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Journal de radiologie
Vol 91, N° 6  - juin 2010
pp. 687-691
Doi : JR-06-2010-91-6-0221-0363-101019-201001991
ostéoarticulaire
Apport de l’échographie dans la maladie de Dupuytren
 

V Créteur, A Madani, N Gosset
[1] Service d’Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi, Belgique.

Tirés à part : V Créteur

[2] , bd Paul Janson 92, Charleroi 5600, Belgique.

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La maladie de Dupuytren se caractérise par deux entités pathologiques, le nodule et la corde. Ils sont implantés sur l’aponévrose palmaire superficielle à hauteur du pli palmaire distal de la main, plus particulièrement au niveau des 3e et 4e rayons. Il s’ensuit une rétraction progressive et invalidante des doigts. L’aponévrose palmaire superficielle apparaît à l’échographie comme structure lamellaire fine hyperéchogène recouvrant les tendons fléchisseurs. L’identification échographique de bandes hypoéchogènes adhérant aux bords des tendons fléchisseurs d’une part et à la face profonde du derme d’autre part semble être pathognomonique de la maladie. Par rapport au tendon, le nodule jeune est hypoéchogène et habituellement hyperémié, tandis que le nodule plus ancien apparaît iso ou hyperéchogène, sans signal Doppler particulier. L’échographie peut aussi détecter un éventuel encastrement artériel dans du tissu fibreux ou cicatriciel. L’échographie est donc un moyen d’imagerie très utile dans le diagnostic différentiel des pathologies de la paume de la main, dans la détection de la maladie de Dupuytren au stade précoce et dans la recherche de complications, notamment vasculaires. Ces informations précieuses peuvent modifier la nature ou la planification du traitement prévu.

Abstract
Ultrasound imaging of Dupuytren’s contracture

Dupuytren’s contracture is characterized by two underlying lesions, nodules and cords. These involve the palmar fascia at the distal palmar crease, especially at the level of the third and fourth rays with progressive disabling finger contracture. The superficial palmar aponeurosis appears as a thin echogenic lamellar structure overlying the flexor tendons. The demonstration of hypoechoic bands adhering to the marging of the flexor tendons and deep surface of the dermis appears to be pathognomonic of the disaese. Compared to tendons, early nodules are hypoechoic and typically hypervascular whereas older nodules are iso- to hyperechoic, without hypervascular Doppler signal. Ultrasound can sometimes demonstrate arterial encasement by fibrous or scarring tissue. Ultrasound therefore is very useful for the differential diagnosis of pathologies involving the palmar surface of the hand, for the early detection of Dupuytren’s contracture, and for th edetection of complication, especially vascular. These data may have an impact on management.


Mots clés : Échographie , Maladie de Dupuytren

Keywords: Ultrasound , Dupuytren’s contracture


Les fibromatoses se caractérisent par des tumeurs des tissus mous sous-cutanés. Elles présentent toutes une histologie semblable faite d’amas cellulaires séparés par du tissu collagène. Elles sont divisées en deux grands groupes sur la base de leur localisation anatomique : les fibromatoses superficielles, petites et de croissance lente, et les fibromatoses profondes, plus grosses et de croissance plus rapide. Les premières incluent entre autres, la fibromatose palmaire superficielle, connue sous le nom de maladie de Dupuytren, et la fibromatose plantaire, connue sous le nom de maladie de Ledderhose. Les secondes incluent entre autres la myofibromatose infantile et les tumeurs desmoïdes extra-abdominales [1]. La maladie de Dupuytren est fréquente, puisqu’elle touche 1 à 2 % de la population générale. Elle est bilatérale dans 42 à 60 % des cas et touche l’homme quatre fois plus souvent que la femme. Un patient sur quatre est âgé de plus de 65 ans. Son étiologie n’est pas encore élucidée, mais en tout cas elle semble d’origine multifactorielle (génétique, diabète, expositions aux vibrations, traitement barbituré chronique, alcoolisme…). Elle entraîne une rétraction progressive en flexion des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes correspondantes, plus particulièrement des 4e et 5e rayons, plus rarement des 3e et 2e rayons. Le déficit d’extension qui en résulte est classifié habituellement selon la méthode clinique de Tubiana [2], [3], [4] (fig. 1).

