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Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction
Volume 39, n° 3S
pages F3-F10 (mai 2010)
Doi : 10.1016/j.jgyn.2010.02.010
Les métrorragies du premier trimestre de la grossesse

Prise en charge des fausses-couches spontanées du premier trimestre
 

G. Beucher
Service de gynécologie-obstétrique et de médecine de la reproduction, hôpital Georges-Clemenceau, CHU de Caen, avenue Georges-Clemenceau, 14033 Caen cedex, France 

Introduction

Une fausse-couche spontanée (FCS) du premier trimestre complique 10 à 20 % des grossesses cliniques et concerne une femme sur quatre durant sa période d’activité génitale [1, 2]. Première cause d’urgence en gynécologie, elle est le plus souvent vécue douloureusement par une patiente. Le praticien doit être en mesure de lui proposer une prise en charge médicale adaptée, rapide, efficace et sûre, permettant une convalescence courte et sans conséquence sur la fertilité ultérieure. Le traitement de référence reste actuellement l’évacuation chirurgicale du produit de conception. Des alternatives telles que l’expectative ou le traitement médical par le misoprostol sont envisageables afin d’améliorer la satisfaction des patientes, de diminuer les complications et les coûts engendrés par les techniques chirurgicales [1, 3, 4].

Définition d’une fausse-couche spontanée précoce en fonction de son stade évolutif ?

On peut classer les échecs précoces de la grossesse selon les étapes successives de l’évolution naturelle d’une grossesse dont le développement s’est arrêté (Tableau 1) [1, 4, 5, 6, 7, 8]. Celle-ci aboutit, dans la majorité des cas, à l’expulsion spontanée et complète du produit de FCS de manière retardée par rapport à la mort embryonnaire. Chaque étape du processus évolutif de la FCS se traduit par des critères cliniques et échographiques plus ou moins spécifiques (Figure 1) [9] et correspond à une stratégie thérapeutique distincte [3].



Figure 1


Figure 1. 

Évolution naturelle d’une fausse-couche spontanée (FCS) précoce [9].

Zoom

Place de l’échographie dans la prise en charge des fausses-couches spontanées du premier trimestre

L’échographie par voie vaginale est essentielle dans le diagnostic et la définition du stade évolutif de la FCS. Elle permet la confirmation précoce du diagnostic de grossesse arrêtée, dès l’existence d’un sac gestationnel (SG) supérieur à 15mm de grand axe sans écho-embryonnaire mesurable ou sans vésicule vitelline visible ou en présence d’un SG supérieur à 20mm contenant un embryon de plus de 5mm sans activité cardiaque [6, 7, 8]. Compte tenu des possibilités d’erreur de mesure, il est préférable d’attendre au moins une semaine avant d’envisager toute intervention lorsque le SG mesure entre 15 et 20mm sans image embryonnaire visible ou lorsque l’embryon mesure moins de 5mm et n’a pas d’activité cardiaque visible (dans cette situation, jusqu’à 30 % de grossesses évolutives ultérieurement), la croissance embryonnaire et du SG devant être normalement d’un millimètre par jour entre cinq et sept semaines d’aménorrhée (SA) [6, 7, 8].

Chez une patiente asymptomatique, la présence d’une activité cardiaque embryonnaire est un facteur pronostique rassurant avec une diminution du risque absolu de FCS de 9 à 0,5 % entre six et neuf SA [10]. À l’inverse, il existe des critères péjoratifs prédictifs de FCS imposant un contrôle échographique : fréquence cardiaque inférieure à 85 bpm, SG trop petit ou trop grand par rapport à la taille de l’embryon, vésicule vitelline supérieure à 6mm [6, 8].

Après son expulsion spontanée ou provoquée par un traitement médical, le caractère complet ou incomplet d’une FCS peut être estimé en échographie endovaginale par la mesure des images hyperéchogènes endo-utérines évoquant la présence de caillots, de débris déciduaux ou d’une éventuelle rétention de matériel trophoblastique [7, 8]. La mesure antéropostérieure des images échogènes endo-utérines sur une coupe sagittale est privilégiée par la plupart des auteurs pour estimer l’importance de la rétention trophoblastique ou définir le caractère complet d’une FCS définie habituellement par une mesure inférieure à 15mm [3, 7, 11, 12]. Cette valeur seuil est cependant controversée et ne semble pas être prédictive de l’absence de geste chirurgical secondaire effectué pour saignements persistants [4, 13]. Pour évoquer une rétention trophoblastique, il semble préférable de tenir compte de la présence intra-utérine d’images échogènes hétérogènes interrompant la ligne de vacuité utérine et associée à des saignements persistants et abondants [11]. L’utilisation du Doppler couleur ne semble pas apporter de la pertinence au diagnostic de FCS incomplète car l’absence de flux vasculaire au sein des images intra-utérines ne garantit pas l’absence de rétention du matériel [12].

