@@110897@@ @@107387b@@ dimanche 22 septembre 2019
Imagerie des traumatismes de la cheville et du pied


Journal de radiologie

C Cyteval, D Blin, MP Sarrrabère, G Larroque, E Decoux
[1] Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5.

Tirés à part : C Cyteval

[2]  c-cyteval@chu-montpellier.fr

@@#100979@@

La pathologie traumatique du pied et de la cheville est fréquente en pratique quotidienne aux urgences et constitue un vrai problème de santé publique avec environ 6 000 cas par jour en France. L’anatomie complexe de cette région et la survenue des lésions au cours d’un polytraumatisme peuvent aboutir à leur méconnaissance, ce qui grève le pronostic fonctionnel. Le diagnostic repose sur une bonne connaissance des lésions osseuses et ligamentaires et de leurs associations, et nécessite parfois le recours à des méthodes d’imagerie telles que l’échographie et la TDM.

Abstract
Imaging of traumatic injuries of the foot and ankle

Traumatic injuries of the foot and ankle are frequent and constitute a true public health problem with over 6000 daily cases in France. The complex anatomy of this area and its association to other injuries in polytraumatized patients can lead to delayed diagnosis with worsened functional prognosis. Accurate diagnosis relies on good knowledge of osseous and ligamentous lesions and their associations and sometimes requires the use of additional imaging techniques including US and CT.


Mots clés : Cheville, traumatisme , Pied, traumatisme

Keywords: Ankle, fractures , Ankle, injuries , Foot, fractures , Foot, injuries , Foot, US , Foot, CT , Ankle US , Ankle CT


La pathologie traumatique du pied et de la cheville est fréquente en pratique quotidienne aux urgences et constitue un vrai problème de santé publique avec environ 6 000 cas par jour en France. Elle y représente 30 % des admissions toutes pathologies traumatiques confondues. La cheville est l’articulation du corps la plus souvent lésée et les fractures de la cheville représentent la localisation la plus couramment traitée en chirurgie orthopédique [1].

Fracture malléolaire

Le talus est maintenu dans la mortaise formée par les malléoles latérale et médiale, associées à la surface articulaire du tibia (pilon tibial) et solidarisée par les ligaments tibio-fibulaires inférieurs (antérieur et postérieur) et les ligaments collatéraux de la cheville. Ces fractures sont articulaires et donc génératrices d’arthrose si la réduction n’est pas parfaite.

La fracture malléolaire est très fréquente (au 3e rang après les fractures du poignet et de l’extrémité proximale du fémur). Le mécanisme traumatique est habituellement secondaire à un mouvement forcé du segment jambier, le pied étant fixé au sol. La fracture atteint les berges de la mortaise et présente une instabilité latérale. Elle est le plus souvent bimalléolaire mais peut être associée à une rupture par arrachement du ligament situé sur l’autre versant de la cheville, ce qui correspond à un équivalent de fracture bimalléolaire.

Les fractures bimalléolaires ont été classées par Duparc et Alnot selon la topographie du trait fibulaire par rapport aux ligaments tibio-fibulaires inférieurs [2].

1. Les fractures infra-tuberculaires par adduction

Elles ne représentent que 5 % des cas (fig. 1). Le trait fibulaire correspond à l’arrachement du collatéral latéral. Il est transversal et démarre sous l’interligne talocrural. La syndesmose tibiofibulaire reste intacte. Le talus vient ensuite butter contre la malléole médiale entraînant une fracture verticale oblique, en haut et en dedans de la malléole médiale, qui peut être associée à un enfoncement ostéochondral de l’angle supéromédial du plafond tibial. En l’absence de fracture fibulaire, il faut évoquer une entorse grave du ligament collatéral latéral.

2. Les fractures inter-tuberculaires par rotation latérale

Elles sont les plus fréquentes (80 % des cas) (fig. 2). Le trait de fracture fibulaire est surtout visible de profil car il est presque frontal, il passe entre les deux ligaments tibiofibulaires inférieurs, le plus souvent non lésés. La fracture malléolaire médiale est une fracture par arrachement, horizontale. En son absence, il faut craindre une entorse grave du ligament collatéral médial.

