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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 31, N° 7  - septembre 2008
pp. 723-734
Doi : JFO-09-2008-31-7-0181-5512-101019-200806510
Received : 13 décembre 2007 ;  accepted : 27 mai 2008
Brûlures oculaires
 

H. Merle [1], M. Gérard [2], N. Schrage [3]
[1] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France, Hôpital Pierre Zobda-Quitman, Fort de France, Martinique — France (French West Indies).
[2] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier de Cayenne, Cayenne, Guyane — France.
[3] University Hospital Aachen, Department of Ophthalmology Cologne Merheim, Cologne, Germany.

Tirés à part : H. Merle,

[4] Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire de Fort de France, Hôpital Pierre Zobda-Quitman, BP632, 97261 Fort-de-France Cedex, Martinique - France (French West Indies).

Texte issu de la Conférence-Débat « Traumatismes du globe oculaire » s’étant tenue au 113e congrès de la SFO en mai 2007.


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Brûlures oculaires

Les brûlures chimiques ou thermiques représentent 7,7 à 18 % des traumatismes oculaires. La plupart des victimes sont jeunes. Les brûlures surviennent dans le cadre d’accidents du travail, domestiques ou au cours d’une agression. Les brûlures chimiques par bases ou acides forts sont responsables des lésions les plus graves. Associées à une destruction des cellules souches limbiques, elles se traduisent par des ulcérations épithéliales récidivantes, un ulcère stromal chronique, une néovascularisation stromale profonde, un recouvrement conjonctival voire une perforation cornéenne. L’examen clinique initial est parfois difficile à réaliser en présence d’une symptomatologie bruyante. Il permet pourtant de classer les lésions, d’établir un pronostic, et surtout de guider la prise en charge thérapeutique. La classification la plus utilisée est celle de Hughes, modifiée par Roper-Hall qui comporte quatre stades et repose sur l’importance de l’opacité stromale et l’étendue d’une éventuelle ischémie limbique. Cette classification est maintenant avantageusement complétée par celles proposées par Dua et Wagoner qui sont fondées sur l’importance du déficit en cellules souches limbiques. Le pronostic des formes graves de brûlure oculaire s’est notablement amélioré au cours de la dernière décennie grâce à une meilleure connaissance de la physiologie de l’épithélium cornéen. Les techniques chirurgicales visant à restaurer les cellules souches limbiques détruites ont considérablement modifié le pronostic des brûlures cornéennes sévères. Afin de diminuer l’incidence des brûlures, la prévention, en particulier dans le monde industriel est essentielle.

Abstract
Ocular burns

Ocular or thermal burns account for 7.7%-18% of ocular trauma. The majority of victims are young. The burns occur in the setting of accidents at work or in the home, or during a physical attack. Chemical burns by strong acids or bases are responsible for the most serious injuries. Associated with the destruction of limbal stem cells, they present as recurrent epithelial ulcerations, chronic stromal ulcers, deep stromal revascularization, conjunctival overlap, or even corneal perforation. The initial clinical exam is sometimes difficult to perform in the presence of burning symptoms. Nevertheless, it enables the physician to classify the injury, establish a prognosis, and most importantly, guide the therapeutic management. The Roper-Hall modification of the Hughes classification system is the most widely utilized, broken down into stages based on the size of the stromal opacity and the extent of possible limbal ischemia. This classification is now favorably supplemented by those proposed by Dua and Wagoner, which are based on the extent of the limbal stem cell deficiency. The prognosis of the more serious forms of ocular burns has markedly improved over the last decade because of a better understanding of the physiology of the corneal epithelium. Surgical techniques aimed at restoring the destroyed limbal stem cells have altered the prognosis of severe corneal burns. In order to decrease the incidence of burns, prevention, particularly in industry, is essential.


Mots clés : Brûlures oculaires , brûlures chimiques , lavage oculaire , irrigation oculaire , surface oculaire , greffe de limbe , greffe de membrane amniotique

Keywords: Ocular burns , chemical burns , ocular lavage , ocular irrigation , ocular surface , limbal transplant , amniotic membrane transplant


INTRODUCTION

Les brûlures oculaires chimiques ou thermiques représentent 7,7 à 18 % des traumatismes oculaires [1], [2], [3]. Souvent bilatérales, les brûlures surviennent en règle générale chez des sujets jeunes et de sexe masculin [4]. Les accidents de travail, domestiques ou de loisirs et les agressions sont les principaux pourvoyeurs de brûlures oculaires. Les brûlures chimiques sont de loin les plus fréquentes. La gravité des lésions dépend de l’agent causal. Celles-ci demeurent la hantise de l’ophtalmologiste car malgré un traitement bien conduit elles peuvent conduire à la perte fonctionnelle, voire anatomique du globe oculaire. Les brûlures thermiques ou par rayonnements s’accompagnent de lésions le plus souvent superficielles.

