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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Volume 32, n° 5P2
pages 210-214 (mai 2008)
Doi : 10.1016/j.gcb.2008.04.012
Prise en charge de la maladie hémorroïdaire chez la femme enceinte
Management of hemorrhoid disease in the pregnant woman
 

L. Abramowitz
Unité de proctologie médico-chirurgicale, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75722 Paris cedex 18, France 

Observation

Une femme de 25 ans, enceinte de sept mois, vous consulte pour une tuméfaction anale douloureuse depuis deux jours. Vous observez cela (Figure 1) :



Figure 1


Figure 1. 

Cas clinique

Case report.

Zoom

Question 1 : Quel est votre diagnostic ?

1.
Thrombose hémorroïdaire interne
2.
Thrombose hémorroïdaire externe
3.
Abcès anal
4.
Cancer anal
5.
Prolapsus hémorroïdaire

Réponse : 2

Thrombose hémorroïdaire externe car située sous la ligne pectinée. Un abcès anal à une jonction avec la peau de la marge anale plus mousse. Un cancer anal survient très rarement sur ce terrain et ne serait pas apparu aussi brutalement. Un prolapsus hémorroïdaire ne fait pas mal en permanence.

Question 2 : Quel(s) traitement(s) lui proposer ?

1.
Excision
2.
Incision
3.
Régulariser le transit
4.
Ligature élastique
5.
Infrarouge

Réponse : 3

Auquel il faudra associer des topiques locaux, des antalgiques, voire des bains de siège. L’excision et l’incision ne peuvent être réalisées à cause de l’œdème. La ligature élastique est le traitement du prolapsus hémorroïdaire plus ou moins associé à un saignement. Et les infrarouges sont le traitement du saignement et du petit prolapsus hémorroïdaire interne.

Question 3 : Quels sont les deux principaux antalgiques pouvant être prescrits chez cette patiente ?

1.
Tramadol
2.
Paracétamol
3.
Codéïne
4.
Dextropropoxyphène
5.
AINS

Réponses : 2, 4

Le paracétamol peut être utilisé sans problème à la posologie usuelle et le dextropropoxyphène en cure courte.

Vous l’avez traitée efficacement, mais elle revient deux mois après, alors qu’elle vient d’accoucher d’une petite fille. Elle allaite et a de nouveau mal et présente de nouveau la même lésion œdématiée.

Question 4 : Quel(s) traitement(s) lui proposer ?

1.
Excision
2.
Incision
3.
Régulariser le transit
4.
Ligature élastique
5.
Topiques locaux

Réponses : 3, 5

La régularisation du transit doit toujours être obtenue quelle que soit la pathologie hémorroïdaire. Les topiques locaux contenant des corticoïdes ou de la lidocaïne semblent efficaces sur les thromboses hémorroïdaires. Les autres propositions ne peuvent être choisies pour les raisons exposées à la question 2.

Question 4bis : Quel traitement rajouter en priorité contre la douleur en l’absence d’allaitement ?

Réponse : Un AINS

La patiente revient un mois après avec une douleur déclenchée par la selle et du sang sur le papier d’essuyage.

Question 5 : Quel est le diagnostic le plus probable ?

1.
Thrombose hémorroïdaire interne
2.
Thrombose hémorroïdaire externe
3.
Douleur sur cicatrice d’épisiotomie
4.
Fissure anale
5.
Syndrome de Karsoff

Réponse : 4

Symptomatologie typique d’une fissure anale et pathologie anale la plus fréquente dans les semaines qui suivent un accouchement.

Introduction : épidémiologie de la thrombose hémorroïdaire externe et de la maladie hémorroïdaire interne de la parturiente

Tous les humains ont des hémorroïdes internes (situées au-dessus de la ligne pectinée) et externes (situées sous la ligne pectinée, au niveau de la marge anale) : en avoir n’est donc pas une pathologie. La maladie hémorroïdaire (MH) regroupe l’ensemble des pathologies potentielles pouvant toucher ces hémorroïdes. Les hémorroïdes internes peuvent se prolaber, saigner et plus rarement se thromboser. Les hémorroïdes externes se manifestent essentiellement par la thrombose. Les données épidémiologiques sur ces pathologies sont peu nombreuses et les études disponibles concernent principalement les parturientes [1, 2, 3, 4, 5] (Tableau 1).

