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Journal de radiologie
Vol 90, N° 12  - décembre 2009
pp. 1813-1821
Doi : JR-12-2009-90-12-0221-0363-101019-200907144
sénologie
Tomosynthèse : luxe ou nécessité
 

P Taourel, S Merigeaud, E Aubert, I Millet, F Curros Doyon, J Lacroix, X Prat, J Pujol
[1] Service d’Imagerie Médicale, CHU Montpellier, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier cedex 5.

Tirés à part : P Taourel,

[2] 

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La mammographie numérique remplace la mammographie conventionnelle. Un de ses avantages principal est de permettre des options avancées telles que la tomosynthèse. La tomosynthèse permet de s’affranchir au moins partiellement des structures parenchymateuses de voisinage au contact d’un cancer, elle améliore la détection des lésions subtiles tel que les distorsions architecturales, elle permet une meilleure caractérisation des masses et des asymétries de densité et elle est plus fiable du fait d’une meilleure délimitation de leurs contours. De plus, elle permet de négativer des phénomènes de convergence engendrés par la superposition de plusieurs structures mammaires normales et diminue ainsi le taux de rappel. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer sa valeur ajoutée en comparaison à la mammographie, chez des patients consécutifs et pas seulement dans des séries de cas sélectionnés de façon rétrospective afin de définir ses indications en diagnostic et en dépistage.

Abstract
Tomosynthesis: luxury or necessity?

Digital mammography is replacing conventinonal film-screen mammography. One of its advantages is to offer options of advanced processing such as tomosynthesis. Tomosynthesis allows to avoid the overlap of tissues depitected on mammograms, and potentially to improve the detection of subtle lesion such as architectural distorsion, permits the characterization of masses and of density asymetry and the accurate measurment of beast lesion by a better delineation of the lesion borders. Furthermore, in cases of superimposition mimicking an abnormality, it can show the lack of a significant finding and decrease the recall rate. However, additionnal studies are necessary to evaluate its added valve by comparison to mammography in consecutive patients and not only in retrospectively selectionned cases and to define its indication in diagnostic and screening.


Mots clés : Mammographie , Tomosynthèse

Keywords: Mammography , Tomosynthesis


La tomosynthèse constitue une technique d’imagerie en trois dimensions du sein dont les prémices et les premières expériences rapportées datent d’il y a plus de 10 ans. Pendant ces dix dernières années, elle a été longtemps considérée comme une technique de développement employée dans le cadre de protocoles scientifiques. Elle est aujourd’hui utilisée en pratique unique, quotidienne, dans plus d’une dizaine de centres en Europe sous l’impulsion d’un constructeur. L’objectif de cette revue iconographique est d’illustrer notre expérience clinique de la tomosynthèse en pratique quotidienne avec plus d’un millier d’examens réalisés sur une période de 9 mois, et de rapporter et discuter les principaux résultats publiés dans la littérature sur la tomosynthèse en terme de performance diagnostique, d’impact diagnostique, et d’indication.

Nous répondrons aux questions suivantes :

  • la tomosynthèse : pourquoi ?
  • la tomosynthèse : comment ?
  • la tomosynthèse : avec quelle séméiologie ?
  • la tomosynthèse : avec quels résultats ?
  • la tomosynthèse : quelles indications ?

La tomosynthèse : pourquoi ?

La mammographie, pivot du diagnostic en sénologie, n’a que des performances moyennes tant en terme de sensibilité que de spécificité dans le diagnostic du cancer du sein. Les principales études épidémiologiques publiées dans les années 2000 sur des populations très importantes (entre 50 000 et 300 000 patientes) rapportaient les performances de la mammographie analogique. Elle retrouvait une sensibilité de la mammographie autour de 75 %, le pourcentage de faux négatifs était d’autant plus important que les patientes étaient jeunes et que les seins étaient denses [1], [2]. Cette sensibilité de 75 % est vraisemblablement surestimée puisqu’elle utilise comme gold standard le suivi à un an ou à 2 ans et considère comme faux négatif un cancer du sein non détecté en mammographie et diagnostiqué dans l’année ou dans les deux ans suivant la mammographie. Or, un certain nombre de cancers du sein peuvent être latents et diagnostiqués donc plus tardivement. D’autre part, même si la spécificité de la mammographie est relativement bonne, supérieure à 90 % dans la plupart des études, (avec donc moins d’une patiente sur 10 reconvoquées dans les procédures de dépistage pour un faux positif), le risque cumulé de faux positif après 10 mammographies approche 50 % et donc une patiente sur deux au cours de son suivi sera rappelée à tort pour un faux diagnostic positif [3]. Ce manque de spécificité a un coût en terme d’économie de santé, génère une angoisse chez les patientes, et peut être à l’origine d’un manque d’observance des femmes en âge d’être dépistées. La mammographie numérique [4] même si elle a des performances au moins équivalentes à la mammographie analogique ne change que peu ces données en terme de sensibilité et de spécificité. Elle a l’avantage essentiel de permettre de nouvelles applications : détection assistée par ordinateur (CAD), angiomammographie numérique, tomosynthèse.