BRÛLURES OCULAIRES CHIMIQUES
Épidémiologie
Circonstances de survenue

En France, l’épidémiologie des brûlures est plutôt mal connue et les seules données disponibles ne concernent que les brûlures en général (environ 500 000/an), où les accidents domestiques et de loisirs représentent la majorité des circonstances de survenues. Le plus grand nombre est dû à des liquides chauds ou des flammes. La région céphalique est atteinte dans environ 1/3 des cas [5]. Aucune donnée ne concerne l’atteinte oculaire isolée ; cependant les caractéristiques épidémiologiques des brûlures oculaires apparaissent radicalement différentes puisque les brûlures chimiques sont prépondérantes, qu’elles soient par bases ou acides forts. Elles sont aussi responsables des lésions les plus sévères aux conséquences psychologiques, sociales et parfois légales graves. Les brûlures oculaires chimiques représentent environ 10 % des traumatismes oculaires [6], [7]. Aux États-Unis parmi 2,5 millions de cas d’exposition accidentelle à une substance chimique, 5,2 % s’accompagnent d’une atteinte oculaire [8]. En Angleterre, les brûlures oculaires représentent 5 % de l’ensemble des brûlures nécessitant une hospitalisation, la durée moyenne de séjour est de 3 jours [9]. Elles correspondaient en 1999 et 2000 à 6,4 % de l’ensemble des urgences oculaires d’un centre hospitalier de la région parisienne recevant les urgences en ophtalmologie [10].

Les brûlures oculaires surviennent pour la plupart dans le cadre d’accidents industriels ou domestiques. Leur nombre varie avec le niveau d’industrialisation de la région. En Allemagne, 73 % sont en rapport avec les accidents de travail et se répartissent en proportions identiques entre l’agriculture, l’industrie chimique et mécanique [11]. En Australie, les accidents du travail représentent 71 %, les accidents domestiques 23 % et les agressions 2,5 % [12]. La part des accidents domestiques liée à la pratique du bricolage ou du jardinage est en constante augmentation et dépasse 1/3 dans certaines séries [4]. La part des agressions évolue en fonction des contrées et des conditions socio-économiques. À Londres, parmi 30 cas de brûlures par bases rapportées par Davis et al. [13] figurent 24 agressions. Elle est supérieure à 1/3 en Martinique, en Jamaïque et au Nigéria [14], [15], [16]. Les brûlures siègent essentiellement au niveau de la face. Les yeux et les paupières sont atteints dans 19 % des cas. À la Jamaïque, comme à Hong Kong, l’intention de l’agresseur est de défigurer sa victime [17]. Dans la plupart des cas, le produit utilisé par l’agresseur est de l’ammoniaque et les conséquences sont dramatiques. Beaucoup moins graves, les brûlures liées aux gaz lacrymogènes peuvent dépasser le quart de l’ensemble des brûlures oculaires [10].

Agents chimiques en cause

Les agents chimiques les plus fréquemment impliqués sont les acides et les bases. Les brûlures par acides et par bases représentent respectivement 1,6 % et 0,6 % des traumatismes oculaires [7]. La gravité des lésions est fonction de la nature, de la concentration, de la quantité, de la durée d’exposition et du pH de la substance chimique. Les bases rassemblent les principaux produits suivants : l’ammoniaque (NH3) utilisée comme produits nettoyants réfrigérants ou fertilisants, l’eau de Javel (hypochlorite de sodium), la soude (NaOH) utilisée comme détergent ménager, la potasse (KOH) utilisée comme engrais et la chaux (Ca(OH)2) utilisée comme ciment. Les particules de soude ou de chaux sont particulièrement adhérentes à la conjonctive, fournissant ainsi un réservoir de produit toxique.

Parmi les acides, l’acide sulfurique ou vitriol (H2SO4) est responsable des accidents les plus graves. Il est utilisé dans l’industrie textile et rentre dans la composition des liquides des batteries d’automobiles. Comme l’acide sulfurique, l’acide fluorhydrique (HF) utilisé comme solvant de la rouille est pourvu d’effets oxydatifs à l’origine d’une très forte toxicité. L’acide fluorhydrique est utilisé dans l’industrie du verre, en particulier pour la gravure. L’acide chromique (Cr2O3) est utilisé en métallurgie. L’acide chlorydrique (HCl) est utilisé pour la production de composés organiques (chlorure de vinyle…), le décapage des métaux mais aussi comme nettoyant domestique. L’acide acétique (CH3COOH) à forte concentration occasionne de graves lésions.

D’autres substances utilisées dans l’industrie chimique sont irritantes ou corrosives ; ce sont : les composés du soufre, du chlore (désinfection des piscines), les solvants, les détergents, les pesticides…

Le latex des végétaux (Euphorbiacées) est parfois à l’origine de brûlures impressionnantes pouvant aboutir à la perforation oculaire [18], [19].

Les gaz lacrymogènes entraînent un larmoiement qui disparaît en quelques heures.

Physiopathologie

L’histoire naturelle d’une brûlure dépend de la nature du produit chimique incriminé ; cependant toutes partagent plusieurs éléments évolutifs en commun. Ainsi à une phase de sidération initiale succède, au bout de quelques minutes à quelques heures, une phase de détersion des lésions de nécrose, puis de cicatrisation. La détersion se caractérise par un afflux de cellules inflammatoires attirées par les produits de dégradation de la cornée et de la conjonctive (prostaglandines, leucotriènes…) [20]. Les polynucléaires neutrophiles sécrètent différentes enzymes de détersion comme les métalloprotéinases matricielles (collagénases, gélatinases et stromélysine) qui participent à la détersion tout en accentuant la destruction des structures oculaires [21]. La cicatrisation se produit grâce à la persistance de tissus sains autour de la brûlure. Elle concerne les lésions ischémiques consécutives à la destruction du réseau vasculaire et les lésions des cellules cornéennes et conjonctivales. Les cellules ischémiques vont produire des facteurs comme le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), le TGF (Transforming Growth Factor) et le FGF (Fibroblast Growth Factor) qui favorisent la prolifération des vaisseaux au sein des tissus brûlés. Autant cette néovascularisation est opportune pour la conjonctive, autant elle apparaît délétère pour la cornée et le segment antérieur. La cicatrisation de la cornée et de la conjonctive peut se faire par la transformation des cellules survivantes en fibroblastes ou par la division des cellules souches. L’apparition d’un tissu fibroblastique est à l’origine de la constitution des symblépharons et de l’opacification de la cornée. Le comblement par ce tissu de l’angle irido-cornéen s’accompagne d’une hypertonie oculaire. Les cellules souches, qu’elles soient cornéennes limbiques ou conjonctivales au niveau des fornix, permettent la reconstitution d’un épithélium cornéen ou conjonctival normal [22].

