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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 28, N° 3  - mars 2004
pp. 251-257
Doi : GCB-03-2004-28-3-0399-8320-101019-ART7
Endobrachyoesophage
Barrett's esophagus
 

Michel Robaszkiewicz [1], Franck Cholet [1]
[1]  Service d'Hépato-Gastroentérologie, CHU de la Cavale Blanche, 29609 Brest Cedex.

Tirés à part : M. Robaszkiewicz [1]

L'endobrachyoesophage (EBO) est caractérisé sur le plan endoscopique par le remplacement de la muqueuse malpighienne de l'extrémité distale de l'oesophage par une muqueuse glandulaire, et sur le plan histologique, par la présence au sein de cette métaplasie d'un épithélium spécialisé de type intestinal. Cette définition nouvelle de l'EBO s'est substituée à la définition classique des manchons d'une hauteur supérieure ou égale à 3 cm (EBO longs) puisqu'elle intègre les languettes et les petits segments circonférentiels de muqueuse glandulaire de moins de 3 cm (EBO courts).

Physiopathologie

L'EBO est une pathologie acquise liée au reflux gastro-oesophagien (RGO) ; il correspond à un mode de réparation anormal des lésions de la muqueuse malpighienne de l'oesophage provoquées par le reflux. La majorité des malades porteurs d'un EBO ont un reflux sévère consécutif à des altérations importantes des principaux facteurs physiopathologiques du RGO. L'agression acido-peptique de l'oesophage représente le facteur étiologique essentiel, mais non exclusif ; le rôle des sécrétions biliaires et du reflux entéro-gastrique est important dans la pathogénie de l'EBO et de ses complications [1] [2]. En cas d'EBO, les reflux sont majoritairement mixtes, acides et duodénaux et d'autant plus fréquents et prolongés qu'il existe des complications. La sévérité du reflux conditionne l'extension de l'EBO. Plusieurs études ont montré que l'ancienneté des symptômes de reflux, le degré d'incompétence du SIO et l'altération de la clairance oesophagienne étaient significativement plus importants chez les malades porteurs d'un EBO long que chez ceux porteurs d'un EBO court et qu'il existait une corrélation entre la longueur de l'EBO et l'exposition de l'oesophage à l'acide et à la bile [3] [4] [5] [6]. Toutefois, aucune donnée ne permet actuellement d'affirmer qu'il existe, chez certains malades, une progression d'un EBO court vers un EBO long avec l'aggravation du reflux.

Epidémiologie

La prévalence de l'EBO n'est pas connue avec précision. La prévalence des EBO « longs » varie entre 0,3 % et 2 % dans les séries endoscopiques [7]. Les études les plus récentes portant sur de grandes populations rapportent une prévalence de 1 % chez les malades ayant eu une endoscopie, toutes indications d'examen confondues [8] [9]. La prévalence de l'EBO dans la population générale a surtout été étudiée par Cameron [10]qui l'a estimée à 22,6 pour 100 000 habitants, à partir de cas diagnostiqués chez des sujets résidant dans le comté de Olmsted et suivis par les structures sanitaires de la région. Ces résultats contrastent avec la prévalence observée dans une série de 733 autopsies consécutives réalisées à la Mayo Clnic par les mêmes auteurs, parmi lesquelles 7 cas d'EBO étaient découverts. Après ajustement sur l'âge et le sexe, les auteurs ont pu conclure que la prévalence estimée par enquête autopsique était 17 fois supérieure à celle estimée par les investigations cliniques. Ce travail a permis de souligner l'importance des cas méconnus d'EBO. La prévalence des EBO courts est plus élevée que celle des EBO longs : 6 à 12 % des malades explorés en endoscopie présentent une jonction muqueuse anormale évoquant un EBO court. Toutefois, le diagnostic d'EBO n'est confirmé par l'histologie que dans 48 à 61 % des cas [11] [12].

L'EBO est plus fréquent chez l'homme que chez la femme : le sex-ratio varie entre 2 et 3,1. La prévalence des EBO qu'ils soient longs ou courts augmente avec l'âge pour atteindre un plateau à partir de 60 ans [11] [13].

Diagnostic de l'EBO
Endoscopie
Jonction oeso-gastrique normale

La jonction oeso-gastrique (JOG) se compose de 3 éléments reconnaissables en endoscopie. Le premier repère est constitué par la transition entre la muqueuse malpighienne de l'oesophage et la muqueuse glandulaire de l'estomac ou du cardia ; cette transition est facilement reconnaissable par une différence de coloration entre les 2 muqueuses, gris rosé pour la muqueuse oesophagienne et jaune orangé pour la muqueuse gastrique. La ligne de transition peut être régulière circulaire ou irrégulière déchiquetée, d'où l'appellation de ligne Z. Le deuxième repère endoscopique correspond à la limite supérieure des plis gastriques qui définit en endoscopie la JOG anatomique ; cette jonction se situe en général au pôle inférieur du sphincter inférieur de l'oesophage (SIO). A l'état normal, la ligne Z coïncide avec la JOG anatomique. Le troisième repère endoscopique correspond au hiatus diaphragmatique ; lors des mouvements respiratoires, la JOG roule sur le hiatus diaphragmatique. A l'inspiration profonde, le SIO et le hiatus forment deux anneaux : l'un proximal, lâche, correspond au SIO ; l'autre distal, plus serré, correspond au hiatus ; la ligne Z se situe à l'intérieur de cette zone vestibulaire qui ne dépasse pas 2 cm de hauteur.

