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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 36, n° 10
pages e201-e206 (décembre 2013)
Doi : 10.1016/j.jfo.2013.04.012
Received : 27 October 2012 ;  accepted : 3 April 2013
Cas cliniques électroniques

Conjonctivite à gonocoque chez une jeune adulte
Gonococcal conjunctivitis in a young woman
 

E. Biance-Valero a, , P.-Y. Quiniou b, B. Valero c, J.-C. Navarrot a, B. Soullié d
a Fédération des laboratoires, hôpital d’instruction des armées Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, CS 80002, 33882 Villenave d’Ornon cedex, France 
b Service d’ophtalmologie, hôpital d’instruction des armées Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, CS 80002, 33882 Villenave d’Ornon cedex, France 
c Service d’ophtalmologie, hôpital d’instruction des armées Sainte-Anne, 2, boulevard Sainte-Anne, 83800 Toulon cedex 9, France 
d Service de bactériologie, hôpital d’instruction des armées Robert-Picqué, 351, route de Toulouse, CS 80002, 33882 Villenave d’Ornon cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Nous rapportons la prise en charge d’une patiente présentant une conjonctivite purulente unilatérale, non compliquée, sans autre atteinte clinique. L’aspect clinique typique et l’examen direct des sécrétions ont permis d’évoquer une conjonctivite à gonocoque et d’initier le traitement. Une souche de Neisseria gonorrhoeae , résistante aux pénicillines et aux tétracyclines, est isolée. En collaboration avec le médecin traitant, la prise en charge a associé des lavages oculaires, une antibiothérapie systémique par érythromycine et topique par azithromycine, puis une corticothérapie locale motivée par la persistance de l’hyperhémie, abandonnée devant la reprise de l’écoulement au profit d’une nouvelle cure d’azithromycine. À J11, la résolution est complète sans séquelle, un contrôle de l’absence de portage résiduel est programmé. Urgence diagnostique et thérapeutique, la conjonctivite à gonocoque est une infection sexuellement transmissible pouvant aboutir à la cécité, méconnue des médecins généralistes et ophtalmologistes. Bien que rare dans les pays développés, son incidence augmente parallèlement à la recrudescence globale des gonococcies. Ce cas de conjonctivite gonococcique permet un rappel des éléments clinico-biologiques du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique, celle-ci devant être précoce, adaptée aux évolutions rapides de la résistance du gonocoque aux antibiotiques et permettre d’interrompre la contagiosité.

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Summary

We describe the management of a female patient who developed an uncomplicated unilateral purulent conjunctivitis with no other clinical signs. The typical clinical presentation and Gram stain of the discharge suggested gonococcal conjunctivitis, allowing treatment to be initiated. Indeed, a strain of Neisseria gonorrhoeae resistant to penicillin and tetracycline was isolated. In collaboration with the patient's primary care physician, management included lavage of the infected eye, systemic antibiotic treatment with erythromycin and topical antibiotic treatment with azithromycin, followed by local steroid treatment in response to persistent hyperemia, which was discontinued and replaced by azithromycin again because of recurrent discharge. Eleven days after the first consultation, a complete cure was achieved without sequelae, and a final check to rule out a residual gonococcal carrier state is planned. Gonococcal conjunctivitis, a diagnostic and therapeutic emergency, is a potentially blinding sexually transmitted disease with which general practitioners and ophthalmologists are not well aquainted. Although rare in developed countries, its incidence is rising in parallel with the global recrudescence of gonococcal infections. This case of gonococcal conjunctivitis is discussed as a review of the clinical and biological elements necessary for diagnosis and therapeutic management, which must occur as early as possible, taking into account rapidly increasing gonococcal resistance to antimicrobial therapies, so as to interrupt spread of the disease.