La tomosynthèse : comment ?

La tomosynthèse est une méthode d’acquisition en trois dimensions qui permet l’obtention de coupes mammaires. Elle a deux avantages théoriques, d’une part s’affranchir au moins partiellement des structures parenchymateuses de voisinage siègeant au contact d’un cancer et pouvant gêner potentiellement sa visualisation, et d’autre part, elle permet, de négativer les phénomènes de convergence engendrés par la superposition de plusieurs structures mammaires normales qui ne sont pas dans le même plan, potentiellement à l’origine de faux positifs. De façon intuitive, elle devrait donc augmenter la performance diagnostique en mammographie.

Le principe de base de la tomosynthèse [5], [6], [7], [8], [9] est l’acquisition de plusieurs images mammographiques de projection qui sont les données brutes qui servent à la reconstruction de coupes fines dans le même plan que les images de projection (fig. 1). Les images de base sont acquises sur un mammographe numérique ayant une configuration adaptée à l’acquisition des images de projection et permettant de réaliser des mammographies et des tomosynthèses. L’acquisition de ces images de projection est permise par le déplacement du tube à rayons X dans le cadre d’une incidence cranio-caudale. Sur un arc de cercle au-dessus du sein, les détecteurs plans sont situés directement sous le sein et les images de projection réalisées le sont à très faibles doses. Le déplacement du tube au-dessus du sein peut se faire soit par pas successifs, soit de façon continue et les détecteurs placés en dessous du sein peuvent être fixes ou mobiles. Dans le système que nous utilisons (HOLOGIC Sélénia Dimension), l’acquisition des clichés basse dose est réalisée par quinze clichés tous les 1° donc décrivant un arc de cercle de –7,5° à + 7,5°. L’acquisition peut être faite en crânio-caudal, en oblique ou en profil. Les images acquises sont alors reconstruites en utilisant des algorithmes similaires à ceux de la tomodensitométrie, rétroprojection filtrées et reconstructions itératives, afin de générer une série de coupes fines (millimétriques) parallèles au sein.

L’étendue idéale de l’arc de déplacement de la source de rayons X est une source de controverses. Plus cet arc est important, plus la résolution en Z de la coupe reconstruite sera meilleure du fait d’une meilleure séparation des différents plans de reconstruction avec une pollution (fig. 2) moins importante des structures qui ne sont pas situées dans le plan de coupes. En revanche, un arc de cercle important augmentera l’irradiation du fait d’une plus grande épaisseur de sein à traverser, nécessitera plus de projections et induira un artefact cinétique résultant de la durée allongée de réalisation de la tomosynthèse.

La technique que nous utilisons permet l’acquisition et la fusion automatique et simultanée des modes d’imagerie 2D et 3D et donc permet de combiner les avantages du mode 2D et du mode 3D.

L’irradiation due à la réalisation d’une incidence en tomosynthèse est égale à celle de l’irradiation liée à un cliché standard ; la durée d’acquisition pour une incidence en tomosynthèse est de 8 à 10 secondes. L’interprétation du couple mammographie-tomosynthèse double le temps d’interprétation par comparaison à la seule mammographie [10].

La tomosynthèse est très bien tolérée, mieux que la mammographie numérique. Nous l’avons vérifié lors d’enquêtes de satisfaction menées auprès des patientes de notre service, et cela a été validé récemment dans une étude menée sur fantôme [11] qui montrait que, malgré une diminution de compression, le niveau de performance diagnostique pour les masses ou les microcalcifications était maintenu.

