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Diabetes & Metabolism
Vol 26, N° SUP 6  - septembre 2000
pp. 11-24
Doi : DM-09-2000-26-6-1262-3036-101019-ART3
L'épidémiologie du diabète en France métropolitaine
 

P. Ricordeau [1], A. Weill [1], N. Vallier [1], R. Bourrel [1], P. Fender [1], H. Allemand [1]
[1] Échelon National du Service Médical de l'Assurance Maladie (CNAMTS), CNAMTS. 66, Avenue du Maine, 75 694 Paris Cedex 14, France.

Abstract
Epidemiology of diabetes in mainland France

The statistical analysis of French HealthCare's database, containing total reimbursements to affiliates and a listing of delivered drug prescriptions in the form of specific drug codes, allowed us to update data on the epidemiology of diabetes. This study, performed during the first trimester of 1999 on the entire population of metropolitan France, found an overall prevalence of 2.78 % for diabetes in all affiliates of the regimen (Régime général) stricto sensu (3.06 % in the general population), 0.41 % corresponding to diabetic treated exclusively with insulin (0.44 % in the overall population) and to 0.12 % receiving both insulin and oral hypoglycemic agents concomitantly (0.13 % in the general population). The average age of diabetics, irrespective of the treatment they were receiving, was 63.1 years with a sex ratio M/F of 1.04. These findings confirm epidemiological forecasts which had predicted a significant increase in the prevalence of diabetes over the past few years. The study also confirmed data from the medical literature concerning geographic disparities in the epidemiology of this disease except for the results obtained in the north of France, a region generally thought to have a lower prevalence of diabetes, and which was found to have a prevalence equal to even greater than the national average.

Abstract

L'exploitation statistique des bases de données de l'Assurance Maladie où sont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux y compris l'identification, sous forme de codes, des médicaments délivrés, permet d'actualiser les données disponibles en matière d'épidémiologie du diabète. Cette étude, réalisée durant le 1 er trimestre de l'année 1999, sur l'ensemble du territoire métropolitain, permet de situer la prévalence globale du diabète à 2,78 % dans la population protégée du Régime général stricto sensu (3,06 % dans la population générale) dont 0,41 % pour les diabétiques traités par insuline seule (0,44 % dans la population générale) et 0,12 % pour les malades dont le traitement associe insuline et antidiabétiques oraux (0,13 % dans la population générale). L'âge moyen des diabétiques, toutes modalités thérapeutiques confondues, est de 63,1 ans avec un sex-ratio H/F de 1,04. Ces différents chiffres confirment les prévisions des épidémiologistes qui s'attendaient, depuis quelques années, à une hausse sensible de la prévalence du diabète. Cette étude confirme également les données de la littérature en matière de disparités géographiques dans l'épidémiologie de cette maladie à l'exception des chiffres observés dans les régions du Nord de la France, jusqu'à présent considérées comme des régions de moindre prévalence du diabète, et qui, dans notre étude, rejoignent ou même dépassent la moyenne nationale.


Mots clés : diabète sucré. , mesures épidémiologiques. , assurance maladie. , enquête santé.

Keywords: diabetes mellitus. , epidemiologic measurements. , insurance, health. , health survey.


INTRODUCTION

La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a lancé, en juin 1999, dans les suites du mouvement engagé par la Déclaration de Saint-Vincent [ [1]], un programme pluriannuel de santé publique visant à améliorer la qualité de la prise en charge du diabète de type 2. Ce programme, qui s'appuie sur les recommandations élaborées par l'Agence Nationale de l'Accréditation et de l'Évaluation en Santé (ANAES) [ [2]] et l'Agence Française de Sécurité SAnitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) [ [3]] prévoyait préalablement d'évaluer les modalités de prise en charge des malades. Cette évaluation consistait à comptabiliser rétrospectivement les prestations remboursées aux diabétiques de type 2 permettant, par la même occasion, d'actualiser les informations disponibles en matière d'épidémiologie du diabète. Cette actualisation, qui fait l'objet du présent article, fournit les taux de prévalence de la maladie diabétique dans les régions et les départements de France métropolitaine ainsi que les caractéristiques d'âge et de sexe des malades.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Les aspects relatifs au mode de recueil de l'information, au traitement des données, à leur validation, aux calculs des coefficients de correction et à la pondération des résultats sont développés, plus longuement, dans un des articles de cette revue et le lecteur pourra s'y référer [ [4]]. La synthèse en est présentée dans ce paragraphe.

