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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 23, N° 10  - octobre 1999
p. 34
Doi : GCB-10-1999-23-10BIS-0399-8320-101019-ART4
Numéro 10 bis

Quelle est la prise en charge thérapeutique de la maladie ulcéreuse gastroduodénale non compliquée et compliquée ?
 

Conférence de consensus ­ Révision 1999 Textes des experts ­ question 3

Gastroentérologie clinique & biologique1999; 23: 34
© Masson, Paris, 1999

Guillaume. Cadiot(1)

(1)Service d'Hépato-Gastroentérologie, CHU Robert Debré, Reims.

  • Prise en charge des UGD non compliqués en poussée
    • Résultats de l'éradication de H. pylori
      • Devenir à long terme après éradication
      • Comparaison du traitement d'éradication au traitement préventif des rechutes par antisécrétoires
      • Efficacité à court terme, en France, des traitements d'éradication de H. pylori recommandés par la Conférence de Consensus
    • Faut-il rechercher H. pylori avant d'instituer un traitement d'éradication ?
    • Résultats de la seule administration du traitement d'éradication sur la cicatrisation des UGD
      • Ulcères duodénaux
      • Ulcères gastriques
    • Comment évaluer l'efficacité du traitement d'éradication ?
  • Prise en charge des UD en rémission
  • Prise en charge des UGD compliqués
    • Influence de l'hémorragie sur la recherche de H. pylori
    • Prévalence de l'infection en cas d'UGD compliqué
      • Ulcère duodénal sténosant
      • Ulcère gastroduodénal hémorragique
      • Ulcère gastroduodénal perforé
    • Résultats à long terme de l'éradication de H. pylori
      • Ulcère gastroduodénal perforé
      • Ulcère gastroduodénal hémorragique
    • Administration précoce du traitement d'éradication par voie intraveineuse
    • Peut-on réduire la durée du traitement antisécrétoire ?
  • Conclusion
  • Management of complicated and non complicated gastric and duodenal ulcer disease

  • Management of acute non complicated gastric and duodenal ulcers
    • Results of H. pylori eradication
      • Long-term outcome after eradication
      • Comparison of eradication therapy with long-term antisecretory therapy
      • Short-term efficacy of H. pylori treatment in France recommended by the French Consensus Conference
    • Is the search for H. pylori infection mandatory before treating?
    • Result of treatment restricted to eradication therapy
      • Duodenal ulcers
      • Gastric ulcers
    • How to evaluate the efficacy of eradication therapy?
  • Management of non evolutive duodenal ulcers
  • Management of complicated gastric and duodenal ulcers
    • Influence of hemorrhage on H. pylori diagnosis
    • Prevalence of H. pylori infection in complicated gastric and duodenal ulcers
      • Duodenal ulcer with stenosis
      • Bleeding gastric and duodenal ulcers
      • Perforated gastric and duodenal ulcers
    • Long-term results of H. pylori eradication
      • Perforated gastric and duodenal ulcers
      • Bleeding gastric and duodenal ulcers
    • Early intravenous administration of eradication therapy
    • Can the duration of the antisecretory therapy be reduced?
  • Conclusion

Ce texte se propose d'évaluer, à partir des données récentes de la littérature (Medline années 1995 à 1998 et principaux congrès français et internationaux années 1996 à 1998), si les recommandations de la Conférence de Consensus française d'octobre 1995 sur Helicobacter pylori (H. pylori) concernant la prise en charge des ulcères gastroduodénaux (UGD) compliqués et non compliqués [1] sont toujours applicables ou doivent être modifiées. La prise en charge des UGD associés à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les modes de recherche de H. pylori et les traitements d'éradication sont discutés par d'autres experts. Les conséquences de la résistance aux antibiotiques, malgré leur impact important sur les taux et les schémas d'éradication et les modalités de recherche de H. pylori avant et après éradication ne pourront donc pas être prises totalement en compte dans ce texte.

