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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Volume 32, n° 5P2
pages 215-220 (mai 2008)
Doi : 10.1016/j.gcb.2008.04.013
Comment traiter une récidive de fissure anale chronique ?
Treatment of recurrent anal fissures: What should be done?
 

L. Siproudhis , M. Eléouet, S. Abittan
Service des maladies de l’appareil digestif, hôpital de Pontchaillou, 35033 Rennes cedex, France 

Auteur correspondant.
Introduction

La fissure anale chronique est une affection courante en proctologie : sa prise en charge thérapeutique repose aujourd’hui sur des notions pathogéniques mieux comprises et sur des thérapeutiques validées. Le traitement des récidives d’une fissure anale est, à l’inverse, peu consensuel et encore insuffisamment évoqué par les données de la littérature. La prise en charge thérapeutique de la récidive de fissure anale chronique dépend en effet des conditions de son histoire naturelle, des traitement déjà effectués, de la fréquence des rechutes avant la prise en charge thérapeutique et de la préférence du malade. L’ensemble de ces points sera développé.

Position du problème
Définition et notions épidémiologiques

La fissure anale est une ulcération siégeant au niveau de la muqueuse de la partie basse du canal anal (zone située entre la peau périanale et la ligne pectinée). Elle a un aspect typiquement en raquette à bords décollés. Son fond est habituellement atone, non bourgeonnant. Elle siège trois fois sur quatre au niveau d’une commissure anale postérieure. Elle s’accompagne habituellement d’une hypertonie du canal anal qui implique, sur le plan physiologique, le sphincter anal interne. Cette hypertonie est douloureuse. À l’inverse de la pathologie hémorroïdaire, on dispose de peu de données épidémiologiques notamment françaises : 1 % des français déclarent cependant avoir été opérés d’une fissure anale. Chez les malades qui consultent pour des plaintes anales, la fissure anale est le diagnostic proctologique le plus fréquemment évoqué après celui des hémorroïdes (13 % versus 47 % pour la maladie hémorroïdaire) (enquête Sofres, IPSEN, SNFCP 2003).

Pathogénie et histoire naturelle

Les notions pathogéniques concernant la fissure anale soulèvent le problème de sa chronicité et des cibles thérapeutiques. Deux éléments pathogéniques importants contribuent à la survenue et à la pérennité de la fissure anale : celui de l’hypertonie sphinctérienne, d’une part, et de l’ischémie muqueuse, d’autre part. Alors même que le mécanisme inaugural reste indéterminé, on incrimine aujourd’hui la responsabilité de l’hypertonie du sphincter anal interne dans la pérennisation de l’ischémie muqueuse. En effet, la vascularisation muqueuse est principalement assurée par des rameaux artériolaires perforants traversant les structures du sphincter anal interne. Cette donnée pathogénique fondamentale explique les caractères anatomiques de la fissure anale (bords décollés, pseudomarisque, fibrose du sphincter anal interne) et l’histoire symptomatique (persistance des manifestations pendant plusieurs mois) [1, 2]. De ce fait, par rapport au contexte de fissure aiguë, la chronicité peut être définie à la fois sur des notions d’anamnèse (ancienneté de l’histoire symptomatique) et sur l’aspect anatomique évoqué. L’évaluation des médicaments et des traitements chirurgicaux de la fissure anale chronique nous permet aujourd’hui de mieux connaître l’histoire naturelle en analysant les réponses symptomatiques et les proportions de cicatrisation des malades sous-traitement placébo. Les manifestations douloureuses de la fissure anale diminuent avec la durée du suivi : l’échelle visuelle analogique de la douleur diminue de moitié et de trois quarts après quatre et huit semaines de suivi, respectivement. Parallèlement, la proportion des malades cicatrisés deux mois après le diagnostic de fissure anale chronique est supérieure à 30 % [3, 4]. Enfin, après cicatrisation médicamenteuse le risque de rechute symptomatique et anatomique est important. On estime, en effet, qu’un tiers à deux tiers des malades a récidivé après un à trois ans de suivi [5, 6] (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Récidive après cicatrisation. Proportion de malades ayant une récidive après cicatrisation de la fissure anale chronique selon que la cicatrisation ait été acquise par un traitement médical (toxine botulique Botox®) ou par une chirurgie [sphinctérotomie latérale interne (SLI)]. Les données sont exprimées en pourcentage de récidive à chaque date de point (mois).

Recurrence after healing. Proportion of patients developing recurrence after healing of a chronic anal fissure according to whether the healing was acquired after medical (botulinum toxin) or surgical (internal lateral sphincterotomy) treatment. Data expressed in percent of recurrence at each time point (month) .

