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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 7
pages 594-599 (septembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2012.06.026
Received : 8 April 2012 ;  accepted : 25 June 2012
Abcès de cornée sur port de lentilles de contact : aspects cliniques, microbiologiques et thérapeutiques
Contact lens related corneal ulcers: Clinical, microbiological and therapeutic features
 

L. Benhmidoune , A. Bensemlali, M. Bouazza, R. Karami, H. El Mansouri, M. El Belhadji, R. Rachid, A. Chakib, A. Amraoui
 Service d’ophtalmologie, hôpital 20 Août 1953, CHU Ibn Rochd, quartier des Hôpitaux Anfa, rue Lahcen-Laarjoune, Casablanca, Maroc 

Auteur correspondant. 65, boulevard Omar El Idrissi, Résidence Prestige du jardin, Apt 14, Mers Sultan, 20500 Casablanca, Maroc.
Résumé
Introduction

Les abcès de cornée chez les porteurs de lentille de contact sont de plus en plus fréquents, et peuvent parfois entraîner des tableaux sévères. Le but de notre travail est de définir les caractères épidémiologiques, cliniques, microbiologiques et thérapeutiques de ces abcès dans notre contexte.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective descriptive non comparative d’une série de cas de patients présentant un abcès de cornée suite au port de lentilles de contact colligés entre janvier 2009 et janvier 2012.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 22ans avec un sex-ratio F/H de 7,5. Des facteurs de risque généraux ont été retrouvés dans 17,5 % des cas. La durée moyenne d’hospitalisation était de 15jours. Parmi nos patients, 58,8 % portaient des lentilles cosmétiques et 41,2 % des lentilles correctrices. Le délai moyen de consultation était de cinq jours. Les signes cliniques étaient dominés par une douleur et rougeur oculaires, avec une baisse d’acuité visuelle qui était inférieure à 1/10 chez 82,3 % des patients. Dans 70,6 % des cas, l’abcès était central. Sa taille moyenne était de 4,3mm. Une réaction de la chambre antérieure était retrouvée dans 47,1 %. Le prélèvement bactériologique sur la cornée était positif dans 47,8 %. Les germes retrouvés étaient le Staphylococcus aureus , le Pseudomonas aeruginosa et les Acanthamœba . Les prélèvements sur la lentille et le liquide de conservation étaient positifs dans 73,6 % des cas. L’évolution a été favorable sous un traitement antibiotique local et général adapté aux résultats microbiologiques dans seulement 41,2 % des cas. Chez le reste des patients, une opacité séquellaire gênante persistait.

Discussion

Le port de lentille de contact cosmétique et thérapeutique est une cause importante d’abcès de cornée. Le retard de consultation donne des tableaux sévères avec non amélioration de l’acuité visuelle.

Conclusion

L’ophtalmologiste a un rôle important dans la prévention des complications du port de lentille de contact, par une meilleure information sur l’hygiène, et le suivi de ses patients.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Corneal ulcers in contact lens wearers are becoming more common, and can sometimes lead to severe complications. The purpose of this study is to define the epidemiological, clinical, microbiological and therapeutic considerations of these ulcers within the above context.

Patients and methods

We conducted an uncontrolled, descriptive, retrospective study of 51 patients presenting with contact lens related corneal ulcers to the ophthalmology department of the August 20, 1953 Hospital in Casablanca between January 2009 and January 2012.

Results

The average age of our patients was 22 years, with a gender ratio of 7.5 female to male. General risk factors (diabetes and tuberculosis) were found in 17.5% of cases. The average length of hospital stay was 15 days. Of our patients, 58.8% wore cosmetic contact lenses and 41.18% wore therapeutic contact lenses. Mean duration prior to consultation was 5 days. The predominant clinical signs were eye pain and redness, with a decrease in visual acuity worse than 1/10 in 82.3% of patients. In 70.6% of cases, the ulcer was central. The average size was 4.3mm. An anterior chamber reaction was found in 47.1%. Corneal bacterial cultures were positive in 47.8%. Pathogens found were Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa and Acanthamœba . Contact lens and solution cultures were positive in 73.6% of cases. Outcomes were favorable with local and systemic antibiotic treatment adapted to microbiological results in only 41.2% of cases. In the remaining patients, significant secondary opacities persisted.

Discussion

Cosmetic and therapeutic contact lens wear is a major cause of corneal ulcer. Delayed consultation results in severe sequelae with persistently decreased visual acuity.