Échoanatomie de l’aponévrose palmaire superficielle normale

L’aponévrose palmaire superficielle, localisée sous la peau, est composée de trois parties : médiale, latérale et moyenne. Cette dernière, l’aponévrose palmaire moyenne, est la plus importante anatomiquement et fonctionnellement. Son architecture tridimensionnelle est composée de fibres longitudinales, transversales et sagittales. Les fibres longitudinales s’étalent, en éventail et dans un plan coronal, depuis le tendon du long palmaire ou, lorsque celui-ci est absent, depuis le rétinaculum des fléchisseurs, jusqu’au pli de flexion palmaire distal.

Les fibres sagittales séparent les espaces interdigitaux, de part et d’autres des tendons fléchisseurs. Les fibres transversales, renforcent les fibres longitudinales à deux niveaux : proximalement, à hauteur de l’arcade vasculaire palmaire superficielle, et distalement, à hauteur du pli de flexion palmaire distal (fig. 2) [5].

C’est précisément à ces deux niveaux de renforcement que l’aponévrose palmaire moyenne peut être repérée à l’échographie. Sur une coupe transversale passant par les métaphyses distales des métacarpiens, elle s’observe sous forme d’une structure lamellaire fine, de moins de 1 mm d’épaisseur. Elle est hyperéchogène lorsque le faisceau ultrasonore lui est perpendiculaire, et à l’état normal, aucun signal Doppler n’y est observé (fig. 3). En revanche, les fibres sagittales normales ne sont pas détectables en raison de leur disposition antéro-postérieure.

Aspects échographiques de la Maladie de Dupuytren

La maladie de Dupuytren se caractérise par deux entités pathologiques, le nodule et la corde, implantées sur l’aponévrose à hauteur du pli palmaire distal de la main. Ces deux entités, contiguës et souvent contemporaines, sont surtout bien observées sur des coupes longitudinales. D’après une étude IRM par Yacoe et al, la longueur des cordes varie entre 10 et 55 mm, leur épaisseur entre 2 et 10 mm. Les nodules, parfois douloureux à la phase initiale de la maladie, mesurent en général 5 à 7 mm d’épaisseur, 10 à 12 mm de largeur et 5 à 20 mm de longueur (fig. 4).

Au contraire des stades avancés, fibrosants, rétractiles et peu cellularisés, dont le diagnostic clinique est en général aisé et qui nécessitent un traitement chirurgical, les stades précoces, nodulaires, souples et très cellularisés, contrindiquent l’intervention immédiate en raison du risque plus élevé de récidive (70 % versus 18 %) [2], [3]. La démonstration de la cellularité d’un tel nodule constitue donc une information importante dans le choix thérapeutique.

En IRM, les cordes ont un signal similaire aux tendons, tandis qu’en échographie, elles apparaissent moins échogènes que les tendons. En IRM le nodule jeune, très cellularisé, a un signal intermédiaire ou élevé en T2, alors que le nodule ancien, peu cellularisé, est hyposignal en T2 [1], [6]. En échographie, le nodule jeune, hypoéchogène par rapport au tendon, s’en différencie par l’absence d’anisotropie. Ce nodule jeune, souvent douloureux, présente parfois une hyperémie périphérique au Doppler Puissance. Le nodule plus ancien apparaît iso ou hyperéchogène par rapport au tendon (fig. 5). De plus, dans la maladie de Dupuytren, la formation de microcordes verticales entre le derme et l’aponévrose, associée à un épaississement localisé de la peau et des tissus sous-cutanés, semble être un signe précoce et pathognomonique de la maladie [7]. L’identification échographique de telles microcordes au contact de l’aponévrose sous forme de bandes hypoéchogènes adhérant aux bords des tendons fléchisseurs d’une part et à la face profonde du derme d’autre part pourrait donc constituer des éléments diagnostic et pronostic majeurs (fig. 6). En cas de récidive postopératoire de la maladie de Dupuytren, la démonstration échographique Doppler de l’encastrement de branches artérielles voire d’une portion de l’arcade palmaire superficielle au sein même des lésions fibrosantes ou cicatricielles constitue un élément très intéressant pour le chirurgien [8] (fig. 7). Les enregistrements vidéo sont très instructifs également car ils matérialisent les troubles dynamiques qui peuvent résulter de ces adhérences.