Hernie hiatale

La présence d'une hernie hiatale modifie les repères endoscopiques de la JOG. Le diagnostic de hernie hiatale repose sur la visualisation d'une poche de plus de 2 cm de hauteur entre le hiatus diaphragmatique et la limite supérieure des plis gastriques. En cas de hernie hiatale simple, la ligne Z coïncide toujours avec la JOG anatomique, et les plis gastriques sont visibles dans la poche herniaire. La présence d'un EBO peut être difficile à affirmer en cas de hernie hiatale : l'endoscopiste doit alors examiner avec précision la situation de la ligne Z par rapport au pôle proximal des plis gastriques intra-herniaires.

Endobrachyoesophage

Le diagnostic d'EBO doit être suspecté en endoscopie lorsque la ligne Z est située à distance et en amont de la terminaison des plis gastriques. Le diagnostic est en règle générale facilement suspecté lorsque la métaplasie glandulaire tapisse toute la circonférence du bas oesophage, et remonte sur plusieurs centimètres au-dessus de la terminaison des plis gastriques ( figure 1). Ce manchon est alors facilement reconnaissable par sa couleur rouge orangé qui tranche avec la couleur gris rose de la muqueuse malpighienne. La ligne Z peut être régulière, circulaire, (type I de la classification de Savary) ou le plus souvent irrégulière, frangée, avec parfois la présence au sein de la muqueuse glandulaire d'îlots résiduels de muqueuse malpighienne (type II).

Le diagnostic des petits segments d'EBO est plus difficile ; ils peuvent prendre l'aspect de languettes ( figure 2), de manchons circulaires, ou d'îlots. Un EBO doit être suspecté en présence d'une languette de muqueuse glandulaire de longueur supérieure à 1 cm et de largeur supérieure à 5 mm.

Dans plus de 80 % des cas, l'EBO est associé à une hernie hiatale par glissement ; il est parfois associé à des lésions d'oesophagite, une sténose peptique. Le diagnostic est alors difficile car la ligne Z est masquée par ces lésions et la couleur de la muqueuse métaplasique peut être confondue avec celle des lésions d'oesophagite.

Histologie

La muqueuse glandulaire de l'EBO est une mosaïque complexe de trois types d'épithélium : fundique, jonctionnel (cardial), et spécialisé en métaplasie intestinale [14]. Seul ce dernier type d'épithélium permet d'affirmer le diagnostic d'EBO. La découverte isolée d'un autre type d'épithélium (cardial ou fundique) n'est pas suffisante pour affirmer le diagnostic.

Des foyers de métaplasie intestinale sont quasi constamment observés lorsque la muqueuse glandulaire s'étend sur plusieurs centimètres au-dessus de la JOG anatomique [3]. La moitié des courts segments de muqueuse glandulaire du bas oesophage comportent des foyers de métaplasie intestinale et correspondent à des « EBO courts » stricto sensu .

La non-détection de la métaplasie intestinale peut être liée à des erreurs d'échantillonnage ou à l'histoire naturelle de l'EBO. Aucune étude ne peut actuellement préciser si la métaplasie intestinale apparaît en même temps que la muqueuse glandulaire du bas oesophage ou de manière différée. Cependant, deux études récentes ont analysé la probabilité de détection de foyers de métaplasie intestinale lors d'examens successifs sur des segments de muqueuse qui en étaient initialement dépourvus. La répétition des biopsies au cours d'examens endoscopiques successifs augmente la probabilité de découverte de foyers de métaplasie intestinale. Öberg et al. [15]ont montré qu'après 6 contrôles endoscopiques, cette probabilité passait de 30 à 63 % pour des segments de 1 à 2 cm de hauteur et de 45 à 89 % pour des segments de 3 à 4 cm de hauteur. Jones et al. [16]ont montré que dans 23 % des cas, la réévaluation biopsique permettait de confirmer le diagnostic d'EBO court initialement suspecté en endoscopie mais non confirmé par l'histologie. Dans l'étude d'Oberg et al. [15], le fait que la métaplasie intestinale était généralement découverte précocement au cours du suivi des longs segments et que la prévalence cumulative de 100 % était rapidement atteinte suggère qu'elle était déjà présente lors de l'endoscopie initiale et qu'elle n'avait pas été détectée. Toutefois, il semble que pour les EBO courts, la métaplasie intestinale peut être initialement absente et apparaître avec le temps. De ce fait, contrairement aux recommandations classiques, il paraît nécessaire de contrôler au bout de plusieurs années les malades ayant un court segment de muqueuse glandulaire de l'oesophage sans métaplasie intestinale.