Conclusion

The ophthalmologist plays an important role in preventing complications of contact lens wear, through better hygiene instruction and follow-up of his or her patients.

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Mots clés : Abcès de cornée, Kératites infectieuses, Lentilles de contact, Lentilles cosmétiques

Keywords : Corneal ulcer, Infectious keratitis, Contact lenses, Cosmetic lenses


Introduction

Les kératites bactériennes sont des infections graves qui peuvent conduire à une baisse sévère de l’acuité visuelle. Beaucoup de patients ont un résultat fonctionnel médiocre malgré la mise en route d’un traitement adapté [1]. L’utilisation répandue des lentilles de contact ces 30 dernières années a entraîné une recrudescence de ce type d’infection [2]. Parmi les différents types de lentilles, ce sont les lentilles cosmétiques, notamment celles distribuées en dehors des circuits contrôlés, qui engendrent le plus de complications. Le non-respect du mode d’utilisation et le manque d’hygiène constituent également des facteurs de risque importants quant à l’apparition de complications infectieuses [3]. Le but de notre travail est d’étudier les caractéristiques cliniques, microbiologiques et thérapeutiques des abcès de cornée sur port de lentilles de contact dans notre contexte.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective, descriptive, non comparative d’une série de cas de patients hospitalisés au service d’ophtalmologie du centre hospitalier universitaire de Casablanca pour un abcès de cornée sur port de lentilles de contact entre janvier 2009 et janvier 2012. Pour chaque patient ont été recueillis le sexe, l’âge, les antécédents ophtalmologiques et généraux, la durée moyenne du port de lentille jusqu’à la déclaration de l’infection, le type de lentille portée (cosmétique ou correctrice), le délai moyen de consultation, et l’observance des règles d’hygiènes. Ont également été relevé : l’ancienneté des signes fonctionnels et les traitements déjà reçus avant l’hospitalisation. Un examen clinique a été réalisé, comprenant une mesure de l’acuité visuelle corrigée et un examen biomicroscopique complet détaillant les lésions et les signes de gravités : nombre d’abcès, taille de l’abcès, localisation sur la cornée, présence d’un hypopion, d’un tyndall ou d’une endophtalmie. Tous les patients ont bénéficié de prélèvements cornéens pour examen bactériologique, parasitologique et mycologique avec examen direct et culture. Les mêmes examens ont été réalisés sur les boîtiers et liquides d’entretien quand ceux-ci étaient disponibles.

En ce qui concerne le traitement, tous les patients ont reçu initialement une antibiothérapie locale probabiliste, adaptée ensuite aux résultats microbiologiques, et une antibiothérapie générale en cas d’endophtalmie. Notre protocole thérapeutique était le suivant : collyres fortifiés, préparés en hospitalier, composés de ceftazidime (50mg/mL) et de vancomycine (50mg/mL) à raison d’une goutte horaire pendant 72h, associés à la tobramycine collyre et/ou ciprofloxacine collyre et de l’hexamidine (Desomédine®) à raison d’une goutte huit fois par jour. En présence d’une amélioration clinique, la posologie était réduite à une goutte toutes les huit heures pour les collyres fortifiés, et une corticothérapie locale à base de dexaméthasone a été démarrée à raison d’une goutte quatre fois par jour. En l’absence d’amélioration clinique après 72h et en cas de suspicion d’atteinte fongique ou amibienne, nous avons ajouté de la polymixine contenu dans la Cébéméxine®, de l’amphotéricine B en collyre fortifiés (2,5mg/ml) et du fluconazole per os (800mg le premier jour puis 400mg/j).

En cas d’endophtalmie, nous avons associé au traitement, de la ceftazidime par voie injectable, à raison de 3g/j pendant cinq jours suivi d’un relai per os, et une moyenne de deux à trois injections intravitréenne de ceftazidime (2mg dans 0,05mL) et de vancomycine (1mg dans 0,05mL). Le suivi a consisté en l’évaluation de l’acuité visuelle post-thérapeutique et l’évolution des lésions. Le recul moyen était de trois mois.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 22ans, avec des extrêmes allant de 16 à 40ans. Dans 88,2 %, il s’agissait d’une femme (sex-ratio : 7,5). Le délai moyen de consultation était de cinq jours. Des facteurs de risque généraux (diabète, tuberculose) ont été retrouvés dans 17,5 % des cas. Les patients porteurs de lentilles cosmétiques représentaient la majorité avec 58,8 % et étaient principalement des jeunes filles. Ce type de lentille a été le plus souvent acheté dans des parfumeries ou chez un opticien sans ordonnance. L’infection s’est déclarée, pour les lentilles cosmétiques, après une durée moyenne de port de dix jours (30minutes – deux mois) et après une durée moyenne de 17 mois pour les lentilles correctrices (deux – 36 mois). Des facteurs de risque de complications infectieuses étaient retrouvés dans la majorité des cas : une mauvaise observance des règles de port avec parfois une ignorance totale de ces règles, un port nocturne, un lavage avec l’eau du robinet, l’utilisation de lentilles ou de boîtiers d’une tierce personne.