Prise en charge des UGD non compliqués en poussée

Résultats de l'éradication de H. pylori
Devenir à long terme après éradication

Une revue de la littérature allant de janvier 1982 à février 1995 a montré que l'éradication réduit les risques de récidive à long terme des UD de 67 % à 6 % (14 études) et des UG de 59 % à 6 % (5 études) [2]. Les résultats de la revue de la littérature récente de 1995 à 1998 sont indiqués dans le tableau I  [3, 11]. En dehors de l'étude de Di Mario et al. [8], publiée sous forme de résumé, toutes ces études confirment, avec un recul de plus de 2 ans pour les UD et d'un an pour les UG, que le succès de l'éradication réduit considérablement le risque de récidive ulcéreuse à long terme par rapport à l'absence ou l'échec d'éradication. Une méta-analyse de 7 essais nord-américains a montré à l'inverse que le taux de récidive ulcéreuse 6 mois après éradication était élevé (20 %) [12]. Cette analyse est toutefois très critiquable. Six des 7 essais n'ont pas été publiés sous forme d'article original. De plus, le traitement d'éradication était toujours une bithérapie dont l'efficacité est très inférieure à celle des trithérapies, ce qui pourrait expliquer ces chiffres. En effet, le taux de réinfections précoces (< 1 an) après éradication dépend de l'efficacité du schéma d'éradication [2, 13]. Les réinfections précoces correspondent en fait très probablement à des éradications incomplètes. Les réinfections vraies sont rares (< 1 %). Les récidives ulcéreuses observées à long terme après confirmation de l'éradication sont le plus souvent liées à une réinfection ou à la prise d'AINS [2, 4, 8, 14, 15]. En l'absence de ces 2 facteurs, l'hypersécrétion gastrique acide est une cause de récidive ulcéreuse [16].

De nombreuses études fondées sur des modèles décisionnels, dont une étude française publiée sous forme de résumé [17], montrent qu'en cas d'UD, le traitement d'éradication dès la première poussée induit moins de coûts à long terme (1 à 5 ans) que le traitement antisécrétoire de cicatrisation, suivi, en cas de récidive, par un traitement d'éradication ou un traitement antisécrétoire [17, 22]. Un travail nord-américain fondé sur les coûts réels déterminés à partir d'une étude prospective randomisée montre qu'à 1 an, le traitement d'éradication induit significativement moins de recours aux soins (consultations, médicaments, endoscopies, hospitalisations) que les traitements antisécrétoires et donc moins de coûts [23]. Enfin, une étude décisionnelle comparant différentes modalités d'éradication, suivies ou non d'un contrôle de l'éradication par test respiratoire, montre que de faibles différences d'efficacité peuvent entraîner des variations importantes des coûts [24].

L'évolution à long terme des symptômes après succès de l'éradication a été relativement peu étudiée. La revue de la littérature faite récemment par de Korwin dans le cadre de la Conférence de Consensus sur le reflux gastro-œsophagien (RGO) suggère que l'éradication de H. pylori pour UGD augmente l'incidence des symptômes de RGO et de l'œsophagite [25]. Une étude multicentrique française montre qu'un an après éradication, malgré une diminution globale des symptômes, 36 % des malades atteints d'UD restent symptomatiques [26]. Dans une étude néo-zélandaise, avec un recul moyen de 16 mois après éradication, 26 % des malades avec UG et 63 % des malades avec UD sont symptomatiques ; 39 % des malades avec UG et 19 % des malades avec UD sont traités par antiacides ou antisécrétoires [27]. Enfin, Prach et al. montrent également qu'un an après éradication, un malade atteint d'UD sur 5 est encore traité par antisécrétoires [28].

Les données récentes confirment donc que l'éradication de H. pylori est le traitement de première intention de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale. Toutefois, un nombre non négligeable de malades restent symptomatiques malgré l'éradication de H. pylori, les symptômes n'étant le plus souvent pas liés à une récidive ulcéreuse.

Comparaison du traitement d'éradication au traitement préventif des rechutes par antisécrétoires

