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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Vol 38, N° 8S1  - décembre 2009
pp. 146-152
Doi : JGYN-12-2009-38-8S1-0368-2315-101019-200907730
Épidémiologie et définition de l’incontinence urinaire féminine
Epidemiology and definition of female urinary incontinence
 

D.-L. Faltin* [1]
[1] Centre de périnéologie Dianuro, 54 bis Acacias, 1227 Carouge, Genève. Département de gynécologie et d’obstétrique, Hôpitaux universitaires de Genève, Suisse.

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L’incontinence urinaire est la plainte de toute fuite urinaire. Chez la femme en population générale, les principaux types sont l’incontinence urinaire à l’effort, l’incontinence par urgenturie, et l’incontinence mixte (NP4). L’incontinence urinaire est fréquente, et affecte 25 % à 45 % des femmes de la population générale. La prévalence de l’incontinence augmente avec l’âge jusqu’à environ 65 ans (NP2).

Bien que de nombreux facteurs de risque aient été évoqués pour l’incontinence urinaire, il y en a peu pour lesquels le lien de causalité soit certain et pour lesquels une intervention visant à réduire ce facteur de risque permette de réduire le risque d’incontinence urinaire. Le facteur le mieux étudié est le surpoids, clairement associé à l’incontinence et dont la réduction réduit d’environ 50 % les épisodes d’incontinence. Les prolapsus génitaux sont associés à l’incontinence urinaire. Leur traitement chirurgical réduit l’incontinence. Les données concernant plusieurs facteurs de risque classiquement associés avec l’incontinence comme la ménopause et l’hypœstrogénisme et l’accouchement par voie basse sont contradictoires (NP1). L’incontinence urinaire affecte la santé en entraînant des complications dermatologiques (macération, escarres) et des chutes. Elle affecte la qualité de vie et engendre des coûts importants pour les personnes atteintes et en termes de santé publique (NP1).

Abstract

Urinary incontinence is the complaint of any involuntary leakage of urine. Among women in the general population, the most common types are stress urinary incontinence, urge urinary incontinence and mixed urinary incontinence (EL4). Urinary incontinence is common and affects 25 % to 45 % of the women in the general population. The prevalence of incontinence increases with age up to the age of 65 (EL2). Many risk factors have been proposed for urinary incontinence. However, those for which the definitive evidence for a causal link and an effective risk reduction intervention are available are only a few. The best studied factor is overweight, clearly associated with incontinence and which reduction decreases by approximately 50 % urinary incontinence episodes. Genital prolapse is associated with urinary incontinence and prolapse surgery reduces incontinence. Data concerning several classical risk factors for incontinence such as hypoestrogenism and vaginal delivery are contradictory (EL1). Urinary incontinence affects health with consequences such as dermatologic complications (skin maceration and ulcers) and falls. Urinary incontinence reduces the quality of life and generates high costs for affected individuals and in terms of public health (EL1).


Mots clés : Incontinence , Épidémiologie , Définitions , Revue

Keywords: Incontinence , Epidemiology , Definitions , Review


Quelle est la définition de l’incontinence urinaire et quelles sont ses classifications ?

L’International Continence Society, ICS, a publié un rapport sur la standardisation de la terminologie concernant la fonction du bas appareil urinaire [1]. Cette terminologie est compatible avec les catégories retenues dans les classifications de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ICFDH-2 (International Classification of Functioning, Disability and Health) publiée en 2001 et ICD10 (International Classification of Diseases).

Le document original a été écrit en anglais, l’adaptation française a été publiée en 2004 [2]. Le lecteur est invité à se référer au texte original pour une description exhaustive des définitions. Les définitions des notions les plus fréquentes en pratique gynécologique courante sont rapportées ci-dessous.

Il convient de distinguer les symptômes, les signes et les observations urodynamiques et états pathologiques.

