on diminue la pression portale en dessous de ce seuil, le risque de saignement est éliminé. Plus récemment, on a montré que pendant le saignement des varices, un gradient de pression portale supérieur à 20 mmHg est associé a un mauvais pronostic [3], et on a également signalé qu'une diminution de ce gradient d'environ 10 % à 20 % s'accompagne d'un bénéfice clinique [2] [4] [5]. Tout cela suggère clairement que, chez des malades avec une hémorragie aiguë par rupture de varices oesophagiennes, il est souhaitable d'obtenir une diminution de la pression portale, qui peut par elle même arrêter l'hémorragie et diminuer le risque de récidive. En outre, les effets favorables de la diminution de la pression portale peuvent s'ajouter à l'effet bénéfique des traitements endoscopiques et hémostatiques, qui agissent par un mécanisme différent. En fait, données actuellement disponibles suggèrent que le meilleur traitement de l'hémorragie est la combinaison d'un médicament vasoactif administré aussi précocement que possible et d'un traitement endoscopique [6] [7].

Vasopressine

La vasopressine fut la première drogue utilisée dans les hémorragies par rupture de varices oesophagiennes. Elle fut cependant abandonnée, il y a 25 ans à cause de la fréquence de complications cardiovasculaires graves. L'association de nitroglycérine par voie percutanée (20 mg/24 h) à la perfusion de vasopressine (0,4 U/min pour 48 heures) renforce la diminution de la pression portale tout en diminuant beaucoup les effets indésirables sur la circulation systémique. Plusieurs études contrôlées et des méta-analyses ont démontré que cette association était plus efficace et plus sûre que la vasopressine seule, ce qui fait que cette dernière n'est plus utilisée que dans les pays où l'on ne dispose pas de la terlipressine ni de la somatostatine [8].

Terlipressine

La terlipressine (ou glypressine) est un dérivé synthétique de la vasopressine : la triglycyl-lysine vasopressine. En plus d'une activité vasoactive intrinsèque, la terlipressine libère lentement la vasopressine dans les tissus sous l'effet d'endopeptidases [9]. Ainsi son effet biologique est prolongé, la réduction de la pression portale est encore significative 4 heures après administration, et les effets vasoconstricteurs sont importants malgré des taux faibles de vasopressine circulante. Cette biodisponibilité particulière expliquerait que la terlipressine a beaucoup moins d'effets indésirables sur la circulation systémique que la vasopressine [9]. L'association des dérivés nitrés par voie percutanée peut amplifier la diminution de la pression portale.

Cliniquement, la terlipressine s'administre en injection intraveineuse à la dose de 2 mg toutes les 4 heures. Après 24 heures, si l'hémorragie est contrôlée, la dose peut être réduite à 1 mg toutes les 4 heures [10]. On peut également réduire la dose à 1 mg toutes les 4 h chez des malades de moins de 40 kg. On recommande de commencer le traitement aussitôt que possible, dès l'arrivée à l'hôpital voire même dans l'ambulance médicalisée [11]. La durée du traitement est de 48 heures, mais on peut maintenir la dose réduite pendant 5 jours pour éviter la récidive précoce.

Les études contrôlées ont démontré que la terlipressine est plus efficace qu'un placebo pour contrôler l'hémorragie et réduire la mortalité [12]. La terlipressine, administrée pendant 5 jours en monothérapie est aussi efficace que la sclérothérapie endoscopique pour contrôler l'hémorragie et prévenir les récidives. Mais elle occasionne beaucoup moins de complications. L'efficacité globale de la vasopressine est d'environ 80 % à 48 heures [12], est d'environ 70 % à 5 jours [10]. D'autres études ont montré que la terlipressine est supérieure à la vasopressine, seule ou associée à des dérivés nitrés, et aussi efficace et sûre que la perfusion de somatostatine [8] [12] [13]. Enfin, la terlipressine est aussi très efficace pour traiter le syndrome hépatorénal, et il est donc possible qu'elle puisse prévenir l'insuffisance rénale précipitée par l'hémorragie [14]. Tout cela fait que la terlipressine est considérée comme le médicament de première intention dans le traitement des hémorragies par rupture de varices oesogastriques.

Somatostatine

La somatostatine est utilisée depuis deux décénnies [15]dans le traitement des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes, suite à la démonstration de sa capacité à réduire la pression portale et le débit collatéral [16].

