En el parto gemelar con un primer gemelo en presentación cefálica, una actitud expectante después del parto del primer gemelo resulta en un intervalo entre los nacimientos superior a 30 minutos en cerca del 30% de los casos, una acidosis fetal en alrededor del 5% de los segundos gemelos después de 30 minutos, una retracción del cuello que dificulta las maniobras obstétricas y las vuelve peligrosas, y porcentajes elevados de cesárea del segundo gemelo, es decir, cesáreas de urgencia que comportan un aumento de la mortalidad materna. Estos hechos justifican el principio de un tratamiento activo del parto del segundo gemelo, que permita su nacimiento menos de 15 minutos después del primero y casi siempre menos de 5-10 minutos después. Una política de vía baja programada da resultados neonatales al menos equivalentes a los de la cesárea programada. Las prácticas francesas, reflejadas en el estudio JUMODA, registran alrededor del 17% de cesáreas durante el trabajo de parto, un 3% de cesáreas del segundo gemelo, un intervalo medio entre los nacimientos de 4 minutos en caso de presentación no cefálica del segundo gemelo y de 7 minutos en caso de presentación cefálica, y no aumentan el riesgo de asfixia fetal. En estas condiciones, las indicaciones de cesárea programada son las mismas que en los fetos únicos. En comparación con los fetos únicos, la inducción artificial del parto sólo aumenta moderadamente el riesgo de cesárea durante el trabajo de parto. El tratamiento del parto del segundo gemelo en presentación no cefálica es unívoco: una presentación pélvica impone una gran extracción; una presentación transversa impone una versión podálica y una gran extracción. El tratamiento está menos codificado ante un segundo gemelo en presentación cefálica alta móvil: los equipos entrenados suelen practicar una versión podálica y una gran extracción; la mayoría rompen las membranas, reinician la perfusión de oxitocina y solicitan esfuerzos expulsivos. Pocos estudios permiten evaluar los resultados del parto vaginal programado en caso de presentación podálica del primer gemelo, de embarazo gemelar monoamniótico y de embarazo triple. Sin embargo, argumentos sólidos sugieren que una selección rigurosa de las indicaciones y un tratamiento activo del parto del segundo gemelo o del segundo y el tercero permiten obtener resultados neonatales comparables a los de una política de cesárea programada.