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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 29, N° 8-9  - août 2005
pp. 818-827
Doi : GCB-8-9-2005-29-8-0399-8320-101019-200515042
Comment explorer et traiter un malade dyspeptique ?
How to explore and treat a dyspeptic patient?
 

Raymond Jian [1]
[1] Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, 20 Rue Leblanc, 75908 Paris Cedex 15.

Tirés à part : R. Jianà l'adresse ci-dessus.

Le syndrome dyspeptique, tel qu'il a été défini par les critères de Rome [1], se traduit par une douleur ou un inconfort épigastrique. La dyspepsie fonctionnelle (DF), à laquelle est plus particulièrement consacrée la présente mise au point, qualifie un syndrome dyspeptique ne relevant d'aucune cause décelable.

Le syndrome dyspeptique affecte 15 à 40 % de la population adulte et 25 à 50 % de ces sujets consultent pour leurs symptômes [2]. Cette entité représente donc un problème important de santé publique en terme de coûts médicaux directs (consultations, explorations, médicaments...) et indirects (altération de la qualité de vie, absentéisme...).

La prise en charge de la dyspepsie non explorée [3 et 4] reste un problème difficile malgré les très nombreux travaux qui lui ont été consacrés au cours de ces dernières années dans tous pays occidentaux à l'exception de la France qui reste curieusement (ou prudemment ?) absente de cette problématique. L'efficacité des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dans la pathologie liée à l'acide et la place de l'infection par Helicobacter pylori (H. pylori) dans le diagnostic et le traitement de la maladie ulcéreuse ont paradoxalement compliqué l'abord de la dyspepsie non explorée en offrant de nouvelles stratégies diagnostiques et thérapeutiques dont l'efficacité et le coût restent mal évalués. La prise en charge de la DF a, quant à elle, peu bénéficié des avancées physiopathologiques accomplies au cours de ces dernières années [5].

Prérequis
Description et classification

Le syndrome dyspeptique regroupe des douleurs de type ulcéreux ou atypiques, siégeant au niveau des quadrants supérieurs de l'abdomen et des symptômes d'inconfort gastrique : satiété précoce qui empêche d'ingérer un repas de volume normal, plénitude, distension ou tension épigastrique postprandiale, lenteur de « digestion ». Eructations, nausées et vomissements sont inclus dans le syndrome dyspeptique lorsqu'ils s'associent aux symptômes précédemment décrits. En revanche, les formes aiguës de dyspepsie, qui posent des problèmes différents de la dyspepsie chronique et les symptômes typiques du reflux gastro-œsophagien (RGO), de l'intestin irritable ou des affections biliaires et pancréatiques ne font pas partie du syndrome dyspeptique.

Les classifications symptomatiques de la dyspepsie [6] opposent la dyspepsie de type ulcéreux où la symptomatologie rappelle celle de la forme typique de la maladie ulcéreuse (douleurs épigastriques rythmées par l'alimentation), la dyspepsie de type moteur où les symptômes évoquent une stase gastrique (douleurs atypiques ou pesanteur postprandiale, digestion lente, satiété précoce, nausées et vomissements) et la dyspepsie de type reflux où les symptômes dyspeptiques sont associés à des signes plus ou moins typiques de RGO (brûlures épigastriques, pyrosis). L'intérêt pratique de telles classifications est limité par les intrications entre ces différents types symptomatiques chez un même malade (simultanément ou au cours du temps), par le nombre important de formes inclassables et par leur très faible valeur prédictive à l'égard de l'étiologie, de la physiopathologie et de la prise en charge thérapeutique [7].

Les enjeux épidémiologiques

La prévalence du syndrome dyspeptique varie entre 15 et 40 % et son incidence varie entre 3 et 6 nouveaux cas par an pour 100 habitants dans les pays scandinaves où elle a été le mieux étudiée [8, 9 et 10]. Peu de données concernent la prévalence du syndrome dyspeptique en France. Dans une étude effectuée en 1988, 20 % des personnes interrogées se plaignaient de douleurs abdominales hautes compatibles avec le diagnostic de dyspepsie [11]. Seuls 25 à 50 % des sujets victimes de symptômes dyspeptiques consultent [9]. L'intensité de la douleur, le retentissement sur la qualité de vie et l'anxiété, associée ou générée par les symptômes, semblent être les principaux déterminants du recours aux soins.

Plusieurs facteurs épidémiologiques modulent la prévalence du syndrome dyspeptique [12]. Dans la population générale, la prédominance féminine des symptômes dyspeptiques est moins franche que celle observée dans l'intestin irritable, mais les femmes et les sujets âgés consultent plus souvent que les hommes et les sujets jeunes. Il ne semble pas exister de différences de prévalence entre les sujets vivant en milieu urbain et à la campagne. Le rôle favorisant du tabagisme, de l'alcoolisme est controversé, celui des d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est plus net.

Les liens entre syndrome dyspeptique et intestin irritable sont étroits. Dans une étude épidémiologique suédoise, Agréus et al. [10] ont montré qu'après un suivi d'un an, les symptômes dyspeptiques se transforment en ceux de l'intestin irritable dans 20 % des cas.

L'évolution spontanée du syndrome dyspeptique est mal connue. Après 5 ans de suivi, une rémission complète ou partielle des symptômes est observée dans respectivement 25 % et 66 % des cas [8]. Le risque de survenue d'une pathologie digestive organique ou de décès n'est pas différent de celui attendu dans la population générale.