En ce qui concerne les signes fonctionnels, une baisse de l’acuité visuelle associée à des douleurs et une rougeur oculaire ont été notés chez tous nos patients. Un traitement antibiotique préalable avait déjà été instauré chez 19,6 % des patients. L’acuité visuelle initiale allait de perception lumineuse positive à 4/10 avec une acuité inférieure à 1/10 dans 82,3 %. À l’examen, l’inflammation des annexes (paupières et conjonctives) était présente dans 41,2 % des cas. L’abcès était central dans 70,6 % des cas. Il était unique dans 86,3 %. Sa taille moyenne était de 4,3mm avec des extrêmes allant de 2mm à 8mm. L’atteinte était stromale profonde dans 52,9 % des cas. Une réaction de la chambre antérieure à type de tyndall ou d’hypopion a été retrouvée chez 47,1 % des patients (Tableau 1). Des photographies du segment antérieur de deux patients sont représentées sur les Figure 1, Figure 2. Tous nos patients ont bénéficié d’un grattage cornéen avec une étude bactériologique, parasitologique et mycologique. Le prélèvement était positif et a identifié un germe dans seulement 47,7 % des cas. Aucune biopsie cornéenne n’a été réalisée. Les résultats des prélèvements sont présentés dans les Tableau 2, Tableau 3. Les bacilles gram négatifs étaient retrouvés dans une grande majorité des cas, avec 50 % de Pseudomonas aeruginosa et 8,5 % de Serratia marcescens . Les cocci gram positifs étaient représenté à 29 % (Staphylococcus aureus et coagulase –). À noter qu’un seul cas d’amibe (Acanthamœba ) et un cas de levure (Fusarium ) ont été retrouvés. L’examen du boîtier et du liquide de conservation a été réalisé chez 22 patients. Le prélèvement était positif dans 73,6 % avec une majorité de Pseudomonas (54,5 %) et de staphylocoque (31,8 %).



Figure 1


Figure 1. 

Abcès de cornée sur port de lentilles cosmétiques durant 30minutes chez une fille de 17ans. Germe retrouvé : Pseudomonas aeruginosa .

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Figure 2


Figure 2. 

Abcès de cornée sur port de lentilles correctrices chez une femme de 34ans. Pas de germe retrouvé à la culture.

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Un patient sur quatre (24,5 %) s’est compliqué d’endophtalmie. Le diagnostic a été suspecté sur la présence de tyndall vitréen s’il était visible à la lampe à fente (LAF) ou sur la présence d’échos intravitréen à l’échographie en mode B. Ces patients ont bénéficié d’une à trois injections intravitréennes d’antibiotique (ceftazidime et vancomycine) puis relayé par un traitement per os. En ce qui concerne l’évolution de l’acuité visuelle, il n’a pas été noté une grande récupération ; 39,2 % des patients ont gardé une acuité inférieure à 1/10e sur l’œil atteint. L’évolution des acuités est représentée sur la Figure 3. L’évolution de l’abcès à été favorable dans seulement 41,2 % avec une restitution de la transparence cornéenne. Elle était défavorable dans le reste des cas, avec la présence d’une opacité séquellaire compromettant l’axe visuel dans 49,3 % et la présence de néovaisseaux cornéens superficiels et profond dans 27,8 % des cas.



Figure 3


Figure 3. 

Évolution de l’acuité visuelle (AV) avant et après traitement avec un recul de trois mois.

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Discussion

Les abcès de cornée représentent le risque majeur et le plus grave du port de lentilles de contact. Elles ont fait l’objet de plusieurs études chez les porteurs de lentilles correctrices [4, 5]. Cependant, dans notre contexte, nous avons une grande majorité de porteurs de lentilles cosmétiques (près de 60 %). Il s’agissait en grande partie de femmes majoritairement jeunes et mineures. Cela semble correspondre au profil démographique des porteurs de lentilles cosmétiques. Tous les patients présentaient des facteurs de risque de complications infectieuses. À savoir, un défaut d’observance des règles d’hygiène, des lentilles échangées avec une tierce personne, un lavage avec de l’eau courante du robinet. Ces facteurs, en plus de majorer les risques infectieux, compliquent singulièrement la prise en charge [3, 6, 7].