Pour rappel, les symptômes sont des indicateurs subjectifs de maladie qui sont exprimés par le patient ou son entourage et peuvent motiver la consultation. Les signes sont des observations médicales permettant de vérifier et quantifier les symptômes. Le test de la toux avec l’observation de fuites urinaires est un signe classique. Le carnet mictionnel, les tests d’incontinence, les questionnaires validés de symptômes ou de qualité de vie sont d’autres instruments qui permettent de vérifier et quantifier les symptômes.

Les observations urodynamiques sont réalisées durant le bilan urodynamique. Par exemple, une contraction détrusorienne involontaire (hyperactivité du détrusor) est une observation urodynamique. Une observation urodynamique peut avoir des causes variées et peut être constatée en association ou en l’absence de différents symptômes et signes.

Enfin, un état pathologique est défini par l’association de symptômes, de signes et d’observations urodynamiques, définissant alors une entité caractéristique.

L’incontinence urinaire est la plainte de toute fuite urinaire involontaire. L’incontinence urinaire doit être précisée en spécifiant ses caractéristiques spécifiques telles que le type impliqué, sa fréquence, sa sévérité, les facteurs déclenchants, son impact social, hygiénique et son retentissement sur la qualité de vie, les mesures de traitement déjà entreprises et la demande de traitement.

L’urgence mictionnelle est la sensation de besoin mictionnel difficile à retarder.

L’incontinence urinaire à l’effort est la plainte de fuites urinaires lors d’activités physiques ou en toussant ou éternuant.

L’incontinence urinaire par impériosités ou urgenturie est la plainte de fuite urinaire involontaire, précédée ou accompagnée d’urgence mictionnelle.

L’incontinence urinaire mixte est la plainte de fuites urinaires involontaires associées à une urgence mictionnelle et également à des activités physiques ou en toussant ou éternuant.

Quelle est la prévalence, l’incidence de l’incontinence urinaire ?

L’incontinence urinaire est un symptôme fréquent. Les mesures de prévalence varient suivant les populations étudiées (population générale, patientes « tout-venant » en médecine générale, en gynécologie, résidentes d’établissements médico-sociaux [4]. L’hétérogénéité des méthodes utilisées pour établir ces estimations ainsi que les différentes définitions retenues expliquent que les estimations de prévalence de la maladie peuvent grandement varier [5]. Bien que des valeurs plus extrêmes aient été rapportées, la plupart des études concluent à une prévalence de l’incontinence entre 25 % et 45 % pour les femmes adultes de la population générale [3]. Les estimations d’incidence et de rémission de la maladie sont moins communes et au moins autant sujettes aux imprécisions que les mesures de prévalence. Des taux annuels d’incidence entre 1 % et 11 % et de rémission (avec ou sans traitement) entre 5 % et 11 % ont ainsi été rapportés dans la population féminine [3].

Les études disponibles pour la population française ont été récemment revues et les chiffres de prévalence et incidence obtenus sont comparables aux données internationales [6].

Quels sont les facteurs de risque de l’incontinence ?

De nombreux facteurs ont été associés avec un risque accru d’incontinence urinaire [7]. Les principaux sont l’âge, les facteurs liés à la grossesse et l’accouchement, les comorbidités pelvipérinéales, les comorbidités générales. La liste de ces facteurs est reproduite dans le tableau 1. Une analyse systématique a été publiée en 2007 [4].

L’incontinence urinaire étant une maladie multiforme et d’étiologie complexe, l’évaluation d’un lien de causalité direct entre un facteur et le développement de la maladie est délicate. L’évidence la plus forte est obtenue par des données concordantes provenant de multiples études de cohorte. De rares études d’intervention ont porté sur les facteurs de risque modifiables et sont les plus pertinentes pour proposer des recommandations. Les données plus récentes n’apportent pas de notion nouvelle mais permettent de renforcer l’évidence concernant certaines interventions (Tableau 1).