Aucune étude n'a comparé l'effet de l'éradication de H. pylori à un traitement d'entretien en cas d'UG non compliqué. Peu d'études concernent l'UD non compliqué [29, 31] tableau II  . Les taux de rechute ulcéreuse ne diffèrent pas significativement entre les 2 modalités thérapeutiques. Il existe toutefois une tendance à un plus faible taux de récidive après éradication dans l'étude de Sobhani et al. [29] tableau II  . Parente et al. ont évalué une stratégie proche de la prise en charge pratique des UD [32]. L'étude a comparé les taux de récidive ulcéreuse des malades sous traitement préventif par lansoprazole 15 mg/j après échec de l'éradication ou absence de traitement d'éradication, et des malades avec éradication réussie, ne recevant pas de traitement préventif [32]. À un an, il y avait une tendance (P < 0,06) à un moindre taux de rechutes dans le groupe avec éradication réussie (4,3 % vs 19,4 %). Une étude a comparé les risques de réinfection et de récidive ulcéreuse chez des malades atteints d'un UD dont l'infection par H. pylori avait été éradiquée, après randomisation entre absence de traitement préventif et traitement préventif par ranitidine 150 mg/j [33]. À 12 mois, les taux de réinfection étaient significativement plus élevés chez les malades traités par ranitidine (30 % vs 7 %), mais les taux de récidive ulcéreuse n'étaient pas différents (7 % vs 13 %) [33].

Une seule étude publiée a comparé les symptômes, la qualité de vie et la consommation d'antiacides et d'antiulcéreux en cas d'UD associé à une infection par H. pylori entre les malades ayant reçu un traitement d'éradication et les malades recevant un traitement préventif des rechutes par ranitidine [28]. Après 1 an de suivi, la consommation d'antiacides n'était pas significativement différente dans les 2 groupes. Dans le groupe éradication (taux de succès : 95 %), 1 malade sur 5 était encore traité par un antisécrétoire [28]. Les études fondées sur des modèles décisionnels montrent, pour les UD, que le traitement d'éradication induit moins de coûts à long terme que le traitement préventif des récidives par un antisécrétoire [19, 20, 22, 34, 35]. Ces données suggèrent que malgré une efficacité non significa-tivement différente en termes de récidive ulcéreuse, le traitement d'éradication en cas d'UD non compliqué est préférable au traitement préventif des récidives par antisécrétoires car il induit moins de coûts. Il n'y a pas de données pour l'UG non compliqué, mais les recommandations applicables aux UD concernant le choix entre traitement d'éradication et traitement préventif par antisécrétoires semblent l'être également aux UG.

Efficacité à court terme, en France, des traitements d'éradication de H. pylori recommandés par la Conférence de Consensus

Les schémas d'éradication recommandés par la ­Conférence de Consensus reposent sur un traitement de 7 jours par un antisécrétoire associé à deux antibiotiques choisis parmi : amoxicilline, imidazolé, clarithromycine [1]. Les taux d'éradication actuels dans la population française avec les schémas recommandés sont le plus souvent inférieurs à 80 % en intention de traiter [36, 40] tableau I  . Ces chiffres sont confirmés dans certains essais récents réalisés dans d'autres pays [41, 46]. L'échec de l'éradication est principalement lié à la résistance aux antibiotiques (clarithromycine et imidazolés) [42, 47, 48] revue in [49].

Toutes les recommandations actuelles sur la prise en charge de l'infection par H. pylori en cas d'UGD reposent sur un taux global d'éradication de 80-90 % [1, 50, 52]. Les taux actuels d'éradication, d'environ 10 % inférieurs aux taux espérés, peuvent remettre en cause certaines modalités de la prise en charge de l'infection en cas d'UGD (comme le contrôle après éradication). Des schémas thérapeutiques plus efficaces doivent être recommandés.

Faut-il rechercher H. pylori avant d'instituer un traitement d'éradication ?

La réponse à cette question dépend de la prévalence de l'infection à H. pylori en cas d'UD ou d'UG non compliqué. La prévalence de l'infection retenue par la Conférence de Consensus est de plus de 90 % pour les UD et de 70 % pour les UG non compliqués [1]. Toutefois, la majorité des UG sont liés à H. pylori si l'on exclut les UG liés aux AINS. Peu d'études récentes ont spécifiquement évalué la prévalence de l'infection dans les UGD non compliqués. La plupart des données récentes proviennent d'études dont le but n'était pas d'évaluer cette prévalence, mais dans lesquelles l'information était donnée. Beaucoup d'études n'ont pas été publiées in extenso et ne comportaient que peu de malades. Il faut également noter qu'il est impossible d'évaluer la prévalence de l'infection dans les études thérapeutiques comparant l'efficacité des traitements d'éradication car les malades non infectés ne sont pas inclus. Les données sont résumées dans le tableau IV  [53, 62]. En France, la prévalence de l'infection en cas d'UD non compliqué a été récemment évaluée à 88 % [58] et 91 % [53]. Certaines études suggèrent que la prévalence de l'infection est inférieure à celle qui était habituellement constatée (>= 90 % pour les UD et 70 % pour les UG), mais la qualité méthodologique de ces travaux n'est pas facile à apprécier [59, 62]. Il a été suggéré qu'en raison d'une baisse de la prévalence de l'infection dans la population générale, la proportion relative des UGD non liés à H. pylori avait augmenté, en particulier celle des UGD associés aux AINS [59, 60, 62, 63].

