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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Volume 33, n° 4
pages 253-257 (avril 2009)
Doi : 10.1016/j.gcb.2009.02.004
Les petits polypes coliques sont-ils dangereux ?
Are diminutive colonic polyps dangerous?
 

P. Bauret
Service hépatogastroentérologie et transplantation, CHU Montpellier, hôpital Saint-Eloi, 80, rue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France 

Introduction

À ce jour, la prévention du cancer colorectal repose sur la détection non sélective de tous les polypes dans une population à risque grâce à la vidéocoloscopie avec polypectomie systématique de toute lésion découverte. Cette attitude est remise en cause par le développement de méthodes d’exploration non invasives à la recherche uniquement de lésions « significatives » avec si nécessaire polypectomie ciblée au cours d’une coloscopie réalisée si nécessaire dans un deuxième temps. La coloscopie virtuelle constitue aujourd’hui la méthode de détection la plus pertinente dans ce type de démarche. Elle a une sensibilité de détection des polypes de plus de 10mm de 85 % (IC 95 % : 79–91 %) mais voit sa sensibilité chuter à 70 % (IC 95 % : 55–84 %) pour les polypes de 6 à 9mm et à 48 % (IC 95 % : 25–70 %) pour les polypes de moins de 6mm [1]. Les promoteurs de cette méthode proposent donc de ne réséquer que les polypes de 10mm ou plus et de surveiller ou de négliger tous les petits polypes de taille inférieure à 10mm [2]. Par ailleurs, ces polypes de moins de 10mm sont ceux qui sont le plus facilement omis lors des coloscopies avec, selon une méta-analyse récente, l’omission de 26 % des adénomes de 1 à 5mm et de 13 % des adénomes de 5 à 9mm, soit l’omission de 22 % des adénomes et de 27 % des lésions non adénomateuses [3]. Il paraît donc important d’évaluer la dangerosité de ces polypes inférieurs à 10mm, définis comme « petits », si leur diamètre est compris entre 5 et 9mm, minuscules s’il est inférieur à 5mm.

Quelle est la dangerosité de l’adénome de moins de 10mm ?

Cette dangerosité peut être liée au fait que le polype :

présente un aspect histologique soit à risque de dégénérescence dit « avancé », avec contingent villeux de plus de 25 % ou dysplasie de haut grade, soit déjà à type de carcinome, invasif ou non ;
est susceptible de se développer et de dépasser la taille de 10mm ;
peut représenter dans certaines conditions un marqueur de risque d’adénome avancé dans l’avenir.

La prévalence des adénomes avancés

La prévalence des adénomes avancés, toutes tailles confondues, dans les différentes séries rapportées de coloscopie de dépistage, est de 4,8 à 9,7 % [4, 5, 6]. Cette prévalence chute à 1,2–1,7 % en ce qui concerne les adénomes avancés de moins de 10mm, c’est-à-dire avec contingent villeux ou dysplasie de haut grade. Le pourcentage d’adénomes d’une taille de 6 à 9mm avancés ou avec carcinome, est respectivement de 10,1 à 16 % et de 0,2 à 1,8 % ; pour les adénomes inférieurs à 5mm, ces pourcentages chutent respectivement à 1,7–7,5 % et à 0 –moins de 1 % [7, 8, 9, 10]. Ces derniers chiffres peuvent paraître peu significatifs mais il faut garder à l’esprit que ces adénomes de moins de 5mm représentent 64 à 76 % de l’ensemble des adénomes détectés.

Cas particulier des adénomes plans

De reconnaissance récente en Occident, ces lésions se définissent par une hauteur inférieure au double de la hauteur de la muqueuse normale, une hauteur inférieure à 1,3mm et pour certains auteurs une hauteur inférieure à la moitié de leur diamètre. Ces lésions, observées chez 12 à 31 % des patients explorés par une coloscopie, représentent 6,8 à 48,5 % des lésions adénomateuses [11, 12]. Dans la série d’adénomes plans réséqués la plus importante (n =6307) rapportée par Kudo et al., 80,7 % avaient une taille inférieure ou égale à 5mm et 10,3 % une taille comprise entre 6 et 10mm [13].