Âge

De nombreuses études portant au total sur des centaines de milliers de femmes ont montré une augmentation de la prévalence et l’incidence de l’incontinence urinaire avec l’âge [4]. Cependant, cet accroissement du risque d’incontinence urinaire avec l’âge s’atténue ou disparaît après 65 ans (Tableau 2).

Par ailleurs, l’effet de l’âge varie en fonction du type d’incontinence (Tableau 3).

Race

La méta-analyse des données disponibles concernant l’effet de la race/ethnicité sur la prévalence de l’incontinence urinaire semble montrer un risque augmenté pour les femmes d’origine caucasienne, mais les données sont contradictoires [4].

Facteurs génétiques

Plusieurs études suggèrent une influence génétique pour l’incontinence urinaire [4]. Les femmes dont la mère est incontinente ont un risque plus élevé de le devenir elles-mêmes et développent les symptômes plus précocement que des contrôles. L’association pourrait cependant être biaisée par des facteurs de confusion, notamment un biais d’information, ou des facteurs environnementaux ou comportementaux communs.

Statut socio-économique

Les données concernant l’effet du statut socio-économique et de l’éducation sur le risque d’incontinence urinaire sont rares et contradictoires [4].

Surcharge pondérale

De nombreuses études ont montré l’association entre la surcharge pondérale et l’incontinence urinaire. Un essai randomisé récent à montré qu’un programme de perte pondérale modérée (8 kg en 6 mois) permet de réduire la fréquence des épisodes d’incontinence d’environ 50 % [8].

Activité physique

L’activité physique semble réduire le risque d’incontinence urinaire en général [4]. L’activité physique « extrême » semble elle augmenter ce risque, par exemple chez les femmes pratiquant des sports à haut impact [4].

Médicaments, toxiques et alimentation
Diurétiques

Bien que fréquemment citée, l’association entre la prise de diurétiques et l’incontinence n’est pas retrouvée avec consistance dans les études recensées [4].

Œstrogènes

La revue Cochrane dédiée à cette question, datée de 2003, conclut que l’œstrogénothérapie peut améliorer ou guérir l’incontinence urinaire (RR 1,61, IC 95 % : 1,04 à 2,49) [9]. Cependant en 2005, l’analyse des résultats de la Women’s Health Initiative, un essai randomisé évaluant les effets de la substitution hormonale portant sur plus de 23 000 femmes pour qui les données concernant l’incontinence urinaire à l’inclusion et après un an étaient disponibles, rapporte que l’œstrogénothérapie augmente le risque de développer ou aggraver une incontinence urinaire (par exemple œstrogènes équins + medroxyprogesterone RR d’incontinence urinaire à l’effort 1,87, IC 95 %, 1,61-2,18) [10].

Benzodiazépine, neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques

Les médicaments psychotropes sont également souvent cités comme étant associés à l’incontinence. Peu d’études ont formellement évalué cette association et leurs résultats sont contradictoires [4]. Le lien de causalité est difficile à évaluer, la maladie sous-jacente (dépression par exemple) étant elle-même parfois associée à l’incontinence. Par ailleurs, certains médicaments psychotropes, par exemple la Duloxétine, ont été proposés dans le traitement de l’incontinence (d’effort).

Autres médicaments

Plusieurs médicaments ou classes de médicaments (par exemple laxatifs, antibiotiques, médicaments cardio-vasculaires) ont été évoqués comme facteurs de risque d’incontinence urinaire sans que l’association soit vérifiée de façon convaincante [4].

Caféine

Les données disponibles sont contradictoires. Plusieurs études de cohorte n’ont pas retrouvé d’association positive entre la consommation de café et l’incontinence urinaire [4].

Boissons gazeuses

Une étude a montré une augmentation du risque d’incontinence urinaire à l’effort chez les femmes de plus de 40 ans [4].

Alcool

Peu d’études sont disponibles et leurs résultats contradictoires [4].

Tabagisme

Les résultats des études sont contradictoires [4]. L’efficacité de la réduction du tabagisme a été étudiée dans le contexte d’interventions composites pour réduire l’incontinence (cf. ci-dessous).