Il n'y a pas d'étude clinique ou économique française ayant comparé le traitement d'éradication empirique sans rechercher H. pylori et le traitement limité aux infections prouvées. Une étude nord-américaine rétrospective a conclu que la recherche systématique d'H. pylori par l'analyse anatomo-pathologique du germe augmente considérablement le coût de la prise en charge des UGD non compliqués par rapport au traitement empirique [64]. Une étude nord-américaine fondée sur un modèle décisionnel a montré qu'en cas d'UD, l'éradication d'emblée, sans recherche du germe, n'induit moins de coûts à 1 an par rapport à un traitement d'éradication après recherche du germe par un test rapide à l'uréase que si la prévalence de l'infection est supérieure à 66 % [18]. On peut recommander de rechercher H. pylori avant d'instituer un traitement d'éradication et de ne traiter que si l'infection est prouvée pour les raisons suivantes : possibilité d'observer dans l'avenir une diminution de la prévalence de l'infection en cas d'UD ; difficulté à comprendre les mécanismes de récidive si H. pylori n'a pas été recherché initialement mais a été traité empiriquement, lutte contre une attitude qui consiste à faire des biopsies à la recherche d'H. pylori et à instituer un traitement d'éradication avant d'avoir les résultats de cette recherche. Toutefois, comme l'avait fait la Conférence de Consensus, il faut recommander qu'une évaluation médico-économique soit faite en France. Pour l'UG en poussée, les recommandations de la Conférence de Consensus restent applicables, puisque les biopsies gastriques sont toujours faites (risque de malignité, prévalence élevée des UG non liés à H. pylori).

Résultats de la seule administration du traitement d'éradication sur la cicatrisation des UGD
Ulcères duodénaux

Deux études contrôlées randomisées ont évalué l'intérêt de la poursuite du traitement antisécrétoire pendant 3 semaines après l'administration du traitement d'éradication de 7 jours en cas d'UD non compliqué en poussée [65, 66] tableau V  . L'évaluation du taux de cicatrisation a été faite à 2 semaines dans une étude [65] et à 4 semaines dans les 2 études. À 2 semaines, la prolon­gation du traitement par oméprazole augmentait le pourcentage d'UD cicatrisés (91 % vs 76 %) [65]. À 4 semaines, les taux de cicatrisation étaient similaires dans les 2 groupes dans chacune des études [65, 66]. Dans l'étude de Labenz et al., les symptômes ne différaient pas significativement dans les 2 groupes, 1 semaine, 2 semaines et 4 semaines après le traitement [65]. Dans celle de Dupas et al., 78 % des malades n'avaient plus de douleur à la fin de la trithérapie [66]. De nombreuses études non randomisées montrent également que le seul traitement d'éradication suffit à cicatriser plus de 90 % des UD à condition que l'éradication ait été un succès tableau V  [67, 73]. Une étude ouverte a montré que les UD qui ne cicatrisaient pas au bout de 4 semaines malgré l'éradication d'H. pylori, cicatrisaient spontanément dans les semaines suivantes [74]. Quand l'éradication est un échec, les taux de cicatrisation à 4-6 semaines vont de 50 à 78 % avec les trithérapies de 7 jours incluant un antisécrétoire tableau V  [66, 70, 71]. Enfin, les études ayant évalué les symptômes montrent que le seul traitement d'éradication suffit à les supprimer chez la majorité des malades [65, 66, 69, 73]. Ces résultats permettent de recommander de limiter le traitement antisécrétoire à la période d'éradication, à ­condition que les taux d'éradication espérés soient suffisamment élevés (> 80 % ?), qu'un contrôle de l'éradication soit effectué, que l'UD n'ait jamais été compliqué et qu'il n'y ait pas de trouble de l'hémostase ni de prise d'AINS, d'aspirine ou d'anticoagulants.