Conclusion

Bien que le diagnostic de la maladie de Dupuytren soit traditionnellement clinique, il n’est pas rare de la découvrir à l’occasion d’une échographie de la main réalisée dans la mise au point d’un « kyste » tendineux, d’un doigt à ressort, d’un nodule sur une poulie A1, d’une ténosynovite, d’une raideur « articulaire » ou d’un nodule douloureux de la paume. Plusieurs lésions pouvant coexister simultanément, leur diagnostic clinique peut être précisé élégamment par échographie [7], [9] (fig. 8 et 9). De plus, la découverte d’une fibromatose plantaire lors d’une échographie de la plante du pied, incite à rechercher au cours du même examen une localisation palmaire, l’association des deux maladies, Dupuytren et Ledderhose, n’étant pas rare (10 % – 65 % des patients) [10]. Par sa résolution spatiale et sa disponibilité supérieures à l’IRM, l’échographie peut donc se placer en première ligne dans le diagnostic différentiel des nodules de la main, pour le diagnostic précoce de la maladie de Dupuytren, dans la recherche de complications, notamment vasculaires et dans le suivi de la maladie.

Points clés

  • Nodule et corde contigus à hauteur des métacarpes des 4e et 5e rayons.
  • Souvent bilatéral.
  • Souvent associé à la maladie de Ledderhose.
  • Cordons hypoéchogènes entre derme profond et aponévrose : précoce pathognomique.
  • Hypoéchogénicité, hyperémie du nodule + peu ou pas de rétraction : délai chirugical.
  • Encastrement artériel dans tissu récidivant et/ou cicatriciel : risque chirurgical.

Références

[1]
Robbin MR, Murphey MD, Temple HT et al. Imaging of musculoskeletal fibromatosis. Radiographics 2001;21:585-600.
[2]
Yacoe ME, Bergman AG, Ladd AL, Hellman BH. Dupuytren’s contracture: MR imaging findings and correlation between MR signal intensity and cellularity of lesions. AJR Am J Roentgenol 1993;160:813-7.
[3]
Wang L, Zhu H. Clonal analysis of palmar fibromatosis: a study whether palmar fibromatosis is a real tumor. J Transl Med 2006;4:21-9.
[4]
Loos B, Puschkin V, Horch RE. 50 years experience with Dupuytren’s contracture in the Erlangen University Hospital – A retrospective analysis of 2919 operated hands from 1956 to 2006. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:60-69.
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Beauthier JP, Lefevre P. Traité d’Anatomie, de la théorie à la pratique palpatoire Tome 2 Ed De Boeck Université 1991 pp 274-277
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[7]
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Leclercq C, Tubiana R. La récidive dans la maladie de Dupuytren e-mémoire de l’Académie Nationale de Chirurgie. 2002;1:33-5.
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Liu PT. Radiological reasoning: acutely painful swollen finger. AJR Am J Roentgenol 2007;188:S13-7.
Kransdorf MJ, Murphey MD. Imaging of soft tissue tumors. Ed Lippincott Williams & Wilkins 2nd Edition 2006 pp 217-224.




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