Les symptômes dyspeptiques retentissent fortement sur la qualité de vie des malades, quel que soit le paramètre considéré (activité physique, vie sociale, santé mentale...) et l'activité physique est paradoxalement plus affectée par ces troubles fonctionnels que par une pathologie organique [13].

Les enjeux cliniques

Les symptômes dyspeptiques correspondent à trois types d'affections que la démarche diagnostique devra s'efforcer d'identifier : a) la dyspepsie lésionnelle où les anomalies en cause sont aisément diagnostiquées par l'endoscopie et qui bénéficient de traitements spécifiques, le plus souvent, très efficaces ; b) la dyspepsie secondaire à des affections systémiques (tableau I), nombreuses mais évoluant, le plus souvent, dans un contexte clinique évocateur ; c) la DF, de loin la plus fréquente, qui fait partie du cadre des troubles fonctionnels digestifs.

La fréquence des différentes lésions digestives décelées par l'endoscopie digestive haute en présence de symptômes dyspeptiques varie beaucoup selon les modalités de recrutement des malades. Les fréquences obtenues à partir d'une compilation de grandes séries de la littérature sont d'environ 20 % pour les ulcères, 10 % pour le RGO, moins de 2 % pour les cancers et deux tiers des endoscopies sont négatives ou non contributives pour la prise en charge des malades [2].

Les lésions graves, et plus particulièrement des lésions néoplasiques, sont classiquement détectées par la présence de signes d'alarme déclinés dans le tableau II. Dans la plupart des pays occidentaux, le risque de méconnaître une lésion néoplasique chez un sujet dyspeptique de moins de 50 ans et en l'absence d'autres signes d'alarme est classiquement négligeable [2 et 14]. Cependant, dans une série de malades dyspeptiques de moins de 45 ans et sans signe d'alarme, la fréquence des lésions endoscopiques sévères était de 12 % et celle du cancer de 1 % [15]. D'autres études ont montré que 8 à 16 % des malades atteints de cancer œsophagien ou gastrique avaient moins de 55 ans et certains d'entre eux ne décrivaient aucun autre signe d'alarme [16 et 17].

Prise en charge initiale

L'abord d'un syndrome dyspeptique débute par un interrogatoire et un examen clinique minutieux et exhaustifs éventuellement complétés par quelques examens biologiques simples (numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, glycémie, créatininémie, calcémie). Ils permettront de préciser la sémiologie du syndrome dyspeptique, les symptômes dominants, les éléments d'orientation du diagnostic étiologique et les signes d'alarme (tableau II).

À ce stade, les maladies générales à l'origine d'un syndrome dyspeptique, bien que très nombreuses (tableau I), sont souvent suspectées. Les affections hépatiques, biliaires, pancréatiques et intestinales ont une présentation clinique suffisamment évocatrice pour orienter d'emblée vers des explorations spécifiques. En présence de symptômes dyspeptiques typiques, il est donc souvent inutile de réaliser une échographie et/ou une tomodensitométrie abdominale, et à plus forte raison de répéter ces examens.

En revanche, les performances de l'analyse sémiologique pour la prédiction des lésions digestives hautes sont décevantes. Une étude récente a montré que les performances diagnostiques des spécialistes étaient à peine supérieures à celles de non-spécialistes et du tirage au sort [18]. Les scores diagnostiques et les organigrammes d'aide au diagnostic (informatisée ou pas) ont parfois donné de bons résultats [19] mais n'ont jamais franchi les stades de la publication pour s'imposer en pratique clinique.

La question essentielle qui se pose donc à ce stade initial de la prise en charge concerne l'indication de l'endoscopie digestive haute. Comme nous l'avons vu plus haut, les indications potentielles de cette exploration concernent un nombre considérable de sujets et près de deux tiers des endoscopies réalisées pour cette indication sont négatives. Tout le problème est de savoir comment réduire le nombre de ces explorations négatives.

— En présence de signes d'alarme et chez tout malade de plus de 50 ans, les données épidémiologiques évoquées plus haut concernant les lésions sévères (cancer, sténose peptique, endobrachyœsophage) imposent une endoscopie première. Delaney et al. [20] ont malgré tout évalué une stratégie empirique chez 422 malades âgés de plus de 50 ans randomisés entre endoscopie première ou prise en charge habituelle n'autorisant le recours à l'endoscopie qu'en cas d'échec du traitement initial poursuivi pendant au moins 6 semaines. Après un suivi d'un an, la stratégie endoscopique multiplie par trois le nombre des endoscopies réalisées mais aboutit à une meilleure efficacité symptomatique et une moindre consommation d'IPP. De plus, 6 cancers ont été diagnostiqués dans le groupe endoscopie contre 1 dans le groupe traitement empirique.

— En l'absence de signes d'alarme et lorsque les symptômes sont relativement récents, une stratégie d'attente avec ou sans traitement symptomatique (en évitant peut-être les IPP qui peuvent brouiller les cartes) est utile pour s'assurer de la chronicité des symptômes (dépendance ou résistance au traitement empirique). La seule étude [21] qui, à notre connaissance, a évalué l'état des pratiques en France pour la prise en charge de malades dyspeptiques lors de leur première consultation auprès d'un médecin généraliste va dans ce sens avec un traitement empirique prescrit dans 92 % des cas et une endoscopie première prescrite dans seulement 8 % des cas. Plus surprenante est la non prise en compte de l'âge et des autres facteurs de risque qui n'incitent à l'endoscopie que dans 15 % des cas.