Ulcères gastriques

Une seule étude randomisée contrôlée a comparé le traitement d'éradication seul (bismuth, tétracycline, métronidazole) pendant 7 jours au traitement par oméprazole pendant 28 jours en cas d'UG non lié à la prise d'AINS [75] tableau V  . Avec un excellent taux d'éradication dans le groupe ayant reçu le traitement d'éradication (91 %), les pourcentages de cicatrisation à 5 et 9 semaines étaient similaires dans les 2 groupes. Une autre étude a montré que des trithérapies de 7 jours incluant un IPP avec des taux d'éradication de seulement 62 % et 72 % permettaient la cicatrisation de plus de 80 % des UG à 4 semaines [76] tableau V  . Ces quelques résultats semblent confirmer ceux obtenus dans l'UD. Toutefois, compte tenu de l'absence d'étude randomisée comparant une trithérapie seule à une trithérapie suivie d'un traitement antisécrétoire, comme celles de Labenz et al. [65] et Dupas et al. [66] pour l'UD, de la rareté des études ayant concerné l'UG et de l'association fréquente avec la prise d'AINS, il est licite actuellement de ne pas recommander de ­limiter le traitement antisécrétoire au traitement d'éradication en cas d'UG non compliqué. Les recommandations de la Conférence de Consensus sur l'UG non compliqué restent donc applicables.

Comment évaluer l'efficacité du traitement d'éradication ?

Ce thème est traité ailleurs dans ce numéro. En cas d'UD ou d'UG non compliqué initialement symptomatique, certains auteurs se sont demandé si la disparition des symptômes permet de prédire l'efficacité de l'éradication [77, 78]. L'étude de McColl et al. a porté sur des sujets atteints d'UD ou d'UG [78]. À 3 mois, la disparition des symptômes dyspeptiques a une très forte valeur prédictive du succès de l'éradication (98 %), mais la ­sensibilité est faible puisque seulement 47 % des ma­lades traités avec succès sont asymptomatiques [78]. À l'inverse, la persistance des symptômes n'est pas prédictive de l'échec de l'éradication (25 %). Dans une autre étude portant sur des UD, la spécificité de l'absence de symptômes en tant que marqueur du succès de l'éradication est respectivement de 56 et 91 % à 1 et 6 mois et la sensibilité de 88 et 98 % [77]. Ces données suggèrent que la disparition des symptômes à distance (3 à 6 mois) de l'éradication est très spécifique du succès de l'éradication. Il n'y a pas de données précises sur l'évaluation plus précoce des symptômes (4 à 8 semaines par exemple). Il est toutefois probable que la spécificité de la disparition des symptômes est moins bonne car la plupart des malades avec UD deviennent rapidement asymptomatiques après avoir reçu un traitement d'éradication suivi ou non d'un traitement antisécrétoire, quel que soit le résultat de l'éradication [65, 66, 69, 73]. La Conférence de Consensus 1995 avait recommandé de ne pas contrôler l'éradication en cas d'UD non compliqué. La révision des recommandations pourrait prendre en compte ces données nouvelles et recommander, en cas d'UD non compliqué ou à faible risque de complication, de ne rechercher H. pylori après éradication que chez les malades restant symptomatiques. La question ne se pose pas en cas d'UG car le contrôle endoscopique est systématique pour vérifier la cicatrisation et pratiquer des biopsies de l'ulcère ou de la cicatrice.

Prise en charge des UD en rémission

La Conférence de Consensus 1995 a proposé de chercher, puis d'éradiquer H. pylori chez les malades recevant un traitement préventif des récidives par antisécrétoires, probablement en raison des résultats des études comparant l'éradication de H. pylori au traitement d'entretien, puisqu'aucune étude spécifique n'avait été publiée. Il est probable que les caractéristiques des malades sous traitement d'entretien sont différentes de celles des malades vus à l'occasion d'une poussée d'UGD. De ce fait, les conclusions générales concernant l'éradication de H. pylori en cas d'UGD en poussée ne sont pas applicables stricto sensu aux malades sous traitement d'entretien. La prévalence de l'infection chez les malades atteints d'un UD sous traitement d'entretien par antisécrétoires est variable, respectivement de 93 % et 97 % dans 2 études [79, 80], mais basse (69 %) dans une autre [81], ce qui suggère qu'il est préférable de rechercher le germe avant de l'éradiquer. Il n'y a pas de donnée récente sur la prévalence de l'infection chez les malades ayant un antécédent d'UD, actuellement en rémission et sans traitement d'entretien.