Grossesse et accouchement

Les informations concernant l’effet de la grossesse et du mode d’accouchement sur le risque d’incontinence urinaire sont contradictoires. Plusieurs études de prévalence dans la population convergent pour associer l’accouchement par voie basse à un risque accru d’incontinence urinaire à l’effort [4]. La plus importante étude, (au moins par la taille de l’échantillon et sa notoriété), est l’enquête norvégienne EPINCONT, portant sur un peu plus de 15 000 femmes. Après ajustement pour l’âge, la prévalence de l’incontinence urinaire, tous types confondus, était de 10 % pour les femmes nullipares, 16 % pour les femmes ayant accouché par césarienne et 21 % pour celles ayant accouché par voie basse [11]. Pour l’incontinence à l’effort, les chiffres étaient de 5 %, 7 %, et 12 % respectivement. Pour l’incontinence urinaire par impériosité, la prévalence était de 2 % dans les trois groupes. La prévalence de l’incontinence urinaire à l’effort était supérieure après un accouchement par voie basse comparé à la césarienne, OR 2,4, intervalle de confiance à 95 % 1,7 à 3,2. En utilisant les données de cette étude, une césarienne aurait permis d’éviter 33 % des cas d’incontinence urinaire et 47 % des cas d’incontinence urinaire sévère pour les femmes ayant accouché par voie basse.

Paradoxalement, les données disponibles sur un essai randomisé, a priori de meilleure validité scientifique, pourraient infirmer cette conclusion. Un essai randomisé comparant l’accouchement par voie basse et la césarienne (dans le contexte particulier des accouchements du siège (Term Breech Trial)) n’a ainsi pas montré de différence significative dans la prévalence de l’incontinence urinaire deux ans après l’accouchement (18 % dans le groupe « césarienne » et 22 % dans le groupe « voie basse ») [12]. Cependant, plusieurs éléments empêchent de tenir cette conclusion comme définitive. Une grande proportion (44 %) des femmes du groupe « voie basse » ont accouché par césarienne, et les accouchements par le siège représentent un sous-groupe particulier des accouchements. Par ailleurs, les conséquences de la césarienne à long terme et notamment lors des grossesses ultérieures, placenta praevia, accreta, rupture utérine, sont trop rares pour être significativement mises en évidence dans un essai randomisé avec des groupes de taille raisonnable.

L’effet de l’accouchement par voie basse sur le développement d’une incontinence urinaire étant incertain, le rôle de variables de l’accouchement (poids de l’enfant, instrumentation, péridurale, etc.) est lui-même incertain, et les études recensées donnent des résultats contradictoires.

Hystérectomie

L’hystérectomie augmente le risque de souffrir d’incontinence urinaire de 60 % (odds ratio combiné 1,6, IC 95 % 1,4-1,8), selon une revue systématique combinant les résultats d’études très diverses, transversales, cohortes prospectives, cas-témoins, randomisée [13]. Le seul essai randomisé inclus dans cette méta-analyse ne trouvait cependant pas ce risque d’incontinence en comparant l’hystérectomie et l’endométrectomie.

Le choix de la technique chirurgicale d’hystérectomie, abdominale, laparoscopique, ou vaginale, ne semble pas avoir d’influence sur la survenue d’une incontinence urinaire, bien que la méta-analyse des comparaisons de ces techniques révèle une taille d’échantillon trop faible pour pouvoir conclure.

Une revue systématique des trois essais randomisés comparant l’hystérectomie subtotale (supracervicale) et l’hystérectomie totale ne montre pas de différence significative dans le risque de développer une incontinence urinaire.

Examen clinique gynécologique « anormal »

De rares études ont montré une association entre un examen gynécologique « anormal » et l’incontinence urinaire [4]. Les symptômes vaginaux (sécheresse, prurit, pertes vaginales, dyspareunie) sont également associés à l’incontinence. La pertinence de ces travaux est incertaine [4].