En ce qui concerne les résultats des prélèvements (Tableau 4), seule la moitié était positive dans notre série. Ce qui représente un taux faible par rapport à une étude française : 91 % (Perol et al., n =83) [8] ou une étude brésilienne : 65 % (Moriyamma et Hofling-Lima, n =366) [9]. En revanche, notre étude rejoint une série japonaise de 66 cas avec 44,8 % de positivité [10]. Cela pourrait s’expliquer, par une fréquente automédication de nos patients avant leur arrivée à l’hôpital, par le non-respect des règles d’hygiènes et par la mauvaise coordination de notre structure avec le laboratoire analysant nos prélèvements. Il semblerait important de pouvoir réaliser les grattages au sein même du laboratoire dans des conditions optimales afin de rehausser le pourcentage de positivité.

La comparaison des germes retrouvés dans notre série avec ceux de la littérature, est représentée dans le Tableau 4. Nous remarquons que nous retrouvons un grand nombre de bacille gram négatifs et essentiellement le P.  aeruginosa contrairement aux autres pays comme le Japon où ce sont les cocci gram positifs qui prédominent (83 % des cas). Dans notre série, le taux d’isolement d’amibe ou de levure est très faible en comparaison avec les études françaises ou brésiliennes où ce taux se situe entre 10 et 40 % [8, 9, 10]. Le risque principal de survenue des kératites amibiennes est le port de lentilles de contact, retrouvé dans 90 % des cas [11]. Le fait de ne pas en trouver dans notre série s’expliquerait par une confirmation biologique difficile (à cause d’une sensibilité insuffisante de l’examen direct et de la culture) et par le fait que la PCR ou la microscopie confocale qui améliorent sensiblement le diagnostic microbiologique ne sont pas d’utilisation courante dans notre contexte [11, 12, 13].

Le schéma de traitement proposé dans notre étude rejoint celui de la littérature [12]. Le problème qui reste posé est celui du retard de mise en route, et le contrôle de ces infections malgré un traitement bien ajusté. L’évolution des abcès sur port de lentilles contact reste médiocre en cas de retard de consultation (délai moyen de cinq jours dans notre série). Conformément à la littérature [12, 13], on constate que l’acuité visuelle moyenne finale reste faible (au alentour de 1/10e) malgré un traitement agressif ce qui souligne ici la virulence de ces infections. Il s’agit encore une fois d’une pathologie grave exposant à des séquelles cornéennes irréversibles nécessitant à moyen terme le recourt à des kératoplasties lamellaires ou transfixiante. Nous n’avons pas assez de recul quant aux devenir de nos patients dans cette série, mais actuellement des greffes transfixiantes de cornée sur des séquelles de kératite sont réalisées dans notre structure et nos patients pourront ainsi en bénéficier.

Enfin, concernant la commercialisation des lentilles cosmétiques, il n’existe pas de législation particulière en comparaison avec les lentilles correctrices (Directive 76/768/CEE sur les produits cosmétiques, Directive 93/42/CEE sur les dispositifs médicaux). Ces lentilles sont en vente libre dans les parfumeries et même par Internet. Il est probable qu’une délivrance stricte sur prescription médicale puisse éviter plusieurs cas désastreux en sélectionnant les sujets à risque comme cela a été le cas aux États-Unis, en Grande-Bretagne et en Australie où la législation sur ces ventes a été rendu plus contraignantes (Federal Food, Drug and Cosmetic Act; Selection 520. (n), The Opticians Act 1989 (Amendment) Order 2005). Il semblerait ainsi souhaitable de sensibiliser l’ophtalmologiste, les commerçants et le grand public pour réduire le taux de complications dû au port de lentilles de contact.

Conclusion

Les complications infectieuses dues au port de lentilles de contact sont rares mais potentiellement grave, pouvant engager le pronostic visuel. Elles surviennent rarement en dehors de facteurs de risque [12]. L’éducation des patients à la manipulation des lentilles fait partie des responsabilités de l’ophtalmologiste et des prescripteurs de lentilles. Une réglementation stricte devrait être établie avec l’objectif de supprimer la vente libre des lentilles cosmétiques.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Sujet communiqué lors du 24e congrès de la Société marocaine d’ophtalmologie en mai 2011.

Références

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