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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 37, n° 1S
pages 23-33 (février 2008)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2007.11.008
Surveillance fœtale continue ou discontinue, télémétrie et centrale d’analyse
Modality of fetal heart monitoring during labor (continuous or intermittent), telemetry and central fetal monitoring
 

F. Bretelle a, , R. Le Du a, C. Foulhy b
a Service de gynécologie obstétrique, hôpital Nord, chemin des Bourrely, université Aix-Marseille-II, 13915 Marseille cedex 20, France 
b Service de gynécologie obstétrique, CHU de Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France 

Auteur correspondant.
Résumé

La surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant le travail est devenue quasiment systématique. S’il n’est pas question de remettre en cause la justification de celle-ci, ses modalités sont régulièrement discutées. La surveillance continue diminue le risque de convulsions néonatales au prix d’une probable augmentation modérée des naissances instrumentées sans influence démontrée sur le pronostic néonatal à long terme. Il n’y a pas d’impact des modes de surveillance (continue ou discontinue) sur la mortalité périnatale. L’étude la plus récente montre un bénéfice néonatal à l’enregistrement continu associé à un accroissement des césariennes pour anomalies du rythme cardiaque fœtal sans augmentation de celles-ci. La surveillance fœtale continue a une meilleure sensibilité que la surveillance discontinue dans la détection des acidoses néonatales. Il existe de nombreux arguments pour préconiser la surveillance du rythme cardiaque fœtal en continu ; cependant la surveillance discontinue peut être réalisée dans des conditions strictes d’application.

La télémétrie a été peu évaluée dans la surveillance du travail mais des expériences sont en cours.

Les centrales de surveillance n’améliorent pas la prise en charge maternofœtale et ne diminuent pas la morbidité néonatale. Les centrales de surveillance pourraient augmenter les taux de césariennes et d’extractions instrumentales. Les centrales de surveillance améliorent l’organisation de la surveillance fœtale. Elles permettent également d’archiver les rythmes.

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Summary

Fetal heart monitoring during labor is almost systematic today. Continuous monitoring decreases neonatal convulsions, but increases caesarean section and forceps deliveries without impact on long term neonatal prognosis. Overall, there is no proved impact of cardiac fetal monitoring (continuous or intermittent) on perinatal mortality. The most recent study shows neonatal benefits of continuous monitoring associated with an overall increase of caesarean section rate. Continuous fetal monitoring has a better sensitivity to detect acidosis. Many arguments for continuous fetal monitoring will be reported in this review. In specific conditions, intermittent fetal auscultation can be realised, but in current practice such conditions can rarely be applied.

Telemetry has been poorly evaluated to date but experiences are currently undertaken. Central fetal monitoring does not improve neonatal issue but could increase caesarean section rate. Central of fetal monitoring could help in the organisation and the conservation of fetal heart monitoring.

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Mots clés : Surveillance fœtale, Discontinue, Intermittente, Télémédecine, Centrale d’analyse

Keywords : Intermittent auscultation, Continous fetal monitoring, Telemedicine and fetal monitoring, Central fetal analysis


Méthodologie

La recherche a été réalisée en interrogeant le moteur de recherche Pubmed-Medline de 1997 à 2007 (limites English , French , clinical trial , meta-analysis , practice guideline , randomized controlled tria l, humans ). Les articles plus anciens ont été obtenus en cascade. Les revues ont été éliminées. Les mots clés : intermittent and fetal monitoring ont permis de sélectionner 42 articles dont deux méta-analyses (2006 et 1995) et 12 essais randomisés (dont deux concernant les tests d’admission) ; telemedicine and fetal monitoring  ; central fetal analysis home fetal monitoring  : 44 articles, telemedecine and fetal monitoring  : 24 articles.

Avertissement

Une revue exhaustive de la littérature a été publiée en 2002 par l’Anaes (www.has-sante.fr/). Depuis cette revue sont parues une étude randomisée publiée dans le Lancet en 2003 et une méta-analyse de la littérature publiée par la Cochrane Data Base en 2006. L’ensemble de la littérature a été réanalysée en s’appuyant sur le texte publié par l’Anaes.

Introduction

Le but de la surveillance fœtale pendant le travail, qu’elle soit continue ou discontinue, est de prévenir l’asphyxie fœtale intrapartum. Au cours du travail peuvent survenir différents événements à l’origine d’une hypoxémie et d’une hypercapnie fœtale, elles-mêmes responsables d’une acidose provoquant l’asphyxie fœtale responsable d’atteintes neurologiques. Ces atteintes neurologiques sont heureusement rares et moins de 10 % des paralysies cérébrales auraient pour origine une asphyxie fœtale perpartum [1].

Aucune étude n’a comparé la surveillance continue ou discontinue à l’absence d’enregistrement cardiaque fœtal. Il est actuellement impossible de ne pas réaliser de surveillance pendant le travail principalement pour des raisons médicolégales, plutôt que pour des raisons fondées sur des preuves scientifiques. L’objectif de ce chapitre est donc de faire le point sur les différentes possibilités de surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF) sans revenir sur le fondement de celles-ci.

