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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 32, n° 10
pages 701-706 (décembre 2009)
Doi : 10.1016/j.jfo.2009.10.013
Received : 30 July 2009 ;  accepted : 15 October 2009
Retentissement de la version 11 de la T2A sur le financement de la chirurgie des glaucomes
Impact of the Activity-Based Financing (11th Version) on glaucoma surgery payment in hospital resources
 

A. Muselier a, B. Mathieu a, H. Aube b, C. Creuzot-Garcher a, A. Bron a,
a Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire, Dijon, France 
b Département d’information médicale, Centre Hospitalier Universitaire, Dijon, France 

Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie, Hôpital Général, 3, rue Faubourg Raines, BP 1519, 21033 Dijon cedex.
Résumé
Introduction

La version 11 (V11) de la fonction groupage du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) permettant la tarification à l’activité (T2A) a été publiée le premier mars 2009. La chirurgie ambulatoire est promue dans notre pays par les pouvoirs publics. L’objectif de cette étude était de déterminer la répercussion de cette V11 sur des chirurgies de glaucome en se basant sur l’activité de 2008.

Patients et méthodes

Nous avons recueilli le nombre d’actes effectués en 2008 avec les codes correspondants à la chirurgie des glaucomes. Nous avons utilisé les tarifs des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) de la V11 pour ces codes et comparé la totalité des recettes directes obtenues pour un acte pratiqué en ambulatoire ou en hospitalisation d’une ou plusieurs nuits.

Résultats

Cent quarante-neuf patients ayant bénéficié d’une chirurgie de glaucome entre janvier et décembre 2008 ont été inclus. Pour 94 % des patients, l’intervention chirurgicale s’est déroulée en ambulatoire. La moins bonne rétribution des actes en ambulatoire a entraîné un manque à gagner de 100 000 euros soit 64 % des recettes liées à la chirurgie des glaucomes sur une année.

Discussion

La pratique de la chirurgie du glaucome en ambulatoire est réalisable mais elle demande une organisation rigoureuse. Or, à l’ère de la T2A, elle semble financièrement désavantageuse. À un moment où de nombreux services s’interrogent sur l’opportunité de se doter d’une structure ambulatoire, il conviendrait de clarifier les contradictions apparentes entre les objectifs de l’Assurance Maladie et les impératifs d’équilibre financier d’une structure hospitalière.

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Summary
Aim

In this study, the potential impact of 11th version of the National Health System’s Activity-Based Financing on the income of a University Hospital department was evaluated for glaucoma surgeries.

Patients and Methods

The number of glaucoma surgeries in 2008 was analyzed based on the Medicalization Program of Information Systems. Using the 11th version of the Activity-Based Financing for Diagnosis-Related Groups (DRG), we compared the income of these surgical procedures on both an inpatient and an outpatient setting.

Results

One hundred and forty-nine patients undergoing glaucoma surgery between January and December 2008 were included, 94% of whom were treated on an outpatient basis. The lower reimbursement for outpatient surgery resulted in a loss of €100,000 or 64% of revenues compared to an inpatient procedure.

Discussion

Ambulatory glaucoma surgery is feasible but requires rigorous organization. Nonetheless, while department incomes are related to activity, ambulatory care seems financially disadvantageous. Many departments are trying to develop an ambulatory structure, but the apparent contradiction between the objectives of public health insurance and the hospital’s need to balance its budget requires further clarification.

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Mots clés : T2A, GHM, Version 11, Glaucome, Chirurgie ambulatoire

Keywords : Activity-Based Financing, Diagnosis-related groups, 11th version, Glaucoma, Ambulatory


Introduction

La chirurgie réalisée en ambulatoire devient une pratique de plus en plus répandue en ophtalmologie de nos jours [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Cette nouvelle attitude nous est conseillée par notre système d’Assurance Maladie qui, déficitaire, promeut une prise en charge du patient dans des conditions techniques optimales tout en réduisant les coûts [7].

Ces pratiques ont été rendues possibles par les progrès réalisés tant sur le plan anesthésique que chirurgical ce qui assure une parfaite sécurité pour le malade. En effet, la réalisation des chirurgies sous anesthésie locorégionale et le développement des micro-incisions dans la chirurgie du segment antérieur permettent le recours fréquent à une prise en charge ambulatoire des patients en ophtalmologie.

Au CHU de Dijon, depuis fin 2007, le service d’ophtalmologie s’est transformé en une unité de chirurgie ambulatoire. Ainsi, 91 % de toutes les chirurgies effectuées sont réalisées en ambulatoire.