Afin de limiter l’irradiation, nous réalisons des mammographies classiques deux incidences avec une acquisition réalisée en tomosynthèse sur une seule de ces incidences. Nous avons choisi l’incidence crânio-caudale, car Rafferty, et al ont montré à partir d’un panel de 34 lésions vues en tomosynthèse [12], que dans 65 % des cas, ces dernières étaient aussi bien vues sur les deux incidences, dans 23 % de celles-ci mieux vues sur l’incidence crânio-caudale et seulement dans 12 % d’entre elles mieux vues sur l’incidence oblique

Quelle sémiologie ?

La sémiologie en tomosynthèse est la même que celle en mammographie : micro-calcifications, masses, distorsion, asymétrie de densité.

Microcalcifications

La tomosynthèse n’a pas d’apport diagnostique par rapport à une mammographie numérique de bonne qualité pour la détection des microcalcifications. Dans une étude ancienne, les micro-calcifications étaient mieux vues en mammographie qu’en tomosynthèse dans plus de deux tiers des cas [13]. Les limites de cette nouvelle technique dans l’identification et la caractérisation des microcalcifications sont liées au fait que leurs contours peuvent être moins bien vus du fait de reconstructions à partir de plusieurs projections ou bien d’un flou cinétique lié à l’allongement de la durée de l’examen mais surtout du fait que l’analyse des microcalcifications est au moins autant basée sur la distribution spatiale du foyer de microcalcifications que sur la morphologie propre de la microcalcification [14]. L’utilisation de reconstruction en coupes épaisses (centimétriques) a un intérêt pictural (fig. 3) et peut faciliter la communication sans qu’un apport diagnostique véritable soit démontré, en particulier par rapport aux agrandissements.

Masses

La tomosynthèse permet de mieux évaluer les contours d’une masse que le cliché conventionnel en s’affranchissant au moins partiellement des structures parenchymateuses de voisinage siégeant au contact de la masse. La visualisation des bords discrètement spiculés plaide en faveur de la malignité (fig. 4), alors qu’au contraire un liseré clair, graisseux serait un fort argument de bénignité, à la condition qu’il soit présent sur toute la périphérie de la masse (fig. 5). Il est à noter néanmoins que la présence de contours nets isolés en l’absence de liséré graisseux péri-lésionnel ne permet pas d’affirmer la bénignité d’une lésion. L’identification de graisse intra-tumorale est un avantage certain de la tomosynthèse. Il s’agit là d’un argument fort pour un ganglion intramammaire (fig. 6). Néanmoins, une tumeur maligne peut contenir de la graisse et si les contours de la masse contenant la graisse sont irréguliers, un diagnostic de bénignité ne doit pas être porté [15].

Distorsion architecturale

Dans notre expérience, l’individualisation d’une distorsion architecturale est le principal avantage de la tomosynthèse par rapport à la mammographie classique. Les limites des spicules et la présence d’une rétraction sont mieux identifiés en tomosynthèse (fig. 7). En revanche, celle-ci n’amène pas d’argument spécifique quant au caractère malin (carcinome canalaire invasif, carcinome tubuleux) ou bénin (cicatrice radiaire et surtout cicatrice post-opératoire) de la distorsion architecturale.

Asymétrie de densité

Dans une étude évaluant la valeur ajoutée de la tomosynthèse, cette technologie avait un intérêt significatif dans la caractérisation d’une asymétrie de densité [15] ou d’une surdensité focale (fig. 8), elle permet dans notre expérience d’identifier des signes de distorsion architecturale associée à cette asymétrie de densité orientant ainsi vers la malignité.

Quels résultats ?
Une augmentation de la sensibilité qui reste à démontrer

La plus grosse série sur la tomosynthèse est une série multicentrique supportée par Hologic, présentée à la RSNA en 2007 et non encore publiée [16]. Elle inclut 1083 patientes venant de cinq centres avec une lecture rétrospective réalisée par douze radiologues. Elle retrouve une performance diagnostique du couple