Les bases pénètrent rapidement les milieux oculaires. L’anion saponifie les acides gras des membranes cellulaires et provoque la mort des cellules épithéliales instantanément. Le cation facilite la pénétration intraoculaire de la base. L’ammonium (NH4+) pénètre le plus rapidement [23]. La pression favorise également la pénétration et est de surcroît responsable d’une déstructuration mécanique tissulaire. Au-dessus d’un pH de 11,5, les lésions oculaires induites par les bases sont rapides et irréversibles. Le pH de la chambre antérieure se modifie dans les secondes qui suivent l’application de l’ammoniaque. Outre les lésions de la cornée, l’iris, l’angle irido-cornéen, le corps ciliaire et le cristallin peuvent être atteints. Une destruction totale du globe oculaire est possible [24].

Les acides pénètrent moins rapidement que les bases. Les protons (H+) précipitent et dénaturent les protéines. Les cellules superficielles ainsi que la matrice extracellulaire sont détruites. La coagulation superficielle créée va limiter la pénétration plus profonde de l’acide dans la cornée (fig. 1). Cependant les lésions occasionnées par les acides forts sont superposables à celles constatées avec les bases car en dessous d’un pH de 2,5 les lésions sont profondes et nécrosantes. Ils s’y associent toujours des lésions des vaisseaux de la conjonctive et du limbe ainsi que des terminaisons nerveuses cornéennes qui conditionnent le pronostic [25].

Sémiologie

Une brûlure oculaire est une urgence et l’examen clinique initial doit rapidement conduire aux premières mesures thérapeutiques, en particulier à la réalisation du lavage oculaire. Il est convenu de distinguer les données de l’examen initial des lésions observées au cours de l’évolution des brûlures.

Phase aiguë

L’interrogatoire de la victime permet de préciser les circonstances de survenue, l’horaire du traumatisme, la nature des produits responsables ainsi que les gestes déjà réalisés. La symptomatologie peut être très expressive (photophobie, larmoiement…) et la douleur importante. L’instillation d’un collyre anesthésique contribue à diminuer le spasme des paupières. L’œil est le plus souvent rouge en rapport avec une hyperhémie de la conjonctive, la présence d’hémorragies sous-conjonctivales, d’un cercle périkératique ou d’un chémosis. Les brûlures peu importantes se limitent à une kératite ponctuée superficielle située dans l’aire d’ouverture des paupières ou à une ulcération plus étendue de l’épithélium cornéen. Outre la destruction de l’épithélium, les brûlures plus sévères de la cornée s’accompagnent d’un œdème prenant au maximum l’aspect de porcelaine (fig. 2). Une atteinte plus importante se caractérise également par l’existence d’ulcérations, de zones d’ischémie ou de nécrose de la région limbique ou de la conjonctive bulbaire (fig. 3). Les territoires ischémiques apparaissent blancs et œdémateux liés à l’interruption de la circulation sanguine dans les vaisseaux de l’épisclère et de la conjonctive. Ils prédominent souvent à la partie inférieure où le produit chimique se concentre. Ces formes sévères s’accompagnent d’une réaction inflammatoire de la chambre antérieure, d’une hypertonie oculaire et d’une anesthésie cornéenne. Il faut également relever l’existence d’éventuelles lésions palpébrales, en particulier des bords libres et des points lacrymaux.

L’ensemble des constatations cliniques (ulcération de la cornée et de la conjonctive, territoire d’ischémie…) sera reporté sur un schéma.

Classification des lésions

L’objectif d’une classification est, à partir des données cliniques initiales, de pouvoir établir un pronostic et de guider l’attitude thérapeutique. La classification la plus utilisée est celle de Hughes modifiée par Roper-Hall (tableau I) [26], [27]. Elle compte quatre stades, et repose sur l’importance de l’opacité stromale et sur l’étendue d’une éventuelle ischémie limbique. Les brûlures de stades 1 et 2 sont de bons pronostics et les brûlures de stades 3 et 4 de mauvais pronostics.

La classification de Roper-Hall, trop imprécise pour le stade 4 en ce qui concerne l’atteinte du limbe, est avantageusement remplacée par les classifications de Wagoner ou de Dua (tableau II) fondées sur l’importance du déficit en cellules souches limbiques [28], [29]. En effet, une brûlure de stade 4 de la classification de Roper-Hall peut évoluer favorablement en cas d’une atteinte limbique inférieure à 75 % ; en revanche, une destruction totale du limbe est de très mauvais pronostic [30], [31]. La nouvelle classification de Dua prend en compte l’atteinte du limbe (pas seulement ischémique) et de la conjonctive. L’atteinte du limbe est exprimée en nombre de tranches horaires, et l’atteinte de la conjonctive bulbaire, en pourcentage de surface. L’usage d’une échelle analogique dont le premier chiffre exprime le nombre de tranches horaires et le second le pourcentage de surface conjonctivale, permet une classification initiale et le suivi des brûlures. Les grades I, II et III sont de bon pronostic. Le grade IV qui regroupe une atteinte du limbe entre 6 et 9 tranches horaires et 50 à 75 % d’altération de la conjonctive est d’un pronostic bon ou réservé. Le pronostic du grade V est mauvais, et celui du grade VI, très mauvais. Les grades IV, V et VI correspondent au stade 4 de la classification de Roper-Hall qualifié de mauvais pronostic.

