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Pancréatoblastome de l'adulte


Gastroentérologie Clinique et Biologique

Cas cliniques

Pancréatoblastome de l'adulte

Edith ROBIN (1), Benoît TERRIS (2), Alain VALVERDE (3), Georges MOLAS (2), JacquesBELGHITI (3), Pierre BERNADES (1), Philippe RUSZNIEWSKI (1)

Services de (1) Gastroentérologie, (2) Anatomie Pathologique, et (3)Chirurgie Digestive, Fédération d'Hépato-Gastroentérologie Médico-Chirurgicale del'Hôpital Beaujon, Clichy.

R+SUM+

Le pancréatoblastome est une tumeur pancréatique rare, qui survient habituellementchez l'enfant. Nous rapportons le 9e cas, observé à l'âge adulte chezune femme de 21 ans. Le décès est survenu 7 mois après le diagnostic malgréune exérèse chirurgicale totale et une chimiothérapie adjuvante. Contrairement auxformes pédiatriques, le pancréatoblastome de l'adulte a un pronostic très défavorable.

    Mots-clés : Pancréatoblastome--Adulte--Chimiothérapie.

SUMMARY

Pancreatoblastoma in an adult.

Pancreatoblastoma is a rare pancreatic tumor, which usually occurs during childhood.We describe here the ninth adult case in a 21-year-old woman, who died 7 months afterdiagnosis despite complete surgical resection and adjuvant chemotherapy. Pancreatoblastomain adults has a poor prognosis, at variance with what may be observed in childhood.

    Key words: Pancreatoblastoma--Adult - Chemotherapy.

   Nous rapportons un cas de tumeur pancréatique exceptionnelle chezl'adulte, le pancréatoblastome. Ce type de tumeur pancréatique est habituellementdécrit chez l'enfant et seuls 8 cas de pancréatoblastome diagnostiqués à l'âgeadulte ont été rapportés dans la littérature. Le pronostic de ces tumeurs estdifficile à préciser en raison du très petit nombre de cas décrits, mais il semblepéjoratif chez l'adulte.

OBSERVATION

    Une jeune femme de 20 ans consultait en novembre 1995,pour autopalpation d'une masse épigastrique, associée à une perte de 2 kg en3 mois et un prurit généralisé intermittent. L'examen clinique confirmait laprésence d'une masse épigastrique sans hépatomégalie. On ne notait pas d'ictère nid'adénopathie périphérique. La tomodensitométrie abdominale révélait une volumineusemasse tissulaire de la tête du pancréas mesurant 9 x 6 cm de diamètre,hypervascularisée, de densité hétérogène, responsable d'une dilatation de la voiebiliaire principale et du canal de Wirsung, avec compression du tronc porte, sansenvahissement de l'artère mésentérique supérieure. Les examens biologiques montraientune cholestase anictérique (gamma glutamyl transférase : 8N, phosphatasesalcalines : 5N), associée à une cytolyse (ASAT : 6N, ALAT : 6N),l'amylasémie et la lipasémie étaient normales. Les taux sériques de l'antigènecarcino-embryonnaire (ACE), du CA 19-9 et de l'alpha-foetoprotéine (AFP) étaientnormaux. Le taux plasmatique de la neurone spécifique enolase (NSE) était de15,8 ng/ml (N < 14).