La technique de coloration utilisée pour la mise en évidence de la métaplasie intestinale peut également avoir une influence sur sa détection. Le bleu alcian qui colore le mucus des cellules caliciformes est supérieur à l'hématoxyline-éosine pour la mise en évidence de la métaplasie intestinale ; dans l'étude de Nandurkar et al. [17], plus de la moitié des foyers de métaplasie intestinale auraient été ignorés en utilisant l'hématoxyline-éosine seule.

Attitude pratique

En pratique, lorsqu'une zone de muqueuse glandulaire, circulaire ou en languette est visible au-dessus de la JOG anatomique, des biopsies doivent être effectuées pour rechercher une métaplasie intestinale et confirmer le diagnostic d'EBO. Les biopsies doivent être prélevées par niveaux sur toute la hauteur de la muqueuse glandulaire. La réalisation de biopsies étagées est nécessaire car la métaplasie intestinale n'est pas visible en endoscopie et leur distribution n'est pas uniforme ; il en est même pour les lésions de dysplasie.

Le protocole de biopsies préconisé par la Société Française d'Endoscopie Digestive (SFED) [18]consiste à réaliser des biopsies, sur chaque face de l'EBO, tous les 2 cm à partir de la JOG en cas de long segment de muqueuse glandulaire et 2 à 4 biopsies par niveau de 1 cm en cas de court segment circulaire ou en languette. Toutes les anomalies de relief ou de coloration de la muqueuse, ainsi que toutes les pertes de substance doivent également être biopsiées. Les prélèvements biopsiques doivent être fixés dans une solution de formol à 2 % et répertoriés par niveaux.

Chromoendoscopie

Différentes techniques visant à identifier au cours de l'endoscopie les foyers de métaplasie intestinale pour augmenter le rendement diagnostique des biopsies ont été proposées. Parmi ces techniques, la chromoendoscopie consiste à appliquer sur la muqueuse un colorant qui peut révéler des lésions invisibles en endoscopie conventionnelle. Ces colorants peuvent accentuer le relief muqueux, être absorbés par certaines cellules épithéliales ou réagir avec certains constituants cellulaires après diffusion à travers la membrane cellulaire. Les colorants utilisés pour le diagnostic d'EBO sont le bleu de méthylène et l'indigo carmin.

Chromoendoscopie au bleu de méthylène

Le bleu de méthylène est un colorant absorbé par les cellules intestinales matures de l'intestin grêle et du côlon ; il colore également le mucus extra-cellulaire mais ne colore pas la muqueuse malpighienne de l'oesophage ni la muqueuse gastrique. Ces propriétés tinctoriales peuvent être mises à profit pour identifier les foyers de métaplasie intestinale. La technique habituellement utilisée consiste à vaporiser le colorant dilué à 0,5 % ou 1 % directement sur la muqueuse ; un lavage local de la muqueuse à la N-acétylcystéine permet d'éliminer le mucus de surface. Canto et al. [19]ont été les premiers à utiliser cette coloration au niveau des EBO. Ils ont observé deux profils de coloration de la métaplasie intestinale : l'un focal, prédominant (72 % des cas), et l'autre diffus. Pour ces auteurs, la performance globale de la coloration au bleu de méthylène pour la détection des foyers de métaplasie intestinale était de 95 %. Dans une autre étude, ces mêmes auteurs ont montré que le bleu de méthylène améliorait la détection des lésions de dysplasie sévère qui se caractérisent par une coloration moins intense et plus hétérogène que celle des zones de métaplasie intestinale sans dysplasie [20]. Sharma et al. [21]ont montré que la coloration au bleu de méthylène augmentait le rendement diagnostique des biopsies en permettant de mieux diriger les prélèvements ; par rapport aux biopsies non orientées, le taux de détection de la métaplasie intestinale par la chromoendoscopie passait de 45 % à 77 % pour les segments de 1 à 2 cm de hauteur et de 58 à 90 % pour les segments de 2 à 3 cm de hauteur ; parallèlement le nombre de biopsies pour parvenir au diagnostic diminuait. Cependant, une autre étude a montré que les performances de la coloration au bleu de méthylène pour le ciblage des foyers de métaplasie intestinale n'étaient pas aussi bonnes que dans les études précédentes (sensibilité : 57 % ; spécificité : 32 %) [22]. La coloration entraînait un allongement conséquent de la durée de l'endoscopie (47 %) et majorait l'inconfort pour le malade.