Évolution

Si les kératites ponctuées superficielles guérissent rapidement, la cicatrisation des atteintes plus sévères est conditionnée par le déficit en cellules souches limbiques [29]. Il se traduit sur le plan histologique par un envahissement de la surface cornéenne par un épithélium de type conjonctival caractérisé par la présence de cellules caliciformes (fig. 4). La déficience en cellules souches limbiques est à l’origine d’ulcérations épithéliales récidivantes ou chroniques, d’une opacification, d’une néovascularisation, voire d’une perforation de la cornée. Les lésions de la conjonctive provoquent une altération du film lacrymal et conduisent souvent à une rétraction à l’origine de symblépharons. Les complications intraoculaires sont fréquentes en cas de brûlures sévères. Il s’agit de cataracte, d’une surinfection, d’une inflammation intraoculaire, d’hypertonie oculaire ou d’hypotonie oculaire [12], [32], [33]. Une sécheresse oculaire est souvent associée.

Les lésions des paupières peuvent se compliquer d’un dystrichiasis, d’un entropion ou d’un ectropion.

Traitement

L’objectif de la prise en charge thérapeutique des brûlures oculaires est double. Le premier consiste à éliminer ou limiter l’agressivité ainsi que la pénétration des substances irritantes ou corrosives dans les milieux oculaires. Ce rôle est dévolu au lavage oculaire. Le second objectif est de contrôler la réaction inflammatoire et de favoriser la cicatrisation. À ce second objectif répondent les traitements médical et chirurgical le plus souvent intimement liés.

Lavage oculaire

En dépit des techniques chirurgicales visant à restaurer les cellules souches limbiques détruites, qui ont considérablement amélioré le pronostic des brûlures cornéennes sévères, le lavage oculaire demeure un geste crucial. De sa précocité et qualité dépend le devenir de la brûlure. Il doit être réalisé le plus rapidement possible sur les lieux même de l’accident [34]. En raison de la douleur ou du spasme des paupières, le lavage effectué par le patient n’est pas toujours efficace ; aussi ce lavage doit être systématiquement repris lors de la prise en charge médicale. Il sera facilité par l’instillation préalable d’un collyre anesthésique. L’anesthésie générale peut être nécessaire chez l’enfant. L’usage d’écarteurs est parfois indispensable. Le lavage doit avoir une durée de 15 minutes avec environ 1,5 litre de solution. Il faut éverser les deux paupières et rincer abondamment les culs-de-sac conjonctivaux. Il faut procéder à l’ablation de tous les corps étrangers à l’aide du microscope opératoire. L’examen des culs-de-sac conjonctivaux doit être minutieux, à la recherche des particules solides adhérentes à la conjonctive (fig. 5). Hormis l’utilisation de l’éthylène diamine tétraacétique (EDTA) pour retirer les particules de chaux ou de ciment, l’usage des antidotes n’est pas recommandé. La réalisation d’une ponction accompagnée d’un lavage de la chambre antérieure n’est plus conseillée [1].

Le plus souvent disponible sur les lieux de l’accident, l’eau est le produit de lavage universel le plus souvent utilisé. Comparée au milieu intraoculaire, l’eau est hypotonique et peut ainsi à la faveur des lésions épithéliales pénétrer dans le stroma cornéen, aggraver l’œdème et entraîner des particules acides ou basiques dans la cornée. L’utilisation de solutions iso- ou hypertoniques est préférable car elles créent un flux dirigé de l’intérieur vers l’extérieur des milieux intraoculaires. L’œdème de la cornée, mesurée à travers l’épaisseur cornéenne, est inversement proportionnel à l’osmolarité de la solution de rinçage [35]. L’eau courante et le sérum physiologique ne possèdent aucun effet tampon et n’agissent que par dilution et entraînement mécanique [36]. Le Ringer lactate et le BSS (Balanced Saline Solution) sont mieux tolérés que le sérum physiologique [7]. Le Ringer lactate possède une très faible capacité tampon [35]. Le BSS se distingue par une osmolarité voisine de celle de l’humeur aqueuse, mais ne possède pas d’effet tampon [20]. Les solutions contenant des tampons phosphates doivent être évitées car elles peuvent être à l’origine de l’apparition de calcifications cornéennes irréversibles tant dans le domaine expérimental que clinique [37], [38]. De surcroît, l’action des tampons phosphates s’accompagne d’une réaction exothermique. Nous ne disposons actuellement que d’une seule solution de lavage oculaire hypertonique dont l’osmolarité est de 820 mOsm/l. Il s’agit d’une solution amphotère dotée d’une forte capacité tampon (Diphotérine®, laboratoires Prevor) et utilisée depuis plusieurs années dans l’industrie chimique. Les amphotères comme l’EDTA, agissent par la capture d’ions et la neutralisation au moyen d’une réaction amphophile. Ils peuvent se lier avec des bases ou des acides sans modifier le pH du milieu et sans réaction exothermique. Le lavage d’une brûlure par base avec une solution amphotère entraîne un retour à un pH extra-oculaire normal plus rapide. L’ascension de la courbe du pH intra-oculaire est moins importante et la descente plus rapide [35], [36], [39]. Au vu de leur mécanisme d’action et des résultats obtenus tant sur le plan expérimental que clinique, les solutions amphotères semblent les plus adaptées au rinçage en urgence des brûlures chimiques [14].