3. Les fractures supra-tuberculaires par abduction (fracture de Dupuytren)

Elles représentent seulement 15 % des cas (fig. 3). Le trait siège au-dessus des ligaments tibiofibulaires. Les ligaments tibiofibulaires inférieurs sont déchirés, ainsi que la membrane interosseuse jusqu’au siège de la fracture de la fibula. Un diastasis tibiofibulaire et une translation latérale du talus sont fréquemment observés de face. Selon la règle du tiers de Quénu, sur un cliché de face en rotation médiale, l’espace articulaire tibiofibulaire ne doit pas dépasser le tiers de la distance séparant les tubercules antérieur et postérieur du tibia. La fracture malléolaire médiale correspond à un arrachement du ligament collatéral médial horizontal, plus bas situé que l’angle médial de la mortaise. La fracture fibulaire peut être très haut située au col de la fibula (fracture de Maisonneuve).

4. Les fractures tibiales associées

Elles sont fréquentes :

  • la fracture parcellaire du pilon tibial qui s’observe essentiellement en cas de fractures inter-tuberculaires. Il peut s’agir d’une fracture marginale du pilon tibial (fracture trimalléolaire) ;
  • l’avulsion du tubercule tibial par arrachement des ligaments tibiofibulaires inférieurs : tubercule tibial postérieur dans les fractures inter-tuberculaires, tubercule antérieur en association avec les fractures spiroïdes de la malléole latérale (lésion d’Astley-Cooper).

Fracture du pilon tibial

Les fractures du pilon tibial sont peu fréquentes (7 % de toutes les fractures du tibia) et surviennent le plus souvent après un traumatisme violent (AVP, chute verticale, accident de ski). Elles passent par la surface articulaire portante du plafond de la mortaise tibiofibulaire [3], [4]. Une fracture malléolaire latérale est très souvent associée. Elles ont un fort potentiel d’instabilité sagittale.

Le scanner avec reconstructions 3D précise les défauts de congruence articulaire et la position des fragments osseux ainsi qu’un éventuel prolongement du trait de fracture dans la diaphyse tibiale ou des fractures associées de la fibula, du talus et du calcanéus.

On distingue cinq types de fractures du pilon tibial : marginale antérieure, marginale postérieure, bimarginale, supramalléolaire à propagation articulaire, et plus rarement, sagittale.

Chez l’enfant, les fractures du cartilage de croissance suivent la classification de Salter-Harris [5](fig. 4).

Luxation talocrurale

Le mécanisme lésionnel associe une flexion plantaire forcée et une compression axiale du tibia entraînant une luxation, le plus souvent postéro-médiale (75 % des cas), du bloc talopédieux hors de la mortaise qui est intacte. Une réduction urgente s’impose du fait du risque majeur de compression vasculo-nerveuse tibiale postérieure et d’ouverture cutanée (fig. 5).

Entorse latérale de l’articulation talo-crurale

Dans une entorse de cheville, 85 % des lésions se produisent en inversion du pied et intéressent le ligament collatéral latéral (LLE) [6].

Le LLE comporte 3 faisceaux : le faisceau antérieur (FTFA) ou ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA), le faisceau moyen (FCF) ou ligament calcanéo-fibulaire (LCF) et le faisceau postérieur (FTFP) ou ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP).

Les lésions sont classées selon leur sévérité : simple élongation (entorse bénigne), rupture partielle (entorse moyenne), rupture totale (entorse grave) ou selon le nombre de faisceaux lésés : pas de rupture (stade 0), rupture du FTFA (stade 1), rupture du FTFA et du FCF (stade 2), rupture des trois faisceaux (stade 3). Il est surtout très important de rechercher d’autres lésions osseuses ou ligamentaires associées.

1. Le bilan radiographique

Il n’est pas systématique et doit suivre les règles d’Ottawa : patient de plus de 55 ans, impossibilité d’appui et de faire quatre pas, douleur à la palpation de la base du 5e métatarsien, de l’os naviculaire ou du bord postérieur des malléoles sur 6 cm. Quand il est réalisé, le but est de rechercher des lésions osseuses associées. Le bilan associe un cliché de cheville de face, en rotation interne de 20°, pour dégager la mortaise talienne, la malléole fibulaire et l’interligne talo-fibulaire et un cliché de profil strict pour analyser la corticale postérieure de la malléole fibulaire et le processus latéral du talus. En cas de doute sur le médio-pied, un cliché de trois quarts déroulé latéral du pied visualisera la face latérale du talus, du calcanéus, du cuboïde et la base du 5e métatarsien. Les clichés dynamiques peuvent démontrer une instabilité résiduelle et n’ont pas leur place dans l’urgence ou sur des lésions fraîches. L’échographie visualise parfaitement les différents types de lésions ligamentaires : œdème d’insertion, désinsertion, rupture, arrachement osseux et permet de mieux classifier les lésions [7]. Le scanner permet le diagnostic d’une lésion osseuse suspectée par l’examen clinique ou la radiographie standard, d’en préciser l’extension et de rechercher d’éventuelles lésions associées. L’IRM permet certes un bilan précis des lésions, mais son bénéfice clinique et thérapeutique reste à prouver [8], [9].