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Mots clés : Conjonctivite de l’adulte, Neisseria gonorrhoeae , Prélèvements microbiologiques, Résistance aux antibiotiques, Antibiothérapie

Keywords : Adult conjunctivitis, Neisseria gonorrhoeae , Microbiological samples, Antibiotic susceptibility, Antibiotic resistance, Antibiotic treatment


Observation

Une lycéenne de 18ans, venant de passer le bac, se présente début août 2012 aux urgences pour une conjonctivite purulente unilatérale droite évoluant depuis 4jours. La présentation clinique associe un œdème palpébral diffus et un écoulement purulent jaunâtre très abondant. L’examen fonctionnel retrouve une acuité visuelle conservée à 10/10 Parinaud 2 aux 2 yeux. L’examen anatomique de l’œil droit à la lampe à fente révèle une hyperhémie conjonctivale diffuse avec un important chémosis. La cornée est claire, la chambre antérieure calme. Il n’y a pas de prise de fluorescéine et l’examen du fond d’œil est sans anomalie. Enfin, l’examen de l’œil gauche est strictement normal, la patiente n’a pas d’antécédent notable ni de signe général.

Le caractère très productif et jaune purulent motive la réalisation d’un prélèvement bactériologique de pus conjonctival, transmis au laboratoire dans la demi-heure. À l’examen direct, la présence de diplocoques à Gram négatif conforte rapidement l’hypothèse du clinicien d’une conjonctivite gonococcique (Figure 1). Au niveau oculaire, la prise en charge associe un traitement symptomatique par lavage abondant au sérum physiologique et un traitement probabiliste par azithromycine collyre à la posologie d’une goutte 2 fois par jour pendant 3jours. À l’interrogatoire, la patiente rapporte des changements fréquents de partenaires dont un récemment, les rapports sexuels étant toujours protégés.



Figure 1


Figure 1. 

Examen direct du prélèvement de pus conjonctival de la patiente, montrant des diplocoques à Gram négatif « en grains de café » dans un polynucléaire neutrophile, évocateurs de Neisseria .

Zoom

Devant l’absence de signe de gravité et la possibilité pour la patiente de consulter rapidement en cas d’aggravation, une prise en charge ambulatoire avec une surveillance clinique rapprochée est décidée.

À 48heures, les cultures et l’étude des sensibilités aux antibiotiques par la méthode de diffusion en milieu gélosé permettent d’identifier une souche de Neisseria gonorrhoeae intermédiaire à la pénicilline G (concentration minimale inhibitrice [CMI] à 0,094mg/L), et résistante aux tétracyclines, mais sensible à l’association amoxicilline–acide clavulanique, à la ceftriaxone (CMI inférieure à 0,002mg/L), aux fluoroquinolones, aux macrolides et à l’azithromycine (CMI à 0,032mg/L), d’où la poursuite du traitement antibiotique topique sans modification.

Après ce diagnostic de certitude, une prise en charge globale est organisée en collaboration avec le médecin traitant, en accord avec la patiente et son entourage. Les examens sérologiques, VIH, VHB, VHC, Chlamydiae et syphilis ne retrouvent pas de co-infection. Un traitement systémique par érythromycine per os est instauré (1g 3 fois par jour pendant 7jours). La patiente est incitée à informer ses partenaires sexuels récents et à consulter son gynécologue prochainement pour vérifier l’efficacité du traitement.

À j4, la patiente est revue en contrôle : les signes infectieux ont disparu, l’hyperhémie conjonctivale persiste motivant une prescription de rimexolone 1 % collyre 2 fois par jour pendant 5jours. Deux jours plus tard, elle revient en urgence pour reprise de l’écoulement de l’œil droit. Les corticoïdes sont arrêtés et une nouvelle cure d’azithromycine topique est prescrite. À j11, les symptômes se sont amendés, l’examen ophtalmologique bilatéral et comparatif est symétrique et normal.

Discussion

N. gonorrhoeae est un germe strictement humain, responsable d’infections sexuellement transmissibles (IST). Les atteintes ophtalmiques sont de 2 types.