Ces lésions sont plus particulièrement diagnostiquées à l’aide de vidéocoloscopes de haute définition, en s’aidant de la chromoendoscopie parfois avec zoom. Dans une étude randomisée comparant la coloscopie standard avec coloration par l’indigo carmin ciblée et la coloscopie avec panchromoscopie, cette dernière a permis une détection significativement plus importante d’adénomes de taille inférieure à 5mm, de lésions planes particulièrement dans le côlon droit, ainsi que d’un plus grand nombre de lésions en dysplasie sévère et de patients présentant plus de trois adénomes [14]. Ces lésions planes présentent un risque de dysplasie de haut grade plus élevé que les lésions polypoïdes. Chez 1000 patients explorés par coloscopie, avec chromoendoscopie et zoom, 628 lésions non pédiculées ont été réséquées par mucosectomie ; les lésions planes (40 %), avec diamètre moyen de 6,8mm, présentaient une dysplasie sévère dans 23 % contre 9 % en cas de lésions sessiles (60 %) de diamètre moyen 6,5mm [14]. Pour Tsuda et al. [11], une dysplasie de haut grade s’observait dans 18 % des adénomes plans ou déprimés (diamètre moyen 8mm) versus 7,3 % des adénomes polypoïdes (diamètre moyen de 23mm). Au sein de ces adénomes plans, il faut surtout individualiser les formes déprimées qui représentent environ cinq pour cent des lésions néoplasiques planes, car elles ont un potentiel évolutif important. Kudo et al. [13] ont rapporté la fréquence d’invasion de la sous-muqueuse de 14992 néoplasies colorectales en fonction de la taille et de l’aspect – déprimé, plan ou polypoïde. Pour les adénomes inférieurs à 5mm déprimés, plans et polypoïdes, elle était respectivement de 7,7, 0,04 et 0 % ; pour les lésions de 6 à 10mm, elle était respectivement de 39,1, 0,2 et 1,2 %.

Un autre facteur de dangerosité du polype

Un autre facteur de dangerosité du polype de moins de 10mm est sa croissance au-delà de 10mm. Dans la séquence classique, polype adénomateux–cancer, il est bien établi que tous les polypes n’évoluent pas vers le cancer. En effet, alors que la prévalence des adénomes dans la population de plus de 50 ans est de plus de 30 %, le risque cumulé de cancer colorectal sur toute la vie n’est que de 4 %. Classiquement sur 1000 polypes on estime que 100 atteignent une taille de un centimètre et plus, et que parmi ces derniers, 25 se transformeront en cancer invasif. Par ailleurs, plusieurs séries de cas de disparition ou de réduction de taille des polypes rectaux ont été rapportées au cours de la polypose familiale, soit après prise d’anti-inflammatoires, soit après colectomie, probablement par modification du rapport prolifération–apoptose. L’histoire naturelle du polype de moins de 10mm est mal connue. Un seul travail prospectif publié à ce jour s’est intéressé au devenir des polypes de cette taille laissés en place [15]. Chez 116 patients, 259 polypes non biopsiés ont été laissés en place, après cartographie précise et mesure de leur taille. Ces patients ont eu une coloscopie annuelle pendant trois ans, les polypes de moins de 10mm étant toujours laissés en place mais cartographiés, mesurés et non biopsiés, les polypes de plus de 10mm étant réséqués. En fin d’étude, tous les polypes ont été réséqués. Concernant la taille du polype, sur trois ans, celle-ci est restée stable dans environ 25 % des cas, a augmenté dans 40 % et a diminué dans 35 % des cas. Les polypes de moins de 5mm avaient tendance à augmenter de taille et ceux de 5 à 9mm avaient tendance à diminuer de taille. L’augmentation de taille des adénomes était surtout observée dans la population âgée de 50 à 60 ans par rapport aux patients plus âgés et chez ceux ayant plus de trois adénomes. Au total, six polypes de plus 10mm ont été réséqués la première et la deuxième année, et sur les 255 adénomes réséqués à la troisième année, deux étaient tubuleux-villeux, quatre présentant une dysplasie de haut grade et deux un carcinome in-situ, soit une incidence de lésion classée Vienne IV de 2,5 % par an.