2. Les lésions osseuses associées
2.1. Les avulsions ostéo-cartilagineuses fibulaires

Elles sont provoquées par traction sur le ligament talo-fibulaire antérieur lors d’un mouvement d’inversion du pied (fig. 6). Leur incidence est estimée à 1 % [10]. Parfois le fragment osseux se corticalise avec le temps, et prend le nom d’os sous-fibulaire et peut être parfois symptomatique. Ces avulsions peuvent également être génératrices de laxité chronique.

2.2. Les lésions ostéochondrales du dôme du talus

Elles sont principalement secondaires à une inversion du pied avec cisaillement de la surface ostéochondrale [10]. C’est la principale cause de douleur résiduelle après une entorse de la cheville. Leur incidence après une entorse est estimée à 6 %. Dans la majorité des cas, leur siège est supéro-latéral, plus rarement supéro-médial où les lésions ostéochondrales sont plutôt le fait de micro-traumatismes répétés (fig. 7). Ces lésions ont été classifiées, sur les radiographies standard, par Berndt et Harty [11] et, plus récemment, sur l’IRM [12], [13] qui permet un dépistage plus précoce des lésions de l’os sous-chondral ont été proposées (tableau I).

2.3. La fracture des processus postérieurs du talus

Elles représentent 5 % des fractures du talus. La fracture du processus postéro-latéral (fracture de Cloquet-Sheperd) est plus fréquente que celle du processus postéro-médial. Elle est due à une hyperflexion plantaire forcée qui prend en pince le processus postérieur du talus entre le tibia et l’os calcanéen. Le fragment osseux se différencie de l’os trigone plus arrondi, de contours réguliers et corticalisés.

2.4. La fracture du processus latéral du talus

Elle complique l’entorse dans 1 % des cas (fig. 8). Elle est souvent méconnue car confondue avec l’entorse [14]. Le trait est sagittal et la fracture est articulaire (partie latérale de l’articulation subtalaire postérieure). Son pronostic est redoutable car non traitée, elle évolue souvent vers une arthrose subtalaire très invalidante.

2.5. La fracture avulsion de la base du 5e métatarsien

Elle est secondaire à une inversion du pied entraînant l’avulsion de l’insertion du court fibulaire (fig. 9). Elle doit être distinguée d’une part des fractures transversales de Jones, situées à plus de 15 mm de l’extrémité proximale du métatarsien et qui sont de moins bon pronostic, car exposées à la pseudarthrose, d’autre part d’une apophyse normale non fusionnée qui présente habituellement un grand axe parallèle à la diaphyse du métatarsien, contrairement à l’avulsion dont le grand axe est perpendiculaire à la diaphyse.

Fracture du talus

La fracture séparation est fréquente (2e rang des fractures du tarse, après celles du calcanéus) (fig. 10). Elle résulte d’un mécanisme complexe de cisaillement en flexion dorsale forcée au cours d’un traumatisme violent. Hawkins a classé les lésions selon le risque de nécrose qui dépend du degré d’atteinte des ligaments talocalcanéen interosseux et collatéral latéral, et donc de l’importance des déplacements des fragments osseux :

  • type 1 (11 à 21 %) : absence de luxation ou de subluxation du talus (absence de lésion vasculaire) ;
  • type 2 (40 à 42 %) : subluxation subtalaire postérieure (rupture du ligament talocalcanéen). La tête du talus reste en regard de l’os naviculaire.
  • type 3 (23 à 47 %) : énucléation du corps du talus, déplacé en arrière de la malléole médiale. La tête du talus reste en regard de l’os naviculaire. Le risque de nécrose est important (85 %).
  • type 4 (rare) : fracture-séparation de type 2 ou 3 avec dislocation talo-naviculaire et un risque majeur de nécrose.

