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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 136, n° S6
pages 299-305 (octobre 2009)
Doi : 10.1016/S0151-9638(09)72537-2
La toxine botulique dans le traitement des rides du tiers supérieur de la face
Botulinum toxin A in the treatment of the wrinkles in the upper third of the face
 

V. Gassia
23, allée Charles-de-Fitte, 31300 Toulouse, France 

Résumé

La pratique des injections de toxine botulinique est incontournable dans la prise en charge du vieillissement facial. En effet, la toxine botulinique A permet d’estomper les rides d’expression par relaxation transitoire et réversible (6 mois) du muscle responsable. Elle est le traitement d’excellence des rides du tiers supérieur : rides du lion, du front et de la patte d’oie. Cette technique nécessite une bonne connaissance de l’anatomie musculaire fonctionnelle faciale, afin d’appliquer correctement les bases techniques consensuelles d’injection ici décrites. Chaque patient est unique et seule l’expérience permettra d’affiner et de personnaliser les injections.

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Summary

The practice of botulinum toxin injections is unavoidable in the correction of facial aging. In effect botulinum toxin allows to erase dynamic wrinkles, by transient and reversible muscular relaxation. This is the best wrinckle treatment for the upper part of the face: glabellar lines, horizontal forehead lines and crow’s feet. This technique requires a good understanding of facial muscular anatomy, in order to correctly apply the basics of injection. Every patient is unique and only a big experience will allow to refine and personalise injections.

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Mots clés : Toxine botulique, Rides du lion, Rides du front, Rides de la patte d’oie

Keywords : Botulic toxin, Glabellar lines, Horizontal forehead lines, Crow’s feet


Depuis février 2003, la toxine botulinique de type A (Vistabel) a obtenu l’AMM dans une indication esthétique : « le traitement des rides verticales intersourcillières observées lors du froncement des sourcils, lorsque celles-ci entraînent un retentissement psychologique important chez le patient ».

Depuis février 2009 une deuxième toxine botulinique de type A a l’AMM dans cette même indication ; Azzalur. Ce médicament, connu et utilisé depuis plus de 20 ans dans les maladies de la contraction musculaire, agit sur les rides d’expression en relâchant le ou les muscles responsables, par inhibition de la libération d’acétyl choline (AC) au niveau de la jonction neuromusculaire (JNM).

Ce traitement permet d’obtenir des résultats extrêmement satisfaisants, à condition d’acquérir préalablement des connaissances sur l’anatomie musculaire du tiers supérieur de la face, sur la pharmacologie et le mode d’action du produit choisi, sur l’analyse des différentes composantes du vieillissement. Ainsi, le praticien grâce à une bonne technique et à une sélection correcte des indications pourra obtenir des résultats de qualité avec un minimum d’effets secondaires.

Historique

La toxine botulinique A est utilisée depuis 25 ans en thérapeutique dans les maladies de la contraction musculaire par les ophtalmologues (blépharospasme, strabisme) et par les neurologues (hémispasme facial, torticolis spasmodique, pied équin de l’enfant…).

Le développement de l’usage de la toxine botulinique en esthétique s’est fait grâce aux constatations des ophtalmologues. En pratiquant les injections de toxine botulinique au niveau des muscles oculaires chez les patients atteints de blépharospasme, les rides s’atténuaient. Jean et Alastair Carruthers effectuent leur première publication en 1989.

Mode d’action/pharmacologie [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]

Clostridium botulinum est une bactérie anaérobie capable de sécréter différents sérotypes de toxine botulinique qui agissent sur la libération d’acétyl choline (AC) au niveau de la jonction neuromusculaire des muscles striés induisant une « paralysie » du muscle. De tous les sérotypes connus, A est le plus puissant chez l’homme et le premier commercialisé.

Structure

À l’état natif, la toxine est toujours liée à un complexe protéinique non toxique et inactif. La molécule elle-même ne pèse que 150 kDalton.