Menace de fausse-couche spontanée du premier trimestre

Une menace de FCS précoce complique environ 15 à 20 % des grossesses évolutives [7]. Elle se définit par l’association de métrorragies minimes à modérées, parfois de douleurs, d’un col fermé et d’une grossesse intra-utérine de viabilité incertaine à l’échographie.

Celle-ci visualise dans environ 20 % des cas une image hypoéchogène intra-utérine, plus ou moins hétérogène, de taille variable, évoquant un hématome (ou décollement) sous-chorial (ou décidual) correspondant à un saignement périovulaire de l’endomètre décidualisé [11]. Ces hématomes intra-utérins sont associés à un risque absolu de FCS variant de 4 à 30 %, dépendant de leur localisation par rapport au trophoblaste villeux et plus ou moins de leur extension [7]. Ils sont également incriminés dans la survenue de complications obstétricales ultérieures (anomalie de la placentation, rupture prématurée des membranes) [7].

En cas de menace de FCS et de doute sur la vitalité embryonnaire, un contrôle échographique est effectué au moins une semaine plus tard. La visualisation d’une activité cardiaque embryonnaire est un facteur de bon pronostic [11]. Dans ce cas, une nouvelle échographie ne sera envisagée qu’en cas de récidive des métrorragies puis entre 11 et 14 SA. Il n’existe aucun traitement d’efficacité démontrée de la menace de FCS. Le repos, l’abstinence sexuelle et la prescription de progestérone n’ont pas fait la preuve de leur intérêt [14, 15]. Un soutien psychologique et une information éclairée sur les éléments de pronostic doivent être délivrés à la patiente. À l’inverse du repos strict, le maintien d’une activité physique semble plus logique de manière à éviter de majorer le stress de la patiente, les coûts de l’arrêt de travail et à faciliter l’évacuation d’un hématome intra-utérin, source de complications ultérieures potentielles en cas de résorption par l’intermédiaire d’un mécanisme inflammatoire.

En cas de grossesse gémellaire, il peut se produire un arrêt de développement d’un des deux jumeaux se traduisant par la lyse d’un embryon préalablement visualisé (évanescence embryonnaire), au sein d’un SG plus ou moins déformé [16]. Celui-ci va progressivement disparaître et dans ce cas, le pronostic de la grossesse est favorable.

Découverte d’une grossesse au développement arrêté

Pour des raisons psychologiques évidentes, le diagnostic de grossesse arrêtée doit être affirmé avec certitude à l’aide de critères échographiques stricts (Tableau 1). Le moindre doute sur la vitalité embryonnaire (grossesse de viabilité incertaine) doit faire réaliser une échographie de contrôle sept à dix jours plus tard [1]. Une fois le diagnostic certain, plusieurs alternatives thérapeutiques sont envisageables. Leurs avantages et inconvénients doivent être exposés à la patiente.

Traitement chirurgical

L’évacuation chirurgicale du contenu utérin permet une prise en charge efficace, radicale et rapide des FCS du premier trimestre, le plus souvent réalisée en ambulatoire et n’imposant pas de surveillance ultérieure particulière [3]. Le taux de succès (évacuation complète sans geste complémentaire) est élevé, compris entre 94 et 98 % [17, 18].

Les risques de complications à court terme sont modérés lorsque le geste est effectué par un opérateur entraîné, à l’aide d’une canule d’aspiration, dans de bonnes conditions d’anesthésie (éventuellement locale) et après une préparation cervicale par du misoprostol (400μg par voie vaginale ou orale, trois à quatre heures avant le geste) : infection utérine (0 à 6 %) dont le risque n’est pas diminué par la réalisation d’une antibioprophylaxie, hémorragie excessive (0 à 3 %), déchirure cervicale ou perforation utérine (0 à 2 %) et décès (0,5/100 000) [3, 17, 18].