La conjonctivite du nouveau-né, transmise lors du passage de la filière génitale, apparaît dans les jours qui suivent la naissance. Si, au XIXe siècle, elle constituait la première cause de cécité chez l’enfant, la prévention systématique, puis ciblée (antécédent et/ou facteur de risque d’IST chez les parents) par nettoyage oculaire soigneux et application d’un antiseptique l’a éradiquée de nos maternités. En cas d’infection maternelle, le nouveau-né reçoit un traitement minute par ceftriaxone par voie intramusculaire (IM) à la dose de 50mg/kg.

Chez l’adulte sexuellement actif, l’incidence de la conjonctivite gonococcique, faible dans les pays développés, augmente depuis 1998 avec la recrudescence des infections gonococciques. L’endémie touche surtout les hommes homosexuels, mais concerne de plus en plus les jeunes des 2 sexes, les rapports oro-génitaux non protégés étant la source unique de contamination dans plus de la moitié des cas [1, 2]. En effet, les portages pharyngé et génital féminin, asymptomatiques dans 90 % et 70 % des cas respectivement, constituent le réservoir et la principale source de transmission du gonocoque.

La contamination oculaire a lieu par auto-inoculation par manuportage à partir de sécrétions contaminées. L’incubation s’étend de 3 à 19jours [3], d’où la nécessité de dépister et traiter les partenaires sur cette période. Chez l’homme, l’urétrite associée facilite le diagnostic tandis que chez la femme, l’atteinte oculaire peut être isolée, comme pour notre patiente, le portage génital et/ou pharyngé passant inaperçu [4]. De plus, même en l’absence de rapport sexuel non protégé, l’âge inférieur à 25ans, le changement fréquent de partenaire, l’été après le bac, la placent dans un groupe à risque devant faire évoquer une IST.

Dans les pays en développement, des épidémies de conjonctivites gonococciques font suspecter une transmission par manque d’accès à l’eau. Le rôle des mouches a été évoqué. Chez les aborigènes d’Australie, le génotypage des gonocoques isolés des prélèvements oculaires lors d’une épidémie en 1997 (447 cas) a démontré qu’une seule souche était responsable de l’épidémie, différente des souches isolées des prélèvements génitaux sur la même période. En Éthiopie, une épidémie en 1987 a regroupé plus de 9000 cas, en particulier des enfants de moins de 5ans, sans épidémie d’infection génitale concomitante [5, 6].

Enfin, d’exceptionnels cas de conjonctivites gonococciques liées aux soins sont décrits, notamment la contamination d’un personnel de laboratoire hospitalier [7]. La conjonctivite à gonocoque est une urgence diagnostique et thérapeutique. La présentation clinique typique associe un écoulement purulent aigu profus évoquant « une fontaine de pus », un chémosis conjonctival sévère, une dilatation intense des vaisseaux conjonctivaux sans pétéchies et un œdème palpébral. Une atteinte cornéenne, de gravité variable, peut être associée [3]. L’aspect clinique peut être différent et notamment mimer une cellulite orbitaire [8]. Chez notre patiente, la présentation clinique a permis à l’ophtalmologiste d’évoquer rapidement une infection gonococcique et de la traiter. Le traitement doit être le plus précoce possible en raison du risque d’évolution rapide voire fulminant vers une fonte marginale purulente puis une perforation de cornée. De plus, le risque de séquelle diminue avec la précocité de la prise en charge [3].

Pour toute gonococcie, la résistance croissante de N. gonorrhoeae aux antibiotiques rend aujourd’hui les prélèvements bactériologiques et la réalisation d’un antibiogramme indispensables. En outre, pour notre patiente, l’examen direct a permis d’appuyer rapidement le diagnostic, le gonocoque se présentant sous forme de diplocoques à Gram négatif « en grain de café » extracellulaires ou intracellulaires dans les polynucléaires neutrophiles (Figure 1). Loin d’être désuet, cet examen direct, simple et peu onéreux, constitue un diagnostic de quasi-certitude dans le contexte. À 24heures, la culture sur gélose sélective au sang cuit et l’antibiogramme ont permis le diagnostic de certitude et la détermination du profil de résistance de la souche.