Coloration à l'indigo carmin et endoscopie grossissante

L'indigo carmin est un colorant de surface qui permet d'accentuer les irrégularités du relief muqueux et de mieux délimiter les contours de certaines lésions par rapport à la muqueuse normale en renforçant les contrastes ; utilisé avec un endoscope à haute résolution ou un endoscope grossissant, il permet de visualiser les puits glandulaires de la muqueuse. Au niveau de l'EBO, 3 à 5 configurations différentes de relief muqueux ont été identifiées [23] [24]; l'aspect villiforme semble typique des foyers de métaplasie intestinale. Sharma et al. [25]ont observé une bonne concordance entre cet aspect et la présence de métaplasie intestinale sur les biopsies orientées : la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive positive de cet aspect étaient respectivement de 97 %, 76 % et 92 %. Tous les malades ayant un EBO long et 82 % des malades ayant un aspect endoscopique d'EBO court présentaient des puits glandulaires d'aspect villiforme. L'aspect des puits glandulaires permet également de repérer les foyers de dysplasie : dans cette même étude, les 6 malades qui avaient des puits glandulaires irréguliers avaient des lésions de dysplasie de haut grade ; en revanche, les lésions de dysplasie de bas grade avaient le même aspect que les foyers de métaplasie intestinale.

L'utilisation de cette technique reste actuellement limitée à certains centres car elle nécessite un long apprentissage séméiologique et technique du fait des difficultés de mise au point lors du positionnement de l'endoscope au contact de la muqueuse. Les résultats préliminaires de ces études nécessitent d'être confirmés à plus grande échelle et les variabilités intra et inter observateurs dans l'interprétation des images doivent être mesurées.

Transformation maligne des EBO

La principale complication de l'EBO est la transformation maligne en adénocarcinome. Les objectifs de la surveillance des EBO sont de dépister et de traiter les lésions qui précèdent l'adénocarcinome ou de diagnostiquer celui-ci à un stade curable. La plupart des adénocarcinomes sur EBO surviennent selon une séquence métaplasie, dysplasie de grade croissant, cancer. La stratégie habituelle de surveillance repose sur le dépistage des lésions de dysplasie par les biopsies endoscopiques. Les modalités, l'efficacité, et les coûts de ce dépistage sont actuellement débattus.

Risque de cancer sur EBO

Le risque de cancérisation des EBO est difficile à apprécier car la plupart des études de cohorte n'ont été consacrées qu'aux EBO de plus de 3 cm de hauteur. Les taux d'incidence rapportés dans les études antérieures à 1995 se situent entre 0,2 et 2,1 % personnes x années de suivi, ce qui correspond à un risque de cancer accru de 30 à 50 fois par rapport à la population générale. Cette hétérogénéité des taux d'incidence pouvait être la conséquence d'un biais lié à la taille des cohortes et à la durée du suivi ; les études les plus récentes portant sur de grands effectifs suivis sur des périodes prolongées montrent que l'incidence est voisine de 0,5 % personnes x années de suivi [26].

Les données concernant le risque de cancérisation des petits segments d'EBO sont peu nombreuses. La première description d'un adénocarcinome développé sur une languette d'EBO date de 1992 [27]. Deux études ont suggéré que le risque de transformation maligne des EBO courts était plus faible que celui des EBO longs [28] [29]. Ces deux études doivent être interprétées avec prudence car elles portent sur de petits effectifs de malades. Dans une étude portant sur une cohorte de 309 malades ayant un EBO, Rudolph et al. [30]ont montré que le risque de cancer n'était pas statistiquement lié à la hauteur de l'EBO. Les conclusions de ces auteurs étaient que les modalités de la surveillance des EBO courts devaient être identiques à celles des EBO longs. Il faut toutefois noter que cette étude comportait probablement un biais de sélection étant donné que 7 cas d'adénocarcinomes avaient été diagnostiqués au cours du suivi des 83 malades ayant un EBO court.

Histoire naturelle de la transformation maligne des EBO

Les études portant sur des cohortes de malades surveillés pour un EBO montrent que l'adénocarcinome se développe à la suite de modifications cellulaires et architecturales de la muqueuse métaplasique selon une séquence métaplasie, dysplasie de bas grade (DBG), dysplasie de haut grade (DHG), cancer. La prévalence de la dysplasie dépend de la longueur de l'EBO : en cas d'EBO court, elle est voisine de 8,5 % alors qu'elle se situe entre 15 et 25 % dans les séries d'EBO longs.