La réduction chirurgicale est urgente. La recherche d’une lésion vasculo-nerveuse, notamment tibiale postérieure, doit être systématique.

Le trait, est le plus souvent frontal et passe par le corps ou le col du talus [15]. Plus rarement la fracture-séparation est sagittale (2 % des lésions du talus) ou horizontale (exceptionnelle). Le scanner précise l’état de l’articulation subtalaire postérieure, du ligament talocalcanéen, et recherche un diastasis talocalcanéen. La fracture comminutive représente 5 % des fractures du talus. La comminution intéresse les surfaces articulaires subtalaire et talocrurale, l’atteinte de l’articulation talo-calcanéo-naviculaire étant fréquemment associée. Des lésions vasculo-nerveuses et cutanées peuvent compliquer la prise en charge thérapeutique.

Luxation péritalaire

La luxation péritalaire, la plus fréquente est secondaire à la rupture du ligament talocalcanéen interosseux [16]. Il s’en suit une luxation du bloc calcanéopédieux sous le talus. La plus fréquente (61 % des cas) est la luxation médiale, en inversion, volontiers associée à des fractures malléolaires, de l’os naviculaire et du 5e métatarsien. Dans 20 % des cas, il s’agit d’une luxation latérale, en éversion ; plus rarement, les luxations sont postérieure et antérieure, respectivement secondaires à une flexion plantaire et dorsale. La nécrose du talus est rare, mais l’articulation subtalaire présente secondairement des remaniements dégénératifs fréquents.

La luxation talaire complète correspond à une triple luxation : talocrurale, talocalcanéenne et talo-calcanéonaviculaire. Elle évolue vers l’ostéonécrose du talus dans plus de 90 % des cas.

Fracture du calcanéus

Elle représente 60 % des fractures du tarse. On distingue les fractures thalamiques (3/4 des cas) des fractures extra-thalamiques (1/4 des cas). Les fractures thalamiques sont bilatérales dans 20 % des cas, car elles résultent habituellement d’une chute verticale sur la plante des pieds [17]. On distingue :

  • la fracture-séparation par cisaillement. Le trait de fracture sépare deux fragments calcanéens : un fragment antéromédial comprenant le sustentaculum tali et une partie de la surface articulaire talaire postérieure, et un fragment postéro-latéral comprenant la tubérosité du calcanéus et le reste de la surface articulaire postérieure [18]. Dans un tiers des cas, un second trait de fracture sagittal subdivise le fragment antéro-médial en deux ;
  • la fracture-tassement par compression, avec déplacement du fragment postéro-latéral vers le haut et le dehors. Dans certains cas, le trait postérieur s’étend jusqu’à la corticale postérieure du calcanéus, c’est la fracture « en bec de canard » (« tongue type fracture » des Anglo-Saxons). Si le fragment postéro-latéral échappe à la compression, ce qui est rare, il se luxe en haut et en dehors : c’est la fracture-luxation du calcanéus.

Sur la radiographie de profil, l’angle formé par les surfaces talaires antérieure et postérieure (angle de Bôhler), normalement compris entre 25° et 40°, est diminué en cas d’enfoncement de la surface articulaire talaire postérieure (fig. 11). Parfois, la fracture est difficilement visible sur le cliché de profil imposant, avant l’arrivée du scanner, la réalisation d’incidences complémentaires (incidence rétrocalcanéenne) (fig. 12).

Duparc a classé les différentes fractures du calcanéum en fonction du nombre de fragments et de leur déplacement :

  • type I (7 %) : deux fragments, peu ou pas déplacés ;
  • type II (0,5 %) : deux fragments avec luxation du fragment postéro-latéral (fig. 13) ;
  • type III (43 %) : trois fragments (antéromédial, postéro-latéral et cortico-thalamique) (fig. 14) ;
  • type IV (44 %) : quatre fragments (refend plantaire du fragment postéro-latéral) ;
  • type V (4,5 %) : fracas calcanéen.

Le scanner est indispensable pour répertorier les lésions osseuses et les lésions associées de l’articulation calcanéo-cuboïdienne, lésions des tendons fibulaires (ténosynovite, luxation, subluxation, incarcération tendineuse) [5], [19].