Depuis quelques années, la chirurgie de cataracte pratiquée en ambulatoire bénéficie d’une valorisation équivalente au même acte réalisé en hospitalisation classique. Cependant, il n’en est pas de même pour la chirurgie vitréo-rétinienne. En effet, Creuzot-Garcher et al . [9] ont montré un déficit de recettes d’environ 800 000 euros sur un an pour la structure hospitalière du fait de la moins bonne valorisation de cette chirurgie lorsqu’elle est réalisée en ambulatoire plutôt qu’en hospitalisation.

Ces éléments sont d’autant plus préoccupants qu’aujourd’hui, la rémunération des structures hospitalières repose entièrement sur la T2A qui depuis mars 2009, dépend de la version 11 [10].

Notre étude a consisté donc à réaliser un état des lieux de la chirurgie ambulatoire des glaucomes et des répercussions financières de la version 11 du PMSI en prenant l’activité de 2008 comme référence.

Patients et méthodes

Cette étude rétrospective a été menée dans le service d’Ophtalmologie du CHU de Dijon, du mois de janvier 2008 au mois de décembre 2008. Tous les patients ayant bénéficié d’une chirurgie de glaucome ont été inclus.

Les données suivantes concernant les patients ont été analysées :

-
démographiques : âge, sexe, origine géographique (départementale ou pas) ;
-
organisationnelle : nombre de patients hospitalisés et motifs d’hospitalisation, nombre de patients ayant bénéficié d’une structure d’accueil (maison des parents ou hôtel) ;
-
suivi : nombre de patients ayant consulté en urgence après l’intervention chirurgicale en dehors des consultations programmées.

Organisation de l’ambulatoire et sélection des patients

L’organisation de la chirurgie ambulatoire reposait sur des critères précis :

-
Une exclusion des patients qui présentaient :
une impossibilité de bénéficier d’une anesthésie locorégionale,
un isolement social (personne accompagnante non présente à la sortie du service et la nuit suivant l’intervention chirurgicale),
des comorbidités lourdes associées,
une observance insuffisante des instructions d’asepsie ;

-
un accompagnement du patient par contact téléphonique était systématiquement réalisé le jour avant la chirurgie afin de vérifier la bonne compréhension des consignes pour la douche bétadinée, l’horaire d’arrivée à l’hôpital et le jour après la chirurgie pour s’assurer de l’absence de douleurs, de l’observance des traitements, des signes cliniques devant conduire à une consultation d’urgence ;
-
une organisation du suivi postopératoire et du transport du patient si nécessaire était organisée dans les 48 premières heures suivant l’intervention ;
-
des documents écrits détaillés sur la chirurgie, ses modalités, des ordonnances précises et des courriers de sortie à transmettre à leurs médecins étaient remis au patient.

Le type de glaucome présenté, les traitements instaurés n’étaient pas considérés comme des critères d’exclusion.

Tarification à l’activité

Depuis 2008, l’Assurance Maladie paie 100 % du prix du séjour à la structure hospitalière, sous réserve du taux de prise en charge dont bénéficie le patient.

Ce prix du séjour et donc la rétribution allouée à la structure repose sur une valorisation du GHS actualisée au minimum tous les ans et qui tient compte de la durée d’hospitalisation. En ophtalmologie, chaque GHS correspond à un Groupe Homogène de Malades (GHM). Le GHM est déterminé grâce à un algorithme informatisé, dit « fonction groupage », à partir du Résumé de Sortie Anonyme (RSA). Par ailleurs, le GHM a également une fonction d’anonymisation. Ce RSA regroupe le codage de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) et le codage diagnostique (CIM10). Le code du GHM est constitué comme décrit dans la Figure 1, les diagnostics associés au diagnostic principal ophtalmologique peuvent être des complications ou morbidités associées (CMA) qui déterminent le niveau du GHM représenté par le dernier caractère de son code.



Figure 1


Figure 1. 

Codage GHM (Groupe Homogène de Malades) en ophtalmologie.

Zoom

La nouvelle version de la fonction groupage (Version 11) applique la tarification maximum dès que le patient reste hospitalisé une nuit (au lieu d’au moins 2 nuits antérieurement), que celui-ci séjourne de 1 à 5 nuits pour une trabéculectomie (BEFA008) qui est groupée dans le GHM 02C111 (« Autres interventions intraoculaires en dehors des affections sévères »). Un autre tarif est appliqué si le patient reste 3 nuits ou plus et présente une Complication ou Morbidité Associée (CMA). Cependant les comparaisons entre V11 et V10 demeurent difficiles car les tarifs de sévérité 1 sont différents.

Les différents tarifs correspondant aux codages des actes réalisés sont indiqués dans le Tableau 1.