Deux études ouvertes ont été faites chez des malades recevant un traitement antisécrétoire préventif des récidives suivis en médecine générale [79, 81]. Dans l'étude de Rosengren et Polson, avec un recul de 4 mois seulement, 13 des 17 malades chez lesquels l'éradication avait été obtenue étaient asymptomatiques sans traitement et 4 avaient des symptômes nécessitant un traitement [81]. Dans l'étude de Phull et al., le succès de l'éradication entraînait une réduction significative des symptômes avec un recul de 12 mois, une amélioration de l'état de santé par rapport aux malades dont l'éradication échouait, une augmentation de l'indice de satisfaction et une réduction de la consommation d'antiacides [79]. Une interruption du traitement antisécrétoire était obtenue chez 27 des 28 malades en cas d'éradication. À l'inverse, tous les malades en échec d'éradication reprenaient un traitement antisécrétoire au terme des 12 mois de l'étude. Une étude nord-américaine a conclu à partir d'un modèle décisionnel que l'éradication immédiate était plus coût-efficace que la poursuite du traitement d'entretien et que l'éradication lors de la première ­récidive [82]. Malgré l'absence d'études randomisées spécifiques, on peut recommander de rechercher et d'éradiquer H. pylori chez les malades sous traitement d'entretien en raison d'un antécédent d'UD. Dans cette population, probablement plus à risque de rechutes ou de complications en raison même de l'indication du ­traitement d'entretien, le contrôle de l'éradication s'impose.

Prise en charge des UGD compliqués

Seuls le contrôle après éradication et la conduite à tenir après échec de l'éradication ont fait l'objet de recommandations par la Conférence de Consensus.

Influence de l'hémorragie sur la recherche de H. pylori

Les particularités de la recherche d'H. pylori en cas d'UGD hémorragique n'ont pas été prises en compte par la Conférence de Consensus 1995. Les résultats des travaux ayant évalué la sensibilité des tests directs en cas d'hémorragie sont indiqués dans le tableau VI  [56, 83, 85]. Toutes ces études n'ont été publiées que sous forme de résumé. La sensibilité des tests rapides à l'uréase (biopsies antrales) est diminuée (41 à 75 %). Les différences de résultats entre les travaux pourraient être expliquées par l'utilisation de tests de référence différents. Dans le seul travail comparant la sensibilité de ce test en cas d'UD hémorragiques et non hémorragiques, la sensibilité est de 75 % dans le groupe hémorragie et 98 % dans l'autre groupe [56]. La spécificité et la valeur prédictive positive sont excellentes, mais la valeur prédictive négative est insuffisante, de 60 à 67 % [56, 85]. La sensibilité des autres techniques de recherche directe (anatomie pathologique, culture) a été moins étudiée, mais semble également diminuée. La sensibilité des tests de recherche directe du germe dans le fundus (test rapide à l'uréase, anatomie pathologique) n'est pas supérieure à celle des tests faits dans l'antre [85]. Les tests respiratoires ne peuvent être utilisés en période hémorragique. En cas d'hémorragie, on peut recommander de rechercher H. pylori par au moins une technique directe dans l'antre et, si celle-ci est négative, par sérologie.

Prévalence de l'infection en cas d'UGD compliqué
Ulcère duodénal sténosant

Un seul travail a étudié en Inde les sténoses liées à un UD ; la prévalence de l'infection est de 91 % en cas de sténose avec UD évolutif, de 90 % en cas de sténose sans UD évolutif et de 95 % en cas d'UD non sténosant [86].