Le petit polype adénomateux peut être un marqueur de dangerosité à venir

Enfin, le petit polype adénomateux peut être un marqueur de dangerosité à venir car il peut être prédictif, dans certaines conditions, de la survenue de lésions avancées ultérieures, par exemple, en cas de lésions multiples dont l’exemple est la polypose adénomateuse familiale. Dans un travail récent portant sur 1193 patients, les facteurs de risque de développer une néoplasie avancée (adénome de plus de 10mm, et ou villeux, et ou avec dysplasie de haut grade, carcinome) dans les cinq ans à venir après coloscopie index, ont été étudiés [16]. Ainsi les patients avec un ou deux adénomes tubuleux de taille inférieure à 10mm lors de la coloscopie index n’avaient pas statistiquement un taux de néoplasie avancé d’intervalle supérieur à ceux sans néoplasie. En revanche, le risque relatif pour une néoplasie avancée dans les cinq ans était 5,01 (IC 95 % : 2,10–11,96) en cas de trois adénomes tubuleux ou plus de moins 10mm, 6,05 (IC 95 % : 2,48–14,71) en cas d’adénome villeux (26 % de moins 10mm dans l’étude) et 6,87 (IC 95 % : 2,61–18,07) en cas d’adénome avec dysplasie de haut grade. Ce risque était similaire à celui observé en cas de polype de plus de 10mm (6,40 ; IC 95 % : 2,74–14,94) à la coloscopie index. Le développement des critères de qualité de la coloscopie et l’élévation probable du taux de détection d’adénomes par les endoscopistes va entraîner une augmentation du nombre de patients avec plus de trois polypes à la coloscopie index, avec pour conséquence un raccourcissement des intervalles de surveillance chez ces patients et peut-être la nécessité d’une redéfinition des critères de surveillance [11, 14].

Peut-on prédire « in vivo » la nature histologique des petits polypes et par là même leur dangerosité ?

Le développement de vidéocoloscopes de haute résolution, la diffusion de la pratique de la chromoendoscopie et l’amélioration des performances de détection des polypes par les endoscopistes, induisent la découverte d’une « avalanche » de petits polypes, particulièrement ceux de moins de 5mm. Les données récentes indiquent que 40 à 60 % sont adénomateux [17, 18]. Le dogme selon lequel tout polype doit être biopsié ou réséqué, est remis en cause par certains en raison des coûts et des risques induits. Par ailleurs, la biopsie des polypes colorectaux n’est pas toujours adéquate pour le diagnostic de polype avancé. Une comparaison entre les résultats de la biopsie et l’histologie de la pièce de polypectomie, réalisée sur 532 adénomes, a montré des modifications dans l’appréciation de la nature villeuse dans 9 % des cas et dans l’évaluation de la dysplasie pour 10 % des polypes (4 % si les polypes avaient moins de 6mm, 10 % pour les polypes de 6 à 8mm et 24 % pour les polypes de plus de 9mm) ; globalement et par rapport à la résection, les biopsies sous-estiment le grade de la dysplasie dans 10 % des adénomes et 63 % des adénomes avancés [19].

Toutes ces notions ont amené certaines équipes à développer des critères endoscopiques prédictifs de la nature histologique des polypes. Ainsi, la découverte d’un polype de moins de 5mm dans le côlon droit, chez un sujet de moins de 60 ans, ne présentant aucune anémie, a une valeur prédictive en faveur d’un polype hyperplasique ou d’un adénome non avancé de 96,2 % [20]. Se sont surtout développées des méthodes de visualisation de la surface du polype dans le but de différencier « in vivo » en cours d’endoscopie, la nature hyperplasique ou adénomateuse du polype et, dans ce dernier cas, son caractère avancé ou non. Les trois techniques actuellement disponibles sont la chromoendoscopie, l’imagerie NBI et l’endomicroscopie confocale.