Le lavage doit également être effectué en cas de brûlures thermiques car il contribue à diminuer la température à la surface du globe oculaire [40]. En cas de brûlure sévère, le lavage oculaire doit être poursuivi durant le transport du patient vers l’hôpital. L’utilisation d’une tubulure à perfusion maintenue à environ 20 centimètres du globe oculaire est préférable à la mise en place d’un système automatique d’irrigation. Ces dispositifs constitués d’une boucle en polyéthylène ou d’une lentille sclérale en polyméthylméthacrylate (lentille de Morgan) ont pour inconvénient une mise en place non aisée, d’être à l’origine de lésions iatrogènes et de ne pas garantir un bon rinçage de l’ensemble de la surface oculaire [41]. Le lavage des voies lacrymales n’est pas conseillé, notamment en raison de l’apparition rapide d’un œdème des méats lacrymaux, du risque d’aggravation des lésions méatiques et du risque de fausses routes. Les brûlures du point lacrymal peuvent nécessiter des dilatations successives, voire la mise en place d’une intubation [29].

Le pH peut être mesuré à l’aide d’un papier indicateur. Le lavage sera poursuivi jusqu’à la normalisation du pH de la surface oculaire.

Traitement médical
Contrôle de la réaction inflammatoire

Les corticoïdes locaux semblent maintenant admis dans le traitement des brûlures, notamment chimiques [12]. Leur emploi, longtemps discuté, se justifie par leur capacité à réduire la réaction inflammatoire. Ils diminuent l’invasion stromale par les polynucléaires neutrophiles, stabilisent les membranes cellulaires et lysosomiales des polynucléaires, et possèdent une action anticollagénase. En cas de brûlures chimiques, les corticoïdes limitent la destruction des cellules à mucus de la conjonctive [42]. Cependant, ils diminuent la migration des kératocytes, inhibent la synthèse du collagène et retardent la cicatrisation [43]. Donshik et al. [44] ont montré chez l’animal que l’utilisation intensive des corticoïdes locaux pendant les 10 premiers jours suivant la brûlure n’augmentait pas le risque de perforation cornéenne, suggèrant leur réintroduction à partir de la 4e semaine en cas de persistance de la réaction inflammatoire. En association avec de l’acide ascorbique local et par voie systémique, Davis et al. [13] concluent que les corticoïdes locaux peuvent être prescrits au-delà de 8 jours avec un effet bénéfique. L’incidence des complications infectieuses ne semble pas augmenter avec la corticothérapie locale [12], [14], [42]. En association ou en remplacement des corticoïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont également été proposés ; cependant ils devraient être déconseillés car ils allongent le délai de la cicatrisation épithéliale et modifient la sensibilité de la cornée [45].

Les tétracyclines réduisent l’activité des collagénases et la survenue d’ulcérations cornéennes dans les brûlures expérimentales. Cette action est indépendante de leur propriété antimicrobienne et est due à une chélation du zinc indispensable à l’activité des métalloprotéinases [46]. Elles diminuent également l’activité des polynucléaires. Administrées par voie générale, les tétracyclines réduisent l’incidence des ulcérations cornéennes et favorisent leur cicatrisation [47].

Les collyres cycloplégiques réduisent la douleur et limitent la formation des synéchies irido-cristaliniennes ; ils seront prescrits de façon systématique.

Le citrate est un chélateur du calcium. Il diminue le chimiotactisme des polynucléaires neutrophiles, l’adhérence ainsi que la libération des enzymes lysosomiales. Il limite l’activité des collagénases et réduit l’incidence des ulcérations cornéennes chez le lapin. Il est plus efficace par voie locale que générale [48], [49]. Son utilisation en collyre à 10 % en association avec de l’ascorbate à 10 % contribuerait à la réépithélialisation plus rapide des brûlures sévères [12]. Le citrate n’est pas disponible en France. Les inhibiteurs des collagénases, comme la cystéine, l’acétylcystéine et les thiols de synthèse se sont révélés efficaces sur les brûlures expérimentales, mais n’ont pas été étudiés en clinique [50].

Potentialisation de la cicatrisation

Les brûlures de la conjonctive s’accompagnent d’une réduction du nombre de cellules à mucus. Les altérations de la couche muqueuse du film lacrymal diminuent l’adhérence du film lacrymal à la surface oculaire et participent à la fragilisation de l’épithélium cornéen. L’apport régulier de larmes artificielles sans conservateur est préconisé et peut être potentialisé par l’obstruction temporaire ou définitive des points lacrymaux.

L’ascorbate (acide ascorbique) dont le taux est diminué dans l’humeur aqueuse en cas de brûlure est un cofacteur de la synthèse du collagène. Pfister et Paterson [51] ont montré qu’une supplémentation en acide ascorbique administrée par voie locale ou générale réduisait l’incidence de l’amincissement et des ulcérations de la cornée tant expérimentale que clinique. L’administration en collyre à 10 % serait plus efficace compte tenu des probables lésions du corps ciliaire limitant la concentration de l’acide ascorbique dans la chambre antérieure. Pour Brodovski et al. [12], l’adjonction d’ascorbate permet l’utilisation des corticoïdes locaux au-delà de la première semaine. Cependant l’efficacité semble moindre en cas d’ulcère constitué. L’ascorbate en collyre n’est plus disponible en France ; il peut être prescrit par voie orale à la dose de 2 ou 3 g/jour [12], [14], [30].