L’objectif de la surveillance anténatale est de diminuer la mortalité et la morbidité néonatales à court, mais surtout à long terme. Peu d’études prolongent leurs suivis néonatals de manière à évaluer le risque d’infirmité motrice cérébrale, complication ultime redoutée de tous. Il n’existe pas d’études suffisamment puissantes pour évaluer l’impact sur la mortalité néonatale. En retenant un taux de mortalité néonatale de 0,1 %, plus de 50000 patientes devraient être randomisées pour conclure à la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre. De la même manière, le risque d’infirmité motrice cérébrale liée au travail est très faible. Ainsi, démontrer que la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal pendant le travail diminue la survenue de cette complication est impossible compte tenu des études actuellement disponibles.

Définition

L’utilisation de l’enregistrement fœtal continu nécessite de connaître son interprétation qui se base principalement sur quatre critères que sont la fréquence cardiaque de base, la variabilité, les accélérations et les décélérations (cf. chapitre A. Martin). Le problème majeur de la littérature sur le sujet est la variabilité des critères retenus pour l’analyse du rythme cardiaque fœtal comme étant prédictifs d’asphyxie fœtale et nécessitant une intervention obstétricale.

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu peut être réalisé par deux méthodes :

la première repose sur l’utilisation d’un capteur externe à ultrasons dont le principe repose sur la technique du Doppler pulse ;
la deuxième utilise une électrode interne, fixée sur le scalp fœtal. Ce capteur se place après rupture des membranes. L’acquisition du rythme cardiaque fœtal est réalisée à partir de l’onde R du complexe QRS. Cette méthode est utilisée en cas de mauvaise acquisition du rythme cardiaque fœtal par la première méthode (paroi épaisse, agitation maternelle…) ;
pour ces deux méthodes, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal peut être reproduit sur un support en papier ou sur un écran informatique.

La surveillance discontinue ou auscultation intermittente

La surveillance discontinue du rythme cardiaque fœtal au cours du travail a fait son apparition dès le xixe siècle. C’est Lejumeau de Kergaradec qui en 1822 rapporte son utilisation. Au début du xxe siècle avec l’invention du stéthoscope monaural de Pinard, elle a rapidement été recommandée par les organismes de santé pour la surveillance du bien-être fœtal pendant la seconde phase du travail, puis pour l’ensemble du travail. La surveillance discontinue peut être réalisée de différentes manières. Le stéthoscope de Pinard ou d’autres stéthoscopes fœtaux peuvent être utilisés. La surveillance discontinue est réalisable à l’aide d’une sonde Doppler manuelle. Il est également possible de réaliser cette auscultation grâce à un cardiographe électronique utilisé de manière intermittente. Cette dernière méthode a l’avantage de laisser une trace médicolégale de l’enregistrement.

Le rythme cardiaque fœtal peut être initialement enregistré en continu pendant une courte période (15 à 20minutes), puis l’auscultation peut être intermittente pendant le reste du travail.

La surveillance discontinue réalisée au moyen d’un stéthoscope ou par appareil manuel Doppler à ultrasons est effectuée à une fréquence régulière au cours du travail. Cette surveillance requiert la présence quasi permanente de la sage-femme au chevet de sa patiente [2]. L’auscultation est en effet réalisée pendant 30secondes, après une contraction et toutes les 15minutes au cours de la première phase du travail, puis toutes les cinqminutes au cours de la deuxième phase. Un comptage précis et la reconstitution écrite d’une véritable courbe du rythme cardiaque fœtal est indispensable [2, 3]. Le type de surveillance discontinue n’est pas toujours précisé. Il existe une certaine variabilité des méthodes de surveillance discontinue ; la comparaison des résultats entre les séries devra donc être prudente.

Évaluation des différentes méthodes de surveillance discontinue

Une seule étude randomisée (n =1255) a comparé les différentes méthodes de surveillance discontinue [4]. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact en termes de morbidité et de mortalité néonatales de quatre modes de surveillance au sein d’une population à faible risque : l’auscultation par stéthoscope de Pinard pendant dixminutes toutes les demi-heures pendant et après la contraction, l’auscultation par appareil manuel à ultrasons Doppler pendant dixminutes toutes les demi-heures pendant et après la contraction et l’enregistrement cardiotocographique discontinu pendant dixminutes par demi-heure si l’enregistrement était normal et 20minutes par demi-heure en cas d’anomalies (ces trois groupes étaient surveillés par une sage-femme « recherche » dédiée) et la surveillance classique par stéthoscope de Pinard (par une sage-femme de garde). La sage-femme recherche avait bénéficié d’une formation spécifique pour l’analyse du rythme cardiaque fœtal. L’enregistrement électronique était le plus efficace pour détecter des anomalies du rythme cardiaque fœtal (54 %) en comparaison avec le Doppler (32 %) ou le stéthoscope de Pinard (15 %) ou encore la surveillance classique par stéthoscope de Pinard (9 %). Les taux de césariennes étaient également différents selon le type de surveillance, respectivement de 28, 24, 10 et 15 %. Les encéphalopathies hypoxémiques sont survenues dans deux, un, sept et dix cas. Les critères diagnostiques de ces encéphalopathies n’étaient pas décrits dans l’article, cela pouvant expliquer ces taux particulièrement élevés au sein d’une population à bas risque. Des convulsions néonatales sont survenues uniquement dans les deux derniers groupes. Il n’y avait cependant pas de différence significative en termes de morbidité et de mortalité fœtales entre ces quatre groupes probablement en raison de la taille de l’effectif global.

