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Oxymag
Vol 19, N° 86  - janvier 2006
pp. 19-22
Doi : OXY-02-2006-00-86-0990-1310-101019-200602913
Tarification à l’activité et management hospitalier, vers de nouveaux défis
 

Jean-Pierre Claveranne [1], Christophe Pascal [2]
[1] Professeur en sciences de gestion, Ifross, Université Lyon 3
[2] Maître de conférences en sciences de gestion, Ifross, Université Lyon 3


La réforme du mode de financement des établissements publics et privés constitue, avec la réforme de la gouvernance hospitalière et celle de la planification hospitalière, le troisième pilier du plan Hôpital 2007. Comme la langue d’Ésope, elle peut être la meilleure ou la pire des choses selon l’usage qu’en feront les manageurs et les acteurs hospitaliers.

L’arrivée de la tarification à l’activité (T2A) dans les établissements de soins MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) est au cœur de tous les débats et de toutes les interrogations. Il suffit, pour s’en convaincre, de lire les journaux et les publications spécialisées, d’écouter la radio, ou encore de comptabiliser le nombre de colloques tenus ou programmés sur ce thème depuis le début de l’année 2004.

La T2A ou le primat de l’efficience

Du fait de l’importance de ses budgets dans les dépenses de santé, l’hospitalisation, tant publique que privée, en France comme dans la majorité des pays développés est depuis une trentaine d’années sous les feux d’une volonté réformatrice quasiment prométhéenne. Ces réformes ont mis en place des outils de gestion nouveaux afin de moderniser le système de régulation : le budget global, la comptabilité analytique, le PMSI et les points ISA, les Sros, les ARH, les projets d’établissement, les COM, l’accréditation et l’Ondam en sont les figures emblématiques.

Ces réformes poursuivaient de manière générale quatre objectifs majeurs :

  • améliorer la qualité et la sécurité des prises en charge et des soins ;
  • réduire les dépenses de santé, accroître l’autonomie des établissements ;
  • développer la responsabilité des acteurs hospitaliers ;
  • objectiver l’affectation des ressources dans un contexte de raréfaction des ressources financières.

Trente ans passés, le bilan global est en demi-teinte. Présentées chaque fois comme le remède définitif aux maux du système, ces réformes ont pourtant été systématiquement enkystées par l’hôpital, qui les a digérées dans l’attente d’une autre réforme aussi fondamentale. C’est ainsi que la départementalisation, les Sros, les projets d’établissement, les contrats tripartites devenus contrats d’objectifs, la comptabilité analytique, l’accréditation ont été soit malmenés, soit, dans certains cas, à peu près vidés de leur substance.

Cette difficulté de l’hôpital à se réformer est en grande partie le reflet de la crise plus large de la société dans laquelle il agit. Elle est aussi la conséquence d’un certain nombre de postulats implicites ou explicites rarement, voire jamais, questionnés qui ont fondé et fondent encore les solutions proposées, parmi lesquels :

  • la confusion entre l’administration et la gestion ;
  • la conviction que la loi des rendements décroissants s’applique au secteur hospitalier comme dans l’industrie, et que, par conséquent, un “bon hôpital” est un gros hôpital ;
  • la conviction que la performance d’un hôpital était essentiellement déterminée par la possession d’un niveau donné de ressources (le “bon” hôpital est celui qui a le “bon” nombre de lits et le “bon” nombre de personnels par rapport aux normes édictées par la tutelle).

La pression sur les coûts

La tarification à l’activité marque, en théorie du moins, une rupture forte par rapport à ces principes, en posant comme référentiel central de la performance hospitalière la recherche de l’efficience. À la vieille injonction biblique qui caractérisait le financement par budget global : « Tu gagneras ton pain à la sueur de ton front », le nouvel évangile hospitalier ajoute désormais : « Tu dépenseras ce que tu auras gagné, et tu gagneras ce que tu auras produit ».

Ce nouvel évangile de la T2A fait table rase de la culture financière et administrative passée : tandis que dans l’ancien système, la production était conditionnée par la norme (il faut “x” infirmières par poste, sinon je n’ouvre pas le service), dans le nouveau système, ce sont les ressources accumulées qui vont permettre la production future.

La logique de la T2A au niveau des financeurs est d’exercer de façon directe une pression sur les coûts en révisant les tarifs d’année en année et, de façon indirecte, une pression sur la vitesse de rotation des patients. Pour compenser un tassement de la marge “résultat/chiffre d’affaires” lié à la pression des coûts et à l’encadrement des tarifs, les hôpitaux, comme les cliniques, seront contraints d’accélérer le taux d’utilisation des équipements et donc d’augmenter la vitesse des soins.