La chromoendoscopie

La chromoendoscopie, par application d’indigo carmin à 0,2 % et zoom sur la lésion, permet d’apprécier la forme de l’orifice des cryptes coliques (pit pattern ). Kudo et al., les promoteurs de la méthode, ont ainsi développé une classification de la surface des polypes en six catégories permettant la classification du polype en non adénomateux, adénomateux non invasif ou en lésion invasive [21]. Ainsi, sur une série de 12104 polypes avec corrélation pit pattern –histologie, Kudo et al. a démontré que le pit pattern de type II en faveur de lésions non adénomateuses hyperplasiques était observé dans 61 % des polypes non adénomateux en histologie, mais surtout n’était observé que dans 2,2 % des adénomes, 0,4 % des adénomes en dysplasie de haut grade et aucun carcinome muqueux ou invasif. Les autres aspects (IIIL, IIIS, IV et V) permettent la classification en lésions adénomateuses invasives ou non, avec dans des mains expertes, une précision diagnostique de plus de 90 %. La chromoendoscopie avec zoom paraît plus particulièrement intéressante en cas de polype plan pour différencier un polype adénomateux (diamètre moyen de 8mm) d’un polype non adénomateux (diamètre moyen de 7mm) avec une sensibilité de 98 %, une spécificité de 92 %, une valeur prédictive positive de 95 % et une valeur prédictive négative de 96 % [22]. Pour Hurlstone et al., la méthode permet ainsi de guider le traitement endoscopique : possibilité de laisser la lésion en place sans faire de biopsie en cas de lésions planes inférieures à 10mm sans dépression et de pit pattern I–II, mucosectomie pour une lésion plane non déprimée avec un pit pattern de type IIIL–IV et enfin, biopsies et tatouage de la lésion pour chirurgie ultérieure de toute lésion plane déprimée ou avec pit pattern IIIS ou V.

Tous ces résultats ont été obtenus avec des coloscopes munis de zoom, peu répandus actuellement en Occident. Certaines équipes ont tenté de caractériser les polypes à l’aide de coloscopes de haute résolution, sans zoom, mais après spray d’indigo carmin avec une sensibilité de 91 à 82 %, une spécificité de 87 à 82 % et une valeur prédictive négative pour les polypes adénomateux de 74 à 88 % [23]. Lorsque la même méthode était appliquée aux polypes de moins de 5mm situés dans le rectosigmoïde pour différencier polypes hyperplasiques et adénomateux, elle améliorait peu les résultats obtenus sans application de colorant (sensibilité de 93 %, spécificité de 60 %, avec une précision diagnostique de 81 %) faisant dire aux auteurs que dans ces conditions la chromoendoscopie ne peut pas remplacer l’analyse anatomopathologique [24].

Un cas particulier pose problème aux endoscopistes : l’adénome festonné qui est une lésion présentant une architecture festonnée de polype hyperplasique, mais avec des foyers de dysplasie épithéliale d’un adénome. Sa prévalence est de 1 à 1,7 % et il représente 1,3 à 11 % des adénomes. Son aspect est sessile ou plan, avec un diamètre moyen de 4 à 6mm, indifférentiable en endoscopie du polype hyperplasique si sa taille est inférieure à 5mm. En chromoendoscopie, trois aspects de pit pattern ont été décrits (type hyperplasique, cérébriforme ou une combinaison des deux). Ces lésions sont souvent ignorées des endoscopistes, considérées comme hyperplasiques et laissées en place. Cette attitude s’avère discutable. En effet, ces adénomes ont une prévalence de dysplasie de haut grade de 4 à 16 % et devraient être réséqués particulièrement en cas de multiplicité (supérieur à 20), de localisation dans le côlon droit et en cas d’antécédent familial de cancer colorectal [25].

Système pour narrow band imaging (NBI)

La deuxième méthode pouvant permettre la caractérisation tissulaire « in vivo » est le système pour narrow band imaging (NBI). Il permet une analyse sélective des structures superficielles de la muqueuse avec un « éclairage » préférentiel des microcapillaires superficiels qui entourent les cryptes aboutissant à une « chromoendoscopie électronique » lorsqu’un appareillage zoom est utilisé. Les premiers résultats publiés indiquent, en appliquant la classification de Kudo et al. pour différencier les lésions adénomateuses des lésions non adénomateuses, une sensibilité et une spécificité identiques entre les systèmes NBI avec zoom et le système par chromoendoscopie avec indigo carmin et zoom [26]. Ces résultats doivent être confirmés sur de plus grandes séries, d’autant que certains travaux font état d’une discordance entre le pit pattern observé par chromoendoscopie et celui observé en NBI, ce qui amène certains à développer une classification spécifique au système NBI basée sur la densité et l’aspect de la microvascularisation [27].