La surveillance électronique cardiotocographique discontinue est plus efficace que le Doppler et que le stéthoscope de Pinard dans la détection des anomalies du rythme cardiaque fœtal (NP2). Il existe probablement un impact sur la morbidité néonatale en faveur de la surveillance électronique cardiotocographique et du Doppler utilisés en discontinu par rapport aux autres méthodes de surveillance discontinue.

Comparaison entre enregistrement fœtal continu et discontinu
Condition de réalisation de la surveillance discontinue

La surveillance doit être reportée sur un diagramme à chaque auscultation. La surveillance discontinue doit être au minimum de 30 à 60secondes pendant ou après la contraction toutes les 15minutes pendant la première partie du travail, puis toutes les cinqminutes pendant la seconde phase du travail. La patiente doit être prévenue de ce type de surveillance et des résultats de la littérature. Au moindre événement, l’enregistrement continu sera repris, parce que dans les sous-groupes à risque l’impact de la surveillance continue est mieux établi et pour des raisons médicolégales.

Les conditions d’utilisation de la surveillance discontinue dans la littérature ne sont pas superposables à nos pratiques actuelles. Une sage-femme dédiée est en effet recrutée pour réaliser la surveillance. Or, en pratique, la sage-femme a en général en charge la surveillance de plusieurs patientes. L’avantage de la surveillance en continue est l’analyse a posteriori : évolution du tracé en cours de travail, retentissement sur le RCF des dernières contractions.

La surveillance du travail discontinue nécessite la présence d’une sage-femme par parturiente. La patiente doit obligatoirement être une patiente à bas risque (NP5). Il faut préférer un enregistrement discontinu avec support enregistrement papier ou informatique à tout autre moyen de surveillance (NP5).

Critères de passage d’une surveillance discontinue à une surveillance continue

Par prudence et en l’absence de données, tout événement intercurrent augmentant le risque d’hypoxémie décrit dans les chapitres correspondants (acidose fœtale, liquide amniotique méconial, hyperthermie, hypertonie, métrorragies) (cf. V. Houfflin-Debarge) et la pose d’une analgésie péridurale indiquent un passage à une surveillance continue.

Effectifs sage-femme

Si au cours de la surveillance, le quota d’une sage-femme pour une patiente ne peut être appliqué, la surveillance continue devra être réalisée, la sage-femme pouvant ainsi surveiller plusieurs patientes en même temps.

Utilisation d’ocytociques

Certaines études recommandent le passage à une surveillance continue en cas d’administration d’ocytociques. Inversement, de nombreuses études incluent indifféremment les patientes ayant reçu des ocytociques ou ayant une analgésie péridurale [5, 6]. Cependant, l’allongement de la durée du travail et la nécessité d’utilisation d’ocytociques sont des facteurs de risque de convulsions néonatales dans le groupe auscultation discontinue par rapport à l’enregistrement continu [7]. En effet, dans le groupe où la durée du travail a été supérieure à 5heures, l’incidence des convulsions était de 2/1000 dans la surveillance continue contre 8,5/1000 dans le groupe surveillance discontinue. Les ocytociques avaient été utilisés chez 78,9 % des patientes du groupe surveillance discontinue. Ce type d’analyse n’est pas disponible dans la méta-analyse la plus récente.

Par prudence, l’administration d’ocytociques dans le cadre d’un déclenchement ou lors du travail devrait être surveillée de manière continue (NP3).

Utilisation du pH

Une indication de réaliser un pH justifie le passage à l’enregistrement en continu (NP5).

Dans quelles situations doit être utilisée une autre méthode d’évaluation du bien-être fœtal en association à la surveillance intermittente ?

Si des anomalies du rythme cardiaque fœtal sont identifiées lors de la surveillance discontinue, l’enregistrement continu doit immédiatement être mis en place (cf. chapitre P. Poulain et B. Carbonne).

Enregistrement fœtal continu et discontinu pendant la première phase du travail

L’enregistrement fœtal continu et discontinu à l’admission sera traité dans le chapitre évaluation du fœtus à l’admission (cf. P. Poulain).

Il existe une seule étude randomisée comparant l’enregistrement fœtal continu à l’enregistrement fœtal discontinu durant la première phase du travail. Il s’agit d’une étude suédoise [8] randomisée comportant un effectif de 4044 patientes appartenant à un groupe à risque faible ou modéré. Pendant la seconde phase du travail, l’enregistrement était continu pour toutes les patientes. Dans le groupe enregistrement discontinu, les modalités de surveillance étaient un enregistrement de 15 à 30minutes toutes les deuxheures de la première phase du travail et une auscultation clinique par stéthoscope par une sage-femme toutes les 15 à 30minutes dans l’intervalle. L’enregistrement continu était réalisé pendant 30minutes si des ocytociques étaient utilisés, jusqu’à stabilisation du taux de perfusion et, en cas d’anesthésie péridurale, pendant une heure après la première injection et 30minutes lors des réinjections. Aucune différence significative concernant les modes d’accouchements et les critères de morbidité néonatale retenus n’a été mise en évidence (scores d’Apgar à une et cinqminutes, admission en unité de soins intensifs (USI), acidose) entre les deux groupes [8]. En revanche, l’enregistrement en continu détectait davantage de tracés suspects selon la classification de la FIGO.