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Thérapeutiques validées de la fissure anale chronique

Les enquêtes de pratiques menées auprès des médecins spécialistes en gastroentérologie montrent que les propositions thérapeutiques effectuées en première intention chez des malades souffrant d’une fissure anale chronique sont des antalgiques simples (50 %) et des topiques cicatrisants. Le recours à la chirurgie n’est le plus souvent envisagé qu’en deuxième intention (plus de 60 % des praticiens interrogés) ou en troisième intention (40 % des praticiens interrogés) (enquête Fissura 2006) [2]. L’avènement des thérapeutiques spécifiques agissant sur le sphincter anal interne a donné lieu à la publication de plus de 100 essais contrôlés randomisés au cours de la dernière décennie. Ces thérapeutiques concernent les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques et la toxine botulique pour les plus importants d’entre eux. On dispose d’une importante méta-analyse soulignant le bénéfice des dérivés nitrés (thérapeutique la mieux évaluée) par rapport au placebo (odds ratio 0,35 ; IC à 95 %=0,17–0,72). Néanmoins, cette classe thérapeutique comme les autres est nettement moins efficace que le traitement chirurgical de référence représenté par la sphinctérotomie latérale (odds ratio variant entre 6,66 et 8,36 en faveur de la sphinctérotomie latérale) [7].

Les enjeux du traitement chirurgical : limiter les troubles de l’incontinence

Le traitement chirurgical le mieux évalué scientifiquement consiste à effectuer une section partielle du sphincter anal interne en secteur latéral (Figure 2). Cette stratégie chirurgicale permet une cicatrisation plus de neuf fois sur dix. Cette cicatrisation est durable (Figure 1). À ce titre, la sphinctérotomie latérale interne représente le traitement chirurgical de référence de la fissure anale chronique lorsque l’objectif premier est celui d’une cicatrisation [8, 9]. Néanmoins, en dépit d’un niveau de rémission symptomatique et de satisfaction élevés, ce geste expose à des troubles de la continence dont l’incidence varie entre 3 et 45 % [9, 10]. L’incontinence est habituellement postopératoire immédiate et elle régresse avec le suivi. Il persiste néanmoins 5 % d’incontinences modérées à sévères à distance du geste [9]. C’est vraisemblablement ce qui sous-tend les options chirurgicales actuellement proposées en France dans le traitement de la fissure anale chronique. Parmi les praticiens qui effectuent des gestes chirurgicaux de la fissure anale chronique, plus de la moitié d’entre eux n’effectuent pas de sphinctérotomie [2].



Figure 2


Figure 2. 

Les différents temps de la sphinctérotomie latérale interne pour le traitement de la fissure anale chronique.

Different phases of internal lateral sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissures.

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Traiter une fissure anale récidivée
Les questions auxquelles la littérature ne répond pas

La prise en charge d’une récidive après cicatrisation de la fissure anale chronique est rarement évoquée par les données de la littérature scientifique. On dispose de peu d’études à long terme après traitement médicamenteux de la fissure anale chronique, mais il apparaît que la récidive est fréquente après cicatrisation médicamenteuse de la fissure anale chronique [11]. Il semble finalement qu’environ un tiers des malades tirent un bénéfice durable (pas de récidive deux à trois ans) après un traitement médicamenteux. Quelques rares essais contrôlés analysent l’effet des traitements combinés (dérivés nitrés, puis toxine botulique après rechute ou absence de cicatrisation, et inversement) : ils ne permettent pas de proposer une stratégie scientifiquement validée [12].

Trois éléments à prendre en compte en pratique courante et propositions d’algorithmes

Sur le plan pratique, trois éléments sont à prendre en compte pour faciliter la prise en charge thérapeutique d’une récidive de fissure anale, notamment :

la nature du traitement proposé avant la récidive ;
la fréquence et l’intensité de la récidive ;
les préférences du malade.

Les récidives après traitement médicamenteux doivent être quantifiées en terme de fréquence et d’intensité. Lorsque l’événement est rare, il peut être licite de renouveler le traitement initialement proposé quelle qu’en soit sa nature (topiques locaux, dérivés nitrés, toxine botulique) et de tenter de contrôler un éventuel facteur déclenchant (troubles du transit, selles dures). Les options sont moins simples lorsque ces récidives sont fréquentes ou douloureuses. La prise en compte des préférences du malade est souvent évoquée dans les revues de la littérature ou les conclusions d’experts [11]. Lorsque la préférence du malade est celle d’un traitement efficace et radical qui limite le risque de récidive, l’option d’un geste chirurgical de sphinctérotomie doit être privilégiée. Lorsque les préférences du malade tendent plutôt vers une prise de risque fonctionnelle minime (incontinence), deux options peuvent être discutées : celle de poursuivre et d’intensifier le traitement médical ou celle d’une option chirurgicale sans recours à la sphinctérotomie (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Proposition d’algorithme de prise en charge thérapeutique d’une récidive de fissure anale après cicatrisation sous traitement médical.

Proposed therapeutic decision-making algorithm for recurrent anal fissures after healing with medical treatment .

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L’intensification du traitement médical

L’intensification du traitement médical fait l’objet de plusieurs publications dont la portée scientifique est limitée par des effectifs habituellement réduits et une sélection des malades traités. Les options peuvent être les suivantes (Figure 3) :

combiner les dérivés nitrés et la toxine botulique permettant d’augmenter la proportion de cicatrisation [12] ;
l’injection de toxine botulique peut se faire non pas au niveau du pôle postérieur, comme cela était décrit dans les travaux initiaux, mais au niveau du pôle antérieur de l’anus ;
les doses injectées peuvent être plus importantes (30 unités de Botox® au lieu de 20 unités) ;
enfin les injections peuvent être répétées lorsque la réponse thérapeutique est insuffisante [13, 14].