— En cas de persistance des symptômes après ce traitement d'attente et en l'absence de signes d'alarme, plusieurs stratégies de prise en charge peuvent être envisagées et seront discutées dans le paragraphe suivant.

Prise en charge de la dyspepsie non explorée

En présence d'un syndrome dyspeptique chronique survenant chez un sujet de moins de 50 ans, en l'absence d'autre signe d'alarme, l'éradication de H. pylori et les traitements empiriques peuvent constituer des alternatives à l'endoscopie première. Nous envisagerons successivement ces deux options avant de dégager des conclusions pratiques sur la prise en charge d'un malade dyspeptique dans ces circonstances.

Eradication de H. pylori

Le dépistage et l'éradication de H. pylori permet la guérison de la majorité des malades atteints de maladie ulcéreuse non iatrogène et pourrait réduire le risque de survenue de certains cancers gastriques. Cette stratégie répond donc aux objectifs suivants : a) dépister et guérir la majorité des malades ayant une maladie ulcéreuse non iatrogène ; b) prévenir la survenue ultérieure d'une maladie ulcéreuse ou néoplasique ; c) se substituer à une stratégie de traitement totalement empirique ; d) éviter la réalisation d'une exploration endoscopique systématique afin de limiter le coût et de renforcer l'efficience de la prise en charge de ces malades.

Les principales stratégies élaborées pour répondre à ces objectifs consistent à tester H. pylori et éradiquer ce germe chez les malades H. pylori-positifs (tester et éradiquer) ou à tester H. pylori puis réaliser une endoscopie chez les malades H. pylori-positifs (tester et endoscoper).

Nous ne détaillerons pas ici les études de modélisation analysées dans la revue de Fennerty [22] et qui donnent, pour la plupart, un avantage aux stratégies prenant en compte H. pylori par rapport à la stratégie d'endoscopie première. En effet, leur méthodologie est complexe et leurs résultats fortement influencés par les hypothèses ayant servi à élaborer les modèles. Seuls des essais contrôlés de qualité permettent d'évaluer la prise en compte de H. pylori dans la dyspepsie du sujet jeune et sans signe d'alarme. Nous analyserons donc ces études en fonction des différents schémas stratégiques testés.

Tester et éradiquer vs placebo

Moayyedi et al. [23] ont abordé ce problème de façon indirecte en étudiant l'effet de l'éradication de H. pylori sur la prévalence de la dyspepsie. Ont été inclus 2 324 malades H. pylori-positifs âgés de 40 à 49 ans, sélectionnés à partir d'une base de 33 000 sujets. La randomisation compare éradication de H. pylori vs placebo. Avant traitement, les pourcentages de dyspeptiques sont identiques dans les deux groupes (43 % et 45 %). Après un suivi de deux ans, le pourcentage de dyspeptiques est significativement inférieur dans le groupe éradication (28 % vs 33 %). Cette étude compte un nombre élevé de perdus de vue et la faible différence observée n'a pas d'incidence sur la qualité de vie. L'étude de Chiba et al. [24] est plus rigoureuse. Ces auteurs ont inclus 294 malades dyspeptiques H. pylori-positifs (test respiratoire), âgés de plus 18 ans. La randomisation compare l'éradication à l'administration d'un placebo. Après un suivi d'un an, la stratégie d'éradication, comparée au placebo a une efficacité supérieure sur les symptômes (guérison : 28 % vs 15 %) et certains des items de la qualité de vie, mobilise moins de ressources médicales et réduit de 31 % le nombre d'endoscopies pratiquées lors du suivi.

Ainsi, la stratégie d'éradication chez des dyspeptiques non explorés H. pylori-positifs est supérieure au placebo et évite un nombre important d'endoscopies. Une grande partie de ce gain s'explique par l'efficacité de l'éradication dans le sous-groupe de malades ayant une maladie ulcéreuse. Les études comparant une stratégie basée sur la prise en compte de H. pylori et une stratégie d'exploration endoscopique correspondent davantage aux problèmes qui se posent aux médecins dans leur pratique quotidienne.