Afin d’effectuer le bilan de l’activité de la chirurgie du glaucome sur l’année 2008 au CHU de Dijon, nous avons recueilli le nombre d’actes dans la CCAM effectués dans le service avec les codes suivants : Trabéculectomie (BEFA008), Sclérectomie profonde (BGFA014), l’un des deux actes précédents associé à une chirurgie de cataracte (BFGA004), Cyclodestruction au laser diode (BENA002), Shunts (BEJB004) et Iridectomie chirurgicale (BEPA004). Nous avons utilisé les tarifs des GHS de la V11 pour les codes cités plus haut et nous avons comparé la totalité des recettes directes obtenues soit en ambulatoire soit en hospitalisation d’une ou plusieurs nuits.

Résultats
Caractéristiques des patients

De janvier à décembre 2008, 2671 patients ont bénéficié d’une chirurgie dans le service d’ophtalmologie du CHU de Dijon. Cent quarante-neuf patients ayant été opérés de glaucome ont été inclus dans cette étude. L’âge moyen était de 66±13 ans (moyenne ± écart type). Le nombre de femmes et d’hommes était respectivement de 82/67 ; 140 patients ont bénéficié d’une chirurgie de glaucome en ambulatoire et 9 patients ont été hospitalisés une ou deux nuits pour cause d’éloignement, d’isolement social ou parce qu’ils étaient monophtalmes. De plus, 9 patients parmi les 140 ont bénéficié d’une structure d’accueil autre (hôtel ou maison des parents). L’origine géographique se répartissait de la façon suivante : 68 patients venaient du département, 49 patients étaient issus de la région et 32 en dehors de celle-ci.

Caractéristiques des chirurgies

Durant l’année 2008, 149 chirurgies de glaucome ont été réalisées ; 52 patients ont bénéficié d’une sclérectomie profonde, 31 patients d’une trabéculectomie, 16 patients d’une cyclodestruction au laser diode, 3 patients d’une iridectomie chirurgicale, 4 patients d’un shunt, 39 patients d’une chirurgie combinée sclérectomie profonde-cataracte et 4 patients d’une chirurgie combinée trabéculectomie-cataracte. Une anesthésie caronculaire complétée de gel de xylocaïne était effectuée pour les chirurgies de sclérectomie profonde et trabéculectomie qu’elles soient réalisées seule ou combinées à une chirurgie de cataracte. Concernant les shunts et les cyclodestructions au laser diode, les patients bénéficiaient d’une anesthésie péribulbaire. Deux anesthésies générales ont été pratiquées dans ce groupe du fait du jeune âge des patients. La satisfaction des patients était appréciée grâce à un questionnaire subjectif lors du contact téléphonique le lendemain de la chirurgie [11]. Tous les patients ont rendu un avis positif concernant leur prise en charge en ambulatoire ce qui avait déjà été décrit par Henning [5].

Complications postopératoires

L’organisation du suivi postopératoire pour les patients ambulatoires était réglée selon le type de chirurgie réalisée [7, 12]. Ainsi dans 30 % des cas, les patients ont bénéficié d’une consultation le lendemain ou le surlendemain de l’intervention dans le service. Dans 20 % des cas, les patients bénéficiaient d’une consultation postopératoire dans les 8 à 15 jours chez leur ophtalmologiste référent. Il s’agissait essentiellement de sclérectomies profondes seules ou combinées. Dans 50 % des cas, les patients étaient revus dans le service entre le 8e et le 30e jour postopératoire. De plus, 14 patients sont revenus en consultation d’urgence avant le rendez-vous de suivi programmé. Les principales complications sérieuses présentées étaient : un phénomène de Seidel sur bulle de filtration de trabéculectomie entraînant une hypotonie majeure et un cas d’hématome choroïdien. Aucun cas de blébite ou d’endophtalmie post-chirurgicales n’ont été rapporté.

Bilan financier de l’année 2008 (avec les tarifs GHS de la V11)

Rappelons qu’une chirurgie de cataracte est valorisée à hauteur de 1 513 euros que le patient soit en ambulatoire ou hospitalisé. Une sclérectomie profonde est rémunérée 910 euros pour un séjour en ambulatoire et 1 611 euros pour une hospitalisation de 1 à 4 nuits (GHM 02C081). Si le patient reste 3 nuits ou plus et présente une CMA de niveau 2 (GHM 02C082), la rémunération passe alors à 4 163 euros. Concernant la sclérectomie profonde, un âge supérieur à 79 ans est une CMA de niveau 2. En revanche, si la sclérectomie profonde est combinée à une chirurgie de cataracte, la structure hospitalière est rémunérée 1 513 euros que le patient soit en ambulatoire ou hospitalisé (Tableau 1) et quel que soit son âge.