    Le terrain, la bonne conservation de l'état général, ladiscordance entre le volume de la lésion pancréatique et (Voir Figure)l'absence de signes majeurs d'extension loco-régionale ou métastatique faisaientsuspecter une histologie inhabituelle. Une scintigraphie des récepteurs de lasomatostatine (Octréoscan®) était pratiquée à la recherche d'une origineendocrine, et ne mettait pas en évidence de fixation pathologique. Une ponction dirigéesous échographie ne permettait pas de définir la nature de la lésion, lesimmunomarquages spécifiques étaient négatifs. Une laparotomie était effectuée, et netrouvait ni carcinose péritonéale, ni métastase hépatique. La tumeur infiltrait latotalité de la paroi duodénale et envahissait la veine mésentérique supérieure. Uneduodénopancréatectomie céphalique était réalisée, nécessitant une reconstructionvasculaire au niveau de la veine mésentérique envahie. Les tranches de section passaienten zone saine ;10 ganglions étaient retirés dont deux étaient le siège d'unenvahissement métastatique diffus. L'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoireconcluait à un pancréatoblastome. L'étude histologique révélait en effet l'existenced'une prolifération tumorale dense faite de cellules de taille petite à moyenne, aucytoplasme éosinophile, présentant une anisocytose discrète. Cette composantecellulaire majoritaire s'agençait le plus souvent en formations solides séparées pardes tractus fibreux, mais réalisait parfois des structures acineuses ou mêmeglandulaires. Au sein même de ces territoires, il existait des nodules épars de cellulesde plus grande taille qui présentaient une différenciation malpighienne avec maturationcornée en de rares secteurs (fig. 1). L'étude immuno-histochimique révélait unepositivité de la plupart des cellules pour la chymotrypsine, mais non pour lachromogranine et la synaptophysine. Une positivité focale était notée pour la NSE.L'étude ultrastructurale montrait des cellules tumorales polymorphes, reflet dedifférenciations multiples. Il existait des structures acineuses avec des lumièresbordées de microvillosités (fig. 2), des amas pleins, cernés par une membranebasale et constitués de cellules intriquées, avec de rares desmosomes. Quelques cellulesétaient riches en glycogène ou comportaient des gouttelettes lipidiques ; beaucoupcontenaient des amas de filaments, pouvant prendre une disposition caractéristique descellules malpighiennes (fig. 3a). Une activité sécrétoire était présente dans denombreuses cellules, il s'agissait principalement de granules très denses homogènesmesurant 0,5 à 0,8 µm, d'aspect identique aux grains de zymogène normaux(fig. 2). Des granules de même taille, massés au pôle apical des cellulesacineuses, présentaient une matrice de densité inégale avec des zones pâles(fig. 3b), ou constituée de matériel fibrillaire (zymogène embryonnaire). Ilexistait aussi un petit nombre de granules homogènes denses, de diamètre plus petit (0,1à 0,3 µm), pouvant témoigner d'une faible activité neuroendocrine (fig. 3c).Il n'était pas vu de mucosécrétion. (Voir Figure)(VoirFigure)

    Quatre cures d'une chimiothérapie adjuvante associant5 fluoro-uracile et cisplatine étaient réalisées. L'échographie abdominaleeffectuée à l'issue du traitement notait l'apparition de multiples lésions secondaireshépatiques associées à des adénopathies pédiculaires hépatiques etcoelio-mésentériques. Le taux plasmatique de NSE s'élevait à 3N, le taux d'AFPdemeurait normal. La malade décédait 7 mois après le diagnostic, dans un tableaud'insuffisance hépato-cellulaire secondaire à de volumineuses métastases hépatiquesassociées à une carcinose péritonéale.

DISCUSSION

    Le pancréatoblastome est une tumeur pancréatique rare,affectant généralement les enfants. Environ 55 cas dont 47 pédiatriques ontété rapportés dans la littérature, la plupart avant l'âge de 8 ans (4 ansen moyenne). Huit cas de pancréatoblastome chez des adultes âgés de 19 à 61 ansont été décrits à ce jour (tableau 1). La tumeur est le plus souvent révéléepar la palpation d'une masse abdominale, qui peut être associée à un amaigrissement,des douleurs épigastriques et une diarrhée. Un ictère est rarement présent. Lestumeurs siègent aussi souvent dans la tête que dans la région corporéo-caudale dupancréas ; leur taille moyenne est de 10 cm de diamètre chez l'enfant et de13 cm chez l'adulte. (Voir Figure)

    Le pancréatoblastome ou carcinome pancréatique de typeinfantile est une tumeur pancréatique dont l'histogenèse est incertaine. Il s'agit d'unetumeur embryonnaire, susceptible de comporter les différentes composantes histologiquesdu pancréas normal et, éventuellement, d'autres tissus (différenciation malpighienne,cartilagineuse, osseuse). L'aspect microscopique est caractérisé par l'association d'unecomposante cellulaire majoritaire à différenciation acineuse et à cytoplasmeéosinophile s'organisant en structures solides et, plus rarement, acineuses, avec desfoyers de type malpighien. Il existe un faible contingent de cellules endocrines positivespour la NSE dans près de 80 % des cas, alors qu'une expression de la chromogranineet de la synaptophysine est rarement notée. Des études en microscopie électronique ontconfirmé la juxtaposition de cellules renfermant pour certaines des granules deneurosécrétion et pour d'autres des granules de zymogène (1). Le diagnosticdifférentiel principal est le carcinome à cellules acineuses, en raison de ladifférenciation acineuse prédominante dans le pancréatoblastome. La présence decorpuscules malpighiens apparaît comme le critère principal pour distinguer ces2 types de tumeurs (2). Les études moléculaires ou cytogénétiques concernant lespancréatoblastomes demeurent rares. Dans un cas, il n'a pas été trouvé de mutation dugène Ki-ras, et dans un autre cas une étude cytogénétique a révélél'existence d'une pseudo-tétraploïdie avec translocation (13, 22) (3).