Tester et éradiquer vs endoscopie première

Quatre études ayant comparé ces deux options nous paraissent devoir être retenues. Lassen et al. [25] ont inclus 500 malades dyspeptiques (plus de 2 semaines d'évolution des symptômes) âgés de 18 à 88 ans, sans signes d'alarme consultant en première intention dans 65 cabinets médicaux. La randomisation compare le test respiratoire de dépistage suivi d'éradication chez les H. pylori-positifs à l'endoscopie. Après un suivi d'un an, la stratégie d'éradication a une efficacité identique sur les symptômes et la qualité de vie, induit une satisfaction des malades légèrement inférieure (82 % vs 86 %) et évite 60 % d'endoscopies. McColl et al. [26] ont inclus 704 malades âgés de moins de 55 ans, sans signes d'alarme et ne prenant pas d'AINS. La randomisation permet de comparer le test respiratoire de dépistage de H. pylori à l'endoscopie. Tous les malades H. pylori-positifs ont reçu un traitement d'éradication et un traitement symptomatique était prescrit chez les H. pylori-négatifs. Après un suivi d'un an, la stratégie d'éradication a eu une efficacité identique sur les symptômes, a été suivie du même nombre de consultations et d'hospitalisations, a induit une satisfaction des malades identique et a réduit de 93 % le nombre des endoscopies réalisées. Laheij et al. [27] ont inclus 200 malades âgés de 18 à 65 ans, consultant en première intention. La randomisation a comparé un traitement par IPP suivi en cas d'échec d'un dépistage et d'une éradication de H. pylori à une stratégie d'exploration par endoscopie ou radiologie avec traitement adapté. Après un suivi de 6 mois, la stratégie empirique a eu une efficacité supérieure sur les symptômes, a été suivie du même nombre de consultations, a induit une satisfaction des malades identique et a réduit le nombre des endoscopies réalisées. Arents et al. [28] ont inclus 200 malades consultant en première intention. La randomisation a comparé un test sérologique de dépistage suivi d'éradication chez les H. pylori-positifs à une endoscopie suivie d'un traitement adapté. Après un suivi d'un an, la stratégie d'éradication a eu une efficacité identique sur les symptômes et la qualité de vie, a induit le même niveau de satisfaction des malades et a réduit de 62 % le nombre des endoscopies réalisées. Dans un article récent, Moayyedi [29] a modélisé les résultats de quatre essais randomisés comparant la stratégie tester et traiter à celle d'endoscoper en première intention. Ce travail, basé sur des données beaucoup moins hypothétiques que celles des autres études de modélisation, met en évidence une réduction de 44 % des coûts médicaux directs. Ce résultat peut néanmoins s'inverser si le coût de l'endoscopie est de moins de 160 €, le coût du test respiratoire de plus de 80 e et la prévalence de H. pylori de moins de 20 %.

Au total, la stratégie tester et traiter a la même efficacité que la stratégie endoscopique, suscite parfois une moindre satisfaction des malades mais réduit le nombre des endoscopies réalisées au cours de la première année du suivi.

Tester et endoscoper vs traitement empirique

La stratégie tester H. pylori suivi d'une endoscopie chez les H. pylori-positifs a pour avantage de limiter le traitement d'éradication aux seuls malades dont les lésions endoscopiques (ou histologiques) justifient de façon indiscutable l'éradication.

Delaney et al. [30] ont inclus 478 malades dyspeptiques âgés de moins de 50 ans, consultant en première intention pour des symptômes évoluant depuis plus d'un mois. La randomisation a comparé une stratégie basée sur un test sérologique de dépistage suivi d'endoscopie chez les H. pylori-positifs à une prise en charge « habituelle » par leur médecin avec possibilité d'endoscopie après échec de 6 semaines de traitement empirique. Après un suivi d'un an, la stratégie de dépistage de H. pylori suivi d'une endoscopie chez les H. pylori-positifs a une efficacité identique sur les symptômes et la qualité de vie, décèle davantage d'ulcères (7,4 % vs 2,1 %) mais majore de 45 % les coûts médicaux et aboutit à davantage d'endoscopies (45 % vs 25 %).

Cette étude montre que la stratégie tester et endoscoper réduit le nombre d'endoscopies pratiquées par rapport à la stratégie d'endoscopie première mais est moins rentable qu'une prise charge empirique.

Tester et éradiquer vs tester et endoscoper

Heaney et al. [31] ont inclus 104 malades H. pylori-positifs (test respiratoire) âgés de moins de 45 ans sans autres signes d'alarme. La randomisation compare éradication de H. pylori vs endoscopie. Après un suivi d'un an, la stratégie d'éradication a une efficacité supérieure sur le score symptomatique (3,4 vs 5,1) et sur certains items estimant la qualité de vie et évite 73 % d'endoscopies.

En dépit de l'absence de double aveugle et d'une randomisation effectuée à partir de malades adressés à un centre d'endoscopie, cette étude confirme la supériorité de la stratégie tester et éradiquer.

Tester et traiter : traitement anti-sécrétoire

Un traitement empirique par anti-sécrétoire peut être envisagé, soit d'emblée, soit dans le cadre d'une stratégie chez des malades indemnes d'une infection H. pylori ou résistant à son éradication. Dans les affections liées à l'acide (œsophagite et ulcère), il permet de maîtriser les symptômes et les lésions dans 90 % des cas.

L'étude contrôlée de Bytzer et al. [32], réalisée avant la mise sur le marché des IPP, démontre que l'endoscopie première n'est pas plus efficace que la stratégie empirique mais qu'elle est mieux appréciée des malades (indice de satisfaction 48 % vs 35 %) et moins coûteuse. En effet, les endoscopies évitées (27 %) ne parviennent pas à compenser les surcoûts (consultation, médicaments et arrêts de travail) liés à l'absence d'exploration et donc de diagnostic précis.

D'autres travaux, pris en compte dans la méta-analyse d'Ofman et al. [33], suggèrent que chez des malades de moins de 45 ans la stratégie empirique, suivie d'une endoscopie en cas de résistance ou de récidive des symptômes, est préférable à l'endoscopie première. L'étude d'Asante et al. [34] concerne spécifiquement des malades H. pylori — négatifs. Les 154 malades inclus ont été randomisés entre endoscopie première ou traitement empirique et suivis pendant un an. La stratégie empirique a eu une efficacité identique sur les symptômes et la qualité de vie et a réduit de 82 % le nombre d'endoscopies réalisées.

Concernant la nature du traitement empirique, de nombreuses études contrôlées de grande envergure sont disponibles [35] et montrent la supériorité des IPP sur le placebo, les anti-H2 et les antiacides. Rien d'étonnant puisque ces études ont inclus des malades non explorés dont certains avaient donc un RGO ou une maladie ulcéreuse.