Modalités de recueil de l'information

Le Régime général des travailleurs salariés dispose dans chaque Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM), avec le Système Informationnel de l'Assurance Maladie (SIAM)

Le SIAM, enrichi des données des codes des médicaments et de la biologie, a fait l'objet d'une déclaration auprès de la Commission Nationale Informatique et Liberté (CNIL).

, d'une base de données où sont enregistrées toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux. En outre, cette base de données renferme, depuis 1997 (avec toutefois une montée en charge progressive et inégale selon les régions), l'identification précise, sous forme de codes, des examens biologiques et des médicaments remboursés. La relation bi-univoque entre le diabète traité et les médicaments prescrits nous a permis de nous appuyer sur cette base de données pour identifier les diabétiques ayant recours à un traitement médicamenteux. La procédure de recueil d'information a consisté à lancer une série de requêtes informatiques paramétrées, toutes identiques, sur les bases de données de remboursements de chacune des 128 CPAM que compte la France métropolitaine, évitant ainsi de recourir à l'interrogatoire des malades et/ou des médecins.

La population source des individus statistiques est définie dans cette étude comme l'ensemble des bénéficiaires du Régime général des travailleurs salariés

stricto sensu

Le Régime général

stricto sensu

exclut les sections locales mutualistes (MGEN, Fonction publique, MGPTT, Mutuelles étudiantes, etc.) qui représentent 16 % de la population protégée par le Régime général.

(assurés et ayant-droits) auxquels ont été remboursés, au cours du premier trimestre 1999, au moins un médicament antidiabétique comportant un code CIP

Le code CIP (Club Inter Pharmaceutique) est le numéro d'identification à sept chiffres de l'autorisation de mise sur le marché (AMM), publié au Journal Officiel, attribué à chaque spécialité pharmaceutique.

permettant de l'identifier : antidiabétiques oraux (ADO) ou insuline. La validation de l'information nous a conduit à exclure 4 328 individus (soit 0,5 %) dont l'âge et/ou le sexe étaient inconnus sur les 808 721 bénéficiaires repérés au cours de la période d'inclusion. Ces exclus correspondaient, la plupart du temps, à des patients décédés durant la période d'inclusion ou ayant changé de caisse d'affiliation. Au total, cette étude a porté sur un effectif de 804 393 diabétiques.

Analyse statistique

Représentativité de la population identifiée par le codage

- Au début de l'année 1999, le codage de la pharmacie n'était pas exhaustif. Le taux de montée en charge avait atteint 70,3 % sur l'ensemble du territoire mais avec une large dispersion selon les CPAM (de 2,8 % à 95,0 %). Pour deux CPAM, le taux de montée en charge était inférieur à 10 %

Il s'agissait des CPAM de Marseille (2,8 %) et de Saint-Brieuc (7,5 %).

, ce qui n'autorisait pas à exploiter les données les concernant. Pour toutes les autres CPAM, les effectifs des diabétiques identifiés par le codage, mois après mois, s'avéraient proportionnels à l'augmentation progressive du taux de montée en charge ce qui permettait, indirectement, de s'assurer de la représentativité de la population sélectionnée par le codage de la pharmacie.

Correction des effectifs et pondération des résultats - Une fois assurée la représentativité des diabétiques identifiés, il restait à tenir compte du défaut d'exhaustivité du codage de la pharmacie. L'absence d'exhaustivité imposait en effet de corriger l'effectif des diabétiques identifiés par le codage en lui appliquant un coefficient de redressement (cr), spécifique à chaque CPAM, calculé en fonction du taux de montée en charge (tc) atteint par cette CPAM au cours de l'inclusion (cr = 1/tc). Cette démarche a permis, à partir d'un effectif de diabétiques identifiés dans les bases de données du système informationnel de l'Assurance Maladie de calculer un effectif théorique de malades

Les effectifs des diabétiques et de la population protégée des CPAM de Marseille et de Saint-Brieuc ne sont pas pris en compte dans ces calculs.

. Par ailleurs, les résultats régionaux et nationaux devaient être pondérés. A titre d'exemple, il n'était pas possible de calculer l'âge moyen des diabétiques dans une région sans s'interroger préalablement sur les poids respectifs de chaque CPAM dans cette région. La non prise en compte de la disparité des taux de codage de la pharmacie reviendrait, en effet, à sur-représenter les caractéristiques observées dans une CPAM si le codage de la pharmacie y était presque exhaustif et, inversement, à sous-représenter les caractéristiques observées dans une autre CPAM si le taux de codage de la pharmacie y était bien inférieur. La pondération a consisté à calculer un coefficient (cp

i

) spécifique à chaque CPAM tenant compte du poids que cette CPAM aurait dû avoir en matière de caractéristiques d'âge et de sexe des diabétiques si le codage de la pharmacie y avait été exhaustif. Ce coefficient (cp

i

) s'obtient en rapportant l'effectif corrigé de diabétiques sur la CPAM i (nc

i

) à la somme des effectifs corrigés sur l'ensemble de la région (

S

nc

i

) : cp

i

= nc

i

/

S

nc

i

. Le calcul de la valeur pondérée de l'indicateur de suivi (I

r

) consiste, alors, à additionner les valeurs pondérées de cet indicateur (I

i

) (i.e. les valeurs observées et affectées du coefficient cp

i

) dans chaque CPAM : I

r

=

S

(I

i

x cp

i

).