Les fractures extrathalamiques ne nécessitent habituellement pas le recours à une TDM complémentaire :

  • de la tubérosité du calcanéus par avulsion de l’insertion du tendon calcanéen (fig. 15) ;
  • du rostrum du calcanéus (15 % des fractures du calcanéus) par inversion-flexion plantaire du pied qui provoque l’avulsion calcanéenne du ligament bifurqué. Il faut la différencier d’un os surnuméraire entraînant une dépression cupuliforme du calcanéus en regard et des contours plus anfractueux (calcanéus accessoire).

Entorse de l’articulation médio-tarsienne de Chopart

L’articulation de Chopart se divise en trois sous-unités : l’articulation talo-naviculaire, l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Quatre ligaments sont intéressés par les lésions : le ligament talo-naviculaire dorsal souvent atteint en premier, le ligament bifurqué en « Y », plus rarement, le ligament calcanéo-naviculaire (spring ligament), et le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire.

Le mécanisme lésionnel est une flexion plantaire éventuellement associée à un varus de l’arrière pied. Ces lésions s’associent fréquemment à une entorse de l’articulation talo-crurale ou subtalienne. L’échographie constitue également un moyen simple de confirmer la lésion [6]. L’incidence de trois quarts déroulée peut objectiver une fracture du rostrum du calcaneus. L’IRM n’est indiquée que dans le cadre du diagnostic différentiel.

Fractures du médio-pied

Elles sont rares et sous-estimées. Sur les radiographies, ces fractures sont mal visibles. Pour Haapamaki et al. [20], la sensibilité diagnostique des radiographies standard est de 33 % pour l’os naviculaire, 25 % pour le cuboïde et 24 % pour les cunéiformes. C’est le scanner qui permettra de faire le bilan de ces lésions.

1. Les fractures de l’os naviculaire

Elles sont secondaires à un arrachement [21] : de l’insertion distale du ligament talo-naviculaire dorsal (entorse de Chopart) ; ou encore de l’insertion du tendon du muscle tibial postérieur lors d’une éversion forcée du pied entraînant une fracture extra-articulaire de la tubérosité médiale. Il faut les différencier de l’os naviculaire accessoire de contours plus réguliers, triangulaire, et de l’os sésamoïde intratendineux, rond ou ovalaire, sans connexion avec l’os naviculaire.

Les fractures du corps (fig. 16) compromettent la statique de l’arche médiale du pied et celle du premier rayon. Un retard de consolidation est fréquent, de même qu’une ostéonécrose et une arthrose secondaire.

2. Les fractures du cuboïde

Elles résultent habituellement d’un choc direct sur le bord latéral du pied. Elles sont le plus souvent associées à une fracture du calcanéus ou à une luxation tarsométatarsienne (fig. 17).

3. Les fractures des cunéiformes

Elles résultent d’un mécanisme en compression ou écrasement. Elles sont le plus souvent associées à des fractures des métatarsiens, de l’os naviculaire ou à des luxations tarsométatarsiennes. Le cunéiforme médial est le plus fréquemment touché.

Entorse de l’articulation tarsométatarsienne de Lisfranc

Cette articulation relie les articulations du médio-pied aux articulations de l’avant-pied. Elle est maintenue par deux ligaments :

  • le ligament de Lisfranc unissant le cunéiforme médial à la base du 2e métatarsien et qui assure seul la cohésion du premier espace intermétatarsien, car il n’y a pas de ligament intermétatarsien entre le 1er et le 2e rayon ;
  • le ligament métatarsien transverse profond qui solidarise les quatre dernières articulations tarso-métatarsiennes.

L’atteinte de cette articulation est rare, estimée à 1 pour 55 000 patients par an [22]. Les entorses surviennent lors d’une supination, flexion plantaire pure et adduction forcée du médiopied (saut ou shoot). Elles sont le plus souvent le résultat de traumatisme de haute énergie.

Les quatre derniers métatarsiens, solidarisés par le ligament transverse, forment la « spatule » et se luxent conjointement. Selon le sens du déplacement du 1er métatarsien (la « colonne »), Groulier et Pinaud ont proposé une classification simple :

  • luxation totale ou homolatérale : tous les métatarsiens sont déplacés dans la même direction ;
  • luxation totale divergente : déplacement médial de la colonne et latéral de la spatule ;
  • luxation partielle : déplacement isolé d’un ou de deux métatarsiens par rapport à l’ensemble.