Analyse critique

Plusieurs guides de bonnes pratiques et recommandations ont été publiés au cours de ces dernières années concernant la prise en charge de la dyspepsie non explorée chez les sujets de moins de 50 ans et sans facteurs de risque [2, 36 et 37]. Dans l'ensemble, ils préconisent l'éradication de H. pylori (ou plus rarement le traitement empirique) plutôt que l'endoscopie première. Les principales études contrôlées résumées dans le tableau III semblent en accord avec ces recommandations. Cependant, ces conclusions méritent d'être examinées de façon critique avant de les appliquer chez nos malades.

On peut s'interroger avec Axon [3] sur la pertinence des schémas classiques des études contrôlées dans ce domaine. Ainsi, toute randomisation dans un bras actif (traitement d'éradication, endoscopie) conduit à des traitements abusifs que le bon sens clinique aurait récusés. Aucun médecin généraliste ne se précipite sur un jeune malade dyspeptique sans facteur de risque pour réaliser une endoscopie avant plusieurs semaines d'évolution et tout médecin expérimenté appréhende en quelques minutes le caractère fonctionnel d'une présentation clinique et sera alors enclin à une stratégie d'attente prolongée. À l'inverse, toute randomisation dans un bras de traitement d'attente ou empirique retarde des indications d'explorations qui seront effectuées après la fin de l'essai.

Par ailleurs, ce qui motive un sujet dyspeptique à consulter est davantage la préoccupation et l'anxiété ressenties face aux symptômes que leur intensité [3]. À cet égard, une exploration négative qui calme l'anxiété des malades, les rassure quant à l'absence d'un cancer, ne peut être considérée comme inutile et ce bénéfice est difficile à évaluer même au travers des indices de satisfaction ou de qualité de vie.

Enfin, toutes les études analysées plus haut ont été réalisées dans des contextes épidémiologiques et économiques qui ne sont reproductibles, ni d'un pays à l'autre, ni d'un moment à l'autre. Ainsi, l'âge de survenue du cancer gastrique est plus précoce dans les zones d'incidence élevée (Asie, Amérique et Europe du sud), la prévalence de la maladie ulcéreuse baisse dans nos pays et rendra de moins en moins efficiente les stratégies basées sur l'éradication première de H. pylori. Enfin, la France ne peut être comparée au Royaume-Uni ou aux Etats-Unis en raison du coût relativement bas de l'endoscopie et de sa grande accessibilité. L'avantage économique de la stratégie d'éradication peut s'annuler quand le prix de l'endoscopie est inférieur à 400 e (ce qui est le cas en France), lorsque la prévalence de la maladie ulcéreuse est inférieure à 10 % (ce qui est ou sera le cas dans les pays occidentaux) et lorsque l'efficacité symptomatique de l'éradication de H. pylori dans la DF est inférieure à 10 % (ce qui est le cas).

Synthèse et recommandations

Chez un sujet de moins de 50 ans sans facteur de risque dont la chronicité des symptômes est vérifiée quatre stratégies paraissent possibles : a) réaliser une endoscopie première et guider le traitement sur les résultats de l'examen ; b) prescrire un traitement empirique par un IPP ; c) tester H. pylori par un test respiratoire, éradiquer ce germe chez les malades H. pylori — positifs et prescrire un traitement d'épreuve par un IPP chez les malades H. pylori — négatifs ; d) tester H. pylori par un test respiratoire et réaliser une endoscopie chez les malades H. pylori — positifs.

Contrairement aux conclusions des recommandations de l'ANAES et conformément à la plupart des recommandations anglo-saxonnes, la stratégie tester et endoscoper ne nous semble pas devoir être retenue. Certes, elle peut être justifiée par l'efficacité marginale de l'éradication de H. pylori dans la DF et le risque d'induire des résistances bactériennes. Cependant, elle est moins performante et moins rentable que la stratégie de traitement empirique et que la stratégie tester et traiter (voir plus haut). Elle n'évite pas les explorations chez la majorité des malades dont la chronicité des symptômes conduira tôt ou tard à la réalisation d'une endoscopie. Mieux vaut franchement prôner l'endoscopie systématique.

Le traitement empirique par un IPP est justifié lorsqu'un RGO est suspecté. Dans les autres cas, cette stratégie est efficiente à moyen terme mais, à plus longue échéance, il est peu probable qu'elle réduise le nombre d'endoscopies qui devront être réalisées que le malade résiste au traitement ou qu'il soit dépendant de celui-ci.

Restent en compétition, la stratégie d'éradication d'H. pylori et la stratégie d'endoscopie première (avant tout autre traitement potentiellement actif). La stratégie tester et éradiquer est recommandée, du moins dans les pays anglo-saxons où a été réalisée la quasi-totalité des études stratégiques. Les avantages, les inconvénients et les contre-indications de cette stratégie sont résumés dans le tableau IV. Elle permet effectivement d'éviter un nombre non négligeable d'endoscopies mais les malades sont parfois moins satisfaits de leur prise en charge, et comme nous l'avons vu plus haut, elle n'est pas dénuée de risque et son avantage économique est fragile. Dans l'enquête française mentionnée plus haut [21], l'infection par H. pylori n'a jamais été prise en compte dans la prise en charge initiale des malades dyspeptiques. De fait, dans les pays, comme la France, où l'endoscopie digestive haute est de coût relativement faible (en particulier quand cette exploration est réalisée sans sédation) et facilement et rapidement accessible, la stratégie classique basée sur la réalisation d'une endoscopie première, ne peut être écartée sur les données actuelles de la littérature.