Ulcère gastroduodénal hémorragique

Les données récentes sur la prévalence de l'infection en cas d'UGD hémorragique sont indiquées dans le tableau VII  [54, 56, 83, 85, 87, 95]. Une plus faible prévalence de l'infection est notée en cas d'UD hémorragique dans 2 des 3 études ayant comparé la prévalence de l'infection en cas d'UD hémorragique à celle de l'infection en cas d'UD non hémorragique [54, 56]. La plupart des études sans groupe témoin (UD non hémorragique) montrent une prévalence de l'infection plus faible en cas d'UD hémorragique que la prévalence habituellement admise en cas d'UD non hémorragique tableau VII  . Ces différences sont en grande partie expliquées par la consommation plus fréquente d'AINS ou d'aspirine dans les groupes avec UD hémorragique. Les 3 études ayant comparé les UG hémorragiques aux UG non hémorragiques n'ont pas montré de différence pour la prévalence de l'infection entre les 2 groupes [54, 55, 87]. Deux d'entre elles, présentées sous forme de résumé, ne donnaient pas les valeurs chiffrées de prévalence [54, 87]. À l'inverse, dans une grande étude préliminaire nord-américaine multicentrique, la prévalence de l'infection n'était que de 53 % chez 278 malades avec un UG hémorragique, valeur inférieure à la prévalence habituelle de l'infection dans les UG non hémorragiques [93]. Par contre, la prévalence de la prise d'AINS ou d'aspirine est plus élevée dans le groupe avec hémorragie. La majorité des malades ayant un UGD hémorragique sans infection par H. pylori consomme des AINS ou de l'aspirine et la prise d'AINS ou d'aspirine est un facteur de risque hémorragique même en cas d'infection par H. pylori.

Ulcère gastroduodénal perforé

Les données en cas d'UGD perforé sont discordantes tableau VIII  [57, 58, 96, 100]. Avant la Conférence de Consensus, l'étude princeps de Reinbach et al. avait montré que la prévalence de l'infection était faible (47 %) en cas d'UD perforé et que la prise d'AINS était similaire chez les malades infectés et non infectés [96]. L'étude française de de Korwin et al., publiée sous forme de résumé, montre que la prévalence de l'infection est plus faible en cas d'UD perforé (59 %) qu'en cas d'UD non perforé (88 %) et que la prise d'AINS est plus fréquente en cas de perforation (35 % vs 10 %) [58] tableau VIII  . À l'inverse, l'étude de Matsukara et al. montre que la prévalence de l'infection est identique en cas d'UGD perforé ou non (> 90 %) [57].

Résultats à long terme de l'éradication de H. pylori
Ulcère gastroduodénal perforé

Une étude randomisée, publiée sous forme de résumé, a montré qu'à un an le risque de récidive ulcéreuse est significativement plus faible après traitement d'éradication qu'en l'absence de traitement d'éradication chez les malades ayant eu un UD perforé traité chirurgicalement sans geste de réduction sécrétoire [101]. Aucune donnée sur le risque de récidive de la perforation n'est disponible.

Ulcère gastroduodénal hémorragique

Quatre études randomisées ont comparé le devenir des UGD hémorragiques après traitement d'éradication et sans traitement d'éradication tableau IX  [102, 105]. Les résultats de l'une d'entre elles, publiée sous forme de résumé, sont indiqués dans le tableau X  [105]. Deux études randomisées ont comparé le traitement d'éradication au traitement d'entretien tableau IX  [92, 106]. Dans toutes ces études sauf une [102], les malades prenant des AINS ou de l'aspirine étaient exclus. Avec un recul moyen de 1 an, le taux de récidive hémorragique était nul dans les groupes ayant reçu un traitement d'éradication, contre 27 à 33 % dans les groupes n'ayant reçu ni traitement d'éradication ni traitement d'entretien [102, 104]. De même, les risques de récidive ulcéreuse étaient significativement plus faibles dans les groupes ayant reçu le traitement d'éradication. Dans les deux études ayant comparé le traitement d'éradication au traitement d'entretien par ranitidine (150 mg/j), les risques de récidive ulcéreuse étaient significativement plus faibles dans les groupes avec éradication [92, 106]. Une tendance, néanmoins non significative, indiquait un plus faible taux de récidives hémorragiques dans les groupes éradication avec un recul de 1 et 2 ans tableau IX  [92, 106]. Plusieurs études de cohorte de malades ayant un UGD hémorragique ont comparé le risque de récidive hémorragique en cas d'échec et de succès de l'éradication tableau X  [107, 110]. Les résultats de ces études confirment qu'en cas de succès de l'éradication, le risque de récidive ulcéreuse et d'hémorragie est nul ou très faible.