Les leviers d’action possibles

L’incitation à travailler sur les coûts est d’autant plus forte que la progressivité de l’accroissement du chiffre d’affaires lié à la T2A enferme les établissements qui augmentent leur activité dans un effet ciseau, les dépenses liées au volume d’activité augmentant à un rythme plus soutenu que les recettes marginales générées.

En théorie, quatre leviers d’action “génériques” s’offrent en effet aux décideurs hospitaliers :

  • Optimiser la facturation.
  • Revoir ou affiner leur positionnement pour se centrer sur les activités les mieux rémunérées (sélection des activités et des patients) et/ou sur les activités constituant leur véritable savoir-faire.
  • Réduire les coûts de production.
  • Augmenter la vitesse du débit de production.

Première méthode. L’amélioration de la marge par une meilleure facturation est pratiquée de longue date aux États-Unis, où certaines officines proposent des martingales informatiques permettant d’optimiser les facturations en profitant de la complexité et des angles morts du système de tarification. Cette approche ne va pas nécessairement toujours dans le sens de l’orthodoxie juridicofinancière, mais elle contribue en revanche à accroître les marges des établissements. Les mêmes causes produisant les mêmes effets, il y a fort à parier que de telles pratiques apparaîtront dans le paysage français.

La deuxième méthode : choisir ses activités, nécessite de disposer des ressources nécessaires à ce choix, c’est-à-dire avoir les moyens d’embaucher de nouveaux praticiens ou de se séparer d’autres, tant d’un point de vue réglementaire que financier. On comprend dès lors que cette stratégie soit difficilement envisageable à l’heure actuelle, compte tenu de la rigidité des statuts hospitaliers.

La troisième méthode peut se jouer dans deux directions :

  • La baisse des frais fixes : elle est à rechercher dans une autre organisation interne de l’hôpital, et notamment dans ce que l’industrie a appelé le downsizing, c’est-à-dire une recherche systématique de réduction de la taille et des niveaux hiérarchiques des unités de production dans l’objectif d’une plus grande efficience et d’une plus grande flexibilité. Une telle logique passe, par exemple, par un ajustement des capacités du plateau technique à la réalité de la production hospitalière, et non plus aux exigences de confort des chirurgiens et/ou des personnels. Si l’on prend comme référence une production donnée de 1 500 interventions annuelles par bloc opératoire, on peut aisément évaluer les économies à réaliser dans de nombreux hôpitaux pour lesquels les taux d’occupation sont bien souvent inférieurs à 50 %.
  • La baisse des charges variables : cette diminution passe par une analyse des processus, de façon à optimiser la gestion des ressources rares et tendre les flux de production. Les démarches qualité engagées dans le sillage des démarches d’accréditation ont ouvert une brèche en direction de ce type d’approche, mais les expériences conduites restent cependant de portée encore trop limitée : les améliorations se concentrent au niveau des sous-processus métiers ou fonctionnels, à un niveau local (l’unité fonctionnelle, le service, le département), et elles éludent le plus souvent la question du sens et de la finalité de l’action : on optimise l’existant. La nouvelle frontière de la réduction des coûts passe par de véritables opérations de reengineering qui repensent en profondeur l’organisation et les finalités des principaux processus de prise en charge. Le reengineering conduit notamment à s’interroger sur la nécessaire adaptation des organisations face aux modifications des prises en charges induites et permises par la technologie. Le dossier électronique du patient et l’informatisation des différentes fonctions peuvent générer d’importants gains de productivité, dès lors que les processus sont réellement repensés autour de ces innovations.

Enfin, la dernière méthode consiste à augmenter le volume de chiffre d’affaires pour un niveau de ressources donné, ce qui se traduit par une surveillance drastique des consommations de ressources, par une diminution de la durée moyenne de séjour, par une augmentation des amplitudes d’ouverture du plateau technique permettant de réaliser davantage d’actes, ou encore par le développement des techniques ambulatoires. Ceci implique une analyse sans faille des dossiers médicaux pour analyser tout écart injustifié par rapport à des durée de séjour cible.

Au-delà de la T2A, une indispensable réforme des modes de management

Quelles que soient les approches retenues, les solutions adoptées risquent fort de s’apparenter à une victoire à la Pyrrhus si elles ne s’accompagnent pas de réformes plus profondes des modes de management et des structures.

Réflexion sur les missions de l’hôpital

La recherche de l’efficience que les responsables politiques et les gestionnaires appellent de leurs vœux ne peut faire l’économie d’une réflexion et d’une analyse approfondie des modes de production de l’hôpital et, dans l’hôpital, de la multiplicité de ses missions (soins, formation, recherche), de l’obligation qui est la sienne d’accueillir tous les publics sans discrimination, et ce, 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365 ; des statuts de ses personnels, des obligations juridiques concernant les personnes salariées fort différentes des personnels rémunérés à l’acte. Seule une telle analyse permettra de dégager les leviers d’action susceptibles de produire les changements escomptés dans le sens d’une meilleure utilisation des moyens alloués, mesurée en quantité mais aussi en qualité.