La recherche de co-infections doit être systématiquement associée. Chez notre patiente, les sérologies des autres IST étaient négatives. La réalisation de prélèvements vaginal et pharyngé n’a pas été jugée nécessaire, l’infection étant déjà diagnostiquée, le gonocoque identifié et son profil de résistance déterminé. De plus, le traitement systémique permettait d’éradiquer également le portage. Un contrôle de l’efficacité thérapeutique et de l’absence de portage résiduel sera effectué lors du suivi gynécologique.

L’adaptation de l’antibiothérapie à la documentation bactériologique est primordiale. En effet, les résistances acquises du gonocoque évaluées en France par le Centre national de référence du gonocoque via le réseau RENAGO (réseau des laboratoires volontaires de surveillance du gonocoque) ont considérablement augmenté en peu de temps (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Pourcentages de souches de Neisseria gonorrhoeae de sensibilité diminuée et résistantes aux antibiotiques étudiés par le CNR en 2001 et en 2011. Pas de données disponibles pour la sensibilité diminuée à la pénicilline G et à la tétracycline en 2001.

Zoom

En 2011, 84,2 % des souches présentent une sensibilité diminuée ou une résistance à la pénicilline [1]. Cette résistance est soit plasmidique par production de pénicillinase de type TEM1 , soit chromosomique par altération des protéines liant les pénicillines, imperméabilité de porine ou hyperexpression des pompes d’efflux, avec dans ce cas une résistance croisée aux autres classes d’antibiotiques [9]. La résistance à la ceftriaxone reste exceptionnelle mais on observe un glissement des CMI vers les valeurs hautes [1].

La diminution de sensibilité ou résistance aux fluoroquinolones, par modification de la cible [9], touche près de 40 % des souches en 2011 en France [1], plus de 90 % à Hong-Kong, et environ 70 % en Inde entraînant de nombreux échecs thérapeutiques lors de leur prescription en probabiliste [8, 10]. Leur utilisation sans documentation doit être abandonnée, en particulier si la contamination a eu lieu à l’étranger.

La diminution de sensibilité ou résistance aux tétracyclines, chromosomique ou plasmidique par protection de la cible ribosomale [9] atteint 80 % des souches en 2011 [1].

L’azithromycine, plus active que les macrolides, n’est pas testée en systématique. Le taux de résistance reste faible [9]. Pour notre patiente, son administration topique a permis l’obtention de fortes concentrations locales. Le choix de l’érythromycine en traitement systémique est argumenté par les résultats de l’antibiogramme, la commodité de la voie orale en médecine de ville et une observance favorisée par l’entourage familial de la patiente.

Enfin, la résistance à la spectinomycine reste rare [9].

Ces évolutions épidémiologiques doivent être considérées dès le traitement probabiliste, pour lequel des recommandations sont proposées par l’OMS (2005) [11], et le CDC (2010) [12]. Ces 2 guides préconisent (outre l’association d’un traitement antichlamydiae et le traitement des partenaires), une irrigation locale associée à une antibiothérapie, en dose unique, par voie générale, avec pour l’OMS, ceftriaxone 125mg en IM ou spectinomycine 2g en IM ou ciprofloxacine 500mg per os, et pour le CDC, ceftriaxone 1g IM seulement. Notons que les recommandations OMS précèdent l’augmentation rapide de la résistance aux fluoroquinolones. L’association lavage oculaire et antibiothérapie systémique est retrouvée dans la littérature, mais sur des durées toujours plus longues.

Aujourd’hui, la ceftriaxone est l’antibiotique antigonococcique de choix (indication horsAMM). L’administration minute en IM lors de la consultation garantit l’observance et assure l’interruption de la chaîne de transmission en éradiquant également le portage pharyngé. Ainsi, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) proscrit désormais l’utilisation des fluoroquinolones dans le traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées et augmente la dose recommandée de ceftriaxone à 500mg en regard de l’augmentation des CMI (Tableau 1) [13].