Dans toutes les études (comparatives randomisées ou ouvertes), la plupart des récidives ulcéreuses et des récidives hémorragiques étaient liées soit à un échec de l'éradication, soit à une réinfection, soit à la prise d'AINS. Enfin, une étude randomisée, publiée sous forme de résumé et portant sur 58 malades atteints d'un UGD hémorragique infectés par H. pylori, a montré qu'après éradication, le traitement d'entretien par ­famotidine 20 mg/j ne réduit pas le risque de récidive ulcéreuse par rapport à l'absence de traitement (respectivement 4,2 % et 3,4 %), ni le risque de récidive hémorragique (0 % dans les 2 groupes) [111]. Aucune étude n'a comparé le traitement d'éradication au traitement préventif des récidives par IPP, ni les traitements préventifs des récidives par IPP et par anti-H2, en cas d'UGD hémorragique. Plusieurs études ont par contre comparé les IPP aux anti-H2 en cas d'UD non hémorragique, montrant un gain significatif en termes de récidives en faveur des IPP [112, 113].

On peut recommander que l'éradication de H. pylori soit systématique en cas d'UGD hémorragique et que l'efficacité de l'éradication soit contrôlée lors de l'endoscopie visant à évaluer la cicatrisation. Cette recommandation peut être logiquement élargie aux ulcères perforés. L'échec de l'éradication doit conduire à la prescription d'un traitement d'entretien par antisécrétoires après éventuelle tentative d'un deuxième traitement d'éradication. L'intérêt d'une seconde tentative d'éradication n'a pas été clairement évalué et est discuté par un autre expert.

Administration précoce du traitement d'éradication par voie intraveineuse

En 1994, une petite étude (20 malades avec UGD hémorragique) a montré que l'administration précoce d'amoxicilline par voie intraveineuse pendant 3 jours, en association à l'oméprazole intraveineux, puis per os, augmente significativement le taux d'éradication (100 vs 30 %) par rapport à l'administration retardée d'amoxicilline per os au 4e jour [114]. Ces résultats n'ont été que partiellement confirmés par une étude publiée sous forme de résumé portant sur 100 malades avec un UGD hémorragique, dont la méthodologie est similaire. Dans le groupe traité par amoxicilline par voie intraveineuse à la phase aigüe de l'hémorragie, il existe un gain pour le taux de récidives hémorragiques précoces, la disparition des stigmates d'hémorragie récente et le taux d'éradication, mais la différence n'est significative que pour la disparition des stigmates d'hémorragie récente [95]. L'intérêt de l'administration précoce d'antibiotiques n'est donc pas prouvé et ne peut être recommandé. On peut proposer d'évaluer ce point avec les protocoles actuels d'éradication (1 antisécrétoire et 2 antibiotiques).

Peut-on réduire la durée du traitement antisécrétoire ?

Aucune étude n'a comparé différentes durées du traitement antisécrétoire après administration d'un traitement d'éradication. Compte tenu des risques potentiels de récidive des complications, on doit recommander la poursuite du traitement antisécrétoire jusqu'à constatation endoscopique de la cicatrisation et profiter de l'endoscopie pour faire un contrôle de l'éradication.

Conclusions

Les points importants suivants pourraient faire l'objet de recommandations : :

  • instituer un traitement d'éradication en première intention dans toutes les situations rencontrées au cours de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale compliquée ou non compliquée ;
  • n'instituer le traitement d'éradication qu'après mise en évidence du germe ;
  • contrôler systématiquement l'efficacité de l'éradication, sauf chez les malades avec UD non compliqué restant asymptomatiques 3 à 6 mois après traitement, à condition qu'ils aient un faible risque de complication ;
  • limiter le traitement antisécrétoire à la durée du traitement d'éradication en cas d'UD non compliqué ou à faible risque de complication, à condition que les taux d'éradication espérés soient suffisamment élevés (> 80 % ?) ;
  • dans toutes les situations d'échec ou de contre-indication de l'éradication, particulièrement en cas d'ulcère compliqué, instituer un traitement préventif des récidives par antisécrétoire. Il reste à définir le nombre d'échecs des traitements d'éradication à partir desquels le traitement préventif peut être proposé.









Abréviations

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Tableau I.
Table I.

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Tableau II.
Table II.

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Tableau III.
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Tableau IV.H. pylori
Table IV.H. pylori

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Tableau V.
Table V.

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Tableau VI.H. pylori
Table VI.H. pylori

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Tableau VII.H. pylori
Table VII.H. pylori

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Tableau VIII.
Table VIII.

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Tableau IX.H. pylori
Table IX.H. pylori

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Tableau X.
Table X.

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