L’enveloppe protéinique constituée essentiellement d’hémaglutinines pour la toxine A, stabilise et protège la molécule de neurotoxine de la dégradation. Ces protéines associées confèrent à la toxine son poids moléculaire et son immunogénicité. La molécule de 150 kDalton est constituée d’une chaîne lourde (environ 100 kD) et d’une chaîne légère : les deux étant reliées par un pont disulfure (très sensible à la chaleur et au bisulfite eau de Javel (Dakin). Pour être active, la molécule doit être entière.

La chaîne lourde a l’affinité pour le site de fixation sur la membrane présynaptique. La chaîne légère déclenche le clivage intracellulaire des protéines utiles à la libération d’AC au niveau de la JNM et est donc responsable de l’action pharmacologique de la toxine.

Mécanisme d’action cellulaire des neurotoxines A [9]

Les neurotoxines A agissent en 4 étapes :

1) Liaison à un des récepteurs localisés sur la terminaison du neurone cible ;
2) Internalisation dans la terminaison nerveuse du complexe neurotoxine-récepteur dans une vésicule d’endocytose ;
3) Translocation de la chaîne légère dans le cytoplasme neuronal ;
4) Attaque protéolytique d’une protéine du complexe SNARE résultant en un blocage de l’exocytose.

Effets cliniques

Ils débutent vers le 2e jour et sont complètement effectifs vers le 10e ou 15e jour, pour durer 2 à 5 mois, ce qui correspond à la durée d’efficacité clinique.

La terminaison nerveuse inactivée par la neurotoxine va émettre des petites repousses nerveuses amyéliniques à partir du 28e jour qui vont participer à la régénération de la jonction neuromusculaire. En effet, ces repousses libèrent de l’acétylcholine qui va permettre le rétablissement d’une neurotransmission fonctionnelle. Puis, ces repousses régressent après régénération de la jonction neuromusculaire. Ce phénomène prend de 2 à 5 mois, ce qui correspond à la durée d’efficacité clinique. Ainsi, l’action de la toxine est totalement réversible.

Les contre-indications

Les contre-indications absolues sont : les maladies de la transmission neuromusculaires (myasthénie, syndrome de Lambert-Eaton), une hypersensibilité connue à l’un des composants (albumine), une infection ou inflammation au site d’injection, la grossesse et l’allaitement. Les contre-indications relatives sont essentiellement les thérapeutiques anti ou hypo-coagulantes.

Anatomie
Anatomie descriptive
Muscle corrugator (muscle sourcilier) (Figure 1)

Petit muscle long de 3 à 4cm, situé au niveau de la partie interne de l’arcade supra-orbitaire et de la partie interne du sourcil, il est profond recouvert par le procerus, le frontal et la portion orbitaire de l’orbiculaire. Son insertion interne, sur l’éminence osseuse glabellaire est à environ, 7mm de la ligne médiane et 11mm au dessus du rebord orbitaire. Son insertion externe est sous-cutanée au milieu du sourcil. Les corrugators froncent les sourcils en les ramenant en bas et en dedans et donnent les rides glabellaires verticales (rides du lion).



Figure 1


Figure 1. 

Les muscles du tiers supérieur du visage : muscle frontal, muscle orbiculaire, muscles corrugator et muscle procerus (d’après [1]). 1. Muscle orbiculaire. 2. Muscle frontal. 3. Muscle corrugator. 4. Muscle procerus.

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Muscle frontal (frontalis)

Pair et symétrique, il est situé de part et d’autre de la ligne médiane, où il existe un diastasis aponévrotique amusculaire en forme de V. Rarement, le V se ferme presque totalement. Il recouvre le front et la glabelle. Il s’attache à la face profonde de la peau sur les 2/3 internes des sourcils et la région intersourcilière. Sa partie médiale présente des interdigitations avec le muscle procerus, au niveau de la région intersourcilière. Sa partie latérale interne vient s’insérer à la face profonde de la peau sur les 2/3 internes du sourcil où elle surcroise la portion orbitaire du muscle orbiculaire et le muscle corrugator. Latéralement, sa limite externe est au niveau de la crête osseuse temporale. Sa contraction plisse le front et soulève le sourcil : il est le seul muscle élévateur du sourcil.