Les risques de complications tardives liées aux synéchies utérines (syndrome d’Asherman) sont surtout à craindre en cas de curetages répétés ou de contexte septique [19].

Traitement médical

Les objectifs du traitement médical sont d’induire des contractions utérines et de permettre l’ouverture du col afin d’accélérer l’expulsion du produit de conception. Le misoprostol (Cytotec®) a été évalué avec succès dans de nombreux essais comparatifs randomisés ou non [3, 4, 17, 20]. Il s’agit d’un analogue de synthèse de la prostaglandine E1 se présentant sous la forme de comprimés sécables dosés à 200μg (boîte de 60 comprimés) pouvant être stockés à l’air ambiant. Il faut rappeler que le misoprostol n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans l’indication traitement des FCS précoces.

L’efficacité du misoprostol à provoquer l’expulsion du produit de conception sans le recours au geste chirurgical dépend largement du mode d’administration, de la dose administrée et du délai entre le début de la procédure et la décision de son échec [3, 4, 20, 21, 22] (Tableau 2).

L’administration vaginale semble être plus efficace que la voie orale par une action plus prolongée sur la contractilité utérine et le tissu conjonctif cervical et mieux tolérée sur le plan digestif. Elle n’est pas améliorée par l’humidification ou le fractionnement des comprimés [3, 20, 22]. En revanche, nous pensons que ceux-ci doivent être correctement mis en place au niveau du cul-de-sac postérieur vaginal à l’aide d’un spéculum. L’utilisation d’une dose vaginale unique, éventuellement renouvelée à 24–48 heures, a l’avantage de simplifier le protocole thérapeutique et de permettre plus aisément la prise en charge ambulatoire [21, 23].

Les chances de succès (expulsion du SG) augmentent avec le délai entre l’administration et la décision d’échec du traitement médical (deux à trois jours versus sept à 15 jours) sans majoration des risques de complications (geste chirurgical en urgence, infection) [21, 24]. Un délai prolongé suppose cependant une surveillance prolongée pouvant altérer l’adhésion des femmes au protocole. Un délai d’une semaine nous semble raisonnable avant d’envisager une autre alternative thérapeutique en cas de persistance du SG. Les risques d’échec ou de complications du traitement médical ne semblent pas corrélés à la taille du SG (diamètre moyen entre 16 et 45mm) et à celle de l’embryon (longueur craniocaudale entre 5 et 45mm) [3, 24]. À l’inverse, les facteurs prédictifs significatifs du succès de la méthode sont une faible parité, l’existence préalable ou dans les 24 heures de douleurs et de saignements, un col ouvert ou la présence de matériel dans le col dans les 48 heures (valeur prédictive positive supérieure à 80 %) [25, 26].

L’administration préalable de mifépristone (200mg 24–48 heures avant) pour potentialiser l’efficacité du misoprostol est controversée en termes de taux de succès et a l’inconvénient d’alourdir la prise en charge et son coût [3, 4].

Les résultats publiés sont en faveur de l’innocuité du misoprostol avec des risques de complications identiques à ceux du traitement chirurgical [3, 4, 18, 20, 21] : geste chirurgical en urgence pour hémorragie (0 à 5 %), infection par rétention (0 à 3 %). Plusieurs cas de chocs septiques mortels à Clostridium sordellii ont été récemment rapportés après interruption médicale au premier trimestre de grossesse avec utilisation vaginale de misoprostol sans qu’un lien de cause à effet n’ait été établi avec certitude, cette infection génitale très rare pouvant survenir après une expulsion spontanée ou un geste chirurgical [27]. Les effets secondaires (nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, frissons) sont moins fréquents après administration vaginale qu’orale ou sublinguale et le plus souvent bien tolérés et transitoires [20, 22]. Les antalgiques mineurs (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens), parfois associés à la codéine, sont le plus souvent suffisants au moment de l’expulsion [21, 22]. L’efficacité et l’innocuité d’une dose vaginale de 800μg, éventuellement renouvelée, ne sont pas altérées en cas d’utérus cicatriciel [28].

L’indice de satisfaction des patientes traitées médicalement est généralement excellent [3, 4]. Il semble cependant corrélé au succès ou non de la méthode et à l’importance des douleurs.

Le misoprostol est un médicament peu coûteux pouvant facilement être stocké à l’air ambiant. Son utilisation permet de réduire les coûts de la prise en charge en évitant l’hospitalisation, l’anesthésie et l’acte chirurgical. Une prise en charge ambulatoire est possible après information éclairée de la patiente sur les risques de l’expulsion spontanée (saignements et douleurs) et de geste chirurgical secondaire.