L’activité de la salle d’accouchement influençait le respect du protocole de suivi. Ainsi, la médiane de la durée de surveillance lors de la première phase était de une heure 33minutes (durée totale quatreheures) pour le groupe surveillance discontinue et de deuxheures 45minutes (durée totale troisheures 50 minutes) dans le groupe surveillance continue. La surveillance continue lors de la première phase aura été réalisée pendant 38,8 % de la durée dans le groupe surveillance discontinue et pendant 78,6 % de la durée dans le groupe surveillance continue. Aucune différence entre les deux groupes n’a été mise en évidence. Les taux de césariennes étaient remarquablement bas de 1,8 et 2,4 % dans les groupes surveillance discontinue et continue, respectivement.

Les recommandations sont délicates à établir d’après une seule étude, la puissance de l’étude étant trop faible pour mettre en évidence une différence significative en termes de morbidité néonatale. Il s’agit de surcroît d’une étude réalisée en Suède, pays dont les pratiques obstétricales ne sont pas identiques aux nôtres (faible taux de césariennes, faible taux d’analgésies péridurales). La durée effective de la surveillance discontinue fait également remettre en cause la validité des résultats.

Les données de la littérature sont insuffisantes pour établir des recommandations basées sur l’impact de la surveillance discontinue lors de la première phase du travail sur la morbidité néonatale. La seule étude disponible ne montre pas d’impact du type de surveillance pendant la première phase du travail sur le nouveau-né (NP3).

Surveillance du rythme cardiaque fœtal continue et discontinue pendant la totalité du travail

Au total, neuf études randomisées [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16] (Tableau 1) de qualité et trois méta-analyses [17, 18, 19] ont été revues. Il est délicat de comparer l’ensemble de ces études entre elles, car leurs critères d’inclusions, leurs méthodologies, leurs critères de jugement sont différents [17, 18, 19]. Ces méta-analyses sont relativement anciennes : cinq études incluses datent d’avant 1986. Nos pratiques ont beaucoup évolué depuis, en particulier la prise en charge pédiatrique, les taux de césariennes et les indications d’extractions instrumentales. Il est donc difficile de transposer le résultat de ces travaux à notre pratique actuelle.

L’utilisation de l’enregistrement fœtal continu pour la surveillance fœtale perpartum est associée à une augmentation du risque de naissance par césarienne pour anomalies du rythme cardiaque fœtal et/ou acidose fœtale, par rapport à la surveillance discontinue, d’après la méta-analyse la plus récente (RR=1,6, IC 95 % (1,3–2,13)) [17]. Il en est de même pour le risque d’extraction instrumentale (RR=1,16 IC 95 % (1,01–1,32)) [17] (NP1). Il n’y avait pas de différence significative en termes de mortalité périnatale quel que soit le mode de surveillance (RR=0,85 IC 95 % (0,59–1,23) [17, 18, 19]. Le recours à un deuxième outil diagnostique de l’acidose fœtale (pH au scalp) était plus fréquent dans le groupe enregistrement continu [7, 13] (NP 2). Le risque de convulsions néonatales était significativement diminué dans le groupe enregistrement continu [7, 13, 16, 17, 18, 19, 20], par rapport au groupe enregistrement discontinu (RR=0,5, IC 95 % (0,31–0,8) [17]. En revanche, il n’a pas été retrouvé de différence significative concernant l’incidence de la paralysie cérébrale entre les deux groupes (RR 1,74, IC 95 % 0,97 à 3,11) [7, 17]. Il n’était pas observé d’autre différence significative entre les deux groupes en termes de morbidité néonatale (score d’Apgar inférieur à quatre à uneminute, score d’Apgar inférieur à sept à cinqminutes, pH au sang du cordon, admission en USI).

Vintzileos et al. ont revu les données de leur étude prospective randomisée afin d’établir la valeur de l’enregistrement dans la détection d’une acidose néonatale. Ils ont montré que la sensibilité de la surveillance fœtale en continu était supérieure à la surveillance discontinue (respectivement sensibilité : 97 % IC 95 % (92,9–100 %) vs. 34 % IC 95 % (20,5–47,5 %) [15].

D’après la Cochrane Data Base [17], 661 patientes doivent bénéficier d’une surveillance continue pour éviter une convulsion néonatale. La surveillance de 628 patientes, selon un mode continu ferait réaliser 11 césariennes de plus et éviterait une convulsion néonatale.

Commentaires

Les caractéristiques et les limites des différentes études sont précisées dans le Tableau 1 avec, en particulier, les taux de césariennes, d’extractions instrumentales et de mortalité périnatale. Plusieurs éléments doivent être pris en compte dans l’analyse de la littérature.