Les facteurs de croissances (EGF, FGF…), comme la fibronectine et l’acide rétinoïque, ne sont pas utilisés en clinique courante.

La prévention des infections est assurée par l’administration d’un collyre antibiotique à large spectre ainsi que par les tétracyclines par voie générale.

Les lentilles de contact sont peu employées car elles sont mal supportées et favoriseraient les surinfections.

Les antalgiques seront facilement prescrits par voie orale ou générale car les lésions nerveuses cornéennes peuvent s’accompagner de violentes douleurs.

Traitement chirurgical

Le pronostic des formes graves de brûlure oculaire s’est notablement amélioré au cours de la dernière décennie grâce à une meilleure connaissance de la physiologie de l’épithélium cornéen et de la physiopathologie des brûlures. Les techniques chirurgicales visant à restaurer les cellules souches limbiques détruites ont considérablement amélioré le pronostic des brûlures cornéennes sévères.

Débridement/excision des tissus nécrotiques

Au même titre que la corticothérapie locale, le but de l’excision est de réduire la réaction inflammatoire induite par les produits de dégradation de la conjonctive nécrotique participant à la détersion du site. Elle limite ainsi la génération de radicaux oxygénés libres cytotoxiques. Elle permet également de retirer du matériel caustique accumulé dans ces tissus. L’excision doit être réalisée sitôt le rinçage du globe oculaire et l’ablation d’éventuel corps étrangers effectuée. Elle consiste en l’ablation des tissus nécrosés de la surface du globe oculaire. L’excision de la conjonctive et du tissu sous-conjonctival doit être conduite jusqu’aux fornix supérieur et inférieur si nécessaire. Seuls les tissus nécrosés et avasculaires sont retirés jusqu’à atteindre les couches tissulaires dont la circulation sanguine a été épargnée. Il faut impérativement respecter le tissu scléral même s’il est ischémique ainsi que la cornée [52], [53], [54].

Plastie ténonienne

Dans les brûlures oculaires graves accompagnées d’une perte totale de la vascularisation limbique, outre l’impossibilité prévisible de réépithélialisation secondaire, il existe un risque immédiat de nécrose du segment antérieur. Afin de rétablir une circulation limbique et enrayer l’évolution vers la nécrose ou une ulcération aseptique, une plastie ténonienne peut être effectuée. Elle consiste en la réalisation d’un lambeau d’avancement ténonien positionné au niveau du limbe [52], [54], [55], [56], [57]. L’intervention doit être réalisée précocement, aussitôt l’ablation des tissus nécrosés réalisée.

Prévention de la formation de symblépharons

La prévention de la survenue de symblépharons est envisagée dans toutes les brûlures étendues de la conjonctive. Plusieurs méthodes sont disponibles : la libération régulière des adhérences dans les culs-de-sac conjonctivaux à l’aide d’une baguette de verre ou un écouvillon réalisée sous anesthésie locale, la mise en place de verre scléraux ou d’anneau en polyméthylméthacrylate. Yamada et al. [58] proposent la mise en place dans le cul-de-sac conjonctival d’éponge en gélatine.

Greffe de limbe

Proposée par Schermer et al. [59] et développée par Tseng [22], la théorie des cellules souches limbiques (CSL) constitue la base sur laquelle repose la greffe de limbe. L’épithélium cornéen se renouvelle rapidement à partir de CSL indifférenciées situées dans les couches basales du limbe.

L’autogreffe de limbe est la technique de choix du traitement de la destruction du limbe cornéen et de ses complications [60]. La technique de transplantation conjonctivo-limbique a été décrite par Kenyon et Tseng en 1989 [61]. Elle s’adresse aux insuffisances limbiques unilatérales lorsqu’il existe un œil donneur sain controlatéral. La totalité du pannus conjonctival qui recouvre la cornée est retiré au-delà du limbe sur environ 3 mm. La dissection est débutée au niveau de la cornée et poursuivie vers la conjonctive [62]. Le greffon est prélevé à partir d’une incision cornéenne située 1 mm en avant du limbe. La dissection réalise une tunnellisation centrifuge d’environ 2 mm en arrière du limbe. Afin de ne pas induire une insuffisance limbique sur l’œil donneur, la longueur du greffon ne doit pas dépasser 180° [63]. Le greffon est suturé sur le site receveur par des points séparés de nylon 10/0 à la cornée et par du fil résorbable 8/0 à la conjonctive. L’autogreffe de limbe permet l’obtention d’une réépithélialisation cornéenne de bonne qualité dans 75 à 100 % des cas et la constitution d’une barrière aux phénomènes néovasculaires cicatriciels d’origine conjonctivale [61], [64], [65]. La date de l’intervention par rapport à la brûlure est discutée. Pour la plupart des auteurs, il est préférable d’attendre plusieurs mois la diminution de la réaction inflammatoire. D’autres auteurs préconisent la pratique de l’intervention plus tôt, c’est-à-dire avant l’apparition des complications induites par le déficit en CSL [29], [31].

Le but de l’allogreffe de limbe est identique à celui de l’autogreffe [66]. L’allogreffe de limbe s’adresse à des lésions limbiques étendues bilatérales ou unilatérales sur un œil unique. Le tissu est prélevé sur un greffon cornéen ou sur un œil conservés par une banque de tissu. L’allogreffe de limbe s’accompagne d’un risque majeur de rejet, qui impose une immunosuppression prolongée.