En réalité, l’entorse du Lisfranc correspond souvent à une fracture-luxation (base du 2e métatarsien, 1er cunéiforme ou cuboïde) qui nécessite une réduction anatomique parfaite car elle est très arthrogène (fig. 18).

Le diagnostic est difficile sur les radiographies standard et environ 20 % de ces lésions sont ignorées sur les radiographies initiales [23]. Le bilan radiographique doit comporter au minimum un cliché de face et de profil en charge (car des entorses modérées peuvent ne pas être démasquées sur des clichés non en charge). Le trois quarts de l’avant-pied permet de démasquer de petites fractures.

De face, on recherche :

  • une perte de l’alignement normal du bord latéral de la base du 1er métatarsien et du cunéiforme médial ;
  • une perte de l’alignement normal du bord médial de la base du 2e métatarsien et du cunéiforme intermédiaire ;
  • de petits arrachements osseux témoignant d’une entorse grave (avulsion du ligament de Lisfranc), à différencier de petits os surnuméraires.

De profil, on recherche :

  • une perte de l’alignement normal du bord plantaire du cunéiforme médial et de la base du 1er métatarsien par affaissement de l’arche médiale du pied ;
  • une perte de l’alignement normal de la face dorsale de la base du 2e métatarsien et du cunéiforme intermédiaire.

Fracture des métatarsiens
1. La fracture de la base du 2e rayon

Elle est la plus fréquente et s’observe volontiers chez les danseurs de pointe. Celle du 1er métatarsien survient souvent par choc direct. Elle est fréquemment ouverte et polyfragmentaire, et nécessite une réduction chirurgicale. Les fractures des métatarsiens moyens sont souvent multiples, peu déplacées et doivent faire rechercher une atteinte associée de l’interligne tarsométatarsien (luxation ou fracture) [24].

2. La fracture de la base du 5e métatarsien

Elle est ou non, articulaire, habituellement secondaire à une avulsion osseuse à la contraction réflexe du tendon du muscle court fibulaire et de l’aponévrose plantaire lors d’un traumatisme en inversion. Elle doit être systématiquement recherchée dans un contexte d’entorse latérale de la cheville. Elle doit être distinguée d’une part des fractures transversales de Jones situées à plus de 15 mm de l’extrémité proximale du métatarsien et qui sont de moins bon pronostic, car exposées à la pseudarthrose, d’autre part d’une apophyse normale non fusionnée qui présente habituellement un grand axe parallèle à la diaphyse du métatarsien, contrairement à l’avulsion dont le grand axe est perpendiculaire à la diaphyse [25].

3. La fracture diaphysaire des métatarsiens

Elle résulte d’une chute sur la pointe des pieds (trait transversal ou spiroïde) ou est secondaire à la chute d’un objet lourd (fracture polyfragmentaire exposant aux esquilles osseuses et au risque de nécrose).

4. La fracture du col des métatarsiens

Elle est fréquente en raison de la fragilité de cette région anatomique. Elle se complique d’un déplacement horizontal ou vertical.

5. La fracture-impaction de la tête des métatarsiens

Elle est rare et survient notamment dans un contexte d’insuffisance osseuse (algodystrophie, ostéomalacie).

Fracture des sésamoïdes du 1er rayon

Elle est secondaire à un écrasement : chute ou réception d’un saut avec traumatisme direct sur la tête métatarsienne, notamment chez la danseuse de ballet ; plus rarement, écrasement de l’avant-pied ou complication d’une luxation métatarsophalangienne du 1er rayon. La fracture frontale touche le plus souvent le sésamoïde médial, à la différence du clivage plutôt sagittal des sésamoïdes bipartita (34 % de la population, bilatéral dans 25 % des cas). De plus, dans ce dernier cas, le sésamoïde est en général plus large qu’un sésamoïde normal. Les incidences axiales de Güntz ou Walter Muller avec rayon tangent aux sésamoïdes permettent d’apprécier l’interligne métatarsosésamoïdien et le caractère multipartite de la fragmentation [26].

