Les services de néonatalogie et de pédiatrie sont des lieux propices à la survenue d’erreurs médicamenteuses. En effet, la complexité des actes infirmiers, le manque de données sur les thérapeutiques et d’autorisations de mise sur le marché (AMM) en pédiatrie contribuent à une iatrogénie souvent méconnue. À la suite d’un cas de surdosage en digoxine survenu dans un service de néonatalogie, l’analyse de l’ensemble des étapes du circuit du médicament a été réalisée : de la prescription à l’administration en passant par la dispensation, l’accumulation d’erreurs individuelles a provoqué la mise en danger du nouveau-né. L’analyse et la déclaration de tels événements permettent d’améliorer la sécurité et la qualité de prise en charge des patients.

Neonatology and pediatrics are units where medication errors occur. Indeed, the complexity of nursing care, the lack of information and marketing authorization for drugs contribute to the occurrence of often underestimated iatrogenic events. Through a case of digoxin overdose in a neonatology unit, each stage of the drug circuit was analyzed. From prescription to administration to dispensation, the accumulation of individual errors put a newborn in danger. The analysis and declaration of such events can improve safety and the quality of patient care.