Calculs des prévalences

- Les taux de prévalence du diabète ont d'abord été calculés dans la seule population protégée du Régime général

stricto sensu

puis extrapolés à la population générale. Ces taux de prévalence dans la population générale ont alors permis d'estimer l'effectif des diabétiques en France métropolitaine. Cette extrapolation a consisté à appliquer sur la population générale, y compris celle relevant des CPAM exclues de l'étude, à partir des données fournies par l'INSEE, les taux spécifiques, par classe d'âge, observés dans la seule population protégée du Régime général

stricto sensu

. Ces calculs de prévalence reposaient, compte tenu de la date de recueil de l'information (premier trimestre 1999) sur une estimation de l'effectif et de la structure d'âge de la population protégée du Régime général

stricto sensu

au 31 décembre 1998. Pour obtenir ces chiffres qui n'étaient pas disponibles, nous avons choisi d'affecter à la population recensée par l'INSEE en mars 1999 [ [5]], le taux de couverture du Régime général

stricto sensu

calculé à partir des dernières données publiées par la CNAMTS. Ces dernières données publiées concernant la situation au 31 décembre 1996 [ [6]], le mode de calcul retenu supposait que ce taux n'avait pas sensiblement varié depuis deux ans et qu'il en était de même de la structure d'âge des deux populations (population générale et population protégée).

Les prévalences du diabète ont ensuite été calculées dans chaque département et dans chaque région, à partir également des données du recensement du 1

er

mars 1999 en appliquant le taux de couverture, tous âges confondus, calculé en 1996. Toutefois, pour les chiffres régionaux et départementaux, en l'absence de données disponibles sur la structure d'âge régionale ou départementale de la population protégée du Régime général, il n'était pas possible à ce niveau géographique d'extrapoler les résultats à la population générale.

Outils et méthodes statistiques

- L'exploitation des données anonymes a été réalisée avec le logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS), version 6.1.3 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) sur Hewlett Packard Pentium II à l'Échelon National du Service Médical de la CNAMTS. Les méthodes utilisées ont été celles des statistiques descriptives classiques incluant l'ajustement sur l'âge des taux de prévalence. Les résultats présentés dans ce document le sont sans intervalles de confiance car la population incluse dans notre enquête n'est pas,

stricto sensu

, un échantillon mais s'apparente à une population exhaustive. Les différences de moyennes d'âge des malades ou de prévalence du diabète entre les régions n'ont pas été testées. En effet, compte tenu de l'effectif très important de la population de l'enquête une différence, même minime, peut être significative au sens statistique du terme sans pour autant traduire une différence sensible, ayant des conséquences perceptibles en terme de santé publique.

RÉSULTATS
La prévalence du diabète traité

La prévalence du diabète traité par médicaments, dans la seule population protégée du Régime général

stricto sensu

, est de 2,78 % toutes modalités thérapeutiques et tous âges confondus dont 0,41 % pour les diabétiques traités par insuline seule, 0,12 % pour ceux dont le traitement associe insuline et antidiabétiques oraux (ADO) et 2,26 % pour les diabétiques non insulino-traités. Dans les classes d'âge de 65 à 79 ans, la prévalence du traitement par ADO avoisine ou dépasse le seuil de 10 % (Tableau I)

.

En appliquant les chiffres de la prévalence par classe d'âge à la structure d'âge de la population générale, nous obtenons sur l'ensemble du territoire de France métropolitaine, pour la population générale (tous régimes d'Assurance maladie confondus), des taux de prévalence de 3,06 % (n = 1 788 500) pour le diabète traité, toutes modalités thérapeutiques et tous âges confondus, dont 0,44 % (n = 259 500) pour le diabète traité par insuline seule, 0,13 % (n = 76 100) pour le diabète traité par insuline associé aux ADO et 2,48 % (n = 1 452 900) pour le diabète exclusivement traité par ADO. Le taux de prévalence, toutes modalités thérapeutiques confondues, peut être estimé à 3,44 % dans la classe d'âge des 35-65 ans, à 0,95 0 chez les moins de 20 ans et à 0,69 0 chez les moins de 15 ans.