Traumatisme des phalanges

  • L’entorse métatarsophalangienne est rare et concerne essentiellement l’hallux, moins souvent le 5e rayon. Elle survient au cours de la pratique sportive, le plus souvent à la suite d’une hyperextension. Elle est secondaire à la déchirure de la plaque plantaire, notamment à son insertion proximale sur la tête métatarsienne. L’IRM et l’échographie peuvent mettre en évidence la rupture capsulo-ligamentaire.
  • La fracture des phalanges (fig. 19) est secondaire à un mécanisme direct (écrasement par chute d’un objet lourd) ou indirect (mouvements de flexion ou de torsion dans certains sports comme le judo ou le saut) [27]. Les radiographies sont suffisantes pour le diagnostic et permettent de distinguer les fractures extra-articulaires des fractures intra-articulaires.
  • L’entorse interphalangienne s’accompagne volontiers d’une luxation ou d’une fracture-arrachement. Elle est secondaire à une hyperextension associée à un varus ou à un valgus. Le traitement consiste en une syndactylie.

Annexe

Histoire de la maladie

Jeune homme de 23 ans, présentant une douleur du médio-pied après un accident de moto. Une radiographie est effectuée (fig. 1).

Questions

  • Quel est le mécanisme lésionnel de cette lésion ?
  • Quelles sont les autres lésions à rechercher ?
  • Quels examens pourraient permettre de la retrouver si elle était peu visible sur les radiographies standard ?

  • Fracture du rostrum du calcanéum (15 % des fractures du calcanéus). Une inversion-flexion plantaire du pied qui provoque l’avulsion calcanéenne du ligament bifurqué.
  • Ces lésions s’associent fréquemment à une entorse de l’articulation talo-naviculaire, de l’articulation talo-crurale ou de la subtalienne.
  • L’échographie et la TDM permettent de bien visualiser ces fractures. L’échographie permet en plus une approche des lésions ligamentaires, en particulier le ligament talo-naviculaire dorsal qui est le plus souvent lésé dans les entorses de l’articulation de Chopart.

Figure 1

Radiographie de trois quarts du médio-pied.
Références

[1]
Bauer M, Bengner U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Supination-eversion fractures of the ankle joint: changes in incidence over 30 years. Foot Ankle 1987;8:26-8.
[2]
Adam P, Foulquie P, Baunin C et al. Traumatisme du cou-de-pied et du pied. In: Éditions techniques. Encycl Méd Chir, Elsevier, Paris. Radiodiagnostic I-II — Squelette normal — Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-030-A-10,1996, 22 p.
[3]
Greenspan A. Fractures about the ankle joint. In: Greenspan A, editor. Orthopedic Radiology: a practical approach. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2000. p. 300-5.
[4]
Plaweski S, Huboud-Peron A, Faure C, Merloz P. Fractures du pilon tibial. In : Éditions techniques. Encycl Méd Chir Elsevier, Paris ; Appareil locomoteur, 14-087-A-10, 1999, 13 p.
[5]
Ducou Le Pointe H, Sirinelli D. Les urgences des membres de l’enfant. J Radiol 2005;86:237-49.
[6]
Bianchi S, Cohen M, Jacob D. Les tendons : lésions traumatiques. J Radiol 2005;86:1845-7.
[7]
Schneck CD, Mesgarzadeh M, Bonakdarpour A. MR imaging of the most commonly injured ankle ligaments. Part II. Ligament injuries. Radiology 1992;184:507-12.
[8]
Dosch JC. Le piège des entorses de la cheville. Faut-il condamner les règles d’Ottawa ? In : Actualités en échographie de l’appareil locomoteur. 2e édition, Sauramps Médical 2005. p. 85-104.
[9]
Berg EE. The symptomatic os subfibulare. Avulsion fracture of the fibula associated with recurrent instability of the ankle. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1251-4.
Canale ST, Belding RH. Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg Am 1980;62:97-102.
Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;41:988-1020.
Anderson IF,Crichton KJ, Grattan-Smith T, Cooper RA, Brazier D. Osteochondral fractures of the dome of the talus. J Bone Joint Surg Am 1989;71:1143-52.
Bohndorf K. Imaging of the acute injuries of the articular surfaces (chondral, osteochondral and subchondral fractures). Skeletal Radiol 1999;28:545-60.
Mukherjee SK, Pringle RM, Baxter AD. Fracture of the lateral process of the talus. A report of thirteen cases. J Bone Joint Surg Br 1974;56:263-73.
Juliano PJ, Dabbah M, Harris TJ. Talar neck fractures. Foot Ankle Clin 2004;9:723-36.
Wagner R, Blattert TR, Weckbach A. Talar dislocations. Injury 2004;35:SB 36-45.
Maskill JD, Bohay DR, Anderson JG. Calcaneus fractures: a review article. Foot Ankle Clin 2005;10:463-89.
Lowery RB, Calhoun JH. Fractures of the calcaneus. Part I: Anatomy, injury mechanism and classification. Foot Ankle Int 1996;17:230-5.
Daftary A, Haims AH, Baumgaertner MR. Fractures of the calcaneus: a review with emphasis on CT. Radiographics 2005;25:1215-26.
Haapamaki VV, Kiuru MJ, Koskinen SK. Ankle and foot injuries: analysis of MDCT findings. AJR 2004;183:615-22.
Gerard Y, Pierson A,Schernberg F. Fractures du corps du scaphoïde tarsien. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1982;68:135-43.
Aitken AP, Poulson D. Dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg Am 1963;45-A:246-60.
Vuori JP, Aro HT. Lisfranc joint injuries: trauma mechanisms and associated injuries. J Trauma 1993;35:40-5.
Delagoutte JP, Mainard D, Bronner J. Fractures du tarse antérieur, des métatarsiens et des orteils. Luxation du pied. In : Éditions techniques. Encycl Méd Chir, Elsevier, Paris ; Appareil locomoteur, 14-099A-10, 1997, 8 p.
Lawrence SJ, Botte MJ. Jones’ fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle 1993;14:358-65.
Morvan G, Fauré C. Imagerie ostéo-articulaire. In : Nahum H, Bellin MF, editors. Traité d’imagerie médicale. Tome 2. Paris : Flammarion ; 2004 p. 727-956.
Anderson LD. Injuries of the forefoot. Clin Orthop Relat Res 1977;122:18-27.