    Aucune sécrétion hormonale ou enzymatique périphériqued'origine tumorale n'a jamais été mise en évidence. Une élévation du taux sériqued'AFP a été trouvée dans 25 % des cas (4). Elle peut constituer un marqueur utileà la surveillance, au décours d'une exérèse totale. Au cours des tumeurspancréatiques, une telle élévation n'est pas spécifique des pancréatoblastomes ;elle a été rapportée au cours des adénocarcinomes acineux du pancréas (5) et destumeurs endocrines avec métastases hépatiques (6). Dans notre observation, le tauxsérique d'AFP est resté bas ; par contre, l'élévation progressive du tauxsérique de NSE a été un marqueur d'évolutivité de la maladie.

    Le pancréatoblastome est une tumeur maligne ; desmétastases synchrones ou métachrones sont rapportées dans 50 % des cas chezl'enfant (21 des 42 cas bien documentés) et dans 5 cas sur 9 chez l'adulte(tableau 1). Les métastases sont principalement hépatiques, ganglionnaires oupulmonaires. Chez l'adulte, les métastases sont plus fréquentes au cours deslocalisations céphaliques (4/4 malades avec tumeur céphalique, versus1/5 malades avec tumeur caudale), mais le nombre de cas rapportés est faible et lesuivi moyen (15 mois) est limité.

    Lorsque la tumeur est extirpable, la résection chirurgicalecomplète est associée à une survie moyenne de 13 mois chez l'adulte. Ce pronostictrès défavorable, différent de celui de l'enfant, s'explique probablement par unedifférenciation tumorale différente et un diagnostic plus tardif, la palpation d'unemasse épigastrique asymptomatique semblant plus aisée chez le jeune enfant (1).

    Chez l'enfant, des protocoles de chimiothérapie néoadjuvanteont été proposés pour les tumeurs inextirpables d'emblée. Le cisplatine, lapirarubicine, la vinblastine et la bléomycine sont les drogues les plus utilisées (7).Des régressions importantes de la masse tumorale après chimiothérapie ont permis desrésections chirurgicales totales dans certains cas (7). Une chimiothérapie et/ou uneradiothérapie adjuvante ont été proposées (8, 9). Les protocoles deradiothérapie et chimiothérapie ne sont pas codifiés en raison du faible nombre de casrapportés. Une survie supérieure à 13 ans a été rapportée dans 3 cas chezl'enfant (1, 10, 11).

    Correspondance et tirés à part : E. ROBIN, Service de Gastroentérologie, Hôpital Beaujon, 100, boulevard duGénéral-Leclerc, 92118 Clichy Cedex.

    Article reçu le 12 février 1997, accepté le2 juin 1997.

Tableau 1. -- Caractéristiques cliniques, tumorales et évolutives des9 adultes atteints de pancréatoblastome.

Clinical, tumoral and evolutive characteristics in the 9 adult patients withpancreatoblastoma.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).


Fig. 1. -- Aspect histologique de pancréatoblastome avec présence au sein d'unamas de cellules épithéliales tumorales de petite taille d'un corpuscule squameux mature(flèche). On individualise également une ébauche de structure acineuse(HES ; x 40).

Histological pattern of pancreatoblastoma showing squamoid corpuscule surrounded bysolid zones of small epithelial cells (arrow). An acinar area merges imperceptibly withinthese zones (HES ; x 40).

Fig. 2. -- Microscopie électronique : pôle apical de cellules acineuses, avecmicrovillosités et grains de sécrétion de type zymogène.

Electron microscopy. Apical surface of acinar cells with microvilli and zymogengranules.

Fig. 3. -- Microscopie électronique. a) Différenciation malpighienne : amasfilamentaires en continuité avec un desmosome. b) Granules de densité inégale. c)Présence de quelques grains de type neuro-endocrine.

Electron microscopy. a) Squamous differentiation : tonofibrils are found incontinuity with a desmosome. b) Granules with irregular densities. c) Presence of fewneurosecretory-type granules.



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