Greffe de membrane amniotique

Utilisée dès 1947 par Sorsby et Simmonds [67] dans les brûlures oculaires, la membrane amniotique est un tissu situé à l’interface entre le placenta et le liquide amniotique. Elle est constituée d’un épithélium unistratifié, d’une lame basale et d’un mésenchyme avasculaire. La membrane amniotique facilite la réépithélialisation en diminuant la réaction inflammatoire et cicatricielle [68]. Elle favorise la migration des cellules épithéliales et l’adhésion des cellules basales [69]. Elle se comporte comme une véritable membrane basale de substitution et favorise l’expression phénotypique épithéliale. Dépourvue des antigènes HLA de classe II, la membrane amniotique n’est pas soumise à la réaction de rejet. Le morceau de membrane amniotique, face épithéliale vers le haut, est suturé à la cornée désépithélialisée par des points séparés de nylon 10/0. Plusieurs couches peuvent être disposées les unes sur les autres. La membrane amniotique est recouverte par l’épithélium cornéen, intégrée au stroma, puis résorbée. Elle peut être utilisée pour la réfection des culs-de-sac de la conjonctive après l’exérèse des symblépharons [69], [70].

La tendance actuelle est de réaliser la greffe de membrane amniotique rapidement, à la phase précoce de la brûlure. La réépithélialisation serait supérieure à 80 % dans les 15 jours, l’acuité visuelle améliorée dans 77 % des cas et les symblépharons rares [71]. Lorsqu’elle est réalisée plus tardivement, de bons résultats sont également observés [72].

La greffe de membrane amniotique ne suffit pas à traiter une déficience sévère en CSL induite par une brûlure [73]. Dans ce cas, il faut l’associer à une greffe de CSL. La membrane amniotique est d’abord suturée à la surface de la cornée désépithélialisée, et le greffon limbique est fixé à cheval sur la périphérie de la membrane amniotique [74].

Kératoplasties

Une kératoplastie transfixiante (KT) d’un diamètre de 11-12 mm procure un double avantage : celui d’une KT à visée optique ou architectonique et celui d’un apport en CSL [75], [76]. Cependant elle est associée à un risque important de rejet qui en pratique en grève les résultats. Elle est avantageusement remplacée par une greffe préalable de CSL suivie d’une KT de diamètre classique. Globalement de 10 %, le risque de rejet des KT est plus élevé en cas de brûlures chimiques, notamment en raison de la fréquence et de l’importance de la néovascularisation stromale de la cornée réceptrice [77], [78], [79]. Une KT n’apporte pas de CSL ; elle ne suffit donc pas à traiter les ischémies limbiques étendues. Elle doit être associée à une transplantation limbique [80]. La KT peut être réalisée dans le même temps opératoire qu’une allogreffe de limbe [81]. Cependant la cicatrisation épithéliale et la transparence cornéenne sont meilleures lorsque la KT est réalisée secondairement (entre 1 et 13 mois) [60].

Une auto-KT associée à une autogreffe de limbe peut exceptionnellement être réalisée comme illustré sur la figure 6. Il s’agissait d’un patient monophtalme de l’œil gauche victime sur cet œil d’une brûlure de stade 4 par une base forte. Deux KT avaient conduit à un échec par rejet successif. L’acuité visuelle de l’œil gauche était réduite à une bonne localisation lumineuse. La cornée était blanche, ulcérée et néovascularisée. Il existait une insuffisance limbique totale. L’œil droit était non fonctionnel depuis l’enfance en rapport avec une contusion fermée. Nous avons au cours du même temps opératoire prélevés sur l’œil droit la cornée (trépanation de 8 mm) ainsi que le limbe sur 360°. Après avoir pratiqué l’ablation du pannus conjonctival qui recouvrait le limbe et la cornée de l’œil gauche, nous avons transplanté la cornée et le limbe prélevés sur l’œil droit.

La kératoplastie lamellaire profonde (KLP) consiste à greffer le stroma et l’épithélium du greffon en respectant la membrane de Descemet et l’endothélium du receveur. Elle s’adresse à des brûlures cornéennes ayant épargné la membrane de Descemet et l’endothélium. Comparé à la KT, le risque d’échec est moindre, mêmelorsque la cornée est néovascularisée de façon très importante [82].

La KL de grand diamètre a été proposée par Vajpayee et al. [83] en 2000. La KL de grand diamètre apporte des CSL et permet d’obtenir une surface oculaire réépithélialisée stable. Elle est indiquée lorsque les couches profondes de la cornée ont été épargnées par la brûlure.

Les kératoprothèses restent l’ultime recours chirurgical des cécités cornéennes bilatérales, lorsque kératoplasties transfixiantes et greffes de cellules souches limbiques ne sont plus réalisables. Bien que difficiles à mettre en œuvre, elles sont toujours d’actualité car les résultats sont parfois très encourageants [84].

Greffe de cellules épithéliales limbiques cultivées

L’autogreffe de cellules épithéliales limbiques cultivées sur une membrane amniotique est une technique récente. Elle a été développée à Taiwan par Tsai et al. [85]. Un fragment d’épithélium limbique de 1 x 2 mm est prélevé sur l’œil sain. Il est ensuite cultivé pendant 3 semaines sur une membrane amniotique. Le tissu épithélial est greffé avec la membrane amniotique sur la cornée receveuse après excision du tissu fibrovasculaire. La même technique de culture a été utilisée par Shimazaki et al. [86], mais pour des allogreffes. Le pronostic à court terme d’une KT après greffe de cellules épithéliales limbiques cultivées serait bon [87].