Muscle procerus (pyramidal)

C’est une expansion médiale du muscle frontal s’insérant sur les os propres du nez et les cartilages triangulaires et en passant sur le corrugator sous la peau intersourcillière mêlé au muscle frontal. Il est abaisseur de la tête du sourcil et de la glabelle. Il donne les rides glabellaires horizontales.

Muscle orbiculaire des paupières (orbicularis oculi)

Véritable sphincter d’occlusion palpébrale et protecteur du globe oculaire, c’est un muscle pair, superficiel, formant un large anneau plat, étalé circonscrivant la fente palpébrale au niveau du pourtour de l’orbite et des paupières.

Il forme avec la peau un couple peau-muscle très lié, car très adhérent, excepté au niveau de la portion inférieure recouverte par la graisse jugo-malaire. Abaisseur des sourcils et par là antagoniste du muscle frontal, élévateur de la joue et du tissu graisseux jugo-malaire. Il se contracte lors du rire en élevant la paupière inférieure et donne les rides de la patte d’oie (Figure 2, Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

La patte d’oie est une excellente indication (avant traitement).

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Figure 3


Figure 3. 

La patte d’oie est lissée par l’injection de toxine (après traitement).

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Muscle releveur de la paupière supérieure (Figure 4)

Son corps musculaire aplati chemine immédiatement au-dessous de la voûte orbitaire, avant de s’épanouir en avant en un large éventail tendineux triangulaire dont la base s’insère en partie sur la face antérieure du tarse et en partie sur toute la largeur de la face profonde de la peau de la paupière supérieure à 1cm du bord ciliaire. Son action est de relever la portion tarsale de la paupière supérieure. La diffusion de la toxine botulinique à ce muscle sera responsable d’un ptosis.



Figure 4


Figure 4. 

Le muscle releveur de la paupière supérieure est situé sur la languette bleue. La diffusion de la toxine au niveau de ce muscle entraîne un ptosis.

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La balance musculaire frontale (Figure 5)

La balance musculaire frontale codifie l’antagonisme dans cette zone du tiers supérieur du visage entre le seul muscle élévateur : le frontal et les muscles abaisseurs : l’orbiculaire, le procerus, et le corrugator.



Figure 5


Figure 5. 

La balance musculaire frontale se caractérise par l’équilibre entre les muscles abaisseurs et le seul muscle élévateur : le muscle frontal (d’après [1]).

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Le sourcil est le repère cutané de cette balance musculaire frontale. On peut le diviser en 3 zones (interne, médiane, externe) et considérer qu’il présente 2 oppositions musculaires issues de l’antagonisme entre le seul muscle élévateur et les muscles abaisseurs :

zone interne (tête du sourcil) : opposition entre le frontal (élévateur du sourcil) et muscles abaisseurs (procerus, corrugator) ;
zone médiane (corps) : opposition entre frontal (élévateur) et orbiculaire (abaisseur) ;
zone externe (queue) : il n’y a pas d’opposition. Seul est présent l’orbiculaire abaisseur. En effet, le muscle frontal, seul muscle élévateur du sourcil, n’est pas présent sur cette partie latérale, il s’arrête au tiers externe du sourcil au niveau de la crête osseuse frontotemporale.

La compréhension de ce chapitre est la base indispensable à tout praticien pour dominer et maîtriser les techniques de traitement avec la toxine botulique.