Expectative

L’évolution naturelle d’une FCS du premier trimestre aboutit le plus souvent à l’expulsion spontanée et complète sans majoration des risques hémorragiques ou infectieux [3, 18, 29]. Cependant, les chances de résolution spontanée d’une grossesse arrêtée asymptomatique demeurent incertaines (25 à 84 %), dans des délais prolongés (deux à six semaines) souvent inacceptables pour les patientes et avec des risques élevés (jusqu’à 50 %) de consultation et de geste chirurgical en urgence (généralement pour persistance d’une rétention ou à la demande de la patiente) [3, 17, 18, 29, 30].

Traitement chirurgical ou médical

La découverte d’une grossesse au développement arrêté impose une prise en charge chirurgicale ou médicale dont les avantages (bénéfices) et inconvénients (risques), largement évalués par plusieurs études comparatives randomisées, doivent être clairement exposés et expliqués à la patiente afin que celle-ci puisse participer à la décision thérapeutique (Tableau 3) [3, 4, 17, 18, 30].

Le choix d’un traitement médical impose que la patiente puisse facilement consulter en urgence en raison du risque d’expulsion hémorragique (moins de 5 %) et qu’elle accepte les modalités de suivi ambulatoire et la possibilité de devoir réaliser un geste chirurgical secondaire pour persistance d’une rétention ou de saignements au-delà d’un délai jugé inacceptable. Après un traitement médical, la durée moyenne des saignements est en général de sept à 14 jours, significativement plus longue qu’après un geste chirurgical [18, 21]. Les douleurs sont également plus importantes [24]. La réalisation secondaire d’un geste chirurgical pour échec du traitement médical est facilitée par la prise de misoprostol préalable réduisant les risques de traumatisme opératoire [3, 30].

Fausse-couche spontanée inévitable ou en cours

Le tableau clinique est celui d’une patiente consultant en urgence, dont la grossesse est connue ou non, présentant des douleurs pelviennes et des métrorragies plus ou moins importantes, d’intensité croissante. L’examen clinique évalue l’état hémodynamique, l’importance des saignements et l’absence d’abdomen chirurgical pouvant faire suspecter une grossesse extra-utérine compliquée. Il retrouve un col ouvert et une éventuelle expulsion de matériel trophoblastique. L’échographie visualise un SG de contours irréguliers, plus ou moins en voie d’expulsion (localisé au niveau cervico-isthmique) avec un trophoblaste hétérogène et/ou des images échogènes hétérogènes intra-utérines évoquant des caillots ou des débris trophoblastiques.

Si du matériel trophoblastique n’a pas été expulsé avec certitude, l’absence d’images intra-utérines et la visualisation d’un endomètre décidualisé (échogène, épais et homogène) doivent faire évoquer le diagnostic de grossesse de localisation inconnue et suspecter une grossesse extra-utérine (10 à 15 % des cas) [1]. Il faut alors réaliser une cinétique évolutive des hCG plasmatiques à 48 heures d’intervalle.

Lorsqu’une FCS est en cours d’expulsion, en l’absence d’hémorragie massive ou de douleurs insupportables imposant l’évacuation chirurgicale urgente du contenu utérin, une expectative de quelques heures dans le cadre d’une hospitalisation est possible de façon à espérer une expulsion spontanée complète. La prescription d’antalgiques est adaptée à l’intensité des douleurs (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, morphine). Une fois les douleurs expulsives amendées, une réévaluation échographique est réalisée afin de préciser le caractère complet ou non de l’expulsion et de décider d’une éventuelle prise en charge active. La persistance intra-utérine du SG fait discuter les avantages et inconvénients d’un traitement chirurgical ou médical (cf. chapitre précédent).

Suspicion de fausse-couche spontanée incomplète

Une fois le processus d’expulsion du SG terminé, que celui-ci ait été spontané ou induit par un traitement médical, l’évaluation de la vacuité utérine est sujette à controverse et la définition d’une FCS incomplète ne fait pas l’objet de consensus [4, 8]. Quelle que soit la valeur seuil choisie, la mesure antéropostérieure du contenu utérin sur une coupe sagittale (endometrial thickness ) ne semble pas être prédictive des risques de geste chirurgical secondaire, de la durée des saignements ou des douleurs et diminue les chances de succès de la méthode choisie après expulsion du SG [12, 13, 31].