La progression d'une muqueuse non dysplasique vers le cancer s'étale sur 4 années au minimum [31]. La probabilité de progression des lésions de DBG vers le cancer n'est pas connue. Le délai de progression des lésions de dysplasie vers un stade plus sévère est variable : les études de cohorte font état de délais de 6 mois à 4 ans entre la découverte d'une DBG et celle d'une DHG. En cas de DHG, le risque d'évolution rapide vers l'adénocarcinome, ou de coexistence d'un cancer est important. Dans une série de 76 malades surveillés en endoscopie pour des lésions de DHG, Reid et al. [32]ont observé 33 cancers au cours du suivi : l'incidence cumulée de cancer était voisine de 0,6 et 0,8 respectivement 4 et 6 ans après la découverte de la DHG alors qu'en l'absence de dysplasie ou en cas de DBG elle n'était que de 0,1 à 10 ans. L'étude de Schnell et al. [33]va à l'encontre des données précédentes : dans cette série de 79 EBO compliqués de lésions de DHG (34 cas prévalents et 45 cas incidents) l'évolution des lésions de DHG vers le cancer n'a été observée que dans 16 % des cas sur une durée moyenne de suivi de 7,3 ans ; les lésions sont restées au même stade ou ont régressé chez 63 malades. Les résultats de cette étude doivent être interprétés avec réserve, car l'analyse histologique n'était réalisée que par un seul pathologiste, ce qui a probablement abouti à une surestimation de la sévérité des lésions histologiques (2/3 des 1 125 malades de cette étude présentaient des lésions de dysplasie de bas grade).

Prévention de la transformation maligne des EBO : les programmes de surveillance endoscopique
Qui faut-il surveiller ?

L'inclusion d'un malade dans un protocole de surveillance doit tenir compte de son âge et de son état de santé qui ne doivent pas contre-indiquer le traitement en cas de malignité. Il n'est pas possible de définir arbitrairement une limite d'âge au-delà duquel la surveillance devient inutile, d'autant plus que le développement de l'endoscopie opératoire offre de nouvelles possibilités de prévention et de traitement en cas de contre-indication à une oesophagectomie. Pour ces raisons, les recommandations de la SFED [18]indiquent qu'il est raisonnable de biopsier un EBO découvert chez un sujet âgé ayant une espérance de vie de plusieurs années et de ne lui proposer de surveillance que si les biopsies mettent en évidence de la dysplasie lors de la première endoscopie.

Comment surveiller ?

La découverte d'une métaplasie glandulaire du bas oesophage en endoscopie nécessite de réaliser des biopsies multiples et étagées sur toute la hauteur de l'EBO selon des modalités décrites plus haut. Un tel protocole de biopsies est justifié car la dysplasie est une lésion histologique qui n'est habituellement pas visible en endoscopie, bien que parfois elle puisse correspondre à des plages blanchâtres planes ou en relief, des zones nodulaires ou des érosions [34] [35]. La réalisation de telles planimétries oesophagiennes permet de limiter le risque de méconnaître une lésion suspecte et réduit les erreurs d'échantillonnage. Elle présente également l'avantage de pouvoir orienter de nouvelles biopsies sur une zone précise, lorsqu'il est nécessaire de confirmer des lésions de dysplasie.

Rythme de la surveillance

Le rythme de surveillance des EBO est en pratique dicté par les constatations histologiques (tableau I). Les recommandations de la SFED ont été déduites des connaissances de l'histoire naturelle de la dysplasie. Une surveillance tous les 2 ans est recommandée chez les sujets exempts de lésion dysplasique en cas d'EBO long et tous les 3 ans en cas d'EBO court. Lorsque le diagnostic histologique est celui d'une muqueuse peut être dysplasique, une réévaluation est conseillée après 3 mois de traitement antisécrétoire par un IPP à double dose, afin de corriger d'éventuels remaniements inflammatoires induits par le reflux gastro-oesophagien. Le rythme ultérieur de la surveillance dépend des nouvelles constatations histologiques. Des lésions dysplasiques doivent toujours être confirmées en deuxième lecture par un pathologiste expérimenté. En cas de lésions de DBG lors de deux examens successifs, il est nécessaire d'assurer une surveillance plus soutenue, en pratique tous les 6 mois voire 1 an.

Prise en charge des dysplasies de haut grade (sévères) et des cancers superficiels sur endobrachyoesophage

La conduite à tenir devant une DHG ou d'un cancer superficiel comporte plusieurs étapes :

Première étape : confirmation du diagnostic

Le diagnostic de DHG ou de dysplasie sévère doit toujours être confirmé par une deuxième série de biopsies et par une relecture des lames par un anatomo-pathologiste expert. La deuxième série de biopsies doit être réalisée après un mois de traitement antisécrétoire par IPP à double dose. Au cours de l'endoscopie, l'examen de la muqueuse doit être minutieux et rechercher la moindre anomalie de relief ou de coloration.