En pratique [1, 2, 3, 5]
Les produits [4, 6]

Deux toxines botuliniques de type A sont autorisées officiellement en France/Vistabel® depuis 2003 et plus récemment Azzalur® Ces 2 produits très proches par leur structure, et leur mode d’action ont cependant des différences notamment au niveau des unités, de la dose de sérum albumine (500 vs 150μg), des complexes neurotoxine/protéine (900kDa homogène contre 500kDa hétérogène).

Ces différences nécessitent d’adapter les doses : les unités des 2 produits ne sont pas interchangeables. Des études cliniques comparatives ont essayé de définir un ratio idéal entre les unités de ces 2 produits, pour les indications cosmétiques, la tendance est à 2,5:1.

Le Vistabel® (Allergan, Inc., Irvine, California) 50 U est un flacon contenant une poudre de complexe neurotoxine. Chaque flacon doit être reconstitué avec 1,25ml de chlorure de sodium à 0,9% pour une concentration finale de 4 U/0,1ml. L’eau stérile doit être évitée, car très douloureuse. À cette dilution, il est acquis que la diffusion se fait à environ 1cm du point d’injection.

Les recommandations du laboratoire indiquent qu’il faut conserver le produit entre 4° et 8°C et utiliser le produit dans les quatre heures suivant sa reconstitution.

Azzalur® (Galderma) est un flacon de 125 unités Speywood contenant une poudre blanche.

Azzalur® doit être reconstituée avec 0,63ml d’une solution de chlorure de sodium à 9mg/ml (0,9%) pour préparations injectables. Cela permet d’obtenir une solution limpide contenant 125 unités Speywood de substance active à une concentration de 10 U pour 0,05ml de solution reconstituée.

Le patient

Le patient sélectionné lors d’une première consultation, ayant permis d’éliminer les mauvaises indications (ptose des sourcils et du front) et les contre-indications, a été informé des effets secondaires possibles et du prix, ainsi que des précautions pré-injection suscitées (éviter anti-inflammatoires, anticoagulants et antiplaquettaires dans la semaine précédente afin de minimiser les ecchymoses) a rapporté les documents signés (consentement éclairé et devis).

Les règles de base de l’injection (Figure 6)

Le patient est installé en position semi-assise, après désinfection avec un produit exempt de Dakin ou d’alcool, il est utile de marquer les points d’injection après examen visuel statique et dynamique, palpation des muscles et du rebord orbitaire osseux. Il est recommandé au patient de ne bouger sous aucun prétexte lors de l’injection.



Figure 6


Figure 6. 

Les points classiques d’injection du tiers supérieur du visage Vistabel.

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L’injection doit se faire à 1cm du rebord orbitaire osseux, en intramusculaire profond, aiguille à 90° par rapport à la peau, biseau de l’aiguille dirigé à l’opposé du rebord orbitaire osseux, Injection lente. En effet, le danger de diffusion existe vers l’orbite, vers ses muscles oculomoteurs et surtout le muscle releveur de la paupière supérieure.

Injection des corrugators (Figure 7)

L’injection de toxine botulinique se fera en 2 points de chaque côté : au niveau de son insertion osseuse interne et au niveau de son corps musculaire : 4 unités Vistabel® à chaque point d’injection ou 10U Speywood (Azzalur®).



Figure 7


Figure 7. 

Points Azzalur.

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Le 1er point interne se situe au niveau de l’insertion osseuse à environ 7 mm de la ligne médiane et 11 mm audessus du rebord orbitaire osseux palpable. Il est profond presqu’au contact osseux. Repérer ce rebord orbitaire osseux pendant l’injection est primordial pour respecter la distance de diffusion de la toxine de 1 centimètre : il se fait par le pouce de la main non injecteuse.

Le 2e point d’injection au niveau du corps musculaire se situe à 15mm environ du premier point en dehors, légèrement plus haut, tout en respectant la distance de 11mm du rebord orbitaire osseux. Il est moins profond que le premier, mais profond quand même, car le corrugator est recouvert à ce niveau par la portion orbitaire du muscle orbiculaire et le muscle frontal (Figure 7).