Une analyse partagée par les acteurs de terrain

La conception et la mise en œuvre d’une organisation de la production de soins plus efficiente du système de production hospitalier nécessitent une nouvelle rationalisation de la production qui se manifeste par un double mouvement :

Un processus d’analyse de la réalité du travail, des activités réalisées et de leur agencement, permettant de codifier de façon symbolique la réalité et de dévoiler et clarifier des phénomènes sociaux qui se produisent à l’occasion du travail.

Un processus de mise en ordre de cette réalité fondé sur la mise en place d’une organisation méthodique.

Mais, pour tenir leurs promesses, encore faut-il que la description et l’analyse des modes d’organisation soient construites et acceptées par les acteurs de terrain et ne soient pas imposées d’en haut ou de l’extérieur par des décideurs ou des analystes qui n’ont qu’une connaissance lointaine, superficielle ou trop théorique (ces deux dernières notions ne sont pas incompatibles) de la réalité des établissements de soins.

Les discours véhéments des médecins ou des soignants à l’encontre de tout nouvel outil et de toute nouvelle réforme trouvent leur source, non pas dans une volonté d’opposition stérile et systématique – et encore moins dans un immobilisme qui serait “culturellement” inscrit dans leurs identités individuelles ou collectives – mais bien dans la disjonction entre leurs modes de travail tels qu’ils se les représentent et les représentations qu’en donnent les systèmes d’information et les pilotes du système. L’impossible mobilisation des acteurs hospitaliers n’est pas liée à la qualité de ces derniers, bien au contraire, mais à l’existence de systèmes d’information et de décision schizophrènes déconnectés de leur vécu quotidien et qui ignorent la production hospitalière.

Le changement que requiert l’hôpital pour s’adapter à la nouvelle donne de ce début de siècle doit s’appuyer sur l’élaboration d’une représentation construite et partagée des modes d’organisation en vigueur, à partir de laquelle les différents participants à la production de soins peuvent se positionner, procéder à une analyse individuelle et collective des points forts et des points faibles éventuels, et jeter les bases d’une nouvelle organisation et de nouveaux outils.

La constitution d’un point d’accord collectif est d’autant plus importante que la complexité de l’organisation hospitalière, rompant avec le paradigme du contrôle traditionnel en vigueur au xix e siècle, ne permet pas de contrôler strictement les actions de chacun au moyen de normes et d’instructions édictées de façon autoritaire et centralisée, et impose par là même de reconnaître aux acteurs une part d’autonomie dans la réalisation de leurs activités et dans la résolution des problèmes.

Perspectives

Dans ce contexte, on comprend que l’entrée en gestion de l’hôpital sous l’effet conjugué des contraintes financières et des restrictions réelles ou imaginaires dues à l’émergence de la sécurité et des droits du patient, ne pourra se faire sous la seule contrainte de la T2A à l’hôpital. La responsabilisation des acteurs, leur implication dans la gestion nécessite l’invention d’un véritable système de gestion distribuée, dans lequel une stratégie d’établissement soit clairement énoncée et déployée en interne au travers d’objectifs et de plans d’action précis et évaluables. Elle nécessite également de mettre fin à l’éclatement des données en deux sphères étanches, la sphère économique et la sphère médicale, afin que les acteurs hospitaliers puissent évaluer les conséquences de leurs décisions thérapeutiques et de leurs pratiques sur les dépenses de leur établissement, mais aussi, en retour, que l’impact des mesures économiques sur les prises en charge soit clairement évalué. Cette réconciliation entre l’économique et le médical impose la mise en place d’instruments “médiconomiques” permettant l’évaluation, dans un langage compris de tous, au moyen d’indicateurs quantitatifs et qualitatifs médicaux et économiques bâtis à partir des représentations collectives des processus de prise en charge. En créant les conditions propices à une remise en cause des modes d’organisation en vigueur, la nouvelle gouvernance peut jouer un rôle de catalyseur dans ces évolutions, à condition qu’elle ne se réduise pas à un simple redécoupage administratif.

Références

[1]
Terssac G (de), Dubois P. Les rationalisations : quels choix pour quelles conséquences ? In: Terssac G (de), Dubois P et al. Les nouvelles rationalisations de la production. CEPADUES éditions, 1992.

*
Les sigles marqués d’un astérisque sont développés dans la liste ci-dessous :
  • ARH Agence régionale d’hospitalisation
  • COM Contrat d’objectifs et de moyens
  • ISA (Point) La valeur du point ISA (indice synthétique d’activité) représente le prix unitaire de l’activité hospitalière
  • Ondam Objectif national des dépenses d’assurance maladie
  • PMSI Programme de médicalisation du système d’information
  • Sros Schéma régional d’organisation sanitaire





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