L’hypertension est très fréquente en hémodialyse standard (3×4h/semaine) en dépit d’un usage copieux d’antihypertenseurs. Elle était jusqu’à récemment considéré comme facteur de mortalité en dialyse. Au cours de la dernière décennie diverses publications ont jeté le doute sur le risque de l’hypertension et suggéré que c’est au contraire l’hypotension qui constitue un facteur de risque en dialyse. L’inversion de l’effet du facteur de risque sur la mortalité (« épidémiologie inverse ») en dialyse suggère de modifier radicalement notre attitude thérapeutique. En fait ce concept contre intuitif s’explique par l’effet du temps. L’hypertension est un facteur de risque à long terme qui n’a pas l’occasion de s’exprimer dans la population fragile actuellement en dialyse. L’effet délétère de l’hypertension évident dans la population dialysée jeune et à faible risque d’il y a deux ou trois décades est en effet masqué par la mortalité précoce due aux facteurs de risque à court terme (grand âge, diabète, insuffisance cardiaque, malnutrition) propres à la population actuelle. Autrement dit, le danger de l’hypertension ne disparaît pas avec l’institution de la dialyse. L’hypotension satellite d’un mauvais état général et encore plus souvent d’insuffisance cardiaque évoluée est facteur prédictif mais non causal de mortalité précoce, alors que l’hypertension est cause de mortalité à long terme. Il n’y a pas de raison de douter du risque qu’elle représente pour le patient en dialyse ; Il n’y a pas de raison de modifier notre attitude thérapeutique. La prévention de l’hypertension reste un but essentiel de l’hémodialyse de suppléance.

Hypertension is very common in standard haemodialysis patients in spite of a wide use of antihypertensive medications. Up to the last decade it was reported in dialysis patients, as in the general population, as a powerful mortality risk factor. More recently several reports have challenged this view, and hypotension rather than hypertension has been claimed as the real culprit. That a risk factor has an opposite effect on mortality in conditions such as dialysis than in the general population has been termed « reverse epidemiology », and suggests that our therapeutic approach toward blood pressure control in dialysis should be reconsidered. In fact, this counter intuitive concept is explained by the effect of time. Hypertension is a long-term mortality risk factor, that in a population crippled by short-acting risk factors (e.g. diabetes, congestive heart failure, malnutrition…) has not the opportunity to express itself. The clear cut noxious effect of hypertension on mortality in the years when dialysis patients were young and fit has disappeared in the present aged and highly co-morbid population. This does not mean that hypertension becomes beneficial once dialysis has been started. Hypotension is a marker of a high risk of early mortality, hypertension is a cause of late mortality. There is no evidence that hypertension might be protective in dialysis patients. Avoiding hypertension remains a capital goal of maintenance dialysis.