L’endomicroscopie

La dernière méthode d’appréciation tissulaire des polypes est l’endomicroscopie confocale par l’incorporation, à l’extrémité de l’endoscope ou à l’extrémité d’une sonde introduite dans le canal opérateur, d’un endomicroscope laser, qui permet d’obtenir des sections microscopiques horizontales du tissu colique avec un grossissement allant jusqu’à 1000 et une résolution de 0,7μm. Il est ainsi possible d’analyser les cellules, les noyaux, ainsi que les microcapillaires et la matrice extracellulaire. De nouvelles classifications sont en cours d’élaboration obligeant le gastro-entérologue à se transformer en anatomopathologiste. Des résultats préliminaires rapportés par un des promoteurs de la méthode font état d’une sensibilité de 97,4 %, d’une spécificité de 99,4 % et d’une précision diagnostique de 99,2 % pour le diagnostic de néoplasie [28].

Conclusion

Les petits polypes, c’est-à-dire de taille inférieure ou égale à 10mm, de nature adénomateuse pour la moitié d’entre eux, représentent la très grande majorité des lésions découvertes au cours des coloscopies de dépistage. Ces lésions, particulièrement celles comprises entre 5 et 9mm ont un potentiel évolutif certain avec une incidence de lésions Vienne IV de 2,5 % par an. Parmi ces polypes, les polypes plans déprimés, rares (5 % des lésions planes), mais associés à un taux de carcinome invasif de près de 40 %, doivent être particulièrement détectés. Ces données doivent rendre prudente l’utilisation de la coloscopie virtuelle comme méthode de dépistage. Les méthodes visant à prédire « in vivo » la nature histologique de ces petits polypes (chromoendoscopie, système NBI) ne sont pas, en dehors de centres experts disposant d’endoscopes avec zoom, d’une fiabilité absolue (spécificité de 60 à 80 % pour la différenciation adénome–non adénome). Ces résultats ne permettent pas en pratique quotidienne, de se dispenser de l’analyse histologique ou de l’exérèse systématique de toute lésion lors des coloscopies de dépistage, qui doivent toujours être réalisées dans d’excellentes conditions techniques et avec rigueur.