Concernant la chirurgie de trabéculectomie ou de cyclodestruction au laser diode, ces gestes sont rémunérés 901 euros si le patient est en ambulatoire contre 2 165 euros si le patient est hospitalisé de 1 à 5 nuits (GHM 02C111). Lorsque la trabéculectomie est combinée à une chirurgie de cataracte, la rémunération reste similaire à celle d’une chirurgie seule de trabéculectomie (Tableau 1). De façon difficilement compréhensible, un âge supérieur à 79 ans n’est pas considéré comme une CMA dans le cas des trabéculectomies.

Concernant les iridectomies chirurgicales et les shunts, que le patient soit en ambulatoire ou hospitalisé une nuit, la structure hospitalière est rémunérée 871 euros alors qu’elle reçoit 2 228 euros pour un séjour de 2 à 6 nuits (GHM 02C061) (Tableau 1).

Si tous les patients qui ont bénéficié d’une chirurgie de glaucome avaient été traités en ambulatoire, la rémunération totale pour la structure hospitalière pour 2008 et en appliquant le tarif GHS de la V11 aurait été de 158 352 euros. Si tous les patients avaient été pris en charge en hospitalisation d’au moins 1 nuit pour les sclérectomies profondes, trabéculectomies seules ou combinées avec une cataracte, cyclodestructions au laser diode et d’au moins 2 nuits pour les shunts et les iridectomies chirurgicales, la structure hospitalière aurait alors été rémunérée 259 281 euros soit 64 % de plus. Et si tous les patients opérés de glaucome présentaient une CMA et s’ils étaient restés 3 nuits alors, le gain aurait été de 647 540 euros soit 309 % de plus (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Rémunération totale pour l’année 2008 en s’appuyant sur le tarif GHS de la V11 (CMA=Complication ou morbidité associée).

Zoom

Le manque à gagner éventuel est d’environ 100 000 euros entre l’ambulatoire et une hospitalisation minimale ce qui représente une perte de 64 % pour la structure hospitalière sur un an pour les recettes liées à la chirurgie de glaucome.

Discussion

Sur le plan médical, la prise en charge des patients en ambulatoire pour une chirurgie de glaucome peut se faire avec un niveau de sécurité optimal [13].

En effet, du point de vue anesthésique, le développement des anesthésies locorégionales permet une bonne analgésie du patient ainsi qu’un confort opératoire satisfaisant. Dans notre étude, aucun patient n’a nécessité de sédation complémentaire ou une conversion de l’anesthésie locorégionale en anesthésie générale [14, 15, 16]. Les anticoagulants n’ont pas été stoppés sans gêne notable ni pour l’anesthésie locale ni pour la chirurgie elle-même cependant des complications hémorragiques ont été décrites par Law et al. [17]. La réalisation de la chirurgie sans arrêt de ces traitements anticoagulants permet d’éviter les complications liées au déséquilibre du traitement [18].

Du point de vue chirurgical, le développement depuis quelques années des micro-incisions pour la chirurgie de la cataracte permet d’assurer une bonne étanchéité du globe oculaire favorisant la dissection de la trappe pour la chirurgie filtrante lors d’un traitement combiné [19].

Concernant la sclérectomie profonde et la trabéculectomie, la pression intraoculaire estimée à la fin de l’intervention doit être légèrement augmentée si le patient est en ambulatoire afin de limiter les hypotonies majeures source de complications [20].

Les complications relatives aux chirurgies filtrantes imposent une surveillance régulière, ce pourquoi une organisation rigoureuse du suivi postopératoire est programmée dès la sortie du patient de l’unité de chirurgie ambulatoire.

Sur le plan financier, le bilan est très défavorable et incite peu les structures de soin au développement de l’ambulatoire. En effet, seule la chirurgie de cataracte présente une valorisation égale que le patient soit en ambulatoire ou hospitalisé. Concernant la chirurgie du glaucome, le bilan des valorisations est le suivant :

-
la sclérectomie profonde est valorisée 1,7 fois plus en hospitalisation par rapport à l’ambulatoire ;
-
la chirurgie combinée sclérectomie profonde -cataracte est valorisée au même tarif qu’une chirurgie de cataracte seule
-
la chirurgie de trabéculectomie est valorisée 2,5 fois plus en hospitalisation par rapport à l’ambulatoire ;
-
la chirurgie ambulatoire combinée trabéculectomie-cataracte est valorisée au même tarif qu’une chirurgie de trabéculectomie seule et à un tarif inférieur à celui d’une chirurgie de cataracte seule ;
-
la cyclodestruction au laser diode est valorisée 2,5 fois plus en hospitalisation par rapport à l’ambulatoire ;
-
les iridectomies chirurgicales et les shunts sont valorisés 2,5 fois plus en hospitalisation par rapport à l’ambulatoire.