L'analyse des taux de prévalence par région dans la population du Régime général

stricto sensu

révèle une variabilité géographique importante (Tableau II)

. Les régions Corse (4,17 %), Provence-Alpes-Côte d'Azur (3,35 %), Bourgogne (3,28 %) mais aussi Languedoc-Roussillon (3,24 %), sont les régions où ces taux de prévalence s'avèrent être les plus élevés. A l'inverse, la Bretagne (1,71 %), les Pays de Loire (2,04 %) et, dans une moindre mesure la Basse-Normandie (2,27 %), se caractérisent par des taux de prévalence beaucoup plus faibles. Ces observations sur la variabilité géographique concernent essentiellement la prévalence du diabète exclusivement traité par ADO, modalité thérapeutique qui représente 81,0 % de l'ensemble des malades. Mais cette variabilité concerne également la prévalence du diabète exclusivement traité par insuline. Pour cette dernière modalité thérapeutique, c'est en Corse (0,65 %) et en Midi-Pyrénées (0,52 %) que les taux de prévalence sont le plus élevés. A l'inverse, c'est en Bretagne (0,30 %) et dans les Pays-de-Loire (0,33 %) que les taux sont les plus faibles.

Les disparités géographiques se retrouvent au niveau départemental (Tableau III)

avec six départements où la prévalence dépasse 3,6 % : la Haute-Corse (4,25 %), les Pyrénées-Orientales (4,24 %), la Corse du Sud (4,07 %), la Nièvre (3,98 %), l'Aude (3,69 %) et la Creuse (3,63 %). Inversement dans cinq départements, tous situés dans l'Ouest de la France, la prévalence est inférieure à 1,9 % : l'Ille-et-Vilaine (1,47 %), la Mayenne (1,55 %), la Manche (1,82 %), le Finistère (1,83 %) et la Vendée (1,84 %).

Les caractéristiques d'âge et de sexe des diabétiques

L'âge moyen des sujets pour lesquels au moins un antidiabétique a été prescrit est de 63,1 ans. Les patients non insulino traités sont plus âgés (64,3 ans en moyenne avec une médiane à 65 ans) que les diabétiques traités par insuline seule (56,3 ans avec une médiane à 60 ans). La moyenne d'âge des malades dont le traitement associe l'insuline aux ADO est voisine (63,3 ans avec une médiane à 65 ans) mais cependant inférieure à celle des diabétiques exclusivement traités par ADO. La Figure 1

montre la distribution des âges des malades selon les trois types de traitements qui leurs sont prescrits. La population des diabétiques dont le traitement associe insuline et ADO se révèle quasiment calée sur celle des diabétiques exclusivement traités par ADO. Ces malades, associant insuline et ADO, sont beaucoup plus souvent des femmes que des hommes (sex-ratio H/F à 0,66) alors qu'a contrario, il existe une prépondérance masculine (sex-ratio H/F à 1,07) dans la population des malades exclusivement traités par ADO. Dans la population des malades exclusivement traités par insuline, le sex-ratio est proche de 1 (0,99). Toutes modalités thérapeutiques confondues, il s'établit à 1,04. La moyenne d'âge des hommes diabétiques, toutes modalités thérapeutiques confondues, est plus basse (61,7 ans) que celle des femmes (64,6 ans). La Figure 2

montre la distribution des âges selon le sexe.

L'analyse des caractéristiques d'âge et de sexe par région fait apparaître des différences selon la localisation géographique (Tableau IV)

. Les régions où, en moyenne, les diabétiques sont les plus jeunes, toutes modalités thérapeutiques confondues, sont celles du Nord et de l'Ouest de la France : Bretagne (62,3), Basse-Normandie (62,5), Nord-Pas-de-Calais (61,0), Picardie (62,5) et Ile-de-France (61,9). Celles où les malades sont les plus âgés sont les régions méridionales : Provence-Alpes-Côte-d'Azur (64,6), Midi-Pyrénées (64,6) et Aquitaine (64,8). Les seules régions, hormis la Corse, où, là aussi toutes modalités thérapeutiques confondues, il existe, au contraire de ce qui est observé sur l'ensemble du territoire, une prédominance féminine sont les régions du Nord et de l'Est de la France : la Champagne-Ardenne (H/F = 0,89), la Franche-Comté (H/F = 0,94), la Lorraine (H/F = 0,93), l'Alsace (H/F = 0,98), le Nord-Pas-de-Calais (H/F = 0,89) et la Picardie (H/F = 0,98).

