Las formas sintomáticas precoces de hiperplasia suprarrenal congénita se caracterizan por un defecto en la producción de glucocorticoides (responsable de una secreción insuficiente de cortisol), con un aumento de la producción de ACTH (hormona adrenocorticótropa) (debido a una falta de retroalimentación) que conduce a la hiperplasia. Según el nivel y la gravedad de la deficiencia enzimática, existe un defecto más o menos marcado en la producción de mineralocorticoides (en ocasiones responsable de una secreción insuficiente de aldosterona) y un exceso o defecto en la producción de andrógenos suprarrenales (en ocasiones responsable de una variación en el desarrollo genital, según el cariotipo del niño). Estas formas de hiperplasia pueden diagnosticarse al nacer (o en el período prenatal) en un contexto de variación del desarrollo genital, caracterizado por una variación del desarrollo genital en los recién nacidos 46,XX con deficiencia de 21-hidroxilasa (la forma más frecuente de hiperplasia), deficiencia de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 y anomalías de P450 oxidorreductasa (POR), y más raramente por un defecto en la variación del desarrollo genital de los recién nacidos 46,XY (en la deficiencia de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2, anomalías de POR o los otros bloqueos situados más arriba). En los países en los que se realiza, la detección neonatal, que se basa en la elevación de 17-OH progesterona en sangre total en un papel secante a los 3 días de vida, permite diagnosticar la deficiencia de 21-hidroxilasa y a determinados pacientes con deficiencia de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2 en torno a los 6-8 días de vida. Por último, después del día 5 y durante las primeras semanas de vida, la pérdida de peso, la deshidratación e incluso el colapso llevan al diagnóstico de insuficiencia suprarrenal aguda asociada al síndrome de pérdida de sal, en ausencia de detección. La instauración rápida de una suplementación con glucocorticoides (hidrocortisona), combinada con una suplementación con mineralocorticoides (fludrocortisona) y sal, es esencial para corregir los déficits respectivos. En la deficiencia de 21-hidroxilasa, la suplementación con glucocorticoides, al limitar la producción excesiva de ACTH por retroalimentación, limitará también el exceso de andrógenos suprarrenales. El índice terapéutico de los tratamientos es estrecho, lo que significa que es complicado, para limitar la producción de andrógenos, no alcanzar dosis suprafisiológicas de hidrocortisona, responsables de un cierto grado de hipercorticismo. Este equilibrio difícil de alcanzar requiere un estrecho seguimiento de los pacientes por parte de equipos especializados. La educación terapéutica es una piedra angular de este seguimiento, que incluye aprender qué hacer en caso de estrés, de intervención quirúrgica o de signos de insuficiencia suprarrenal aguda. Las etiologías más frecuentes en Europa son las deficiencias de 21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa y 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 2. El diagnóstico etiológico se basa en determinaciones hormonales de los precursores de la síntesis de gluco y mineralocorticoides y de andrógenos suprarrenales, así como en estudios genéticos apropiados. El diagnóstico genético del déficit de 21-hidroxilasa puede ser complejo, aunque la posibilidad de utilizar la secuenciación de nueva generación (NGS) para estudiar todos los genes implicados en la esteroidogénesis suprarrenal ha simplificado el diagnóstico de las formas raras.