Dans cette dernière population, il semble que la MH la plus fréquente soit la thrombose (le plus souvent externe). Dans les études ayant réalisé un examen systématique, elle est rapportée chez 8 % des parturientes durant le troisième trimestre de grossesse et chez 20 % d’entre elles dans le post-partum immédiat. Le rôle de l’accouchement semble primordial puisque les thromboses du post-partum surviennent dans 91 % des cas dans les 24 heures suivant la délivrance. Il semble également que les accouchements difficiles avec une déchirure des petites lèvres ou un gros bébé sont plus souvent associés à une thrombose. De plus, il est observé beaucoup moins de thrombose après les accouchements par césarienne qu’après voie vaginale (4 % versus 23 % ; p <0,089). Enfin la dyschésie pourrait représenter un facteur favorisant puisque dans une étude récente, parmi 33 accouchées souffrant de thrombose, 12 (36,4 %) avaient une dyschésie avant cette complication, alors que seulement 22 parmi les 107 accouchées (20,6 %) indemnes de lésion anale avaient une dyschésie (p <0,001). Enfin, la thrombose hémorroïdaire survient plus souvent après un accouchement difficile et/ou une période de constipation terminale en fin de grossesse [5].

Le prolapsus et le saignement des hémorroïdes internes n’ont jamais été étudiés rigoureusement chez les parturientes, mais ne semblent pas beaucoup plus fréquents que dans la population générale.

Traitement de la thrombose hémorroïdaire de la parturiente

Les prescriptions médicamenteuses chez ces patientes doivent toujours être prudentes à cause du risque tératogène potentiel ou du passage dans le lait maternel. Les mises en garde, précautions et autorisations de prescriptions que nous allons aborder proviennent du Vidal et d’un site dédié : le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) : www.lecrat.org/., aussi accessible à partir du site de la SNFGE : www.snfge.org/

La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent externe mais peut toucher les hémorroïdes internes. L’incision ou l’excision de la zone thrombosée n’est envisageable que dans la première situation. Ces deux gestes ne devant être réalisés qu’en cas de thromboses douloureuses peu nombreuses et non œdématiées [6], ce qui est en définitive assez rarement le cas dans le post-partum immédiat parce qu’il existe très souvent une composante très œdémateuse (Figure 2), des thromboses multiples et une participation hémorroïdaire interne associée : le traitement est donc le plus souvent médical.



Figure 2


Figure 2. 

Thrombose hémorroïdaire externe circulaire oedématiée.

Thrombosed external hemorrhoids with oedema.

Zoom

Il doit toujours comporter un régulateur du transit [6], le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques, les mucilages ou les laxatifs huileux qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement. Les laxatifs huileux ne doivent pas être utilisés au long cours parce qu’ils exposent en théorie à des troubles de l’absorption des vitamines liposolubles.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont en général très efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires [6], mais leur prescription est contre-indiquée chez la femme allaitante et durant le troisième trimestre de grossesse. Ce traitement est donc en pratique utilisable essentiellement dans le post-partum des femmes non allaitantes. Même s’il n’existe pas d’étude évaluant la réelle efficacité des AINS dans cette indication, ceux d’ancienne génération semblent plus efficaces : ils sont prescrits en cure courte de trois à huit jours. En cas de thromboses très œdématiées durant la grossesse ou chez une patiente allaitante, il est possible de prescrire un corticoïde à la dose moyenne de 40mg pendant trois à cinq jours.

Les veinotoniques peuvent être prescrits à tout moment de la grossesse et du post-partum, avec une efficacité sur la douleur qui est parfois discutée.

Même s’il n’existe pas d’études confirmant l’efficacité des topiques locaux dans la thrombose hémorroïdaire, ils sont largement prescrits, avec une efficacité suggérée par des avis d’experts [6]. Ayant une action purement locale, ils peuvent être prescrits sans risque chez les parturientes quelle que soit l’étape de la grossesse ou du post-partum. La douleur et l’œdème étant les principaux symptômes à traiter, il est logique de privilégier ceux contenant des corticoïdes et/ou un anesthésique local (ex : lidocaïne). Encore moins démontré, voire sans aucune preuve scientifique, il est parfois utile de recommander à ces patientes des bains de siège tièdes.

Enfin, en cas de douleurs, des antalgiques doivent être prescrits. Le paracétamol seul peut être utilisé sans restriction chez les parturientes selon la posologie habituelle. Le dextropropoxyphène peut lui être associé en cure courte durant la grossesse mais est contre-indiqué en cas d’allaitement. La codéine peut être prescrite en cure courte durant les premiers et deuxièmes trimestres de la grossesse. Durant le troisième trimestre, les avis sont moins unanimes (le Vidal le contre-indique et le CRAT l’autorise). En cas d’allaitement, la codéine est contre-indiquée. Le tramadol ne doit être prescrit qu’en cure courte, et uniquement pendant le deuxième trimestre : l’absence de recul suffisant sur cette molécule en pratique courante doit cependant faire privilégier les autres alternatives. En pratique et dans la majorité des cas, les thérapeutiques agissant sur l’inflammation locale, les antalgiques de niveau 1 et la régularisation du transit sont souvent suffisants pour traiter la douleur et permettent d’éviter de prescrire un antalgique de niveau 2.