Injection du procerus

Une seule injection de 4 unités Vistabel® ou 10 U Speywood Azzalur® suffit : elle se fera médiane à la racine du nez.

Injection du frontal

L’injection de toxine botulinique se fera dans la partie supérieure du front, respectant les 2cm au-dessus des sourcils afin de respecter leur position. Sachant que la diffusion de toxine est approximativement de 1cm aux dilutions habituellement recommandées, les différents points de 2 U Vistabel® seront répartis tous les 2cm sur la surface en regard du muscle.

Le nombre de points varie en fonction de la hauteur du front (une rangée si front étroit, deux rangées si front haut). Pour Azzalur® on recommande de répartir des points de 10U Speywood.

Injection de l’orbiculaire

Les différents points de 2 U Vistabel® seront répartis tous les 2cm sur la surface en regard du muscle selon une ellipse située à 1cm du rebord orbitaire. Trois à quatre points, avec parfois un point dans la queue du sourcil pour l’effet oeil de biche et pour Azzalur®, 2 pts à 3 de 10U Speywood.

Effets secondaires

Les effets secondaires à court terme sont liés soit à l’injection elle-même, soit à la diffusion du produit (les effets systémiques sont très rares (≤ 1/10000) en thérapeutique, jamais rapportés en esthétique).

Liés à l’injection

La douleur est minime et facile à minimiser grâce à l’utilisation préalable d’une crème anesthésiante.

La survenue d’un érythème ou oedème dure de quelques minutes à quelques heures, mais il disparaît spontanément ou après application de glace.

Les ecchymoses : elles sont minimes, peuvent être dissimulées par un après, légères dans les zones à risque. L’arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de l’aspirine une semaine avant est conseillé.

Des maux de tête peuvent être améliorés ou au contraire déclenchés. Le patient doit en être prévenu comme des autres effets secondaires.

Liés à la diffusion

Aux concentrations habituellement recommandées, la toxine botulinique diffuse à environ 1cm. Avec une bonne connaissance de l’anatomie, les risques de diffusion sont limités, notamment au niveau du tiers supérieur du visage.

Le blépharoptosis : c’est l’atteinte du muscle releveur de la paupière supérieure par diffusion de la toxine à travers le septum orbitaire, à partir de l’injection d’un des muscles de la glabelle. Il se traduit par une chute de la paupière de 1mm gênant la vision, il apparaît entre le 2e et le 15e jour.

Il est le plus souvent unilatéral et dure quelques semaines et est totalement réversible. Il peut également se produire à partir de l’injection de la queue du sourcil. Sa fréquence varie selon les études. Son traitement est symptomatique : l’instillation de collyre apraclonidine à 0,5% permet de le corriger temporairement en stimulant la contraction du muscle de Muller. Il faut donc toujours injecter à 1cm du rebord orbitaire osseux et éviter toute manipulation pouvant favoriser la diffusion du produit dans les heures suivant l’injection.

Le « Méphisto » est une élévation excessive d’un ou des deux sourcils dans leur portion externe ou médiane, ce qui donne l’air étonné. Il est dû à la contraction excessive du muscle frontal dans la partie externe soit lors du traitement isolé de la glabelle, soit chez les patients avec muscle frontal latéralement hypertonique. Ainsi, il est préférable de ne pas réaliser une injection isolée de la glabelle et de traiter le muscle frontal en fonction de sa tonicité, notamment dans la portion latérale externe. Lors du contrôle à 15 jours, on injecte un point frontal latéral externe de 2 U de Vistabel®.