DISCUSSION
Une connaissance actualisée de l'épidémiologie du diabète

La prévalence globale du diabète traité en France métropolitaine - Notre enquête, réalisée à partir des médicaments remboursés au cours du 1

er

trimestre 1999, permet d'actualiser les informations disponibles en matière d'épidémiologie du diabète. Toutes modalités thérapeutiques et tous âges confondus, le taux de prévalence du diabète traité par médicaments s'établit à 2,78 % dans la seule population protégée du Régime général

stricto sensu

et à 3,06 % dans la population générale de France métropolitaine. Chez les moins de 20 ans, ce taux de prévalence se situe à 0,95 0. Il est de 0,69 0 chez les moins de 15 ans. Or, en dépit des différences de méthodologie portant sur le mode de recueil de l'information mais aussi sur les critères de diagnostic utilisés, les diverses études sur échantillon publiées depuis une vingtaine d'années, situaient jusqu'à présent la prévalence globale du diabète dans une fourchette comprise entre 2 % et 2,5 % tous âges confondus avec 8 à 10 % de diabétiques de type 1 [ [7]] (Tableau V)

. C'était ainsi le cas de l'étude sur échantillon, réalisée en 1994, en vue de déterminer la prévalence globale du diabète dans la seule population du Régime général qui donnait une valeur de 2,2 % [ [13]]. La différence entre les chiffres observés en 1994 et ceux obtenus en 1999 dans la même population par cette présente étude (2,78 %) équivaut à une croissance de 26,4 % en cinq ans, soit une augmentation annuelle moyenne de 4,8 % de la prévalence de la maladie diabétique. Cette observation confirmerait ainsi la hausse sensible du nombre de malades que tous les épidémiologistes prévoyaient et annonçaient régulièrement [ [7]]. Certains d'entre eux s'attendaient en effet, depuis plusieurs années, à un accroissement important de l'effectif des diabétiques de type 2 qui représentent près de 90 % de l'effectif total. Cet accroissement peut s'expliquer à la fois pour des raisons sociologiques liées au mode de vie dans les sociétés occidentales et pour des raisons démographiques comme l'allongement de la durée de vie et l'arrivée, dans les tranches d'âge à risque de diabète, de la génération « baby-boom » née entre 1945 et 1950 [ [1]]. Il est possible également qu'un meilleur dépistage du diabète ait entraîné, depuis dix ans, une augmentation sensible du nombre des diabétiques traités. Il est possible enfin que cet accroissement ne soit qu'apparent (du moins en partie) en raison d'une sous-évaluation du diabète dans les enquêtes déclaratives publiées antérieurement ou, inversement, d'une surestimation du taux de prévalence par le mode de calcul que nous avons retenu. Cette dernière hypothèse doit être discutée à la lumière des estimations de l'industrie pharmaceutique. Le chiffre de 320 à 350 000 sujets insulino traités (335 000 selon nos propres calculs) a été récemment avancé par P. Passa sur la base du volume des ventes d'insuline par les différents laboratoires [ [14]]. D'ailleurs, les taux de prévalence observés dans notre étude sont tout à fait compatibles avec les niveaux relevés depuis quelques années dans les autres pays européens. En effet, les études épidémiologiques font état, en Europe de l'Ouest, d'un gradient nord-sud pour le diabète de type 2 dont la prévalence s'échelonne entre 2,4 % en Scandinavie et 4,1 % autour du bassin méditerranéen (Italie, Grèce, Espagne et Portugal) [ [3]] plaçant ainsi la France, avec une prévalence globale de 3,06 % dont environ 90 % de type 2, dans une situation intermédiaire. Inversement, pour le diabète de type 1, les prévalences les plus élevées se situent au nord de l'Europe atteignant 3,0 0 dans la classe d'âge des moins de 15 ans alors qu'en Espagne ou en Italie les estimations obtenues dans cette même classe d'âge sont inférieures à 0,3 0 [ [15]]. Le chiffre de 0,69 0 observé chez les moins de 15 ans en France métropolitaine, toutes modalités thérapeutiques confondues mais comprenant principalement des insulino traités exclusivement (Tableau I)

, se situe donc dans la partie basse de cette fourchette. En 1988, un registre sur le diabète juvénile concernant quatre régions (La Haute-Normandie, la Basse-Normandie, la Lorraine et l'Aquitaine) avaient permis d'estimer à 0,72 0 la prévalence de ce type de diabète en dessous de 20 ans [ [7]]. Le chiffre obtenu avec notre étude, un peu plus élevé (0,95 0), inciterait à penser qu'il existerait, comme pour le diabète de type 2, une augmentation de la fréquence du diabète de type 1 depuis quelques années, estimée, par comparaison entre ces deux chiffres, à 32 %. C'est d'ailleurs à une conclusion similaire qu'en 1998 étaient parvenus C. Lévy-Marchal et le Groupe du Registre d'Incidence du Diabète Insulino-Dépendant de l'Enfant puisqu'ils faisaient état d'une augmentation globale de 29 % de l'incidence du diabète juvénile entre 1988 et 1995 [ [16]].