Correction d’une cystocèle

Sans entrer dans la comparaison des différentes techniques chirurgicales de traitement de l’incontinence, nous retiendrons que la correction d’une cystocèle par colporraphie antérieure semble traiter l’incontinence urinaire dans 60 % des cas, mais que les techniques spécifiques à l’incontinence urinaire, bandelette sous-urétrale ou colposuspension semblent plus efficaces [4].

Insuffisance de la musculature du plancher pelvien

Les effets du renforcement de la musculature du plancher pelvien sont détaillés dans le chapitre dédié de ces recommandations. Globalement, ces traitements sont efficaces pour traiter l’incontinence urinaire.

Comorbidités générales.

La fraction de l’incontinence urinaire attribuable aux comorbidités générales est particulièrement difficile à établir, les facteurs de risque se recoupant souvent.

Une intervention composite (alimentation saine, perte pondérale, activité physique, arrêt du tabagisme) permet de réduire la prévalence d’incontinence urinaire à l’effort après deux ans dans une population de femmes à haut risque de développer un diabète (31 % versus 37 %, P = 0,04) [14].

Des capacités fonctionnelles réduites sont fréquemment retrouvées en association avec l’incontinence urinaire. Chez les femmes de la population générale, une association entre une réduction des fonctions cognitives et l’incontinence n’a ainsi pas été retrouvée.

Dans la population des résidents d’institutions, en revanche, le déclin des capacités fonctionnelles, physiques et cognitives, est souvent retrouvé associé à l’incontinence [4]. L’incontinence apparaît comme un marqueur de fragilité de la personne âgée [15].

Dépression

Les données concernant la dépression sont contradictoires. Certaines études ont montré une association entre la dépression et l’incontinence urinaire, et plus particulièrement l’incontinence urinaire par urgenturie [4].

Quelles sont les complications, les conséquences pour la santé, les conséquences pour la qualité de vie de l’incontinence urinaire ?
Complications et conséquences pour la santé de l’incontinence urinaire

Outre l’impact économique et émotionnel de l’incontinence, l’incontinence peut se compliquer d’affections physiques : complications cutanées liées à la macération (escarres), chutes liés aux déplacements fréquents et urgents, infections urinaires [16]. Ultimement, en conséquence d’une chute avec fracture ou d’une escarre, l’incontinence peut conduire au décès [15].

Infections urinaires

L’incontinence urinaire est associée aux infections urinaires, parmi les femmes ménopausées ou diabétiques. Le lien de causalité et sa direction sont incertains, comme l’efficacité du traitement de l’infection sur la réduction de l’incontinence urinaire.

Escarres et chutes

L’incontinence urinaire est un facteur de risque majeur de complications en milieu gériatrique ou hospitalier, typiquement d’escarre sacrée et de chute [15], [16]. Malheureusement, l’efficacité d’interventions pour réduire l’incontinence dans ces populations étant déjà incertaine, l’efficacité de ces interventions pour réduire les escarres ou les chutes causées par une incontinence est d’autant plus incertaine et difficile à démontrer.

Sexualité

L’incontinence urinaire affecte la satisfaction sexuelle [17]. La chirurgie réussie de l’incontinence urinaire d’effort semble améliorer la fonction sexuelle [18].

Enfin, les complications de l’incontinence urinaire sont aussi les complications de ses traitements (cf. chapitres spécifiques de ces RPC).

Conséquences pour la qualité de vie de l’incontinence urinaire

L’impact de l’incontinence peut être décrit en termes économiques et non économiques, la quantification de ces deux domaines étant complexe et relativement peu documentée. Le coût économique de l’incontinence est souvent difficile à évaluer, particulièrement dans la population âgée, l’incontinence étant souvent associée à d’autres comorbidités. L’impact de l’incontinence sur la qualité de vie est également difficile à évaluer, les réponses étant très variables pour un même degré d’incontinence. Les réponses varient également selon le contexte, institution pour personnes âgées, jeunes femmes, etc.

