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Annales de Dermatologie et de Vénéréologie
Volume 138, n° 12
pages 821-825 (décembre 2011)
Doi : 10.1016/j.annder.2011.09.013
Choix thérapeutique en fonction du contexte clinique
Choice of therapy based on clinical setting
 

C. Paul a, , H. Bachelez b

Pour le groupe de recherche sur le psoriasis

a Hôpital Larrey, université Paul-Sabatier et dermatologie, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France 
b Hôpital Saint-Louis, université Paris-VII et dermatologie, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Le choix thérapeutique dans le psoriasis est un processus multidimensionnel complexe qui prend en compte des facteurs liés au patient et des éléments liés à la maladie. La standardisation des critères d’inclusion dans les études cliniques exclut une proportion importante de patients avec des formes particulières de psoriasis ou souffrant de comorbidités qu’il faut cependant traiter dans la vraie vie. Les principaux facteurs liés au patient influençant le choix thérapeutique sont l’âge, la grossesse chez la femme et le désir de conception chez l’homme, l’insuffisance rénale et hépatique, le risque infectieux et néoplasique, les comorbidités métaboliques et cardiovasculaires, les comorbidités psychiatriques, l’observance et le mode de vie. Les facteurs liés au psoriasis influençant le choix thérapeutique sont le caractère instable des lésions, les localisations acrales (paumes, plantes, ongles, visage et cuir chevelu), le psoriasis érythrodermique, le psoriasis pustuleux, le psoriasis en gouttes, le rhumatisme psoriasique associé. Les propositions thérapeutiques formulées dans ce travail sont basées sur une analyse critique de la littérature et sur la pratique des experts.

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Summary

The choice of therapy in psoriasis is a complex multidimensional process based on both patient-related and disease-related factors. Standardisation of inclusion criteria for clinical trials leads to the exclusion of large numbers of patients with special forms of psoriasis or presenting comorbidities that must nevertheless be dealt with in real-life situations. The main patient-related factors affecting choice of therapy are age, pregnancy for women and the desire to father children for men, renal and hepatic failure, the risk of infection and neoplasia, metabolic and both cardiovascular and psychiatric comorbidities, as well as compliance and lifestyle. Disease-related factors affecting choice of therapy include unstable lesions, acral sites (palms, soles, nails, face and scalp), erythrodermic psoriasis, pustular psoriasis, guttate psoriasis and associated psoriatic rheumatism. The therapeutic recommendations set out in this study are based upon a critical analysis of the literature and upon the actual therapeutic practice of the experts.

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Mots clés : Psoriasis, Évaluation, Traitement, Revue générale

Keywords : Psoriasis, Evaluation, Treatment, General review


Le choix thérapeutique dans une maladie chronique est un élément complexe qui est conditionné par de nombreux facteurs. Il s’exerce de manière conjointe par le patient et son médecin en fonction d’éléments objectifs comme le type de psoriasis, l’existence de comorbidités mais aussi en fonction des choix et de la perception de chacun. Ces éléments sont modulés par l’expérience individuelle et par la qualité de la relation de confiance qui doit s’établir au long cours entre le patient et le thérapeute. Les paramètres permettant d’établir un diagnostic de psoriasis modéré à sévère et utilisables en pratique courante sont la surface cutanée atteinte, le psoriasis area and severity index (PASI), le score global de l’investigateur, un score de qualité de vie, l’atteinte d’une zone visible ou à fort impact fonctionnel, l’existence d’une stigmatisation ou d’un retentissement émotionnel important [1, 2, 3].

Les éléments du choix thérapeutique

L’approche thérapeutique dans le psoriasis est un processus holistique et multidimensionnel. Les capacités d’écoute du médecin sont importantes à développer afin de comprendre le parcours médical et thérapeutique ainsi que la place du psoriasis dans la vie du patient. On peut distinguer schématiquement des éléments à prendre en compte liés au patient et des éléments liés à la maladie elle-même (Tableau 1).