La puissance individuelle des études

Seules deux études ont réalisé des calculs du nombre de sujets nécessaires [7, 15]. Sept études ont inclus moins de 500 patientes et de ce fait n’avaient pas la puissance nécessaire pour mettre en évidence une différence quel que soit le critère de jugement [9, 10, 11, 12, 13, 14, 16].

Le type de stratégie évaluée

La plupart des études intégraient des stratégies incluant la possibilité de réalisation d’un pH au scalp ou la possibilité de cross-over d’un groupe vers l’autre. Ces études n’évaluaient donc pas uniquement la valeur d’un test diagnostique, mais également l’impact d’une stratégie [7, 10, 13, 14, 16]. Seule l’étude de Vintzileos et al. évaluait uniquement l’enregistrement continu en comparaison à la surveillance discontinue [15].

Les taux et les indications des césariennes

Le taux de césariennes global au sein de chaque étude influence les résultats, en particulier lorsqu’ils sont supérieurs à 10 %. C’est dans ce sous-groupe que l’enregistrement fœtal continu augmente le plus le taux de césariennes. Il est possible, compte tenu des taux élevés de césariennes en France, que l’impact de l’enregistrement fœtal continu soit différent dans nos maternités en comparaison avec la surveillance discontinue. L’impact du type de surveillance sur les taux de césariennes dépend également du seuil de tolérance des anomalies du RCF et en particulier des critères d’intervention des équipes. En référence pour les années 2004 et 2005, les taux de mortalité néonatale et de césariennes étaient respectivement de 1,1/1000 et de 19 % et de 1,4/1000 et 18,5 % (source réseau AUDIPOG). Ainsi, les taux de césariennes sont actuellement presque dix fois supérieurs aux études sur lesquelles s’appuient nos réflexions. L’étude de Dublin de 1985 se situait au sein d’une maternité dont les taux de césariennes étaient extrêmement bas (2,4 % : surveillance continue et 2,2 % : surveillance discontinue). [7]. Dans cette étude, les taux globaux de césariennes étaient identiques, tandis que le taux d’extractions instrumentales était significativement augmenté (8,2vs. 6,3 %). Dans l’étude de Kelso et al., l’augmentation du taux de césariennes observée de 4,4 à 9,4 % ne correspondait pas à des césariennes réalisées pour « souffrance fœtale ». Le taux global de césariennes n’était pas significativement différent dans l’étude la plus récente (8,6vs. 9,5 %) [15]. En revanche, ce sont les taux de ventouses (5,8vs. 2,4 %) et de césariennes pour rythme cardiaque fœtal non rassurant (5,3 vs. 2,3 %) qui étaient augmentés en cas de surveillance continue.

La mortalité périnatale

La mortalité néonatale était, selon les séries étiquetées à bas risque, particulièrement élevée, jusqu’à six fois supérieure au taux actuel. Globalement, il n’y avait pas de réduction de la mortalité périnatale en regroupant la totalité des études. Cependant, la série la plus récente montrait une diminution significative de la mortalité périnatale de 13/1000 à 2,6/1000 (p =0,04) [15]. Le taux de mortalité y était particulièrement élevé dans le groupe surveillance discontinue [15]. Il y avait respectivement neuf et deux décès néonatals dans chaque groupe. Parmi les neuf décès du groupe surveillance discontinue, on notait un laparoschisis, deux accouchements prématurés à 26 et 30 SA et deux décès en cours de travail. Dans le groupe surveillance continue, les deux décès étaient considérés comme non évitables (une malformation cardiaque complexe et une CIVD due à un traumatisme de la base de la langue après intubation pour liquide amniotique méconial). Dans le groupe surveillance discontinue, seuls trois décès n’auraient pas pu être évités par la surveillance continue d’après les auteurs. Après exclusion de ces cas à haut risque, la mortalité néonatale restait significativement diminuée dans le groupe surveillance continue (0 vs. 6 ; p =0,03).

Au total, l’enregistrement fœtal continu divise par deux le risque de convulsions néonatales sans influence démontrée sur le pronostic néonatal à long terme (NP1). L’utilisation de l’enregistrement fœtal continu est associée à une augmentation des taux de césariennes et d’extractions instrumentales (NP1). Il n’y a pas d’impact global des modes de surveillance (continue ou discontinue) sur la mortalité périnatale (NP1) ; cependant l’étude la plus récente montre une diminution significative (NP2). L’étude la plus récente a montré un bénéfice néonatal à l’enregistrement continu au prix d’un accroissement des césariennes pour anomalies du rythme cardiaque fœtal sans augmentation du taux global de césariennes (NP2). La surveillance fœtale continue a une meilleure sensibilité que la surveillance discontinue dans la détection des acidoses néonatales (NP2).

Analyse en sous-groupes : surveillance du rythme cardiaque fœtal continue et discontinue pendant la totalité du travail

L’analyse selon le type de population à haut risque ou à bas risque ne semble pas influer sur ces résultats.