Les caractéristiques d'âge et de sexe des diabétiques traités

- Le diabète de type 2 touche essentiellement les personnes âgées de plus de 60 ans. Dans la population de notre enquête la moyenne d'âge des diabétiques exclusivement traités par ADO s'établit à 64,3 ans ce qui est un peu supérieur aux chiffres mentionnés jusqu'à présent dans la littérature [ [13], [17], [18]] (Tableau VI)

. Les études épidémiologiques sur le diabète de type 2 estimaient auparavant entre 60 et 65 ans la moyenne d'âge des malades [ [19]]. Cette différence, qui concerne des données recueillies à dix ou quinze ans d'intervalle, pourrait s'expliquer par l'allongement de l'espérance de vie des français en général et des diabétiques en particulier. A contrario, mais les données recueillies sont beaucoup plus récentes, en matière d'âge moyen des malades traités exclusivement par insuline, des chiffres très proches des nôtres ont été observés en 1993 sur un échantillon représentatif de 125 883 ordonnances dans cette même population du Régime général (56,5 ans ± 19,2 et 56,3 ans dans notre étude) [ [20]]. De plus, cette même étude mentionnait déjà que, toutes modalités thérapeutiques confondues, l'âge moyen variait selon le sexe (62,6 ± 12,9 pour les hommes et 65,7 ± 13,7 pour les femmes) ce que confirment nos chiffres avec une différence, selon le sexe, presque identique.

Notre étude fait apparaître un sex-ratio H/F de 1,07 pour le diabète exclusivement traité par ADO qui représente la plus grande part des diabétiques de type 2. Toutes modalités thérapeutiques confondues, le sex-ratio H/F est encore de 1,04. Avec un sex-ratio H/F plus élevé que dans notre étude (situé entre 1,2 et 1,4), plusieurs publications avaient suggéré qu'il y avait là une particularité propre à notre pays, même si certains résultats, discordants, ne permettaient pas, jusqu'à présent, de valider cette hypothèse [ [7], [9], [13], [19]].

Les disparités géographiques dans l'épidémiologie du diabète

- La prévalence régionale du diabète en France n'a été étudiée qu'à deux reprises. F. Vauzelle-Kervroëdan

et coll.

ont réalisé une première étude à partir de données recueillies par l'INSEE, en 1980-1981, sur un échantillon de 7 323 ménages parmi lesquels, sur l'ensemble du territoire, 270 sujets avaient déclaré avoir acheté un antidiabétique oral [ [18]]. Le Tableau VII

met en perspective nos résultats et ceux de cette enquête. M. Mesbah

et coll.

ont réalisé la seconde, publiée en 1995 et qui portait sur un échantillon représentatif de médecins généralistes (4 % de la population de médecins généralistes) qui devaient rapporter le nombre de patients diabétiques traités (« combien de diabétiques non insulino dépendants avez-vous dans votre clientèle : 0-10, 11-20, 21-30, 31-40, 41-50, plus de 50 ? ») [ [9]]. D'une manière générale, les résultats de notre étude confirment les tendances observées dans ces deux enquêtes même si quelques discordances méritent d'être relevées. De manière concordante, il apparaît un différentiel progressif de la prévalence du diabète traité par hypoglycémiants oraux, le long d'un axe Nord-Ouest/Sud-Est, traversant la France en écharpe de maire ; les prévalences les plus faibles étant observées au nord-ouest (Bretagne, Basse-Normandie et Pays-de-Loire) et les prévalences les plus élevées au sud et au sud-est (PACA, Corse et Languedoc-Roussillon). D'ailleurs, M. Mesbah

et coll.

avait déjà montré, en 1995, qu'en France, à l'instar de ce qui s'observe à l'échelle du continent européen [ [3]], la prévalence du diabète non insulinodépendant était significativement corrélée négativement à la latitude (plus fortes prévalences au sud) et positivement à l'âge de la population dans les régions [ [9]]. Ces différentes études s'accordent également sur la mise en évidence d'une particularité régionale, indépendante de l'observation précédente, et qui réside en une surreprésentation du diabète traité par hypoglycémiants dans l'Est de la France (Alsace et Lorraine). Toutefois, selon les résultats de notre étude le gradient nord-ouest/sud-est mis en évidence par M. Mesbah

et coll.