mammographie + tomosynthèse supérieure à celle de la mammographie seule. En utilisant la technique des courbes ROC, l’aire sous la courbe passe de 0,83 à 0,90. Pour le calcul de la sensibilité, en considérant comme non cancer toutes les tumeurs classées Birads 1, 2 ou 3 et comme cancer les tumeurs classées Birads 4 et 5, la sensibilité a augmenté de 84 à 89 %. Cette série a le double inconvénient de ne pas avoir été publiée, et d’inclure comme tous les travaux sur la tomosynthèse des patientes sélectionnées, s’apparentant à une collection de cas. Une série du même type avec moins de patientes (125 dont 35 cancers), récemment publiée [17] montre une augmentation de sensibilité du couple mammographie + tomosynthèse du même ordre, avec une sensibilité de 93 % pour ce couple, versus 88 % pour la mammographie seule. Cette différence n’était pas significative du fait du petit nombre de patientes. Ainsi, l’augmentation de sensibilité liée à la tomosynthèse est modérée, vraisemblablement significative sur les grosses séries. Le problème pour utiliser ces données est que cette sensibilité est calculée sur une série de cas collectés et non pas sur une population incluant de façon consécutive des patientes en fonction de certains critères épidémiologiques ou mammographiques (facteurs de risque, seins denses, asymétrie de densité, première mammographie…).

Ce biais méthodologique est particulièrement clair dans la série publiée par Andersson, et al. [18]. Les auteurs concluent que la tomosynthèse augmente la visibilité d’un cancer et suggèrent qu’elle pourrait avoir une meilleure sensibilité pour la détection des cancers du sein. Cette étude est bâtie à partir d’une série rétrospective de 40 cancers considérés comme difficiles en mammographie car présentant des signes subtiles ou bien non vus en mammographie (diagnostic fait en échographie). Dans 12 de ces 40 cas, la tomosynthèse aurait eu un gain en sensibilité permettant dans 4 cas de faire passer d’une classification Birads 1-2 à une classification Birads 3-4-5 et dans 8 cas d’une classification Birads 3 à une classification Birads 4-5. Une première lecture rapide pourrait donc faire conclure que la tomosynthèse avait un apport diagnostique dans 12 cas sur 40 et donc augmentait significativement la sensibilité pour le diagnostic de cancer du sein. En réalité, les 40 cancers ont été sélectionnés à partir d’une population de 380 cancers (pour les 340 autres cancers, le diagnostic était facile en mammographie), ces derniers étant eux mêmes diagnostiqués à partir d’une population de 18 000 mammographies de dépistage ou diagnostic. En terme d’augmentation de la détection de cancers, la tomosynthèse n’aurait donc eu un intérêt que chez 12 patientes sur 18 000.

Une augmentation de la spécificité

Il s’agit là très vraisemblablement de l’avantage principal de la tomosynthèse, et c’est un point important lorsqu’on prend en compte le taux de rappel dans les expériences rapportées de dépistage qui varient entre 3-5 % et 20 %, avec une moyenne autour de 10 %. Dans l’étude pré-citée incluant plus de 1 000 patientes [16], la tomosynthèse aurait permis de diminuer le taux de rappel de 43 %. Dans l’étude publiée récemment dans l’AJR [17], le couple mammographie-tomosynthèse a une spécificité de 72 % contre 60 % pour la mammographie seule et 64 % pour la tomosynthèse seule. Là encore, le caractère choisi des cas inclus dans les séries constitue un gros biais méthodologique et explique la spécificité très faible de la mammographie : les cas choisis en mammographie correspondant à des patientes n’ayant pas de cancer du sein sont vraisemblablement des mammographies difficiles à lire, les lectures ont été réalisées sans possibilité de comparer avec l’autre sein et sans comparer avec les anciens clichés.

Une constante : la limite des études publiées pour évaluer de façon précise l’apport diagnostique de la tomosynthèse

Les limites méthodologiques des études publiées sont donc importantes : les études sont rétrospectives, et surtout incluent un panel de mammographies et tomosynthèses choisies. Les études visant à démontrer l’augmentation de la sensibilité liée à l’utilisation de la tomosynthèse incluent des patientes avec des cancers de diagnostic difficile sur des signes subtiles en mammographie, ou bien des cancers diagnostiqués exclusivement par l’échographie. Les études visant à évaluer l’augmentation de la spécificité liée à la tomosynthèse avec diminution du taux de rappel incluent parfois seulement des patientes qui ont été rappelées à l’issue de la mammographie [15], [19].

Quelles indications ?

Les indications doivent être différenciées en diagnostic et en dépistage.