La somatostatine est utilisée généralement sous forme d'un bolus de 250 mg par voie intraveineuse suivi d'une perfusion de 250 mg/h, qui est maintenue jusqu'au contrôle de l'hémorragie pendant au moins 24 heures. La perfusion peut être maintenue pendant 5 jours pour prévenir la récidive précoce [17]. Très récemment on a montré que l'utilisation de doses supérieures (500 mg/h) permet d'accroître l'efficacité clinique dans le sous-groupe des malades présentant une hémorragie plus grave, signalée par l'observation d'un saignement actif à l'endoscopie [18].

Plusieurs études cliniques contrôlées et randomisées ont montré que la somatostatine est probablement plus efficace qu'un placebo ou un traitement non-actif, mais sans que cela s'accompagne d'une diminution de la mortalité [8] [19]. Comme on l'a déjà signalé, la somatostatine a une efficacité comparable à celle de la terlipressine en ce qui concerne le contrôle du saignement, la mortalité et les récidives précoces. La fréquence d'effets indésirables est similaire [8], mais il faut signaler que la somatostatine est très rarement à l'origine de complications graves.

Octréotide

L'octréotide est un analogue synthétique de la somatostatine avec une demi-vie moyenne plus longue. Malheureusement cela n'est pas associé à des effets hémodynamiques (chute de la pression portale) plus prolongés que ceux de la somatostatine [20].

La dose optimale pour le traitement de l'hémorragie n'est pas bien établie. Généralement on l'utilise par voie intraveineuse, bien que théoriquement on puisse utiliser la voie sous-cutanée. La dose la plus habituelle est un bolus initial de 50 mg suivi d'une perfusion de 25 à 50 mg/h [19]. La perfusion peut être maintenue pendant 5 jours pour prévenir la récidive hémorragique précoce [8].

L'efficacité de l'octréotide comme traitement primaire de l'hémorragie par rupture de varices est encore controversée. La seule grande étude utilisant l'octréotide contre placebo comme traitement initial n'a pas montré de bénéfice significatif chez les malades recevant le médicament actif [21], ce qui peut être du à une tachyphylaxie ou à une désensibilisation rapide aux effets de la molécule [20]. Néanmoins, il faut signaler que des nombreuses études cliniques contrôlées où l'octréotide a été utilisé en association avec un traitement endoscopique (sclérothérapie ou ligature endoscopique) ont montré une diminution significative des récidives précoces [22]. On a avancé que cela pouvait être dû a l'effet soutenu de l'octréotide pour prévenir l'augmentation de la pression portale qui suit les repas ou la présence du sang dans l'intestin [19] [23]. Malgré cela, la mortalité ne fut pas diminuée [8] [22]. Les effets secondaires sont rares, bien que ce médicament puisse être à l'origine de complications liées à l'élévation des pressions pulmonaires qu'il induit.

Les résultats de toutes ces études montrent donc que l'octréotide améliore les résultats du traitement endoscopique, mais on n'a pas encore démontré un effet significatif quand ce médicament est utilisé comme traitement primaire. Néanmoins, des études comparatives avec d'autres médicaments vasoactifs ont montré une supériorité vis-à-vis de la vasopressine et une équivalence avec la terlipressine, renforçant l'idée que l'octréotide a un intérêt en pratique clinique [8].

Autres analogues de la somatostatine

Le vapréotide et le lanréotide sont deux analogues de la somatostatine avec une affinité très similaire pour les récepteurs de la somatostatine [19]. Une étude contrôlée en double-aveugle a montré que le vapréotide, utilisé avant le traitement endoscopique, à doses identiques à celles de l'octréotide, peut contrôler l'hémorragie et diminuer la mortalité [24].

Traitement médical combiné

Le traitement recommandé à présent est de commencer l'administration d'une drogue vasoactive aussitôt que possible, dès l'arrivée en salle d'urgence voire même pendant le transfert à l'hôpital, et d'ajouter un traitement endoscopique quand cela est possible, généralement après la réanimation, au moment de l'endoscopie diagnostique [6] [7]. La forme préférée de traitement est la ligature endoscopique, bien qu'en présence d'un saignement actif abondant on préfère habituellement utiliser la sclérotherapie.