Transplantation conjonctivale, de muqueuse buccale ou nasale

Initialement développée par Thoft [88], la transplantation conjonctivale ne permet pas la cicatrisation de l’épithélium cornéen. Dans ce domaine, elle a été supplantée par la greffe de CSL. Cependant elle garde des indications en matière de restauration des culs-de-sac conjonctivaux remaniés par la fibrose cicatricielle. La greffe de muqueuse buccale est habituellement prélevée sur la face postérieure de la lèvre inférieure ou supérieure. La muqueuse buccale peut être utilisée pour traiter un symblépharon, un trichiasis, un distichiasis, un entropion ou une zone kératinisée de la conjonctive ou du bord palpébral [89]. La greffe de muqueuse nasale a été initialement proposée par Naumann et al. [90] pour traiter les déficits conjonctivaux muqueux sévères et bilatéraux. La greffe de muqueuse nasale est obtenue à partir du septum, du cornet inférieur ou moyen. L’avantage de la greffe de la muqueuse nasale est la possibilité d’obtenir des greffons de grandes tailles et la transplantation de cellules à mucus intraépithéliales.

Traitement préventif

Il vise avant tout le monde industriel dans tous ses secteurs d’activité. L’industrie chimique est particulièrement exposée en raison de la manipulation de produits à forte concentration, le risque d’accident existant dès la réception des matières premières jusqu’au départ des produits finis. Outre la parfaite aération des lieux de travail et une installation étudiée des machines, la protection des individus est fondamentale. Elle repose sur la formation au risque chimique, sur l’établissement d’un protocole standardisé de la prise en charge des brûlures porté à la connaissance de tous les personnels, sur le port de lunette de protection, sur la généralisation de la mise à disposition dans les sites dangereux de solutions de rinçage oculaire, voire sur le port individuel d’une solution de rinçage.

L’étiquetage des substances et préparations chimiques dangereuses est souvent la première information. Elle est essentielle car elle informe des dangers et des précautions à prendre lors de l’utilisation. Un grand nombre de brûlures est lié à la manipulation du flacon d’emballage, et notamment lors de l’ouverture. Il s’agit souvent d’un berlingot ou d’un flacon en matière plastique facilement compressible sans système de sécurité pour l’ouverture. Ce mode de conditionnement n’est absolument pas adapté à la dangerosité du contenu comme l’avait déjà souligné Pouliquen en 1972 [91].

BRÛLURES THERMIQUES ET PAR RAYONNEMENTS
Brûlures thermiques

L’atteinte oculaire observée au cours des brûlures thermiques est rare, entre 1 et 5 %. Il s’agit le plus souvent de brûlures par flammes ou liquides chauds qui se produisent dans le cadre d’un accident domestique. La gravité dépend de la température et de la durée d’exposition. Grâce à la vitesse du clignement et au phénomène de Charles Bell, le globe oculaire est protégé et les brûlures par flammes se limitent aux cils, sourcils et paupières. Cependant on peut observer dans l’aire de la fente palpébrale une ulcération de la cornée et de la conjonctive. Certaines peuvent s’accompagner d’une opacification du stroma ou de signes d’une insuffisance en cellules souches limbiques. Dans les brûlures par contact, les solides qui retiennent la chaleur et les corps à point de fusion élevée provoquent des lésions profondes, conduisant parfois à la perte du globe oculaire. Les lésions oculaires les plus graves sont constatées chez des patients qui présentent des brûlures cutanées du 3e degré [92]. Le traitement des lésions superficielles associe une antibiothérapie locale, l’instillation de larmes artificielles, un pansement occlusif et parfois une cycloplégie. Les cicatrices rétractiles palpébrales se compliquent volontiers de trichiasis, d’entropion ou d’ectropion.

Brûlures par rayonnements

Les brûlures par les rayons ultraviolets sont les plus fréquentes. Les sources d’émission sont variées : exposition solaire prolongée lorsque les rayons sont fortement réfléchis (neige, mer, désert), soudure à l’arc, lampes désinfectantes ou bronzantes. Les rayons ultraviolets sont presque totalement absorbés par la cornée où ils entraînent le détachement des cellules épithéliales et un œdème stromal. Environ 12 heures après l’exposition surviennent des douleurs, un blépharospasme, un larmoiement et une photophobie. On constate l’existence d’une kératite ponctuée superficielle et une hyperhémie de la conjonctive. La guérison survient en 48 heures et est facilitée par l’occlusion oculaire. Une antibiothérapie locale est prescrite afin de prévenir une infection secondaire.

Les brûlures par les rayons infrarouges (explosions, éclipses solaires…) se limitent pour la cornée à une kératite ponctuée superficielle, mais peuvent provoquer une cataracte ou une choriorétinite.

CONCLUSION

Les brûlures chimiques peuvent être responsables d’une altération sévère, bilatérale et irréversible de la fonction visuelle. L’examen clinique initial est parfois difficile à réaliser en présence d’une symptomatologie bruyante. Il permet pourtant de classer les lésions, d’établir un pronostic et surtout de guider la prise en charge thérapeutique. Le pronostic des formes graves de brûlure oculaire s’est notablement amélioré au cours de la dernière décennie grâce à une meilleure connaissance de la physiologie de l’épithélium cornéen. Les techniques chirurgicales qui visent à restaurer les cellules souches limbiques détruites ont modifié le pronostic des brûlures cornéennes sévères.

Malgré tout, afin de diminuer l’incidence des brûlures, la prévention, en particulier dans le monde industriel est essentielle, car un grand nombre de cas dramatiques auraient pu être évités avec un minimum d’information, de formation ou de réglementation.

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