Prise en charge de la dyspepsie fonctionnelle

La prise en charge de la DF intervient après une endoscopie digestive haute normale (prescrite d'emblée ou après une tentative de traitement empirique). Dans ce type de dyspepsie, de très loin le plus fréquent, aucune anomalie digestive organique morphologique ni histologique et aucune affection systémique ne sous-tendent les symptômes. C'est donc sur l'analyse physiopathologique que repose l'espoir d'une prise en charge adaptée et efficace des symptômes.

Physiopathologie

La physiopathologie de la DF est multifactorielle et dominée par les anomalies sensitives et motrices présentes, isolément ou associées, chez près de 90 % des malades. Le rôle de l'infection par H. pylori et celui de l'intolérance alimentaire apparaissent marginaux. Les facteurs psychologiques sont davantage impliqués dans le recours aux soins et la résistance aux traitements que dans la physiopathologie de la DF.

Anomalies motrices

La nature des symptômes de la DF évoque des anomalies de la réponse motrice au repas. De fait, les études scintigraphiques ont mis en évidence une stase gastrique chez environ 50 % des dyspeptiques [38]. Elle affecte le plus souvent les liquides et les solides du repas. Aucun critère clinique ne permet de prédire de façon fiable la présence d'une stase gastrique à l'échelon individuel. Différentes anomalies de la motricité pariétale gastrique et duodénale ont été mises en évidence avec des fréquences voisines de celles observées pour la stase gastrique. Il s'agit d'une diminution de l'activité motrice antrale à jeun et en phase postprandiale, d'une désorganisation de la motricité duodénale, d'une diminution de l'amplitude et de la durée de la relaxation fundique postprandiale et d'anomalies électromyographiques [39 et 40].

Anomalies sensitives

Une diminution du seuil douloureux en réponse à une distension gastrique est retrouvée chez 50 % des malades consultant pour DF. Cette anomalie concerne de façon spécifique la sensibilité viscérale puisque la sensibilité somatique est normale et qu'elle n'est pas sous-tendue par un trouble de la compliance gastrique [41]. En revanche, elle affecte l'ensemble du tube digestif même lorsque les symptômes sont limités au tractus digestif supérieur. L'origine périphérique ou centrale de cette anomalie sensitive reste à préciser. En tout cas, aucune corrélation n'a été établie entre la présence de ces troubles sensitifs et celle des troubles psychiques [41].

Facteurs endoluminaux

Aucune anomalie de la sécrétion gastrique acide n'est directement en cause dans la DF. Il en est de même du reflux biliaire et de l'insuffisance pancréatique.

L'intolérance alimentaire recouvre plusieurs entités aussi contestables les unes que les autres. L'allergie alimentaire proprement dite est très rare et ne se manifeste pratiquement jamais par des symptômes dyspeptiques. Les intolérances alimentaires liées à des déficits enzymatiques (alactasie, par exemple) ou à l'ingestion de sucres non digestibles sont aisément identifiées et jouent un rôle marginal dans la DF. Les intolérances alimentaires, souvent alléguées par les malades, ont rarement été prouvées par des tests objectifs [42].

H. pylori et gastrite

Le rôle de H. pylori et de la gastrite qu'il induit dans la physiopathologie de la DF repose sur des arguments épidémiologiques et thérapeutiques.

Les études de prévalence et de cohortes ne seront pas détaillées. Les premières [43] montrent que la prévalence de l'infection par H. pylori dans la DF est supérieure à celle retrouvée dans la population générale mais est loin d'atteindre les chiffres observés dans la maladie ulcéreuse. De nombreux biais méthodologiques peuvent expliquer cette différence que les études les plus rigoureuses ne parviennent pas à confirmer. Les secondes [44] suggèrent que la primo-infection par H. pylori est parfois responsable d'un syndrome dyspeptique qui ne perdure pas à la phase chronique de l'infection.

Les études thérapeutiques, détaillées plus bas, souffrent de nombreux biais méthodologiques et ne parviennent pas à démontrer clairement l'implication de H. pylori dans la physiopathologie de la DF.

Facteurs psychologiques

Les anomalies psychologiques (dépression, anxiété, somatisation) sont fréquentes dans la DF [45], du moins chez les malades consultant pour leurs symptômes. Le stress ne semble pas favoriser l'émergence de symptômes dyspeptiques. En revanche, la fréquence des agressions sexuelles ou physiques y est relativement élevée. Il convient néanmoins d'être prudent dans l'interprétation de ces données qui peuvent être liées à des biais de sélection et aux profils psychologiques des malades interrogés. Ces anomalies psychologiques sont davantage impliquées dans le recours aux soins médicaux et la résistance au traitement symptomatique que dans la physiopathologie des symptômes. Il n'empêche qu'elles doivent être prises en compte pour une prise en charge optimale des malades.

Facteurs hormonaux

Des anomalies de la libération postprandiale de motiline, de polypeptide pancréatique ou de neurotensine ont été rapportées dans la DF [46]. La cholécystokinine pourrait, quant à elle, être impliquée dans la modulation de la sensibilité gastrique en période postprandiale. En fait, la signification clinique et le rôle physiopathologique de ces anomalies sont mal établis et probablement marginaux.