Population à bas risque

Les résultats extraits de trois études [7, 16, 20] sur une population à bas risque retrouvaient les mêmes résultats que précédemment, à l’exception du taux d’admissions en USI qui était significativement augmenté dans le groupe RCF continu [16]. Les auteurs évoquaient un biais de sélection des groupes ou du choix du transfert vers l’USI, la surveillance continue étant souvent réalisée de principe dans les grossesses à risque.

Population à haut risque

La définition d’une population à risque est variable selon les études. Il s’agit de patientes en dépassement de terme, de grossesses multiples, de présentations par le siège, de prématurité, de travail prolongé ou de liquide méconial (cf. Tableau 1). De ce fait, tirer des conclusions à partir de populations très hétérogènes est délicat.

Les résultats sont identiques aux résultats précédents : une augmentation du taux de césariennes a été mise en évidence (RR=2,02 IC 95 % 1,58 à 2,57) sans augmentation significative du taux de paralysies cérébrales dans le groupe RCF continu [17]. Cette augmentation est liée à l’étude de Luthy et al. [12], au sein d’une population de prématurés (28–32 SA) où les délais d’extractions et d’interventions avaient été plus longs que dans le groupe RCF discontinu (inférieur à 34 SA) (cf. chapitre Houfflin–Debarge).

Patiente ayant un antécédent de césarienne

Une seule étude randomisée a été réalisée dans cette population [21]. Elle ne retrouvait pas de différence significative entre les deux modes de surveillance en termes de mortalité et de morbidité maternelles et fœtales. Cette étude de faible effectif (50 patientes dans chaque bras) manquait de puissance pour conclure sur le mode de surveillance optimal en cas d’utérus cicatriciel.

Complications maternelles

Peu d’études en dehors de l’élévation des taux de césariennes et d’extractions fœtales se sont intéressées à la morbidité maternelle. La Cochrane Data Base considère non évaluables les complications maternelles type infectieuses ou thromboemboliques.

Surveillance du rythme cardiaque fœtale continue et discontinue pendant la totalité du travail : suivi neurologique à long terme

Concernant le suivi neurologique à long terme, Langendoerfer et al. [22] ne retrouvaient pas dans la cohorte de Haverkamp et al. (n =690) [9], de différence significative à neuf mois sur le plan du développement psychomoteur. Le suivi neurologique à quatre ans des 30 enfants ayant présenté des convulsions dans l’étude de Mac Donald et al. [7] n’a pas montré de différence entre les deux groupes : six enfants ont développé une paralysie cérébrale, trois dans chaque groupe [23]. Le suivi de l’ensemble de la cohorte n’a pas révélé non plus de différences suivant le type de surveillance : ainsi, 22 cas de paralysie cérébrale ont été identifiés, dix dans le groupe auscultation intermittente et 12 dans le groupe enregistrement continu [2]. Aussi, 78 % des paralysies cérébrales survenaient en dehors de tout signe clinique d’asphyxie perpartum.

Le suivi neurologique des enfants prématurés (cohorte de l’étude de Luthy et al. [12]) a montré à 18 mois [24], une augmentation significative des paralysies cérébrales dans le groupe enregistrement continu (20 vs. 8 %, p <0,03). L’analyse des dossiers obstétricaux faisait apparaître une durée particulièrement prolongée des anomalies du rythme cardiaque fœtal et un délai augmenté entre le diagnostic d’asphyxie fœtale et l’intervention [2]. Il s’agissait d’une étude concernant des naissances entre 28 et 32 semaines de naissance prématurée. Ces nouveau-nés avaient par ailleurs d’autres étiologies possibles de paralysies cérébrales. Inversement, la série de Dublin portant sur des nouveau-nés à terme ne montrait pas d’augmentation du risque de paralysie cérébrale dans le groupe enregistrement en continu (RR=1,20, IC 95 % 0,52 à 2,79) avec des incidences de 0,18 et 0,15 % [7].

Enfin une méta-analyse de 13 études randomisées [25] et une revue de la littérature ont évalué la capacité de l’enregistrement continu à prévenir une atteinte cérébrale ou un décès [26]. De ces études ressortait une corrélation entre le déficit de base et les anomalies du rythme cardiaque fœtal. La surveillance continue entraînait une réduction du risque de convulsions (RR=0,5, 95 % IC 0,3–0,82) et des scores d’Apgar inférieurs à quatre à uneminute (RR=0,82 IC 95 % 0,62–0,98), sans impact sur la mortalité périnatale ou les séquelles neurologiques [25].

Aucun des deux types de surveillance n’a d’impact sur le taux de paralysie cérébrale (NP2).

Extrapolation des résultats et positionnement des recommandations dans le contexte international

Il existe de nombreuses recommandations sur la surveillance du rythme fœtal pendant le travail. La plupart des pays recommandent la surveillance discontinue. L’extrapolation de ces recommandations à la France n’est pas envisageable pour plusieurs raisons, énumérées dans ce chapitre, mais également très largement analysées dans le chapitre précédent.

Aux États-Unis et au Canada, l’enregistrement continu n’est pas recommandé pour les grossesses à bas risque. En haut risque, il n’y a pas suffisamment de données pour recommander un type de surveillance [27, 28, 29]. L’auscultation intermittente est recommandée par ces deux pays dans des conditions strictes (existence de personnels compétents dans ce domaine, de recommandations sur la pratique de la surveillance discontinue et de critères définis d’interventions obstétricales en cas d’anomalies).