tendrait à s'estomper puisque, dans les régions situées au nord de la France (Nord-Pas-de-Calais, Picardie et Haute-Normandie) les taux de prévalence observées dans notre étude sont désormais proches ou même supérieurs à la moyenne nationale. Ces discordances entre les résultats publiés antérieurement et ceux de notre étude, pourraient s'expliquer par des différences dans les modalités de recueil de l'information (d'une part, données déclaratives et, d'autre part, requêtes informatiques) et par le défaut de précision des enquêtes précédentes qui portaient sur des effectifs parfois très faibles (taille des échantillons inférieure à 10 dans certaines régions). Mais elles pourraient aussi s'expliquer par des variations des chiffres de prévalence dans certaines régions depuis les précédentes périodes de recueil de l'information. Il est intéressant de noter que, parmi ces trois régions où l'on observe des discordances, deux d'entre elles (la région Nord-Pas-de-Calais et la Haute-Normandie) sont, avec l'Auvergne, en France métropolitaine, les régions les plus touchées par l'obésité : 12,7 % de la population dans le Nord-Pas-de-Calais et 12,6 % en Haute-Normandie versus 8,5% sur l'ensemble du territoire [ [21]]. Enfin, sans que les données disponibles puissent quantifier le phénomène, la structure d'âge de la population du Régime général

stricto sensu

est sans doute assez différente de celle de la population protégée par les autres régimes d'Assurance Maladie.

Les limites de l'utilisation des données de l'Assurance Maladie

Les définitions et la classification des diabètes

- Toutes les prestations remboursées aux assurés sociaux sont enregistrées dans les fichiers des CPAM. Toutefois, ces fichiers ne comportent aucune donnée médicale de nature clinique ou biologique. Il n'est donc pas possible, à partir des seuls éléments dont dispose l'Assurance Maladie, d'en déduire automatiquement la répartition entre les diabétiques de type 1 et les diabétiques de type 2 ni d'identifier les malades traités uniquement par des mesures hygiénodiététiques. En effet, pour différencier le diabète de type 2 des autres variétés nosographiques du diabète sucré, les critères de présomption proposés dans les recommandations de la Veterans Health Administration, et repris dans le texte de l'ANAES [ [2]] sont basés sur l'âge, le poids et la présence ou non d'une cétonurie [ [22]]. Certes, dans la majorité des cas, la nature du traitement médicamenteux pourrait suffire à préciser le type du diabète (insulinothérapie exclusive pour le diabète de type 1 et antidiabétiques oraux seuls pour le diabète de type 2), mais il existe un certain nombre de situations qui ne le permettent pas. Ainsi, alors que la plupart des diabétiques de type 2 ne sont traités que par des antidiabétiques oraux, certains se voient prescrire de l'insuline (seule ou en association) en raison de l'impossibilité de les équilibrer par le régime et les antidiabétiques oraux [ [15]]. En France métropolitaine, le nombre de ces diabétiques qualifiés d'« insulino-requérants » est habituellement estimé à peu près équivalent à celui des vrais insulino-dépendants [ [7], [12], [14], [17]]. Si l'on considère alors, comme ces auteurs, que la moitié des diabétiques traités par insuline seule ou associée sont d'authentiques diabétiques de type 2, il faudrait en conclure que dans la population générale (tous régimes d'Assurance maladie confondus) la prévalence du diabète de type 1, toutes classes d'âge confondues, s'établit, en France métropolitaine, à 0,29 % (n = 167 800) et celle du diabète de type 2 à 2,77 % (n = 1 620 700). Chez les moins de 20 ans la prévalence du type 1 peut être assimilée à celle du diabète, toutes modalités thérapeutiques confondues (0,95 0), puisque les épidémiologistes estiment marginaux les cas de diabète juvénile non insulinodépendants [ [15]]. Par ailleurs, en l'absence de donnée médicale de nature clinique ou biologique dans les fichiers de remboursement des CPAM, nos résultats ne concernent que le diabète diagnostiqué et traité par des médicaments. Le système d'information de l'Assurance Maladie ne permet en effet d'identifier que les seuls diabétiques auxquels un médicament antidiabétique a été remboursé, excluant les malades équilibrés par les seules mesures hygiéno-diététiques. L'effectif des diabétiques de type 2 traités exclusivement par régime est actuellement estimé entre 200 et 300 000 [ [14]]. Il faudrait encore y ajouter les patients souffrant de diabète non diagnostiqué mais les chiffres généralement avancés s'appuient sur des études qui remontent à quelques années et non sur une évaluation récente du taux de malades dépistés [ [14]]. Il est d'ailleurs assez probable, quoique invérifiable à la lecture des résultats de notre travail, qu'avec la diversité des molécules disponibles, le recours au traitement médicamenteux soit bien plus précoce et systématique qu'autrefois, limitant d'autant le nombre de diabétiques authentiques qui ne peuvent être identifiés par le codage de la pharmacie.