Modalités thérapeutiques

Malgré l'incessante avalanche d'essais thérapeutiques consacrés à la DF, l'efficacité et les indications du traitement médical restent difficiles à préciser du fait d'insuffisances méthodologiques. Aucun des médicaments disponibles ne se détache suffisamment de l'effet placebo. Cette inefficacité relative peut être liée à des effets pharmacologiques insuffisants, une mauvaise sélection des malades par rapport aux cibles physiopathologiques ou au caractère multifactoriel de cette affection.

Éradication de H. pylori

Les études randomisant l'effet de l'éradication de H. pylori sur les symptômes dyspeptiques, comportant un nombre important de sujets, des critères d'inclusion rigoureux et un suivi d'au moins un an, aboutissent à des conclusions relativement homogènes [11, 47, 48, 49, 50 et 51]. L'éradication de H. pylori induit un gain dans le contrôle des symptômes dyspeptiques d'environ 10 % par rapport au placebo, le plus souvent non significatif (tableau V). Les résultats de l'étude qui paraissent les plus impressionnants ne diffèrent des autres études que par un effet placebo étonnement bas [48]. Une analyse rétrospective de deux de ces séries [20], met en évidence un gain symptomatique significatif de l'éradication de H. pylori par rapport au placebo dans le sous-groupe des malades ayant des symptômes douloureux prédominants, aucun gain n'étant décelé dans les formes dites motrices de dyspepsie (nausées, ballonnements, pesanteurs).

Plusieurs méta-analyses ont été consacrées à ce sujet aboutissant à des résultats contradictoires reflétant les biais méthodologiques des études analysées et les écarts très faibles entre les stratégies comparées. La méta-analyse la plus exhaustive, effectuée par Moayyedi et al. [52], objective un gain d'efficacité de 9 % par rapport au placebo (intervalle de confiance à 95 % : 4-14 % ; P : 0,0002). Ce gain n'est plus que de 7 % si l'on ne prend en compte que les études publiées in extenso et aucun effet sur la qualité de vie n'est mis en évidence.

Anti-sécrétoires

L'efficacité des anti-sécrétoires gastriques dans la DF a fait l'objet de plusieurs études contrôlées aboutissant à des résultats contradictoires [53]. Une analyse combinée de deux larges séries [54] aboutit à une efficacité de l'oméprazole 10 mg/j et 20 mg/j significative mais modeste par rapport au placebo (38 % et 36 % vs 28 %). Ce bénéfice concerne essentiellement des malades ayant une forme douloureuse de dyspepsie et probablement des malades souffrant de formes atypiques de RGO [55].

Prokinétiques

La prescription de ces médicaments dont les mécanismes d'action et les effets secondaires sont donnés dans le tableau VI, est sous-tendue par leurs effets antiémétiques centraux et leurs effets moteurs périphériques aboutissant à une accélération de la vidange gastrique. Les études contrôlées consacrées à ces médicaments aboutissent à des résultats inconstants [53]. Le cisapride paraît le plus efficace avec un effet semblant se maintenir lors de prescriptions prolongées mais n'est plus disponible en raison des troubles du rythme cardiaque sévères qu'il peut induire chez des sujets prédisposés. L'érythromycine est le plus puissant des prokinétiques. Son efficacité, est liée à son action agoniste des récepteurs de la motiline. Malheureusement, ses effets cliniques s'épuisent souvent au fil du temps et les agonistes de la motiline dépourvus d'activité antibiotique (motilides) qui ont été développés ces dernières années n'ont pas pu faire la preuve de leur efficacité [56].

Autres modalités thérapeutiques

La mise en évidence d'anomalies de la sensibilité et du tonus gastriques a suscité le développement d'agents pharmacologiques (agonistes opiacés, analogues de la somatostatine, antagonistes 5HT3) agissant sur cette cible physiopathologie [57]. Seule, la fédotozine, agoniste périphérique des récepteurs kappa, a fait l'objet d'études cliniques dont la positivité n'a pas été jugée suffisante pour autoriser sa commercialisation. Des antagonistes 5HT3 et des agonistes 5HT4 et 5HT1 sont en cours de développement mais il est encore trop tôt pour apprécier leur efficacité clinique.

Les psychotropes, la psychothérapie et les techniques comportementales semblent avoir une efficacité marginale dans la DF. En revanche, plusieurs travaux récents ont souligné l'efficacité de l'hypnose dans cette indication avec un effet rémanent se prolongeant plusieurs mois après l'arrêt du traitement [58].

Les extraits pancréatiques sont inefficaces. En revanche la siméticone s'est avérée efficace dans une étude contrôlée [59].

Conduite pratique
Prise en charge de première intention

À ce stade de la prise en charge se discutent des mesures générales, l'éradication d'H. pylori et des traitements symptomatiques.

Aucun régime n'a fait la preuve de son utilité à ce stade. Il convient, au contraire, de limiter les nombreux interdits alimentaires que s'imposent ces malades de leur propre chef ou sur les conseils de leur entourage. Il convient également d'être attentif aux plaintes et aux demandes des malades. Certains malades demandent davantage à être rassurés quant à la bénignité de leurs symptômes qu'à être soulagés et ne requièrent pas de traitement médicamenteux. D'autres ont des troubles psychologiques qui doivent être diagnostiqués et traités spécifiquement. Il est également important d'identifier d'autres troubles fonctionnels (RGO, intestin irritable) qui réclament des traitements symptomatiques adaptés.