La distinction entre une DHG et un cancer intra-muqueux est parfois difficile et soulève le problème de la fiabilité du diagnostic histologique à partir des biopsies endoscopiques. L'examen anatomo-pathologique de pièces d'oesophagectomie pour DHG révèle la présence d'un adénocarcinome dans plus de 25 % des cas, même en cas d'évaluation préopératoire rigoureuse avec des biopsies multiples étagées espacées de 2 cm. Ces erreurs diagnostiques semblent plus liées à un échantillonnage insuffisant qu'à l'exiguïté des biopsies endoscopiques : dans une série de 45 adénocarcinomes superficiels (dont 43 cancers intra-muqueux) diagnostiqués par un protocole de biopsies étagées espacées de 1 cm, Reid et al. [36]ont montré que le cancer n'était mis en évidence que sur un seul niveau de biopsies dans 82 % des cas et que sur une seule biopsie dans 69 % des cas ; ces auteurs ont estimé que la moitié des cancers n'auraient pas été diagnostiqués si les biopsies avaient été prélevées tous les 2 cm. De ce fait, les recommandations actuelles de la SFED en cas de DHG sont de réaliser 4 prélèvements (1 par face) par niveaux espacés de 1 cm en répertoriant les prélèvements (1 par tube) sur un schéma transmis au laboratoire d'anatomopathologie. L'objectif de ce protocole est de confirmer la DHG, de rechercher un adénocarcinome dont l'existence peut modifier l'attitude thérapeutique (cf. infra) et de préciser l'étendue des lésions.

Deuxième étape : évaluation de l'étendue des lésions

Aucune coloration ne permet de connaître avec précision l'étendue des lésions de dysplasie. Or c'est un élément fondamental qui guidera le choix du traitement. La distribution des lésions de dysplasie n'est pas uniforme et la surface qu'elles occupent est d'autant plus réduite que le degré de dysplasie est plus sévère [37]. Elle est également extrêmement variable d'un sujet à l'autre. L'étude de la topographie des lésions de DHG montre que dans certains cas, les lésions de DHG ne sont décelées que sur une seule biopsie alors que dans d'autres cas, elles sont étendues ou occupent plusieurs sites distincts de l'EBO [38] [39]. Ces constatations ont abouti au concept de dysplasie unifocale et de dysplasie multifocale ou diffuse. Buttar et al. [39]ont montré que le risque de progression vers le cancer était plus important en cas de dysplasie multifocale ou diffuse. Une étude récente est venue contredire ces résultats [40].

La réalisation de biopsies étagées espacées de 1 centimètre sur les 4 faces de l'oesophage et sur toute la hauteur de l'EBO, permet de dresser une cartographie précise de l'oesophage et de rechercher un cancer invasif ou d'autres foyers de dysplasie qui justifieront un traitement approprié en raison de leur potentiel évolutif.

Troisième étape : évaluation de l'extension en profondeur des lésions

Si l'examen histologique révèle l'existence d'un cancer invasif, il convient de réaliser une échoendoscopie de l'oesophage qui permettra d'évaluer l'extension en profondeur et de rechercher un envahissement ganglionnaire. Les sondes de 7,5 et 12 MHz ne permettent pas distinguer les cancers intra-muqueux des cancers envahissant la sous-muqueuse. Seules les minisondes de haute fréquence permettent cette distinction qui est importante pour le choix du traitement ; en effet, le risque d'envahissement ganglionnaire en cas de cancer envahissant la sous-muqueuse est de 20 à 50 % alors qu'il est inférieur à 5 % en cas de cancer intra-muqueux. Le nombre de centres d'endoscopie disposant de ce type de matériel est actuellement limité.

L'aspect endoscopique du cancer est également un élément important à prendre en considération lors du bilan d'extension. La classification japonaise des cancers superficiels du tube digestif distingue trois types de lésions : les lésions surélevées, les lésions planes et les lésions ulcérées. Le risque d'envahissement de la sous-muqueuse est plus important en cas de tumeur ulcérée.

Quatrième étape : décision thérapeutique

La prise en charge d'un malade porteur de lésions de DHG ou d'un cancer superficiel doit faire l'objet d'une discussion multidisciplinaire impliquant gastro-entérologues, anatomo-pathologistes, oncologues, anesthésistes et chirurgiens. Le choix entre les différentes options thérapeutiques doit être guidé par plusieurs facteurs : a) le bilan d'extension en surface et en profondeur des lésions ; b) les risques propres à chaque traitement ; c) le bénéfice escompté pour le malade. L'information donnée au malade doit être claire et objective et le consentement reste l'élément déterminant du choix du traitement. La figure 3illustre les différentes options thérapeutiques en fonction des paramètres précédents : extension de la dysplasie ou du cancer superficiel, opérabilité du malade.

En cas de DHG étendue ou multifocale ou de cancer superficiel, l'oesophagectomie doit être recommandée si le sujet est jeune et ne présente pas de risque opératoire majeur. La totalité de la muqueuse métaplasique doit être réséquée lors de l'intervention, en raison du risque de survenue d'un cancer au niveau de la muqueuse glandulaire résiduelle.

Différentes modalités de traitement endoscopique des foyers de dysplasie ou de cancers superficiels de l'oesophage ont récemment été proposées chez les malades inopérables : mucosectomie endoscopique ; destruction par photocoagulation laser ou électrocoagulation ; coagulation au plasma argon ; thérapie photodynamique. Le principal avantage de la mucosectomie endoscopique est de permettre une analyse histologique de la pièce opératoire et d'apprécier l'extension en profondeur d'un éventuel cancer, qui peut justifier un traitement complémentaire en raison du risque d'atteinte ganglionnaire. Le principal inconvénient est qu'elle ne permet de traiter que des lésions peu étendues en surface. Cette technique est la technique de choix en cas de DHG (ou sévère) unifocale, même lorsque le malade est opérable. En cas de cancer, la mucosectomie ne doit s'appliquer qu'aux tumeurs de moins de 2 cm de plus grand diamètre, planes ou surélevées sans ulcération.