L’administration topique d’antibiotique, non préconisée par l’OMS ou le CDC, est systématiquement prescrite par tous les auteurs confrontés à une conjonctivite à gonocoque en raison de la présence de critères de sévérité (sécrétions purulentes importantes, chémosis, œdème palpébral) avec pour objectifs d’accélérer la guérison et d’éviter les complications graves et séquelles, conformément aux recommandations de l’ANSM [14, 15]. L’arsenal thérapeutique est large : céphalosporines, fluoroquinolones, rifamycine, posicycline, chloramphénicol, vancomycine, etc. Nous avons utilisé l’azithromycine dans son indication pour le traitement des conjonctivites bactériennes purulentes à germes sensibles. Bien que le dossier d’avis de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé de l’Azyter® ne comporte pas d’étude sur le gonocoque1

  Haute Autorité de santé, commission de la transparence. Avis 30 avril 2008. Azyter® 15mg/g, collyre en solution en récipient unidose : Boîte de 6 récipients unidoses.
, sa bonne sensibilité à l’azithromycine, le faible taux de résistance et l’absence d’effet indésirable lors de l’administration topique sont en faveur de son utilisation dans ce type d’infection. Notons également que l’azithromycine orale a été étudiée pour l’éradication du portage pharyngé et pour le traitement des gonococcies non compliquées, avec des résultats favorables en terme d’efficacité [16].

L’utilisation de corticoïdes, récemment décrite, repose sur l’hypothèse d’une corrélation entre l’évolution de la lyse stromale et l’intensité des signes inflammatoires plutôt qu’infectieux [17]. Pour notre patiente, l’instauration des corticoïdes, motivée par la persistance de l’inflammation, a probablement été trop précoce par rapport à la résolution de l’infection d’où la reprise de l’écoulement purulent. L’arrêt des corticoïdes et une nouvelle cure antibiotique ont permis la résolution définitive de notre cas.

Enfin, l’existence de complications graves, parfois fulminantes, fait souvent recommander l’hospitalisation. Néanmoins, nous avons décidé de suivre étroitement notre patiente en ambulatoire, car sa conjonctivite évoluait depuis 4jours à son arrivée, sans atteinte cornéenne associée et qu’elle résidait non loin de notre établissement, avec la possibilité de se présenter rapidement en cas d’aggravation.

Conclusion

La conjonctivite gonococcique de l’adulte est une affection rare mais d’incidence croissante, possiblement cécitante constituant une urgence thérapeutique et diagnostique. L’aspect clinique caractéristique, les données anamnésiques et l’interrogatoire du patient, notamment le comportement sexuel des semaines précédentes, les résultats de l’examen direct des prélèvements bactériologiques doivent faire évoquer ce diagnostic. Le traitement doit être mis en place précocement, avant les résultats bactériologiques de confirmation. Même lorsque l’atteinte est seulement ophtalmique, la conjonctivite à gonocoque est une IST qui doit être prise en charge dans sa globalité. Ainsi, le traitement associe des lavages oculaires et une antibiothérapie locale et générale ainsi que la recherche et le traitement des co-infections (chlamydiae) et du partenaire. Le choix des antibiotiques doit prendre en compte l’augmentation rapide des résistances de N. gonorrhoeae , d’autant plus lorsque la contamination a eu lieu dans un pays étranger. La ceftriaxone est aujourd’hui la molécule de choix du traitement de la gonococcie. Une antibiothérapie topique est généralement prescrite bien que non préconisée dans les recommandations. L’utilisation des corticoïdes reste fonction de la clinique. Enfin, en l’absence de signe de gravité et lorsque le patient a la possibilité de se présenter rapidement à l’hôpital, l’hospitalisation n’est pas indispensable.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


Remerciements

Nous remercions l’institut Alfred-Fournier, Centre national de référence des gonocoques pour l’aide apportée concernant les données épidémiologiques.


 Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal français d’ophtalmologie www.e-jfo.fr/, sous la rubrique « Clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

Références

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1  Haute Autorité de santé, commission de la transparence. Avis 30 avril 2008. Azyter® 15mg/g, collyre en solution en récipient unidose : Boîte de 6 récipients unidoses.


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