Les personnes incontinentes souffrent de l’impact émotionnel et physique de l’incontinence. Émotionnellement, cette maladie est souvent considérée comme honteuse et embarrassante. L’impact de l’incontinence varie selon l’âge, le sexe, le type d’incontinence, les variations individuelles dans la réponse à la maladie et les variations des réactions de l’environnement social. L’impact émotionnel et social de l’incontinence est difficile à mesurer. Les domaines souvent cités sont les relations sociales, la réduction de l’efficacité professionnelle, les stratégies et modifications de style de vie pour éviter l’incontinence et les passages fréquents aux toilettes [19].

L’impact de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie peut être mesuré par des questionnaires, génériques ou spécifiques. Les questionnaires génériques (sf-36, Euroqol), mesurent la qualité de vie en général mais sont peu sensibles pour mesurer l’impact de l’incontinence urinaire [20]. Plusieurs questionnaires spécifiques pour l’incontinence urinaire ont été développés et validés en français ou traduits et validés [21]. L’utilisation de questionnaires auto-administrés a été recommandée pour évaluer le point de vue du patient sur son incontinence et ses répercussions sur la qualité de vie [22].

Les objectifs de l’utilisation des questionnaires de symptômes et de qualité de vie pour l’évaluation d’une incontinence urinaire féminine, en pratique clinique quotidienne, sont :

  • aider au diagnostic de l’incontinence (effort, impériosité, mixte),
  • apprécier la sévérité des symptômes,
  • évaluer le retentissement de cette incontinence,
  • évaluer l’efficacité voire la morbidité des traitements.

L’incontinence urinaire de la femme est à l’origine d’une altération de la qualité de vie qui peut être plus sévère que celle entraînée par d’autres pathologies chroniques considérées souvent comme plus morbides. L’impact respectif sur la qualité de vie (évaluée par le SF36) de plusieurs pathologies chroniques a été évalué. Dans le domaine physique, l’impact de l’incontinence urinaire était supérieur à celui de l’hypertension artérielle ou à celui du diabète, dans le domaine psychique, c’est l’incontinence urinaire qui avait le plus fort impact [23].

Impact économique de l’incontinence

L’impact économique de l’incontinence est majeur. Dans le contexte du vieillissement de la population, la prévalence de l’incontinence va continuer de croître, et la demande pour des traitements et prise en charge également. En parallèle, les traitements disponibles deviennent de plus en plus sophistiqués et coûteux. Les ressources étant limitées, les traitements disponibles devront non seulement prouver leur efficacité mais également leur rapport coût-efficacité favorable pour pouvoir être pris en charge. L’évaluation des coûts liés à l’incontinence revêt donc une importance majeure.

Les coûts engendrés par l’incontinence comportent les coûts directs, de traitements, protections, prise en charge, ainsi que les coûts liés aux complications de l’incontinence. Les coûts indirects sont les réductions de capacité de travail des personnes affectées et de leur entourage. La complexité de ces évaluations est donc importante, et ce d’autant plus que l’estimation de la prévalence de la maladie est déjà imprécise.

Aux États-Unis, le coût de l’incontinence a été ainsi évalué à 14 milliards de dollars pour la population générale en 2000 plus 5 milliards de dollars pour la population vivant en institution. En utilisant des méthodes de calcul similaires, ces coûts sont comparables aux coûts engendrés par d’autres affections fréquentes comme l’arthrose, et supérieurs aux coûts engendrés par les pneumonies, la grippe, ou même le cancer du sein.

En France, le coût global annuel de l’incontinence urinaire a été estimé en 2003 à 4,6 milliards d’euros [24].

La comparaison du coût de différentes options thérapeutiques implique l’évaluation du bénéfice escompté. Un nouveau traitement apporte souvent un avantage en termes de santé à un coût supérieur. Les outils pour mesurer ces effets sont complexes et devront être utilisés à l’avenir [25].

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