Dans l'accouchement gémellaire avec premier jumeau en présentation céphalique, une attitude d'expectative après l'accouchement du premier jumeau entraîne : un intervalle entre les naissances supérieur à 30 minutes dans près de 30 % des cas ; une acidose fœtale chez environ 5 % des seconds jumeaux après 30 minutes ; une rétraction du col qui rend les manœuvres obstétricales difficiles et dangereuses ; des taux élevés de césarienne sur second jumeau, c'est-à-dire de césariennes en urgence et comportant une morbidité maternelle augmentée. Ces faits justifient le principe d'une prise en charge active du second jumeau, permettant sa naissance moins de 15 minutes après le premier, et le plus souvent moins de cinq à dix minutes. Une politique de voie basse programmée donne des résultats néonataux au moins équivalents à ceux de la césarienne programmée. Les pratiques françaises, reflétées par l'étude JUMODA, donnent environ 17 % de césarienne pendant le travail, 3 % de césarienne sur le second jumeau, un intervalle médian entre les naissances de quatre minutes en cas de présentation non céphalique du second jumeau et de sept minutes en cas de présentation céphalique, et elles n'augmentent pas le risque d'asphyxie fœtale. Dans ces conditions, les indications de la césarienne programmée sont les mêmes que chez les singletons. En comparaison avec les singletons, le déclenchement artificiel du travail n'augmente que modérément le risque de césarienne pendant le travail. La prise en charge du second jumeau en présentation non céphalique est univoque : une présentation du siège impose une grande extraction ; une présentation transverse impose une version podalique et une grande extraction. La prise en charge est moins codifiée devant un second jumeau en présentation céphalique haute et mobile : les équipes entraînées pratiquent volontiers une version podalique et une grande extraction ; la plupart rompent les membranes, reprennent la perfusion d'oxytocine et sollicitent les efforts expulsifs. Peu d'études permettent d'évaluer les résultats de l'accouchement vaginal programmé en cas de présentation podalique du premier jumeau, de grossesse gémellaire monoamniotique et de grossesse triple. Cependant, des arguments solides suggèrent qu'une sélection rigoureuse des indications et une prise en charge active du second jumeau ou des second et troisième triplés permettent d'obtenir des résultats néonataux comparables à ceux d'une politique de césarienne programmée.