Une destruction endoscopique par électrocoagulation, par photocoagulation ou thérapie photodynamique peut être proposée en cas de lésions étendues ou multifocales si le sujet est âgé ou à risque chirurgical. La thérapie photodynamique a pour avantage de permettre de traiter une surface importante de muqueuse en un nombre limité de séances. Le principe de la technique consiste à administrer un agent photosensibilisant qui s'accumule préférentiellement dans les tissus dysplasiques ou néoplasiques, puis d'appliquer sur la zone à traiter un rayonnement laser d'une longueur d'onde donnée. L'effet thérapeutique résulte de lésions ischémiques et de la formation de radicaux libres aboutissant à une destruction tissulaire localisée.

Enfin lorsqu'il existe un risque élevé d'envahissement ganglionnaire (extension à la sous muqueuse en échoendoscopie ou sur la pièce opératoire de mucosectomie) ou, à fortiori, des ganglions d'aspect métastatique en échoendoscopie, un traitement par radiochimiothérapie concomitante doit être entrepris.

Références

[1]
Gillen P, Keeling P, Byrne PJ, Healy M, O'Moore RR, Hennessy TPH. Implication of duodenogastric reflux in the pathogenesis of Barrett's oesophagus. Br J Surg 1988 ; 75 : 540-3.
[2]
Waring JP, Legrand J, Chinichian A, Sanowski RA. Duodenogastric reflux in patients with Barrett's esophagus. Dig Dis Sci 1990 ; 35 : 759-62.
[3]
Oberg S, DeMeester TR, Peters JH, Hagen JA, Nigro JJ, DeMeester SR, et al. The extent of Barrett's esophagus depends on the status of the lower esophageal sphincter and the degree of esophageal acid exposure. J Thorac Cardiovasc Surg 1999 ; 117 : 572-80.
[4]
Pfaffenbach B, Hullerum J, Orth KH, Langer M, Stabenow-Lohbauer U, Lux G. Bile and acid reflux in long and short segment Barrett's esophagus, and in reflux disease. Z Gastroenterol 2000 ; 38 : 565-70.
[5]
Loughney T, Maydonovitch CL, Wong RK. Esophageal manometry and ambulatory 24-hour pH monitoring in patients with short and long segment Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1998 ; 93 : 916-9.
[6]
Fass R, Hell RW, Garewal HS, Martinez P, Pulliam G, Wendel C, et al. Correlation of oesophageal acid exposure with Barrett's oesophagus length. Gut 2001 ; 48 : 310-3.
[7]
Phillips RW, Wong RKH. Barrett's esophagus. Natural history, incidence etiology and complications. Gastroenterol Clin North Am 1991 ; 20 : 791-815.
[8]
Grupo operativo per lo studio delle precancerosi dell esophago (GOSPE). Barrett's esophagus : epidemiological and clinical results of a multicentric survey. Int J Cancer 1991 ; 48 : 364-8.
[9]
Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett's esophagus : age, prevalence and extent of columnar epithelium. Gastroenterology 1992 ; 103 : 1241-5.
Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, Carney JA. Prevalence of columnar-lined Barrett's esophagus. Comparison of population-based clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1990 ; 99 : 918-22.
Weston AP, Krmpotich P, Makdisi WF, Cherian R, Dixon A, McGregor DH, Banerjee SK. Short segment Barrett's esophagus : clinical and histological features, associated endoscopic findings, and association with gastric intestinal metaplasia. Am J Gastroenterol 1996 ; 91 : 981-6.
Pereira AD, Suspiro A, Chaves P, Saraiva A, Gloria L, de Almeida JC, et al. Short segments of Barrett's epithelium and intestinal metaplasia in normal appearing oesophagogastric junctions : the same or two different entities ? Gut 1998 ; 42 : 659-62.
Benipal P, Garewal HS, Sampliner RE, Martinez P, Hayden CW, Fass R. Short segment Barrett's esophagus : relationship of age with extent of intestinal metaplasia. Am J Gastroenterol 2001 ; 96 : 3084-8.
Paull A, Trier JS, Dalton MO, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. The histological spectrum of Barrett's esophagus. N Engl J Med 1976 ; 295 : 476-80.
Oberg S, Johansson J, Wenner J, Johnsson F, Zilling T, von Holstein CS, et al. Endoscopic surveillance of columnar-lined esophagus : frequency of intestinal metaplasia detection and impact of antireflux surgery. Ann Surg 2001 ; 234 : 619-26.
Jones TF, Sharma P, Daaboul B, Cherian R, Mayo M, Topalovski M, et al. Yield of intestinal metaplasia in patients with suspected short-segment Barrett's esophagus (SSBE) on repeat endoscopy. Dig Dis Sci 2002 ; 47 : 2108-11.
Nandurkar S, Talley NJ, Martin CJ, Ng TH, Adams S. Short segment Barrett's oesophagus : prevalence, diagnosis and associations. Gut 1997 ; 40 : 710-5.