L’OMS en 2006 a recommandé la surveillance discontinue devant l’absence de bénéfices néonatals à court et à long terme, ainsi que l’augmentation des taux de césariennes et d’extractions instrumentales avec la surveillance continue (site officiel : fr). Les recommandations du NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) sont en cours d’élaboration et ont été finalisées en septembre 2007. Le RANZCOG (Royal Australian and New Zealand Colleges of Gynecologist and Obstetricians ; 2nd edition 2006) recommandait au moins en situation à bas risque la réalisation d’une auscultation intermittente. « The New Zealand College of Midwives » a recommandé la surveillance discontinue comme référence avec un ratio de une sage-femme par patiente (NZCOM AGM 2005). Au Royaume-Uni, en situation à haut risque, la surveillance continue doit être réalisée et dans toutes les situations où les ocytociques sont utilisés. Dans toutes les situations à bas risque, l’auscultation intermittente est recommandée (RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2001).

L’analyse approfondie de la littérature montre que des éléments majeurs doivent être intégrés dans l’interprétation des études :

les taux de césariennes des études analysées sont très inférieurs à ceux observés en France actuellement et il est impossible d’extrapoler ces résultats à nos pratiques actuelles ;
les critères d’interventions obstétricales sont variables selon les études, en particulier l’analyse du rythme cardiaque fœtal ;
l’ancienneté des études, la plus puissante datant de plus de 20 ans (ce n’est pas l’ancienneté des études qui remet en cause leur validité, mais plutôt l’évolution des pratiques professionnelles, avancées technologiques et progrès en néonatologie) ;
les âges gestationnels à l’inclusion (analyse dans les méta-analyses des études concernant les prématurés et les dépassements de terme) ;
les taux de mortalité néonatale ;
le type de surveillance avec un quota d’une sage-femme pour une patiente en travail. Le contexte économique actuel rend peu probable la possibilité de recrutement d’un nombre de sages-femmes suffisant pour appliquer le protocole de surveillance intermittente du travail ;
le taux important de non respect du protocole de suivi : par exemple dans l’étude de Herbst et al., 38,8 % de patientes du groupe enregistrement discontinu ont été surveillées en continu et 37 % dans l’étude de Mires et al. [5, 8, 30]. Ces patientes bénéficiaient donc potentiellement de l’impact de la surveillance continue, les analyses étant réalisées en intention de traiter. Inversement, environ 20 % des patientes des groupes enregistrement continu n’ont pas bénéficié de cette surveillance ;
le respect strict du protocole de surveillance intermittente était difficilement respecté et en réalité correctement réalisé dans seulement 3 % des cas [30] ;
la réduction de 50 % du risque de convulsion néonatale n’est pas retenue dans les autres recommandations comme un critère d’intérêt majeur, mais dans nos pratiques obstétricales actuelles il s’agit d’un indicateur particulièrement important.

Au total : l’augmentation des taux de césariennes et d’extractions instrumentales mise en évidence par la surveillance continue est impossible à transposer dans nos pratiques actuelles. La littérature analysée ne permet pas de conclure quant à la supériorité d’une méthode par rapport à l’autre, aucune étude n’étant suffisamment puissante pour évaluer les conséquences néonatales des méthodes de surveillance perpartum.

Satisfaction maternelle

L’étude de la Cochrane Data Base et l’Anaes ne sélectionnaient aucune étude concernant la satisfaction des patientes pour des raisons méthodologiques [2, 17]. En particulier, aucune étude n’a évalué le taux de dépressions postnatales ou la satisfaction des patientes concernant le vécu de leur accouchement.

La notion de choix des patientes dans le cadre de leur projet de naissance est primordiale. Au sein de cette notion de choix doit être intégrée une information complète sur les résultats des différentes méthodes disponibles.

L’analyse de la littérature montre globalement un intérêt potentiel de la surveillance continue. Après information sur les avantages et inconvénients des différentes méthodes, en population à bas risque et si aucune anomalie ne survient pendant le travail, l’équipe peut accepter de réaliser une surveillance discontinue.

Aspect médicolégal

L’utilisation du monitorage cardiotocographique continu s’est rapidement généralisée sans avoir bénéficié d’études préalables. L’enregistrement continu présente néanmoins plusieurs avantages particulièrement bien listés par l’Anaes en 2002 :

il permet l’analyse et l’interprétation rétrospective des tracés lorsque plusieurs patientes sont surveillées par une seule sage-femme. Cette situation est très fréquente au sein des services d’obstétrique. La notion d’évolution du tracé entre les différentes phases du travail est également primordiale ;
les tracés peuvent aussi être lus et interprétés à plusieurs reprises et par plusieurs professionnels (sages-femmes, obstétriciens) ;
les tracés peuvent être utilisés lors d’expertises médicolégales et représentent le plus souvent un élément à décharge pour l’obstétricien ;
la surveillance continue électronique est relativement simple à appliquer (sauf cas particulier d’agitation maternelle ou d’obésité morbide).