Il faut avertir la patiente que l’effet antalgique n’est pas immédiat (un à trois jours). Par ailleurs, la régression des phénomènes locaux est plus longue (plusieurs semaines parfois) avec persistance possible d’une marisque séquellaire (Figure 3). La connaissance de cette histoire naturelle justifie la poursuite des thérapeutiques médicamenteuses (laxatifs et topiques) sur une période plus longue : cependant les corticoïdes ou les anesthésiques ne sont, le plus souvent, plus nécessaires pour cette deuxième phase. En l’absence d’amélioration franche de la douleur en quelques jours, voire d’aggravation, une hémorroïdectomie peut être discutée [6]. L’indication doit être mûrement pesée et partagée avec la patiente parce que le risque de récidive des complications hémorroïdaires du post-partum est, par définition, rare. Si cette intervention ne peut être évitée durant la grossesse, elle doit être réalisée le plus tard possible (après le sixième mois) et dans un établissement pouvant prendre en charge la patiente sur le plan obstétrical en coordination avec un obstétricien.



Figure 3


Figure 3. 

Disparition de l’œdème et de la douleur 24 heures après initialisation d’un traitement médicale de thrombose hémorroïdaire externe (disparition de l’œdème et de la douleur). Il ne reste que les marisques flasques.

Thrombosed external hemorrhoids without oedema, only 1 day after medical treatment.

Zoom

Traitement du prolapsus et des saignements hémorroïdaires de la parturiente

Exception faite du saignement de la thrombose hémorroïdaire qui s’extériorise (peu de temps avant la guérison), le prolapsus et le saignement des hémorroïdes internes ne semblent pas être des pathologies spécifiques de la femme enceinte. Lorsqu’ils sont observés durant la grossesse ou le post-partum, ils sont donc en rapport avec une maladie hémorroïdaire chronique existant avant la grossesse qui ne nécessite pas de traitement en urgence durant la grossesse. Il faut alors se contenter de régulariser le transit et d’y associer des topiques locaux. Les traitements instrumentaux et la chirurgie devront être rediscutés à distance de l’accouchement en fonction des indications habituelles [6].

Conclusion

La thrombose hémorroïdaire est la pathologie hémorroïdaire la plus fréquente de la parturiente. Elle s’observe chez 8 % des femmes enceintes et chez 20 % des femmes dans le post-partum immédiat. L’excision ou l’incision ne peuvent être réalisées que sur une thrombose externe, non œdématiée et douloureuse. Tous ces critères étant rarement réunis, le traitement est le plus souvent médical, et il doit s’adapter à l’âge de la grossesse. Il comporte de toute façon un régulateur du transit, des topiques locaux et du paracétamol. En cas de grosse thrombose, il faut recontrôler dans les deux jours suivant la prescription pour adapter la thérapeutique. La chirurgie doit rester une exception à réserver aux échecs d’un traitement médical bien conduit.

Références

Simmons S.C. Ano-rectal disorders in pregnancy J Obstet Gynecol 1964 ;  71 : 960-962 [cross-ref]
Pradel E., Terris G., Juilliard F., De la Lande P.H., Chartier M. Grossesse et pathologie anale. Étude prospective Méd Chir Dig 1983 ;  12 : 523-525
Mac Arthur C., Lewis M., Knox E.G. Health after childbirth Br J Obstet Gynaecol 1991 ;  98 : 1193-1204 [cross-ref]
Rouillon J.M., Blanc P., Garrigues J.M., Viala J.L., Michel H. Analyse de l’incidence et des facteurs éthiopathogéniques des thromboses hémorroïdaires du post-partum Gastroenterol Clin Biol 1991 ;  15 : A 300(abstr)..
Abramowitz L., Sobhani I., Benifla J.L., Vuagnat A., Darai E., Mignon M., and al. Anal fissure and thrombosed external hemorrhoids before and after delivery Dis Colon Rectum 2002 ;  45 : 650-655 [cross-ref]
Abramowitz L., Godeberge P., Soudan D., Staumont G. Société nationale française de colo-proctologie. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire Gastroenterol Clin Biol 2001 ;  25 : 674-702 [inter-ref]



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