En diagnostic, la tomosynthèse nous paraît utile pour affirmer ou non la réalité d’une lésion (asymétrie de densité, distorsion architecturale). Il s’agit en pratique d’une situation mammographique fréquente et rappelons que dans les principales séries rapportant les performances de la biopsie sous IRM, il s’agissait là de la première cause de réalisation d’une IRM. Elle permet de rechercher des signes de bénignité d’une lésion : bords nets, analyse du contenu, recherche d’un liseré graisseux clair péri-tumoral. Elle a un intérêt potentiel dans le bilan d’extension d’un cancer en particulier lorsque les bords sont difficilement individualisables afin de mieux mesurer la taille de la lésion. En effet, l’approche tridimensionnelle de la tomosynthèse est une première approche vers une mesure plus adéquate du volume tumoral et de facto, lorsque les contours tumoraux sont mieux visualisés, le volume lésionnel est mieux apprécié (fig. 9). Aussi, nous l’utilisons également dans le bilan d’extension d’un cancer du sein pour mieux apprécier le volume tumoral et permettre d’affirmer ou d’éliminer d’autres lésions (fig. 10).

Pour les images vues sur une incidence, la tomosynthèse permet de mieux localiser la lésion dans le plan des coupes reconstruites et donc d’avoir un accès au siège de la lésion sur l’autre incidence. Cela peut avoir un intérêt notamment dans les échographies de "second look" pratiquées pour rechercher et éventuellement biopsier la lésion identifiée en mammographie.

En dépistage, des séries consécutives de patientes sélectionnées sur des seins denses ou bien des facteurs de risque, doivent être constituées pour évaluer de façon prospective et fiable les indications de la tomosynthèse. Cela permettra d’apprécier le rapport bénéfice risque de la tomosynthèse : le bénéfice étant la possible petite augmentation de sensibilité diagnostique et la diminution attendue du taux de rappel, le risque étant l’augmentation de l’irradiation (x 1,5 si on réalise un cliché de tomosynthèse sur chaque sein en face ou en oblique associé à une mammographie deux incidences), Cette augmentation de l’irradiation due à l’acquisition en tomosynthèse pourra être au moins partiellement contrebalancée par la diminution des clichés complémentaires réalisés.

Les perspectives

Elles s’inscrivent en terme de formation d’une part et de développement technologique d’autre part. La tomosynthèse est une technique récente, utilisable en pratique clinique depuis quelques mois seulement, nécessitant un apprentissage et un entraînement, même pour des praticiens spécialisés en mammographie. Elle n’est pas prête aujourd’hui pour ces raisons à supplanter la mammographie, dont elle constitue un ajout et non pas une substitution, et le mode fusion à l’acquisition développé par un constructeur est très utile pour une parfaite correspondance entre une image mammographique douteuse à positiver ou négativer et les coupes acquises en tomosynthèse. D’un point de vue technologique, les développements attendus à court terme sont le CAD en tomosynthèse pour lequel des expériences préliminaires ont été rapportées [20], la possibilité de réaliser des biopsies sous tomosynthèse lorsque les images ne sont vues qu’avec cette technologie. A plus long terme la possibilité de fusion d’images acquises en tomosynthèse et avec d’autres technologies d’imagerie en coupes  (échographie, IRM) est une voie d’avenir puisque la tomosynthèse est un mode d’imagerie en coupes.

Conclusion

La tomosynthèse est une technique ne posant aucun problème de faisabilité, facile à réaliser, très bien supportée par les patientes. Elle permet de mieux apprécier les contours d’une masse, de mieux dépister les distorsions architecturales et de rechercher des signes péjoratifs devant une asymétrie de densité dont elle visualise mieux les limites. Les études publiées rapportent qu’elles augmentent subjectivement la confiance diagnostique dans l’interprétation des masses, asymétrie de densité et distorsion architecturale. Ces séries publiées à partir de collection de cas démontrent une augmentation de la spécificité qui devrait induire une diminution du taux de rappel alors que l’augmentation significative de la sensibilité reste à confirmer sur des grosses séries. Des études prospectives, avec une méthodologie stricte, reposant sur des critères ciblés d’inclusion de patientes consécutives devraient être menées afin de déterminer de façon scientifique des recommandations sur les indications de la tomosynthèse en pratique clinique.

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