Télémétrie pendant le travail

La majorité des articles concerne l’évaluation des contractions utérines. Ces références ont été exclues, ainsi que celles concernant la surveillance par télémonitorage en anténatal dans les grossesses à haut risque.

Définition

Il s’agit pour la patiente d’avoir la possibilité de déambuler pendant le travail tout en bénéficiant d’une surveillance continue du rythme cardiaque fœtal. Plusieurs études, dont deux allemandes, ont démontré la faisabilité du télémonitorage pendant le travail [31, 32]. La surveillance était réalisée lors d’un bain pour la première des études [31].

Une étude plus ancienne a comparé 31 patientes surveillées par télémonitorage à 29 patientes surveillées par enregistrement du rythme cardiaque en continu. Aucune différence n’a été mise en évidence entre les deux groupes concernant la durée de travail ou la morbidité néonatale. En revanche, les patientes seconde pares du groupe « télémétrie » ressentaient moins de douleurs que les autres patientes. Cette différence n’était pas retrouvée pour les primipares [33]. Une autre étude portant sur de petits effectifs s’est intéressée à des patientes présentant une stagnation de la progression au cours de la première phase de travail. Huit patientes ont été randomisées dans le groupe « télémétrie et déambulation » et six patientes dans le groupe « ocytociques ». Cette étude préliminaire suggérait que la déambulation surveillée par télémétrie était possible et serait aussi efficace que l’administration d’ocytociques pour la correction du travail [34].

Une autre étude randomisée incluant 200 patientes en travail a montré que seules 45 % des patientes se levaient effectivement et pour des durées très courtes. Les primipares choisissant de se lever présentaient plus de douleurs que les témoins. Inversement, les primipares qui choisissaient de ne pas déambuler étaient plus angoissées. En revanche, les multipares qui choisissaient la télémétrie se sentaient moins angoissées [35].

Au total, des expériences de télémétrie sont actuellement menées en France. Cependant, il existe peu d’études publiées. La télémétrie permet la surveillance continue du rythme cardiaque fœtal pendant le travail en autorisant la déambulation des patientes (NP3). Il n’y pas de données suffisantes pour établir des recommandations.

Intérêt des centrales

Depuis plusieurs années sont apparues dans les salles d’accouchements des centrales de surveillance. Il s’agit d’écran d’ordinateur affichant, en temps réel, l’ensemble des tracés de rythmes cardiaques réalisés dans la maternité ou dans la salle d’accouchement. Cette nouvelle avancée de la technologie dans le domaine de la surveillance du rythme cardiaque fœtal pendant le travail a séduit un grand nombre de maternités dans le monde. Ces centrales peuvent être équipées de signal d’alerte en cas de perte de signal ou en cas de décélérations.

Il existe deux études rétrospectives américaines regroupant au total 8141 naissances :

l’étude de Weiss et al. a comparé 805 patientes surveillées grâce à une centrale à 817 patientes surveillées sans. La période de l’étude a été de sept mois entre 1994 et 1995, incluant 14 semaines avec centrale et 14 semaines sans. Il n’y avait pas de différences statistiques en termes de morbidité néonatale entre les deux groupes. En revanche, une augmentation significative du taux de césariennes dans le groupe « centrale » était mise en évidence (respectivement 23,6 et 18,1 % ; p =0,01). De la même manière, une augmentation significative du taux d’extractions instrumentales a été mise en évidence dans le groupe « centrale » (0,52 et 0,39 % ; p =0,05) [36] ;
la seconde étude a été menée de 2000 à 2003 à New-York. Deux périodes ont été successivement étudiées : 12 mois avec centrale de 2000 à 2001 (n =3500 patientes) et dix mois sans (n =3007 patientes). Aucun impact sur la morbidité maternofœtale n’a été mis en évidence. En particulier, cette étude ne mettait pas en évidence d’augmentation du taux de césariennes [37].

Commentaires

Ces deux études ont évalué la surveillance initiale avec une centrale de monitoring, puis un an après sans centrale. Dans la plupart des équipes, c’est le contraire qui est réalisé. L’évaluation aurait donc été également intéressante dans l’autre sens. Dans la seconde étude, des recommandations concernant les indications de césariennes ont été modifiées en cours d’étude ce qui a peut-être entraîné un biais.

Les centrales de surveillance permettent aux sages-femmes de suivre plusieurs patientes à la fois. Il serait important d’évaluer la satisfaction du personnel soignant, mais également et surtout des parturientes. Les centrales de surveillance peuvent potentiellement diminuer le temps de présence du personnel soignant auprès de la patiente. Mais cela n’a pas été évalué à ce jour.

Les centrales de surveillance présentent également des avantages non évalués, tels que la possibilité de stockage des enregistrements cardiotocographiques de manière sûre et simple et la possibilité, en cas de difficulté d’interprétation, de télétransmission pour une expertise.

La littérature est donc pauvre sur le sujet. Les centrales de surveillance n’améliorent pas la prise en charge maternofœtale et ne diminuent pas la morbidité néonatale. Les centrales de surveillance pourraient augmenter les taux de césariennes et d’extractions instrumentales (NP3).

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