Avec ce traitement combiné, environ 75 % des hémorragies sont contrôlées à 5 jours. La base rationnelle pour le traitement combiné repose sur la démonstration par des études contrôlées que l'administration initiale d'une drogue vasoactive facilite le traitement endoscopique, réduit les échecs thérapeutiques et les récidives précoces, ce qui a pour résultante en un meilleur contrôle de l'hémorragie à 5 jours [11] [13] [24]. Le traitement pharmacologique améliore également les résultats des traitements endoscopiques quand il n'est initié qu'après la ligature endoscopique ou la sclérothérapie [8] [19] [22]. Toutefois, on n'a pas démontré que le traitement combiné réduisait la mortalité à 6 semaines, par comparaison au traitement endoscopique [25]ou pharmacologique [26]seuls. D'autre part, le fait que le traitement avec un médicament vasoactif soit aussi efficace que le traitement endoscopique, mais occasionne moins de complications [27]remet en question l'utilisation du traitement endoscopique seul.

Questions sans réponse
Durée du traitement pharmacologique

Le traitement doit durer, au minimum, jusqu'à ce que l'on puisse affirmer que l'hémorragie est contrôlée, c'est-à-dire jusqu'à l'obtention d'une période de 24 heures sans signes de saignement. Cependant, dans les dernières années, on a recommandé de plus en plus de maintenir le traitement pendant 5 jours, pour prévenir la récidive précoce. Cela paraît logique si l'on instaure un traitement pharmacologique seul, mais pourrait ne pas l'être en cas de traitement combiné, où il serait concevable de ne maintenir le traitement vasoactif que pendant les 2 à 3 premiers jours. Ce point n'a pas été étudié à ce jour.

Faut-il ajouter le traitement endoscopique si l'hémorragie est bien contrôlée par le traitement vasoactif ?

Au moins une étude a montré que chez les malades traités par la somatostatine qui ne saignaient plus au moment de l'endoscopie, le fait d'ajouter un traitement endoscopique (sclérose) n'ajoute aucun bénéfice, mais augmente les complications et le coût du traitement [26]. Cela peut remettre en question l'intérêt d'un traitement combiné chez les malades qui ne présentent pas de signes d'hémorragie active à l'endoscopie initiale. Ce point doit être confirmé par de nouvelles études. D'autre part, il faudrait répéter la même étude chez des malades traités par ligature endoscopique, avec laquelle le risque de complications graves est bien moindre, surtout si elle est pratiquée en l'absence de saignement active.

Moment optimal pour l'endoscopie initiale

On a beaucoup répété que l'endoscopie d'urgence devait se faire aussitôt que possible, de préférence dans les 6 premières heures après l'arrivée à l'hôpital. Mais, on peut s'interroger si l'on considère que le traitement endoscopique est fait presque toujours au moment de l'endoscopie diagnostique et que l'on a maintenant la possibilité d'instaurer un traitement pharmacologique efficace qui peut être initié très tôt, avant même la réanimation du malade. Ainsi chez les malades où le traitement vasoactif est efficace (environ 80 % dans les premières 24 heures) on pourrait envisager de différer légèrement l'endoscopie, pour la réaliser dans les heures de travail habituel du service et non comme une urgence. Il est en effet bien établi que les complications de l'endoscopie en général, et du traitement endoscopique en particulier, sont considérablement plus fréquentes quand le geste est fait dans des conditions d'urgence, souvent par du personnel qui n'est pas parfaitement entraîné, plutôt que dans les heures normales de travail, par des endoscopistes seniors. Cette attitude permettrait également de réduire considérablement le nombre d'actes endoscopiques pendant la nuit, qu'on pourrait limiter aux malades chez qui l'hémorragie persiste malgré le traitement pharmacologique.

Faut-il faire un contrôle hémodynamique précoce ?

Le fait que les malades dont le gradient de pression sus-hépatique est supérieur à 19-20 mmHg aient une probabilité d'échec thérapeutique, de récidive précoce et de décès beaucoup plus élevée que les malades dont la pression portale est plus basse, soulève la question de l'intérêt d'un monitorage en routine de la pression sus-hépatique bloquée chez les malades présentant une hémorragie par rupture de varices oesophagiennes. On a suggéré que les malades à risque faible ne nécessiteraient pas d'être admis en unité de soins intensifs, ni de traitement combiné, tandis que les malades à haut risque pourraient bénéficier d'une attitude plus agressive, avec une décision immédiate de TIPS. Cette opinion est soutenue par les résultats préliminaires d'une étude contrôlée, qui, compte tenu de l'importance pratique de ce point, devront sans doute être confirmés.

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