Choix thérapeutique en fonction du contexte clinique
Facteurs liés au patient
L’enfant

Chez l’enfant, le seul traitement systémique ayant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France est l’acitrétine. Il peut être proposé en première intention. La photothérapie UVB spectre étroit peut être utilisée à partir de l’âge de huit à dix ans, mais elle peut poser des problèmes pratiques en raison des contraintes familiales à organiser des visites bi ou trihebdomadaires chez le dermatologue et du fait du risque carcinogène potentiel des UVB. En cas d’échec ou d’intolérance aux traitements conventionnels, l’étanercept possède une AMM dans le psoriasis de l’enfant de plus de huit ans. Des études pédiatriques sont en cours avec l’adalimumab et avec l’ustekinumab. Le méthotrexate et la ciclosporine n’ont pas d’AMM dans le psoriasis de l’enfant et les données des études cliniques sont très limitées. Cependant, le méthotrexate et la ciclosporine disposent d’AMM pédiatriques pour d’autres indications pour lesquelles on dispose d’un recul important. Ainsi, le méthotrexate dispose d’une AMM pour l’arthrite chronique juvénile et la ciclosporine pour les greffes d’organes et pour les syndromes néphrotiques pédiatriques corticodépendants.

Le patient âgé

Après la photothérapie qui peut être utilisée en l’absence d’antécédents de cancers cutanés, le traitement systémique de première intention est le méthotrexate. Cependant, la photothérapie est contraignante, car elle impose des déplacements récurrents et un déshabillage souvent ressenti comme pénible par les patients âgés. Il faut également être vigilant en cas de prescription de méthotrexate et dépister une insuffisance rénale débutante en calculant la clearance de la créatinine suivant la formule modification of the diet in renal disease (MDRD) et apprécier l’état nutritionnel, les apports alimentaires en folates pouvant être réduits chez les patients dénutris. Ces deux derniers facteurs pouvant avoir un impact délétère sur la tolérance, la posologie du méthotrexate doit souvent être réduite après 65ans. La tolérance de la ciclosporine est souvent médiocre après 60ans du fait d’une augmentation des résistances vasculaires et d’une diminution du débit de filtration glomérulaire qui exposent les patients à un risque accru de toxicité rénale et d’hypertension artérielle. La tolérance cutanéo-muqueuse de l’acitrétine n’est souvent pas très bonne après 60ans du fait de la sécheresse cutanéo-muqueuse liée à l’âge. Les données de sécurité pour les biothérapies sont limitées chez le sujet âgé. Il est important d’éliminer absolument une tuberculose latente et particulièrement une primo infection non ou insuffisamment traitée chez les patients qui ont vécu la période d’endémie de tuberculose d’avant les années 1950. En outre, une attention toute particulière doit être portée au dépistage de lésions précancéreuses ou de cancer en cas de facteurs de risque associés.

Les patients en âge de procréer
Chez la femme

Les traitements systémiques de première intention sont la photothérapie UVB TL01 et la ciclosporine qui n’ont pas de propriétés tératogènes. Le méthotrexate peut être utilisé en association avec une contraception efficace pendant le traitement et poursuivie un mois après l’arrêt. Une conception est envisageable dès le cycle qui suit l’arrêt du traitement. L’acitrétine doit être évitée en dehors de cas très particuliers comme les psoriasis pustuleux généralisés du fait du risque tératogène qui persiste deux ans après l’arrêt du traitement en cas de consommation même occasionnelle d’alcool du fait de la métabolisation de l’acitrétine en étrétinate. En l’absence certaine et absolue de toute consommation d’alcool, la poursuite de la contraception n’est maintenue que deux mois après l’arrêt du traitement. Les anti-TNF n’ont pas de propriétés tératogènes mais leur utilisation n’est pas recommandée pour autant pendant la grossesse. Suivant les recommandations du CRAT (www.lecrat.org/), l’utilisation ou la poursuite d’un traitement anti-TNF alpha pendant la grossesse ne peut être envisagée qu’après avoir écarté les autres options thérapeutiques et en prenant en compte le rapport bénéfice/risque du traitement et le risque d’une absence de contrôle de la maladie. L’enfant né d’une mère traitée jusqu’au terme de sa grossesse par anti-TNF doit être considéré comme immunodéprimé, la durée de l’immunodépression dépendant de la demi-vie de l’agent thérapeutique qui varie de sept à 21jours en fonction des molécules. Il est admis qu’au-delà de quatre à cinq demi-vies, la grande majorité du produit est éliminé de l’organisme. Il convient de retarder éventuellement chez l’enfant une éventuelle vaccination par le BCG, une dissémination mortelle ayant été rapportée chez un enfant né de mère ayant reçu de l’infliximab. C’est pourquoi au sein des anti-TNF, le choix de l’étanercept, qui a une demi-vie courte et dont l’excrétion dans le lait maternel est négligeable, est logique en première intention en cas de nécessité de maintenir le traitement chez la femme enceinte ou allaitante. L’adalimumab puis l’infliximab peuvent être envisagés uniquement en seconde intention et cas de stricte nécessité, avec les précautions citées plus haut.