Pour que la structure hospitalière soit « gagnante » en favorisant le développement de la chirurgie ophtalmologique en ambulatoire par rapport à une hospitalisation classique, il faudrait donc :

-
opérer deux patients de sclérectomie profonde en ambulatoire pour 1 en hospitalisation ;
-
ne plus réaliser de chirurgie combinée ;
-
opérer trois patients de trabéculectomie en ambulatoire pour 1 patient en hospitalisation ;
-
opérer trois patients de cycloaffaiblissement au laser diode en ambulatoire pour un patient en hospitalisation ;
-
opérer trois patients d’iridectomie chirurgicale ou de shunts en ambulatoire pour un patient en hospitalisation.

Cependant il faut tenir compte du coût d’opportunité dans la prise en charge en ambulatoire ; ainsi, la libération d’un lit permet le lendemain voire l’après-midi même de l’occuper pour un même GHM ou un autre GHM ce qui modifie d’autant la simple arithmétique.

De plus, les valorisations des chirurgies ne prennent pas en compte les coûts inhérents au type de chirurgie puisque dans le cas de la pose d’un shunt de Baerveldt, la valorisation en ambulatoire est de 801 euros alors qu’à lui seul ce shunt coûte 1 150 euros à la structure hospitalière. De plus, le shunt est valorisé au même niveau qu’une iridectomie chirurgicale alors que la complexité chirurgicale et surtout la sévérité des complications postopératoires sont bien plus grandes pour les shunts que pour une iridectomie chirurgicale.

Enfin un bilan purement comptable amène à la conclusion que 149 chirurgies de glaucome conduisent à une rémunération équivalente à 100 chirurgies de cataracte. Or, il est notoire que le suivi des chirurgies de glaucomes est plus exigeant que celui d’une chirurgie de cataracte.

Pour qu’une unité de chirurgie ambulatoire soit rentable par rapport à un service d’hospitalisation classique, il faut donc en moyenne opérer 3 fois plus de patients. Ces conditions paraissent déraisonnables pour assurer un bon niveau de sécurité et une prise en charge optimale du malade dans le contexte de manque de personnel dans les structures hospitalières. Cependant, d’un point de vue exclusivement économique et dans une politique de réduction des frais concernant la santé pour l’Assurance Maladie, ce système de moindre rétribution des chirurgies en ambulatoire prend toute sa place.

Ces contradictions amènent une ambivalence pour les structures de soins [21]. Préoccupés par le déficit de l’Assurance Maladie et favorisant les économies [6], leur exercice est tout de même assujetti à la T2A entraînant une position d’équilibre très précaire pour la profession. En effet, la situation de politique inflationniste voit le jour puisque le chirurgien doit augmenter son activité proportionnellement à la baisse de la valorisation des actes pour maintenir sa rémunération. Cependant il faut garder à l’esprit qu’il existe une enveloppe globale au plan national pour une activité donnée ; ainsi si un acte devait voir sa fréquence augmenter de façon notable cela ne manquerait pas d’entrainer dans les 6 à 12 mois une baisse du tarif du GHS. C’est d’ailleurs ce qui se passe régulièrement depuis plusieurs années pour la chirurgie de la cataracte. Ces incohérences poussent les professionnels de santé à se pencher sur ces problèmes exclusivement économiques et risquent d’engendrer un abandon de ces pratiques par les services pionniers dans le domaine de l’ambulatoire afin de ne pas menacer leur équilibre financier. Le constat que nous venons de faire dans le cas de la chirurgie du glaucome, et qui avait déjà été mis en évidence dans le cas de la chirurgie vitréorétinienne [9], s’applique-t-il dans d’autres domaines de l’ophtalmologie ?

Conclusion

La politique de réduction des dépenses en matière de santé est devenue une priorité des gouvernements de l’ensemble des pays industrialisés. Parallèlement, l’Assurance Maladie promeut au nom de l’efficience et de l’intérêt du patient la prise en charge ambulatoire d’un nombre croissant d’affections. Cependant, à l’heure où les structures hospitalières sont régies par une tarification à l’activité, il semble très difficile de promouvoir une prise en charge ambulatoire qui pourrait mettre en péril l’équilibre financier des services hospitaliers malgré tous les avantages qu’elle engendre, en particulier, pour le patient.

Conflit d’intérêt

Aucun.

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