Boyer J, Robaszkiewicz M. Guidelines of the French Society of Digestive Endoscopy : monitoring of Barrett's esophagus. The Council of the French Society of Digestive Endoscopy. Endoscopy 2000 ; 32 : 498-9.
Canto MI, Setrakian S, Petras RE, Blades E, Chak A, Sivak MV Jr. Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 1996 ; 44 : 1-7.
Canto MI, Setrakian S, Willis J, Chak A, Petras R, Powe NR, et al. Methylene blue directed biopsies improve detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2000 ; 51 : 560-8.
Sharma P, Topalovski M, Mayo MS, Weston AP. Methylene blue chromoendoscopy for detection of short-segment Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 289-93.
Dave U, Shousha S, Westaby D. Methylene blue staining : is it really useful in Barrett's esophagus ? Gastrointest Endosc 2001 ; 53 : 333-5.
Guelrud M, Herrera I, Essenfeld H, Castro J. Enhanced magnification endoscopy : a new technique to identify specialized intestinal metaplasia in Barrett's esophagus. Gastrointest Endosc 2001 ; 53 : 559-65.
Endo T, Awakawa T, Takahashi H, Arimura Y, Itoh F, Yamashita K, et al. Classification of Barrett's epithelium by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 2002 ; 55 : 641-7.
Sharma P, Weston AP, Topalovski M, Cherian R, Bhattacharyya A, Sampliner RE. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's oesophagus. Gut 2003 ; 52 : 24-7.
Shaheen NJ, Crosby MA, Bozymski EM, Sandler RS. Is there publication bias in the reporting of cancer risk in Barrett's esophagus ? Gastroenterology 2000 ; 119 : 333-8.
Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G. Adenocarcinomas arising in tongues or short segments of Barrett's esophagus. Dig Dis Sci 1992 ; 37 : 137-43.
Sharma P, Morales TG, Bhattacharyya A, Garewal HS, Sampliner RE. Dysplasia in short-segment Barrett's esophagus : a prospective 3-year follow-up. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 2012-6.
Weston AP, Krmpotich PT, Cherian R, Dixon A, Topalosvki M. Prospective long-term endoscopic and histological follow-up of short segment Barrett's esophagus : comparison with traditional long segment Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 407-13.
Rudolph RE, Vaughan TL, Storer BE, Haggitt RC, Rabinovitch PS, Levine DS, et al. Effect of segment length on risk for neoplastic progression in patients with Barrett esophagus. Ann Intern Med 2000 ; 18 ; 132 : 612-20.
Katz D, Rothstein R, Schned A, Dunn J, Seaver K, Antonioli D. The development of dysplasia and adenocarcinoma during endoscopic surveillance of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 1998 ; 93 : 536-41.
Reid BJ, Levine DS, Longton G, Blount PL, Rabinovitch PS. Predictors of progression to cancer in Barrett's esophagus : baseline histology and flow cytometry identify low- and high-risk patient subsets. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 1669-76.
Schnell TG, Sontag SJ, Chejfec G, Aranha G, Metz A, O'Connell S, et al. Long-term nonsurgical management of Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology 2001 ; 120 : 1607-19.
Tytgat GNJ, Hameetman W, Onstenk R, Schotborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus — Barrett's esophagus. Endoscopy 1989 ; 21 : 177-85.
Levine DS, Haggitt RC, Blount PL, Rabinovitch PS, Rusch VW, Reid BJ. An endoscopic biopsy protocol can differentiate high-grade dysplasia from early adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Gastroenterology 1993 ; 105 : 40-50.
Reid BJ, Blount PL, Feng Z, Levine DS. Optimizing endoscopic biopsy detection of early cancers in Barrett's high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 3089-96.
Cameron AJ, Carpenter HA. Barrett's esoophagus, high grade dysplasia and early adenocarcinoma : a pathological study. Am J Gastroenterol 1997 ; 92 : 586-91.
Weston AP, Sharma P, Topalovski M, Richards R, Cherian R, Dixon A. Long-term follow-up of Barrett's high-grade dysplasia. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 1888-93.
Buttar NS, Wang KK, Sebo T, Krishnadath K, Anderson MA. Extent of high-grade dysplasia in Barrett's esophagus correlates with risk of adenocarcinoma. Gastroenterology 2001 ; 120 : 1630-9.
Dar MS, Goldblum JR, Rice TW, Falk GW. Can extent of high grade dysplasia in Barrett's oesophagus predict the presence of adenocarcinoma at oesophagectomy ? Gut 2003 ; 52 : 486-9.




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