Chez l’homme

La fécondation doit être évitée sous traitement et dans les trois mois suivant la fin du traitement par méthotrexate, correspondant à un cycle de spermatogenèse du fait des propriétés mutagènes décrites chez l’animal. La conception est en revanche autorisée pour les hommes traités par ciclosporine ou par anti-TNF alpha.

Les patients peu disponibles

Chez le patient peu disponible (contraintes professionnelles, personnelles ou éloignement géographique des centres de soins) avec un psoriasis modéré à sévère, les traitements les moins contraignants dans leur administration et leur surveillance sont pour les traitements systémiques l’acitrétine et pour les biothérapies l’adalimumab et l’ustekinumab en raison de l’espacement des injections.

En cas de déplacement, le patient doit respecter la chaîne du froid s’il transporte son traitement.

En cas de voyage en avion, un certificat médical est nécessaire pour pouvoir conserver le traitement dans la cabine de l’avion. L’existence d’une couverture sociale complémentaire (mutuelle) doit également être prise en compte dans le choix des traitements.

Les patients avec comorbidités métaboliques et cardiovasculaires

Chez le patient avec comorbidités métaboliques, diabète et surpoids, les traitements de première intention sont la photothérapie et le méthotrexate qui n’ont pas d’impact négatif sur les comorbidités métaboliques. Le méthotrexate réduit même probablement le risque cardiovasculaire dans la polyarthrite rhumatoïde et possiblement dans le psoriasis. Cependant, il devra être utilisé avec prudence en cas de stéatopathie hépatique non alcoolique, de diabète et de surpoids du fait d’un risque accru de fibrose hépatique sur ce terrain [4]. Chez ces patients, une surveillance des transaminases, du procollagène III et/ou du Fibroscan® est proposée [4]. Les traitements de seconde ligne sont l’étanercept, l’ustekinumab ou l’infliximab. L’acitrétine et la ciclosporine sont à éviter, compte tenu du risque d’hyperlipidémie pour ces deux agents systémiques et du risque d’hypertension artérielle et d’effet diabétogène avec la ciclosporine. Il convient d’être prudent avec les anti-TNF, associés à une prise de poids chez certains patients [5]. Des recommandations similaires peuvent être appliquées au patient avec risque cardiovasculaire. Chez les patients avec insuffisance cardiaque de grade III et IV, l’infliximab et l’adalimumab ne doivent pas être utilisés.

Les patients avec risque infectieux

En cas d’antécédent personnel de tuberculose et même après réalisation d’un traitement prophylactique de tuberculose latente réalisé selon les recommandations de l’AFSSAPS, l’utilisation des anti-TNF alpha devra se faire avec prudence en privilégiant les inhibiteurs du récepteur soluble du TNF alpha c’est-à-dire l’étanercept par rapport aux anticorps car il est associé à un risque moins élevé de réactivation de tuberculose [6]. Le même choix doit s’appliquer en cas d’exposition professionnelle à la tuberculose (travailleurs sociaux, personnel soignant) ou de voyages fréquents en zone d’endémie. Chez ces patients, une surveillance attentive doit être instaurée après information sur les signes d’alerte : fièvre (bien que ce signal soit souvent moins présent sous anti-TNF alpha), amaigrissement, sueurs nocturnes, adénopathies, dyspnée et ce même en cas de test immunologiques anti-tuberculeux cutanés et in vitro négatifs. Chez les patientes présentant des infections à papillomavirus du col utérin non traitées ou évolutives, la ciclosporine doit être évitée.

En cas d’infection par le VIH, l’association d’un traitement anti-rétroviral et d’un traitement spécifique du psoriasis est nécessaire. Le traitement de première intention du psoriasis modéré à sévère chez le patient VIH est la photothérapie UVB éventuellement associée à l’acitrétine. En deuxième intention, le méthotrexate ou la puvathérapie peuvent être proposés. Les anti-TNF peuvent être utilisés avec prudence en troisième intention [7].

Les patients avec risque néoplasique

L’acitrétine et le méthotrexate constituent les traitements de première ligne. La ciclosporine et la PUVA doivent être évitées en cas d’antécédent de cancer cutané, surtout s’il s’agissait d’un carcinome épidermoïde cutané invasif ou d’un mélanome du fait de la potentialisation du risque de cancer cutané par ces traitements. Pour les biothérapies, un délai minimal de cinq ans est à respecter entre leur mise en route et le traitement et la rémission complète du cancer, à l’exception des carcinomes basocellulaires et des carcinomes épidermoïdes sans haut risque de récidive cutanés et du col utérin [8]. Pour les autres cas particuliers, une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire avec évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque est de règle.