D’une manière générale, le diagnostic de FCS complète repose sur un ensemble de critères cliniques et échographiques devant être présents après un délai non consensuel : disparition des saignements et des douleurs, col fermé, ligne de vacuité utérine parfaite à l’échographie avec un endomètre fin. Si ces critères ne sont pas réunis, il faut considérer la FCS comme incomplète. Plusieurs alternatives thérapeutiques sont alors possibles : l’expectative ou le traitement médical ou chirurgical.

Expectative

En cas de FCS incomplète, un délai d’expectative de trois jours à six semaines permet d’obtenir une évacuation complète dans 75 à 96 % des cas (critères échographiques) sans le recours à un geste chirurgical complémentaire et sans majorer les risques de complications hémorragiques (3 à 6 %) ou infectieuses (1 à 2 %) [3, 17, 18, 29, 30, 32]. Les saignements peuvent être abondants les premiers jours (moins d’une semaine), justifiant la possibilité de consulter en urgence (30 % des cas) et durent en général dix à 15 jours, sans corrélation avec l’importance des images intra-utérines mais significativement plus longtemps qu’après un geste chirurgical initial [18, 31, 32].

En l’absence de critères échographiques fiables, il est préférable de ne tenir compte que de l’importance et de la persistance des saignements pour évaluer les besoins d’un traitement chirurgical complémentaire. Cela oblige à s’accorder un délai d’expectative prolongé (parfois mal supporté par les patientes) pour éviter toute intervention inutile. Un délai de deux semaines (durée moyenne des saignements) semble raisonnable avant de conclure à l’échec de l’expectative en cas de persistance de saignements significatifs (supérieurs à des règles) et éventuellement associés à une mesure antéropostérieure des images échogènes intra-utérines de plus de 15mm [11]. Ce délai est bien sûr raccourci en cas de mauvaise tolérance clinique.

À l’inverse, en l’absence de saignements significatifs justifiant une aspiration chirurgicale, la persistance d’images intra-utérines doit être contrôlée à distance, en général après le retour des règles. Le diagnostic d’une rétention trophoblastique prolongée peut être largement facilité par la réalisation d’une hystérosonographie [19]. En cas de saignements anormaux persistants, une hystéroscopie permet de confirmer le diagnostic et d’effectuer une résection sélective de l’éventuel résidu adhérent à l’endomètre [19].

L’expectative ne semble pas avoir de retentissement sur la fertilité ultérieure, qu’il y ait eu expulsion complète ou incomplète de la FCS [3].

Traitement médical

L’administration de misoprostol ne semble pas faciliter l’expulsion des produits de rétention trophoblastique ou diminuer la durée des saignements, quelle que soit l’importance des images échographiques de rétention [3, 17, 18, 30].

Traitement chirurgical

L’évacuation chirurgicale d’une rétention du produit de FCS offre des taux de succès élevés (97–98 %) et de complications à court terme faibles (globalement 5 à 10 %) [17, 18]. Les risques de consultations non programmées, de geste chirurgical en urgence, de saignements prolongés et abondants sont significativement inférieurs à ceux des autres alternatives [18, 32]. L’évacuation chirurgicale doit être effectuée par une aspiration à l’aide d’une canule car celle-ci est moins hémorragique, plus rapide et moins douloureuse que le curetage à la curette, avec des risques comparables de complications opératoires (0 à 1 %), infectieuses (1 à 5 %) et de rétention secondaire (1 à 2 %) entre les deux techniques [33].

Conclusion

La méthode chirurgicale reste actuellement le traitement le plus efficace et le plus rapide d’une FCS. Suivant la situation clinique, le traitement médical par le misoprostol ou la simple expectative peuvent être envisagés sans majoration des risques de complications notamment infectieuses. Ces alternatives obligent cependant à un suivi ambulatoire en général plus prolongé avec des risques accrus de consultations et de chirurgie en urgence. Le Tableau 4 synthétise les différentes prises en charges médicales possibles d’une FCS du premier trimestre.

Quelles que soient la situation clinique et la prise en charge de la FCS, il est important de prévoir une consultation à distance (en général après le retour des règles) afin d’évaluer le vécu psychologique de cet échec de grossesse et les risques potentiels de récidive.

Conflit d’intérêt

Aucun.

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