La validité de nos extrapolations

- Pour calculer les prévalences du diabète traité dans la population protégée du Régime général

stricto sensu

, compte tenu des seules informations disponibles et de la date du recueil de l'information, il était nécessaire d'estimer l'effectif et la structure d'âge de cette population au 31 décembre 1998. Cette estimation, à partir des données connues concernant la situation au 31 décembre 1996, reposait sur la double hypothèse que ni la part relative de la population protégée par le Régime général

stricto sensu

ni la structure d'âge de la population générale ne s'étaient modifiées en deux ans. Or, même si rien ne permet de le vérifier, il est peu probable que des variations sensibles de ces deux paramètres, ayant un impact sur nos calculs, aient pu être observées en un délai aussi court. De plus, avec des taux de prévalence de l'ordre de 3 %, des incertitudes minimes sur l'effectif réel de la population source ne peuvent entraîner de biais importants. Enfin, les extrapolations des taux de prévalence observées dans la seule population protégée du Régime général

stricto sensu

à la population générale de la France métropolitaine, reposaient sur une hypothèse, non vérifiée, que les taux spécifiques de prévalence dans chaque classe d'âge étaient les mêmes dans les populations protégées par les différents régimes d'Assurance Maladie. Toutefois, en l'absence d'autres données que celles émanant du Régime général, et compte tenu du peu d'informations disponibles relatives à la prévalence du diabète en France métropolitaine, il nous est apparu intéressant de proposer ces estimations qui mériteraient d'être précisées dès que les chiffres concernant la population protégée par les autres régimes seront connus.

Compte tenu des caractéristiques de la montée en charge du codage de la pharmacie, liée pour une large part à des considérations techniques, le caractère partiel de ce codage au moment du recueil de l'information ne peut raisonnablement entraîner un quelconque biais de sélection affectant la validité de nos résultats. En effet, outre la part importante que représente la population des diabétiques identifiés par le codage (73,5 % de la pharmacie était codée), la représentativité de cette population est assurée comme en témoigne, pour la plupart des CPAM, la progression presque proportionnelle de l'effectif de ces diabétiques comparativement à celle du taux de montée en charge du codage de la pharmacie [ [4]].

Notre enquête s'appuyait sur une observation des prestations remboursées durant une période déterminée. Par définition, l'Assurance Maladie ne dispose d'information que sur les médicaments ou sur les examens dont les assurés sociaux ont sollicité le remboursement. Certaines prescriptions de médicaments peuvent n'avoir jamais été délivrées si le malade disposait d'un stock suffisant lui permettant de poursuivre son traitement. Toutefois en sélectionnant les malades sur une période de trois mois de remboursements, pour une pathologie chronique nécessitant une délivrance mensuelle par le pharmacien, il est licite d'assimiler la population ayant bénéficié d'au moins un remboursement de médicaments à la population de malades à qui au moins un médicament a été prescrit durant cette période de trois mois. Par ailleurs la montée en charge du codage de la pharmacie dépendait, pour une large part, de la télétransmission des données par le pharmacien. Cette procédure permet de réduire le délai entre la délivrance des produits et le remboursement par l'Assurance Maladie puisque les informations médico-administratives sont directement saisies par le pharmacien.

CONCLUSION

L'exploitation statistique des données de remboursement de l'Assurance Maladie, avec la généralisation du codage des médicaments et de la biologie, constitue désormais, au moins pour le diabète, une alternative crédible à la réalisation d'enquêtes épidémiologiques lourdes et complexes voire, le cas échéant, à la mise en place de registres. Ce traitement statistique pourrait ainsi constituer une réponse

à la carence en données nationales immédiatement exploitables pour suivre l'épidémiologie de la maladie

dont faisait état, en juin 1998, la Conférence nationale de santé à propos du diabète [ [23]]. Notre étude, actualisant les données disponibles en la matière permet de confirmer l'augmentation prévisible de la prévalence de cette affection mais aussi de préciser et de quantifier les disparités régionales observées précédemment et qui mériteraient sans doute d'être davantage pris en compte dans les prévisions budgétaires pour optimiser la répartition des moyens au bénéfice des patients.Remerciements

Nous remercions D. Schwartz pour la traduction en langue anglaise.

Antidiabétiques oraux.

Références

dans la population du Régime général stricto sensu 3,06 %
dans la population générale.
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