Les patients insuffisants rénaux

Chez le patient insuffisant rénal, le méthotrexate et la ciclosporine sont contre-indiqués. La photothérapie UVB TL01 et l’acitrétine sont utilisées en première intention. Les agents biologiques peuvent être proposés en seconde intention et ne nécessitent pas d’adaptation des doses ou du rythme des injections.

Les patients insuffisants hépatiques

Le méthotrexate est formellement contre-indiqué ainsi que la ciclosporine. Les autres traitements peuvent être utilisés avec précaution. En cas d’hépatite B ou C évolutive, les traitements systémiques de première intention sont la photothérapie UVB spectre étroit et l’acitrétine. En deuxième intention, l’étanercept apparaît comme l’agent biologique pour lequel on dispose de plus d’expérience et qui a dans la majorité des cas peu d’impact sur la réplication virale. En troisième intention, les autres agents anti-TNF peuvent être utilisés avec prudence [9]. Dans tous les cas, une concertation avec l’hépatologue ainsi qu’une surveillance régulière du bilan hépatique et des marqueurs de réplication virale sont nécessaires.

Les patients avec comorbidités psychiatriques

En cas de comorbidités psychiatriques pouvant entraver l’observance thérapeutique, le méthotrexate est à utiliser avec précaution en cas de risque suicidaire ou de mauvaise compréhension du principe d’une prise hebdomadaire du traitement. La voie parentérale et l’administration par un professionnel de santé peuvent également favoriser l’observance du traitement. Il est à noter que certains traitements biologiques comme l’étanercept et l’ustekinumab ont une efficacité démontrée sur l’anxiété et la dépression associée au psoriasis modéré à sévère chez certains patients.

Facteurs liés au psoriasis

Le choix thérapeutique prend également en compte les différentes formes de psoriasis. Cependant, en dehors du psoriasis en plaques, le niveau de preuve des traitements est faible et basé le plus souvent sur des études ouvertes et des observations ponctuelles sur des petits nombres de patients. De plus, les patients atteints de formes de psoriasis autres que le psoriasis en plaque sont exclus de principe de la grande majorité des études cliniques impliquant les traitements systémiques et les agents biologiques. Cela facilite le développement des produits qui sont évalués sur une population de patients homogènes. En revanche, cela complique la prise en charge dans la vraie vie et celle des patients ayant des formes de psoriasis différentes du psoriasis en plaque stable. Des propositions thérapeutiques sont indiquées dans le Tableau 2. Ces propositions sont basées sur l’expérience des experts ainsi que sur des revues systématiques récentes de la littérature en ce qui concerne la ciclosporine et l’acitrétine [10, 11].

Déclaration d’intérêts

Carle Paul a été investigateur, conférencier ou consultant pour des études financées par les laboratoires : Abbott, Janssen-Cilag, Leo Pharma, Novartis, Pierre Fabre, Schering Plough, Wyeth. Hervé Bachelez a été investigateur, conférencier ou consultant pour des études financées par les laboratoires : Abbott, Centocor, Janssen-Cilag, Leo Pharma, Novartis, Pfizer, et Schering Plough.


Remerciements

Au docteur Elisabeth Elefant, centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), hôpital Armand-Trousseau, Paris pour sa relecture du chapitre consacré à la femme en âge de procréer.

Références

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Puzenat E., Bronsard V., Prey S., Gourraud P.A., Aractingi S., Bagot M., and al. What are the best outcome measures for assessing plaque psoriasis severity? A systematic review of the literature J Eur Acad Dermatol Venereol 2010 ;  24 : 10-16 [cross-ref]
Paul C, Bachelez H. Traitement du psoriasis en pratique pour le rhumatologue. Revue du rhumatisme monographies 2011;78:145–51.
Montaudié H., Sbidian E., Paul C., Maza A., Gallini A., Aractingi S., and al. Methotrexate in psoriasis: a systematic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 ;  25 : 12-18
Gisondi P., Cotena C., Tessari G., Girolomoni G. Anti-tumour necrosis factor-alpha therapy increases body weight in patients with chronic plaque psoriasis: a retrospective cohort study J Eur Acad Dermatol Venereol 2008 ;  22 : 341-344 [cross-ref]
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