Références

Mulhall B.P., Veerappan G.R., Jackson J.L. Meta-analysis: Computed tomographic colonography Ann Intern Med 2005 ;  142 : 635-650
Kim D.H., Pickhardt P.J., Taylor A.J., Leung W.K., Winter T.C., Hinshaw J.L., and al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia N Eng J Med 2007 ;  357 : 1403-1412 [cross-ref]
Van Rijn J.C., Reitsma J.B., Stoker J., Bossuyt P.M., Van Deventer S.J., Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: A systematic review Am J Gastroenterol 2006 ;  101 : 343-350 [cross-ref]
Lieberman D.A., Weiss D.G., Bond J.H., Ahnen D.J., Garewal H., Chejfec G. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer N Engl J Med 2000 ;  343 : 162-168 [cross-ref]
Regula J., Rupinski M., Kraszewska E., Polkowski M., Pachlewski J., Orlowska J., and al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of advanced neoplasia N Engl J Med 2006 ;  355 : 1863-1872 [cross-ref]
Strul H., Kariv R., Leshno M., Halak A., Jakubowicz M., Santo M., and al. The prevalence rate and anatomic location of colorectal adenoma and cancer detected by colonoscopy in average-risk individuals aged 40–80 years Am J Gastroenterol 2006 ;  101 : 255-262 [cross-ref]
Weston A.P., Campbell D.R. Diminutive colonic polyps: histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications Am J Gastroenterol 1995 ;  90 : 24-28
Church J.M. Clinical significance of small colorectal polyps Dis Colon Rectum 2004 ;  47 : 481-485 [cross-ref]
Butterly L.F., Chase M.P., Pohl H., Fiarman G.S. Prevalence of clinically important histology in small adenomas Clin Gastroenterol Hepatol 2006 ;  4 : 343-348 [cross-ref]
Unal H., Selcuk H., Gokcan H., Tore E., Sar A., Korkmaz M., and al. Malignancy risk of small polyps and related factors Dig Dis Sci 2007 ;  52 : 2796-2799 [cross-ref]
Tsuda S., Veress B., Toht E., Fork F.T. Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathological study Gut 2002 ;  51 : 550-555 [cross-ref]
Hurlstone P., Cross S.S., Drew K., Adam I., Shorthouse A.J., Brown S., and al. An evaluation of colorectal endoscopic mucosal resection using high-magnification chromoscopic colonoscopy: A prospective study of 1000 colonoscopies Endoscopy 2004 ;  36 : 491-498 [cross-ref]
Kudo S., Kashida H., Tamura T. Early colorectal cancer: Flat and depressed type J Gastroenterol Hepatol 2000 ;  15 : D66-D70 [cross-ref]
Hurlstone D.P., Cross S.S., Slater R., Sanders D.S., Brown S. Detecting diminutive colorectal lesions at colonoscopy: A randomised controlled trial of pan-colonic versus targeted chromoscopy Gut 2004 ;  53 : 376-380 [cross-ref]
Hofstad B., Vatn M.H., Andersen S.N., Huitfeldt H.S., Rognum T., Larsen S., and al. Growth of colorectal polyps: redetection and evaluation of unresected polyps for a period of three years Gut 1996 ;  39 : 449-546 [cross-ref]
Lieberman D.A., Weiss D.G., Harford W.V., Ahnen D.J., Provenzale D., Sontag S.J., and al. Five-year colon surveillance after screening colonoscopy Gastroenterology 2007 ;  133 : 1077-1085 [cross-ref]
Axelrad A.M., Fleischer D.E., Geller A.J., Nguyen C.C., Lewis J.H., Al-Kawas F.H., and al. High-resolution chromoendoscopy for the diagnosis of diminutive colon polyps: Implications for colon cancer screening Gastroenterology 1996 ;  110 : 1253-1258 [cross-ref]
Simmons D.T., Harewood G.C., Baron T.H., Petersen B.T., Wang K.K., Boyd-Enders F., and al. Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield: Implications for optimal colonoscopy withdrawal time Aliment Pharmacol Ther 2006 ;  24 : 965-971 [cross-ref]
Gondal G., Grotmol T., Hofstad B., Bretthauer M., Eide T.J., Hoff G. Biopsy of colorectal polyps is not adequate for grading of neoplasia Endoscopy 2005 ;  37 : 1193-1197 [cross-ref]
Külling D., Christ A.D., Karaaslan N., Fried M., Bauerfeind P. Is histological investigation of polyps always necessary? Endoscopy 2001 ;  33 : 428-432
Kudo S., Rubio C.A., Teixeira C.R., Kashida H., Kogure E. Pit Pattern in colorectal neoplasia: endoscopic magnifying view Endoscopy 2001 ;  33 : 367-373
Hurlstone D.P., Cross S.S., Adam I., Shorthouse A.J., Brown S., Danders D.S., and al. Efficacy of high magnification chromoscopic colonoscopy for the diagnosis of neoplasia in flat and depressed lesions of the colorectum: A prospective analysis Gut 2004 ;  53 : 284-290 [cross-ref]
Sonwalkar S., Rotimi O., Rembacken B.J. Characterization of colonic polyps at conventional (nonmagnifying) colonoscopy after spraying with 0.2% indigo carmine dye Endoscopy 2006 ;  38 : 1218-1223 [cross-ref]
Apel D., Jakobs R., Schilling D., Weickert U., Teichmann J., Bohrer M.H., and al. Accuracy of high-resolution chromoendoscopy in prediction of histologic findings in diminutive lesions of the rectosigmoid Gastrointest Endosc 2006 ;  63 : 824-828 [cross-ref]
Buecher B., Bezieau S., Dufilhol C., Cauchin E., Heymann M.F., Mosnier J.F. Les polypes festonnés colorectaux : une entité revisitée Gastroenterol Clin Biol 2007 ;  31 : 39-54 [inter-ref]
Tischendorf J.J., Wasmuth H.E., Koch A., Hecker H., Trautwein C., Winograd R. Value of magnifying chromoendoscopy and narrow band imaging (NBI) in classifying colorectal polyps: A prospective controlled study Endoscopy 2007 ;  39 : 1092-1096 [cross-ref]
East J.E., Suzuki N., Saunders B.P. Comparison of magnified Pit Pattern interpretation with narrow band imaging versus chromoendoscopy for diminutive colonic polyps: A pilot study Gastrointest Endosc 2007 ;  66 : 310-316 [cross-ref]
Kiesslich R., Burg J., Vieth M., Gnaendiger J., Enders M., Delaney P. Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo Gastroenterology 2004 ;  127 : 706-713 [cross-ref]



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