Chez l’enfant, le bloc pudendal connaît récemment un essor important en garantissant une analgésie périopératoire de qualité pour la chirurgie périnéale [1 Ann Fr Anesth Reanim 2006 ;  25 : 1127-1133

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Malgré un taux de succès satisfaisant lorsqu’il est réalisé à l’aide de la neurostimulation [2 Anaesthesia 2011 ;  66 (9) : 802

Cliquez ici pour aller à la section Références], le risque de ponction rectale et/ou vasculaires persiste. L’échoguidage permettrait d’augmenter la sécurité du bloc par le repérage du rectum et de la fosse ischiorectale (FIR) ainsi que la visualisation directe de l’injection de l’anesthésique local. L’objectif de ce travail était de décrire la technique du bloc pudendal par voie transpérinéale sous échographie.

Après accord du CPP et consentement parental, tous les patients éligibles à une anesthésie générale combinée à un bloc pudendal ont été inclus dans cette étude préliminaire de faisabilité. Pour la réalisation du bloc, l’enfant était installé en décubitus dorsal, les membres inférieurs en position de « grenouille » (image). Le grand axe de la sonde d’échographie (12MHz) était orienté suivant une ligne reliant l’épine ischiatique à l’anus afin de visualiser la FIR (image). Après recherche de l’artère pudendale, la ponction est réalisée par une technique hors plan. L’extrémité de l’aiguille est positionnée dans la FIR à la profondeur de l’artère si celle-ci est repérée. Quand l’opérateur considérait l’aiguille en bonne position, le neurostimulateur était allumé avec une intensité de 1mA pour vérifier la présence ou non d’une réponse motrice adéquate. Après un test d’aspiration négatif, un mélange de 0,2mL/kg de ropivacaïne 0,2 % et de clonidine 0,2μg/kg ont été injecté sous contrôle échographique. L’identification des repères anatomiques (rectum, ischion, artère pudendale), la présence d’une réponse motrice, la visualisation de l’injection ainsi que le nombre de réinjection de morphinique peropératoire ont été colligés.

Sur une période de un mois, 23 blocs pudendaux ont été réalisés chez 17 enfants (poids médian 15kg [7,7–43], âge médian 5,6ans [0,8–14]). Concernant les repères anatomiques, le rectum et l’ischion ont été identifiés dans 100 % des cas et l’artère pudendale dans plus de 80 %. La position de l’aiguille a systématiquement pu être localisée dans la FIR grâce au déplacement des structures adjacentes et l’absence de ponction osseuse, rectale ou vasculaire objectivée. L’injection de l’anesthésique local a été visualisée dans 90 % (21/23) des blocs. Une réponse motrice n’a été retrouvée que dans 4 cas, toujours de type rectal inférieur (« Clin d’œil anal »). Quatre-vingt-quinze pour cent (22/23) des blocs ont été efficaces. Un seul enfant a nécessité une réinjection de morphinique en peropératoire (Fig. 1).

La réalisation du bloc pudendal sous échoguidage apparaît comme une technique facilement réalisable et efficace en pratique courante, en permettant d’éviter les complications liées à des ponctions erratiques (rectales, vasculaires ou osseuses). La confirmation de la position de l’aiguille dans la FIR semble rendre la recherche systématique d’une réponse motrice non indispensable à l’efficacité de ce bloc lors de sa réalisation sous échographie.