Il n’est pas certain que ces options d’intensification du traitement médical ou du recours à des traitements médicamenteux spécifiques de deuxième et de troisième ligne diminuent la proportion de malades à qui l’on proposera finalement un geste chirurgical [15]. Des études de centres experts, une année donnée, mises en perspective par rapport à des données historiques, dix ans auparavant, soulignent que la proportion de malades opérés ne varie pas malgré l’introduction de ces thérapeutiques spécifiques, mais que le délai de recours à la chirurgie après le début des symptômes est trois fois plus important [16].

Plaidoyer pour une sphinctérotomie contrôlée

La prise en charge thérapeutique d’une fissure anale chronique ayant récidivé après un geste chirurgical est plus complexe. On ne dispose pas des données de la littérature concernant l’effet des thérapeutiques médicamenteuses après échec de la chirurgie. La raison principale est liée à la proportion élevée de guérisons durables après sphinctérotomie latérale.

Lorsqu’un geste d’anoplastie ou de fissurectomie a été le premier traitement chirurgical de la fissure anale (situation la plus fréquente en France), il est licite de proposer au malade souffrant d’une récidive une sphinctérotomie latérale. La raison en est qu’il s’agit du traitement actuellement le mieux validé [8]. Par ailleurs, on dispose depuis cinq ans, de données scientifiques originales suggérant un meilleur contrôle du niveau de sphinctérotomie pour limiter les risques d’incontinence (en règle générale inférieur à 3 %). Ces stratégies visent à limiter la hauteur de la sphinctérotomie au sommet de la fissure anale afin de ne pas être confronté à des lésions sphinctériennes extensives atteignant ou dépassant la hauteur de la ligne pectinée. Plusieurs travaux contrôlés randomisés ont montré que la proportion de malades cicatrisés était comparable [17, 18].

En revanche, lorsque la récidive est constatée après un geste de sphinctérotomie, les options de prise en charge thérapeutique sont plus complexes (Figure 4). Une mauvaise technique peut être évoquée lorsque l’on est confronté à une sphinctérotomie trop limitée (sphinctérotomie du sphincter anal interne insuffisante) ou à une sphinctérotomie mal faite (sphinctérotomie du sphincter anal externe). Dans ces situations, un nouveau geste de sphinctérotomie doit être proposé.



Figure 4


Figure 4. 

Proposition d’algorithme de prise en charge thérapeutique d’une récidive de fissure anale après cicatrisation postopératoire.

Proposed therapeutic decision-making algorithm for recurrent anal fissures after postoperative healing.

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Des plasties à évaluer

La France dispose d’une culture ancienne de plasties anales pour le traitement de la fissure anale chronique. Cette stratégie chirurgicale est actuellement la plus fréquemment réalisée en association à une résection des berges et des éléments satellites de la fissure [2, 19]. Cette méthode ne bénéficie actuellement que d’une évaluation dans le cadre d’essais ouverts, mais surtout très anciens. La sphinctérotomie dans le lit fissuraire était fréquemment proposée, ce qui rend difficile l’interprétation des travaux les plus anciens. Les délais de cicatrisation et l’analyse fine des troubles de l’incontinence restent imprécis. La proportion de surinfection de la zone de plastie n’est pas toujours précisée.

Les autres stratégies de plasties habituellement développées peuvent concerner l’abaissement de la muqueuse cylindrique intestinale dans le lit fissuraire jusqu’au niveau de la partie basse du sphincter anal interne (anoplastie muqueuse classique) [19] (Figure 5). Il peut s’agir également d’un avancement d’un revêtement épithélial malpighien périanal dans le lit fissuraire en zone sous pectinéale [20]. Le lambeau cutané avancé peut être un lambeau en îlots (plastie VY) [21]. Il peut également s’agir de lambeaux cutanés de rotation [22]. Ces stratégies n’ont donné lieu qu’à une description technique. L’évaluation des troubles de la continence et de la qualité de la cicatrisation ne concerne qu’un trop petit effectif de malades pour pouvoir en tirer des conclusions générales applicables.



Figure 5


Figure 5. 

Plaie d’anoplastie muqueuse pour le traitement chirurgical de la fissure anale chronique.

Mucosal wound due to anoplasty for surgical treatment of chronic anal fissure .

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Conclusion

La prise en charge thérapeutique d’une fissure anale chronique récidivée est complexe. Elle ne peut aujourd’hui s’appuyer de façon raisonnable sur les seules données de la littérature. Elle doit prendre en compte principalement les objectifs que le malade souhaite prioritaires : guérison, incontinence, qualité de vie, analgésie rapide. La sphinctérotomie latérale interne offre des garanties sur trois des quatre items considérés. Des artifices et modifications techniques permettraient de diminuer le risque d’incontinence postopératoire. La préservation sphinctérienne peut toujours être envisagée, mais le recours à des techniques de plasties cutanées ou muqueuses intestinales mérite d’autres évaluations.

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