Les résultats insuffisants : lorsque les résultats sont insuffisants : réponse faible ou absente, durée d’action courte ; il faut évoquer trois origines possibles : le médecin, le produit ou le patient :

le médecin : il peut s’agir d’une erreur technique : erreur de dosage ou de positionnement de l’aiguille ;
le produit : une variation d’activité de 10% d’un flacon à l’autre est possible. En cas de rupture de la chaîne du froid, une inactivation du produit est possible. Il est indispensable de vérifier la présence de vide à l’intérieur du flacon lors de la reconstitution. En cas d’inactivité, informer le laboratoire ;
le patient : les résistances vraies sont rares ; il peut s’agir d’une résistance primaire génétiquement induite ou d’un botulisme passé inaperçu ; les résistances secondaires seraient inexistantes en esthétique.

Les effets secondaires à long terme sont limités à l’éventuelle survenue d’une immunorésistance. Celle-ci n’a jamais été décrite en esthétique, car les doses utilisées sont faibles et la durée minimum recommandée entre deux séances de 3 mois. Il est recommandé d’injecter la dose minimale efficace.

Résultats (Figure 8, Figure 9)

Les résultats apparaissent de façon retardée, 24 h à 10 jours après l’injection et se mettent en place progressivement. Lors d’une première séance, il est utile de réaliser une consultation de contrôle qui permettra de visualiser les résultats obtenus, de corriger une insuffisance de résultat, une asymétrie, une ride sus sourcilière externe ou un Méphisto, ainsi qu’un comblement complémentaire. Ces résultats sont transitoires et disparaissent progressivement en 4 à 6 mois. Ainsi, le patient doit être informé de la nécessité de renouveler les séances tous les 4 mois la première année, puis tous les 6 mois.



Figure 8


Figure 8. 

La contraction forcée des corrugators avant traitement permet de visualiser les zones d’insertion des corrugators et leur effet adducteur et abaisseur sur la tête du sourcil.

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Figure 9


Figure 9. 

L’effet lissant de la toxine botulinique sur les rides du tiers supérieur du visage est installé au 15e jour.

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Conclusion

Une bonne sélection des patients, une bonne technique de base permettent de traiter la plupart des patients. L’expérience, les formations de perfectionnement permettent d’acquérir des connaissances complémentaires pour le traitement de cas plus difficiles : les hommes, les patients plus âgés, les patients asymétriques, ou morphologiquement atypiques, les peaux épaisses…

Conflits d’intérêts

L’auteur est intervenant et consultant ponctuel auprès des laboratoires Allergan et Galderma.

Références

Ascher B, Zakine B, Kestemont P, Baspeyras M, Bougara A, Santini J A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacyand safety of 3 doses of botulinum toxin A in the treatment of glebellar lines J Am Acad Dermatol 2004 ;  51 : 223-233 [cross-ref]
Belhaouari L, Gassia V L’art de la toxine botulinique en esthétique  Paris: Ed. Arnette (2006). 
Benedetto AV Botulinum toxin in clinical dermatology  : Taylor and Francis (2006). 
Beylot C Les différentes Toxines botuliques et leurs spécificités Ann Dermatol Vénérol 2009 ;  136 : S77-S85 [inter-ref]
Carruthers A, Carruthers J Botulinum toxin type A J Am Acad Dermatol 2005 ;  53 : 284-290 [cross-ref]
Karsai S, Raulin C Current evidence on the unit equivalence of different botulinum neurotoxin A formulations and recommendations for clinical practice in dermatology Dermatol Surg 2009 ;  35 : 1-8 [cross-ref]
Naumann M, Jankovic J Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis Curr Med Res Opin 2004 ;  20 : 981-990 [cross-ref]
Poulain B, Humeau Y Le mode d’action des neurotoxines botuliques : aspects pathologiques, cellulaires et moléculaires Ann Readapt Med Phys 2003 ;  46 : 265-275 [inter-ref]
Poulain B, Longchamp E, Jover E, Popoff, Molgo J Mécanismes d’action des toxines et neurotoxines botuliques Ann Dermatol Vénérol 2009 ;  136 : S73-S76 [inter-ref]
Ranoux D, Gury C Manuel d’utilisation pratique de la toxine botulique  Marseille: Solal (2002). 



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