La recherche de H. pylori et son éradication peuvent être préconisées en cas de symptômes douloureux prédominants (dyspepsie pseudo-ulcéreuse), rebelles et retentissant sur la qualité de vie. La généralisation de cette stratégie d'éradication à tous les malades atteints de DF a été recommandée dès 1997 mais paraît, de l'aveu même de ses auteurs, difficile à justifier par les données de la littérature [60]. Comme nous l'avons souligné plus haut, son bénéfice dans la DF concerne, au mieux, de 10 % des malades et il est possible que cet effet marginal corresponde à des malades atteints d'une maladie ulcéreuse méconnue (ou quiescente) au moment de l'exploration endoscopique. Faut-il donc exposer plus de 10 malades à un traitement antibiotique inefficace et susceptible d'entraîner des effets secondaires pour espérer en soulager un ? Faut-il alourdir l'exploration de la DF (biopsies systématiques ou test respiratoire) pour un si maigre résultat ? La réponse à ces questions dépendra, non pas du rôle thérapeutique au mieux marginal de l'éradication de H. pylori dans la DF, mais de l'intérêt d'une politique d'éradication systématique de H. pylori dans le but de prévenir certains cancers gastriques.

Un anti-sécrétoire gastrique peut être tenté dans les formes douloureuses de dyspepsie ou lorsqu'une forme atypique de RGO est suspectée. Plus souvent, un médicament prokinétique (dompéridone ou métoclopramide) est prescrit.

Prise en charge de seconde intention

Cette phase intervient après échec d'un traitement empirique et lorsque les symptômes retentissent sur l'état général ou la qualité de vie des malades. La mesure de l'évacuation gastrique d'un repas par scintigraphie avec double marquage des solides et des liquides ou, à défaut par un test respiratoire, est l'exploration qui s'impose alors. En présence d'une gastroparésie objective, une prescription d'érythromycine peut être envisagée. En l'absence de stase gastrique, il convient de s'assurer qu'aucune pathologie organique, fonctionnelle (RGO, troubles moteurs œsophagiens ou intestinaux...) ou psychiatrique n'a été méconnue, mais bien souvent les symptômes resteront inexpliqués. L'éradication d'H. pylori si elle n'a pas été envisagée d'emblée), un traitement antidépresseur, des techniques de relaxation, une psychothérapie... peuvent être envisagés.

Prise en charge des formes réfractaires

Certaines formes de gastroparésie idiopathique qui résistent à toutes les approches thérapeutiques déjà mentionnées et retentissent sévèrement sur l'état général du malade requièrent une prise en charge spécialisée. Les explorations de la motricité pariétale gastrique (manométrie, électromyographie) sont peu utiles. Une manométrie de l'intestin grêle est réalisée chaque fois qu'il est utile de dépister ou d'écarter une atteinte diffuse de la motricité digestive. Dans ces cas exceptionnels, des mesures diététiques peuvent se justifier : repas fractionnés, repas semi-liquides, nutrition entérale par une sonde mise en place dans le duodénum pour « court-circuiter » la gastroparésie plutôt que nutrition parentérale. Le recours à un prokinétique en cours d'évaluation peut être également envisagé, si possible dans le cadre d'essais contrôlés. Dans les formes les plus sévères, un traitement chirurgical peut être discuté (gastrectomie partielle ou subtotale quand le trouble moteur est strictement limité à l'estomac, gastrotomie ou jéjunostomie dans les autres cas). Des techniques de stimulation électrique par implantation d'un pacemaker gastrique ont également été proposées dans ces formes mais restent encore au stade de l'évaluation malgré des résultats récents relativement encourageants [61 et 62].

Conclusion

La prise en charge d'un malade dyspeptique pose des problèmes encore mal résolus, surtout en France où les études stratégiques sont quasi inexistantes. L'analyse des données épidémiologiques et des études contrôlées disponibles permet toutefois de dégager une stratégie schématisée dans la figure 1. La prise en charge d'un malade non exploré repose sur une analyse clinique et un traitement empirique d'attente lorsque les symptômes sont récents. En présence de symptômes persistants, la réalisation d'une endoscopie digestive haute s'impose chez tout malade présentant des signes d'alarme incluant un âge de plus de 50 ans. Dans les autres cas, une stratégie d'endoscopie première ou d'éradication d'H. pylori peut être envisagée. Le choix entre ces deux stratégies dépend davantage de l'option prise quant à la prévention du cancer gastrique qu'aux données spécifiques concernant la dyspepsie. Chez les malades H. pylori négatifs ou en cas d'échec d'une stratégie d'éradication, un traitement empirique par IPP peut être envisagé mais dispensera rarement de la réalisation d'une endoscopie. La prise en charge de la dyspepsie fonctionnelle (endoscopie négative) repose sur des traitements empiriques dominés par les prokinétiques dans les formes dites motrices et les antisécrétoires dans les formes douloureuses.

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Définitions

DF Dyspepsie fonctionnelle
IPP Inhibiteurs de la pompe à protons
H. pylori Helicobacter pylori
RGO Reflux gastro-œsophagien
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Ce texte est issu du 14e Séminaire de Formation en Hépato-Gastroentérologie de la SNFGE qui s'est tenu du 22 au 23 octobre 2004.





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