Tableau I

Figure 1

Fracture bimalléolaire infra-tubérositaire par adduction.
Figure 2

Figure 2a

Figure 2b

Fracture bimalléolaire inter-tubérositaire par rotation latérale.a  Cliché de face.b  Cliché de profil.
Figure 3

Figure 3a

Figure 3b

Fracture bimalléolaire supra-tubérositaire par abduction.a  Cliché de face.b  Cliché de profil.
Figure 4

Classification de Salter-Harris. Les cinq types de fractures du cartilage de croissance.
Figure 5

Figure 5a

Figure 5b

Fracture trimalléolaire avec luxation talo-crurale.a  Cliché de face.b  Cliché de profil.
Figure 6

Luxation des tendons fibulaires par décollement du rétinaculum au niveau de la malléole fibulaire lors d’une entorse par adduction. Échographie dans le plan coronal (Dr Morvan).
Figure 7

Lésion ostéochondrale du dôme talien, mal dégagée car le cliché de face n’est pas réalisé suffisamment en rotation médiale.
Figure 8

Figure 8a

Figure 8b

Fracture du processus latéral du talus.a  Cliché de face.b  Cliché de profil.
Figure 9

Fracture avulsion de la base du 5e métatarsien lors d’une entorse talo-crurale par adduction.
Figure 10

Fracture du col du talus.
Figure 11

Figure 11a

Figure 11b

Fracture du calcanéus.a  Schéma de fracture enfoncement avec 3 stades de gravité montrant l’évolution de l’angle de Bôhler sur les clichés de profil.b  Fracture thalamique du calcanéum avec angle de Bôhler négatif.
Figure 12

Figure 12a

Figure 12b

Fracture thalamique du calcanéum.a  Non vue sur l’incidence de profil.b  Bien visible sur l’incidence rétro-calcanéenne.
Figure 13

Coupe TDM coronale. Fracture du calcanéum de type II avec luxation supérieur du fragment cortico-thalamique.
Figure 14

Figure 14a

Figure 14b

Figure 14c

Fracture du calcanéum de type III.a  TDM en coupe axiale.b  TDM en coupe coronale.c  TDM en coupe sagittale.
Figure 15

Fracture de la tubérosité calcanéenne par avulsion du tendon calcanéen.
Figure 16

Figure 16a

Figure 16b

Fracture du corps de l’os naviculaire.a  Cliché de face.b  Cliché de profil.
Figure 17

Fracture du cuboïde.
Figure 18

Figure 18a

Figure 18b

Fracture luxation totale divergente de l’articulation de Lisfranc.a  Cliché de face.b  Cliché de trois quarts.
Figure 19

Fracture écrasement articulaire de la phalange distale de l’hallux.
Figure 1

Radiographie de trois quarts du médio-pied.






© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.